Tatalaksana Nyeri Akut Post Operatif

Oleh : Inez Ayuwibowo S

Pembimbing : Dr. dr Irvan Kusumanegara, Sp An, M. M.

Definisi Nyeri

International Association for the Study of Pain sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan akibat suatu kerusakan.

Hubungan antara aspek fisiologis nyeri, emosional dan psikologis dari nyeri,

Respon dapat bervariasi

Nyeri Akut

Nyeri akut akibat nosisepsi

Diasosiasikan dengan peningkatan aktivitas simpatis

Dapat digolongkan menjadi 2 :

1. Nyeri somatis

2. Nyeri viseral

Nyeri Somatis

1. Nyeri Somatis superfisial

rangsangan nosiseptor dari kulit, subkutaneus, dan membran mukosa

Lokasi jelas, terasa tajam, berdenyut, dan terbakar

2. Nyeri Somatis Dalam

dari otot, tendon, sendi atau tulang

nyerinya tumpul, terasa linu, dan kurang terlokalisir

Nyeri viseral

akibat proses suatu penyakit atau fungsi abnormal pada organ dalam

Nyeri viseral terasa tumpul, difus, dan biasanya di garis tengah tubuh.

Nyeri ini biasanya akibat aktivitas saraf otonom abnormal dan menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan tekanan darah dan laju nadi.

Mekanisme Nyeri

Insisi pada pembedahan kerusakan jaringan histamine dan mediator inflamasi seperti bradikinin, prostaglandin, dan serotonin.

Pelepasan mediator inflamasi akan mengaktivasi nosiseptor di perifer, yang akan menginisiasi transduksi dan transmisi informasi nosiseptif ke sistem saraf pusat.

Pendekatan Multimodal dalam Terapi

Pendekatan multimodal adalah menggunakan teknik analgesi (analgesia kateter epidural atau kateter saraf perifer) dan kombinasi terapi farmakologi sistemik

Tujuan :

mobilisasi lebih cepat

intake oral lebih cepat

fungsi kolon kembali lebih cepat

dapat keluar rumah sakit lebih cepat serta durasinya lebih pendek

mengoptimalkan fungsi analgesia

mengurangi risiko efek samping dari obat yang digunakan.

Skala penilaian nyeri

1. Visual Analogue Scale

2. Numerical Analogue Scale

3. Wong Baker Faces Scale

4. Pain Drawing

Tatalaksana

1. Analgesik Sistemik

2. Analgesik Neuroaksial

3. Blok Saraf Perifer

4. Transversus Abdominis Plane

Analgesik Sistemik

1. Opioid

Bekerja di reseptor µ di sistem saraf pusat dan perifer

tidak ada ceiling effect

efek samping, seperti mual, muntah, sedasi, dan depresi pernapasan

subkutaneus, transkutaneus, transmukosal, intramuskular, intravena, oral, intratekal, epidural, dan intraartikular.

Opioid Intravena PCA (patient controlled analgesia)

memberikan analgesia yang superior dan kepuasan bagi pasien dibandingkan regimen analgesia konvensional yang sesuai kebutuhan

  Bolus Lockout

interval

(menit)

Continous rate

Morfin (1mg/ml) 0,5-2,5 mg 5-10 0,01-0,03 mg/kg/jam

Fentanyl (10µg/ml) 10-20 µg 4-10 0,5-1 µg/kg/jam

Alfentanyl (0,1mg/ml) 0,1-0,2 mg 5-8 -

Sufentanyl

(0,002mg/ml)

2-5 µg 5-10 0-8 µg/kg/jam

Meperidine (10mg/ml) 5-25 mg 5-10 10 mg/jam

Tramadol (10mg/ml) 10-20 mg 5-10 10-20 mg/jam

Fentanyl Iontophoretic Transdermal (ITD) opioid yang non invasif, bebas jarum, independen

tidak ideal untuk nyeri akut, onset lambat

Fungsi analagesiknya dapat mencapai 24-36 jam setelah aplikasi

Tramadol

analog sintetis kodein, dan memiliki efek analgesik sedang.

memiliki afinitas yang rendah terhadap reseptor µ opioid tanpa mempengaruhi reseptor delta dan kappa

inhibisi pengambilan kembali neurotransmiter norepinefrin dan serotonin.

NSAIDs

bekerja di area perifer, sebagai analgesik, antipiretik, dan antiinflamasi.

bekerja sebagai analgesik dan antiinflamasi dengan menghambat sintesis prostaglandin dengan inhibisi enzim cyclooxygenase.

dengan inhibisi prostaglandin dan tromboksan, sehingga nyeri, demam, agregasi platelet, dan respon inflamasi berkurang.

Asetaminofen

mengurangi nyeri dan demam, tetapi tidak seefektif analgesik lainnya dan efek antiinflamasinya ringan.

Pemberian asetaminofen IV (parasetamol 10 mg/ml) dalam solusi 100 ml selama 15 menit

Onset efeknya akan tercapai dalam 5-20 menit, mencapai kadar puncak dalam 1-2 jam, dan durasinya dapat berlangsung selama 4-6 jam.

Asetaminofen intravena direkomendasikan untuk nyeri ringan-sedang post operasi,

Analgesik Regional

1. Intratekal

Onset dari analgesik tergantung dari farmakologi opioid yang digunakan lipofilik atau hidrofilik

hidrofilik dapat bertahan di cairan serebrospinal lebih lama.

Morfin (hidrofilik) dapat membentuk efek analgesik puncak dalam 20-60 menit dan analgesik post operasi 12-36 jam

2. Epidural

Infus kontinu daripada injeksi bolus intermiten pada opioid epidural dapat memberikan analgesia yang lebih baik dengan efek samping minimal

  Dosis awal

(ml)

Continous

rate (ml/jam)

Lockout

interval

(menit)

Levobupivacaine

0,05% + 4µg/ml

Fentanyl

2 4 10

Levobupivacaine

0,0625% + 5µg/ml

fentanyl

3-4 4-6 10-15

Levobupivacaine

0,1% + 5µg/ml

fentanyl

2 6 10-15

Ropivacaine 0,2%

+ 5µg/ml fentanyl

2 5 20

Tabel 3. Epidural PCA

Dosis opioid intratekal dan epidural

  Single Dose

(mg)

Onset analgesia

(menit)

Efektivitas

(jam)

Epidural      

Morfin 1-6 30 6-24

Extended Release

Morphine

5-15    

Fentanyl 0,025-0,1 5 2-4

Intratekal      

Morfin 0,1-0,3 15 8-24

Fentanyl 0,005-0,025 5 3-6

Blok Saraf Perifer

sebagai analgesia tunggal atau dikombinasikan dengan analgesik lainnya.

Injeksi tunggal (anestesi lokal / dengan kombinasi adjuvant) untuk terapi nyeri <24 jam

Infus kontinu jangka panjang

Obat adjuvant :

Epinefrin : memperpanjang blok akibat vasokonstriksi (2,5-5µg/ml)

Klonidin : memperpanjang durasi analgesia dan blok motorik hingga 2 jam. Bisa muncul efek samping seperti hipotensi, bradikardi, sedasi bila dosis >1,5µg/kg.

 Blok transversus abdominis plane

digunakan untuk pembedahan abdomen.

Kelebihan

menghindari keterlibatan blok neuroaksial, dan ekstremitas bawah,

mengurangi retensi urin, dan

mengurangi efek samping sistemik.

dapat memberikan analgesia dan mengurangi medikasi sistemik, pada histerektomi total, sectio caesaria, dan kolesistektomi laparaskopik.