Laporan Kasus Ensefalitis dan Gizi Buruk

Bronkopneumonia + Transient Early WheezingGandi Mahardika Mukti0910015039Ibnu Ludi Nugroho0910015050

Pembimbing dr. Hj. Sukartini, Sp.ATutorial Kasus

1PENDAHULUANPneumonia infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru.

Wheezing suara nafas karena penyempitan jalan udara atau tersumbat sebagian.

2PENDAHULUANmajor forgotten killer of children34TUJUANMenambah ilmu pengetahuan mengenai penyakit yang dilaporkan.Mengkaji ketepatan penegakan diagnosis dan penatalakasanaan terhadap bronkopneumonia.

5IDENTITAS (Anamnesa & Pemeriksaan Fisik) 26 Mei 2014Keluhan UtamaSesak Nafas

7Riwayat Penyakit SekarangPasien sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak awalnya muncul hanya pada malam hari, tetapi lama kelamaan setiap hari muncul tanpa dipengaruhi oleh waktu. Pasien belum pernah mempunyai keluhan sesak sebelumnya. Ibu pasien juga mendengar suara aneh pada nafas anaknya. Sesak juga tidak dipengaruhi posisi tidur pasien. Selain itu sesak diperparah apabila pasien batuk.

Batuk berawal 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sebelumnya pasien memang suka mempunyai keluhan batuk, tetapi dirasakan tidak mengganggu dan cepat membaik setelah berobat ke PUSKESMAS, tetapi ibu pasien tidak tahu obat apa yang diberikan. Batuk biasanya muncul setelah pasien minum susu banyak-banyak. Batuk disertai dahak pada dada yang dirasakan sulit untuk keluar. Dahak tidak pernah dapat keluar. Nenek pasien pernah menderita TBC sebelum pasien lahir dan telah dinyatakan sembuh. Sedangkan om dari pasien sekarang ada yang batuk lebih dari 1 bulan dan mengaku telah memeriksakan dahak di puskesmas tetapi belum ada hasil.

Riwayat Penyakit SekarangSelain itu pasien juga demam 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Demam muncul tiba-tiba tanpa disertai kejang, menggigil, penurunan kesadaran, meranyau, serta mengigau.

Keluhan lain yang dialami adalah muntah ketika setelah batuk, namun itu hanya tejadi 1 kali dengan jumlah sedikit, berisi cairan yang tidak berbau serta tidak menyemprot. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Kejang ketika demam (-), pilek (-), perubahan suara (-), mimisan (-). BAB cair (-).

Ibu pasien mengaku bersin apabila banyak debu, tetapi bersinnya tidak lebih dari 5 kali dan juga tidak suka pilek dan hidung tersumbat dalam situasi dan cuaca apapun.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat berobat ke PUSKESMAS karena batukTidak pernah sakit sesak nafas & demam sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga

Nenek pasien pernah menderita TBC sebelum pasien lahirPaman pasien batuk >1bulan Riwayat alergi disangkalRiwayat menderita kencing manis disangkal.Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal.Riwayat Sosio-EkonomiPasien tinggal bersama nenek, bapak, ibu, paman, tante, sepupu dan saudara kandungnya.Rumah terbuat dari beton, terdapat 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 dapur, kamar mandi dengan wc di dalam rumah. Ventilasi cukup.Jarak rumah satu dengan yang lainnya dekat.Kesadaran untuk menjalankan hidup bersih dan sehat cukup.Berobat langsung ke PUSKESMASSumber air minum : air yang dimasak. Sumber air untuk MCK : air PDAM.Listrik dari PLN.Keadaan rumah sering terpapar asap rokok dikarenakan bapak pasien yang perokok berat.

Pertumbuhan dan Perkembangan AnakBBL3.600 gramTengkurap3 bulanPanjang Badan Lahir52 cmDuduk7 bulanBerat badan sekarang6,7 kgMerangkakLupaPanjang Badan Sekarang69 cmBerdiri12 bulanGigi keluar6 bulanBerjalanBelum Tersenyum2 bulanBerbicara 2 suku kata11 bulanMiring2,5 bulan14Riwayat Makan Minum AnakASISejak lahir 12 bulan (sekarang)Susu Sapi0 bulan sekarang3 sendok takar dalam 180 ccFrekuensi : 8 kali/hariBuah4 bulanapelBubur Susu6 bulan-

Makanan padat dan lauknya12 bulan-15Riwayat PrenatalRiwayat PersalinanPemeliharaan PosnatalPeriksa : 1x/bulan di PosyanduLahir : KlinikPeriksa : PosyanduPenyakit selama hamil : -Ditolong : BidanKeluarga Berencana : yaObat yang diminum selama hamil : vitamin penambah darahBulan dalam kandungan : 9 bulanJenis KB : Suntik Jenis partus : Spontan , langsung menangis16Riwayat ImunisasiImunisasiUsia Saat ImunisasiIIIIIIIVBCG (+)////////////////////////////////////Polio (+)(+)(+)(+)Campak (+)////////////////////////DPT (+)(+)(+)////////////Hepatitis B (+)(+)(+)(+)17Riwayat Saudara-SaudaranyaHamil keKondisi saat LahirJenis PersalinanUsiaSehat/ TidakUmur MeninggalSebab Meninggal1AtermSpontan3 thnSehat--2AtermSpontan1 thnSehat--PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6Tanda-tanda vitalFrekuensi Nadi: 120 x/menit, regular, kuat angkatFrekuensi Nafas: 57 x/menit, regularSuhu: 38,1oC, aksiler

19Status gizi

BB : 6,7 KGTB : 69 cmBerdasarkan kurva z-score, status gizi pasien tersebut adalah gizi kurang20KEPALA2122THORAX2324PEMERIKSAAN PENUNJANGNoPemeriksaan Darah26/05/20141.Leukosit 16.400/ mm32.Hemoglobin9,5 gr/dl3.Hematokrit30,0%4.Trombosit464.000/ mm35.GDS126 mg/dl25PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Thorax PA Lat (26 Mei 2014)Cor bentuk, ukuran dan letak tampak normalTerdapat perselubungan inhomogen pada lapangan atas dan tengah paru kiriSinus costofrenikus kanan dan kiri tajam

26

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja Bronkopneumonia Diagnosis KomplikasiTidak adaDiagnosis BandingTransient early wheezing

28PENATALAKSANAAN1. Terapi Suportif :- IVFD D5 NS 8 tpm.2. Terapi Simtomatik :- Paracetamol syr. 3 x cth 3/4 PO.3. Terapi Causatif :- Inj. Ampicillin 3x400 mg/iv - Inj. Gentamisin 1 x 40 mg/ivPROGNOSADubia At Bonam30FOLLOW UP26-05-2014BB=7,1 kg(H-1)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (+) muntah (-) , BAK (+) dbn, O : CM. N 101 x/menit, kuat angkat, RR 42 x/menit; T 37,70C, An-/-, ikt-/-, Rh (+/+), Wh (+/+), faring hiperemis (-), retraksi subcostal(+), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingIVFD D5 NS 7 tpmInj. Ampicilin 2 x 400 mgInj. Gentamicin 1 x 40 mgPct syrp 3 x cth (k/p)Inj. Cortidex 3 x 1 mgCTM 0,7 mg ; DMP 3 mg ; Efedrin 3,5 mg ; Salbutamol 0,7 mg m.f dtd pulv 3x1 pulvNebu Ventolin fl + NaCl 0,9 % 3 cc (4x/hr)Foto Thorax lateral sinistra28-05-2014BB=7,3 kg(H-3)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (+) muntah (-) , BAK (+) dbn, O : CM. N 104 x/menit, kuat angkat, RR 34 x/menit; T 36,70C, An-/-, ikt-/-, Rh (+/+), Wh (+/-), faring hiperemis (-), retraksi intercostals (-), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingKonsul radiologi untuk intepretasi foto thorax lateral sinistraDrip aminofilin 3,2 cc/kolf (7tpm) dalam D5 NSTerapi lain lanjut30-05-2014BB=7,1 kg(H-5)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (-) muntah (-) , BAK (+) dbn, O : CM. N 96 x/menit, kuat angkat, RR 38 x/menit; T 36,60C, An-/-, ikt-/-, Rh (+/-), Wh (-/-), faring hiperemis (-), retraksi subcosta(-), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingTerapi lain lanjut31-05-2014BB=7,3 kg(H-6)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (-) muntah (-) , BAK (+) dbn, O : CM. N 102 x/menit, kuat angkat, RR 36 x/menit; T 36,50C, An-/-, ikt-/-, Rh (-/-), Wh (-/-), faring hiperemis (-), retraksi subcosta(-), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingTerapi lain lanjut02-06-2014BB=7,4 kg(H-8)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (-) muntah (-) , BAK (+) dbn, belum bias BABO : CM. N 120 x/menit, kuat angkat, RR 48 x/menit; T 36,4C, An-/-, ikt-/-, Rh (-/-), Wh (-/-), faring hiperemis (-), retraksi subcosta(-), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingTerapi lain lanjutKonsul rehab medikMicrolax supp 1x03-05-2014BB=7,6 kg(H-9)S : Demam (-) , batuk (+) pilek (-), sesak (-) muntah (-) , BAK (-) dbn, O : CM. N 112 x/menit, kuat angkat, RR 42 x/menit; T 36,2C, An-/-, ikt-/-, Rh (-/-), Wh (-/-), faring hiperemis (-), retraksi subcosta(-), pernafasan cuping hidung (-), Soefl, BU(+)N, NTE (-), Akral hangat,A : Bronkopneumonia + transient early wheezingAff infuseEritromisin syrp 3 x cthBAB IITinjauan PustakaBronkopneumoniaDefinisiperadangan akut dari parenkim paru pada bagian distal bronkiolus terminalis dan meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli, yang seringkali mengenai anak dan balita36PEMBAHASANTEORIKASUSAnamnesa :

Trian Ensefalitis : Kejang Demam Penurunan Kesadaran

EtiologiVirus (morbili, parotitis, rabiaes, polio, dengue, HZV,Herpes Simpleks,dll) bakteri, parasit, fungus dan riketsia. Virus yang menimbulkan adalah virusAnamnesa :

Kejang terjadi 2 kaliDemam mendadak tinggiTidak sadarkan diri (pasien langsung tertidur setelah kejang)

RPD : Campak (+) saat usia 4 bulanENSEFALITIS38PEMBAHASANTEORIKASUSAnamnesa :

BatukDemamSesakBenda asing yang teraspirasi

Anamnesa :

Batuk Berdahak, dahak berwarrna putih dan pilek 2 hr SMRSDemam mendadak tinggi 2 hr SMRSRiw. Tersedak saat diberi minum susu botol dg posisi berbaring telentang tanpa penyangga kepala 1 minggu SMRS

ASPIRASI PNEUMONIA39PEMBAHASANTEORIKASUSPemeriksaan Fisik

Pada Ensefalitis : TRM (-)

Pada Pneumonia :Sesak RR PCH (+)Retraksi ICS Ronkhi Basah Halus

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : sakit sedangKesadaran : compos mentis (E4V5M6)Tanda Vital : RR: 51 kali/menit, N : 122 kali/menit, T : 38,2oC

K/L : UUB menonjol, PCH (+)Thorax : Gerak dada simetris, Retraksi ICS (+), Ronkhi basah halus (+/-), wh (-/-)Abdomen : Soefl, organomegali (-)Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Refleks Fisiologis : +N/+NRefleks Patologis : Ref. Babinski (+/+)TRM : (-)40TEORIKASUSPemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan DL (Pemeriksaan elektrolit darah serta GDS normal)CSS : Cairan jernih . Jumlah sel diatas normal 50-500/mm3 . Hitung jenis didominasi sel imfosit, protein dan glukosa (normal) /EEG penurunan aktivitas listrik atau perlambatanCT scan seringkali didapat hasil normal, tetapi bisa pula didapat hasil edema diffusePneumonia :Foto thorax : adanya infiltrat dg batas yg tidak jelas

Pemeriksaan Penunjang :

Lab Leukositosis, trombositosis, GDS : 155 mg/dl, Na : 128 mmol/l, K : 4,7 mmol/l. Cl : 100 mmol/lUL : dbnHDT : Leukositosis reaktif, trombositosis reaktifUSG Kepala : tidak tampak kelainan intra cranialCSS : tidak dilakukanCT scan : tidak dilakukanEEG : tidak dilakukanFoto Thorax : adanya infiltrat pada apex paru dextra dg batas tidak jelas41TEORIKASUSPenatalaksanaan :

Suportif :Cairan intravena untuk mencegah dehidrasi, Nutrisi dan dietAntipiretik untuk menurunkan suhu tubuh Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder Anti kejang

Penatalaksanaan :

IVFD RL 8 tpm makroParasetamol syrup I cth tiap 4 jamCefotaksim injeksi 3 x 300 mg (iv)Phenobarbital 2x40 mg 2 x 20 mg (per oral)

42TEORIKASUSPrognosis :

Prognosis bergantung pada : Kecepatan dan ketepatan pertolongan. Kemungkinan penyulit yang dapat muncul selama perawatan. Edema otak dapat sangat mengancam kehidupan penderita. Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada etiologi penyakittUsia penderita. Bayi biasanya mengalami penyulit dan gejala sisa yang beratPrognosis :

Dubia at bonam

Karena pada pasien ini tidak di dapatkan deficit neurologis dan prognosis nya tetap bergantung kepada perawatan setelahnya, Kontrol teratur serta menjalankan terapi rehabilitasi dengan baik akan membuat prognosa menjadi lebih baik.

43PENCEGAHANEnsefalitisMeminimalkan kontak menghindari virus yang menyebarkan penyakit Imunisasi MMR, penyemprotan terhadap vektor serangga.

Aspirasi Pneumoniamengubah teknik pemberian minum pasien dg mengubah posisi saat pasien minum atau jika pasien tetap ingin minum dengan posisi berbaring telentang maka dapat ditambahkan penyangga pada bagian kepala pasien.KESIMPULANPasien di diagnosa Ensefalitis dan Aspirasi Pneumonia berdasarkan pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 45