Diagnosticul şi tratamentul astmului la

copii

Raportul de consensPRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.

Consensul PRACTALL

• Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică (EAACI) şi Academia Americană de Alergologie, Astm şi Imunologie (AAAAI) au nominalizat un grup de experţi pentru a elabora un consens pentru practica clinică atât în Europa cât şi în America de Nord.

Premize• Astmul este cea mai frecventă boală cronică la copil în ţările

industrializate• Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului

pediatric• Variabilitatea istoricului natural al bolii• Triggeri variabili• Fenotipuri / fiziopatologie specifice vârstei• Nici un ghid internaţional recent dedicat exclusiv astmului pediatric

Adaptat după Bacharier LB, şi colab. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI este primul ghid pentru diagnosticul şi tratamentul astmului creat de specialişti în pediatrie pentru practicienii care tratează copii

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Definiţie

• Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi simptome intermitente datorate creşterii responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri cum ar fi exerciţiile, expunerea la alergeni şi infecţii virale– Definiţia devine tot mai greu de aplicat confident la

copiii mici şi preşcolari

• Până la vârsta de 3 ani până la 50% dintre copii vor avea cel puţin un episod de wheezing

• 60% dintre copii cu wheezing infantil vor fi sănătoşi la vârstă şcolară

• Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari cu exacerbări virale recurente să se utilizeze termenul “astm indus viral” în loc de orice alt termen ce include “wheezing”

Istoric natural

Fenotipuri

Un fenotip este un grup de caractere diferite care definesc un subgrup în cadrul unei boli

şi este evident în timpul unei consultaţii.

Elementele care definesc fenotipurile

• Vârsta

• Triggerul prevalent

• Persistenţa

Fenotipurile în funcţie de trigger

0

200

400

600

800

1000

1981 1982 1983 1984

Asthma score

Grass pollen

1. Astm indus viral

2. Astm indus de execiţii (activitate)

3. Astm indus de alergeni

1. Copii mici (0-2 ani)

2. Copii preşcolari (3-5 ani)

3. Copii şcolari (6-12 ani)

4. Adolescenţi

Fenotipurile în funcţie de vârstă

Este esenţială identificarea fenotipului astmului

Copilul este sănătos între perioadele simptomatice ?

Da Nu

Răcelile reprezintă cel mai frecvent

factor declanşator ?

Este exercitiul (activitatea) cel mai

frecvent sau singurul factor precipitant?

Copilul prezintă sensibilizare la alergeni

relevantă clinic ?

Da Da Da Nu

Astm indus virala

Astm indus de eforta

Astm indus de alergeni

Astm neprecizata,b

Nu Nu

aCopilul poate fi de asemenea atopic.bAici sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritanţi precum şi alergii încă nemanifeste. .Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipurile astmului la copiii >2 ani

Diagnostic • Anamneza • Examenul clinic• Alergii mediate IgE• Alte teste

- radiografie pulmonară, eNO, analiza condensatului din aerul expirat etc.

• Evaluarea funcţiei pulmonare• Testul de răspuns la

medicaţia bronhodilatatoare• Diagnostic diferenţial şi

comorbidităţi

IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat.

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

• În Romania 7% dintre copii sunt astmatici

• Doar 50% dintre ei sunt diagnosticaţi

• Când trebuie să suspicionăm un astm bronşic?

Ce urmărim la un copil? Ce întrebăm?

La toţi copiii:• wheezing, tuse• trigeri specifici: ex. fumatul pasiv, animale de casă, umiditate,

mucegai şi igrasie, infecţii respiratorii, expunere la aer rece, exerciţiu/activitate, tuse după râs/plâns

• Somn alterat: treziri, tuse nocturnă, apnee de somn• Exacerbări de-a lungul ultimului an• Simptome nazale: rinoree, mâncărimi, strănut, nas înfundat

La copiii mici(<2 ani):

• Respiraţie zgomotoasă, vomitat asociat cu tusea

• Retracţie costală

• Dificultate în alimentare (sunete în timpul alimentaţiei, supt anevoios)

• Modificarea ratei respiratorii

La copii peste 2 ani:

• Scurtarea respiraţiei (ziua sau noaptea)• Oboseală (se joacă mai puţin decât copii de aceeaşi vârstă, iritabilitate

crescută)• Se plâng că nu se simt bine• Performanţă şcolară scăzută sau absenţe şcolare• Reducerea frecvenţei sau a intensităţii activităţii fizice, ex. la orele de sport• Evitarea altor activităţi (ex. evită vizitarea prietenilor cu animale de

casă)• Triggeri specifici: sport, activitate

Ce urmărim la un copil?

Adolescenţii

• trebuie să fie întrebaţi dacă fumează

Managementul astmului

Măsuri de evitare

Farmacoterapie

Imunoterapie

Educaţie

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Măsuri de evitare • Se recomandă testul de sensibilizare la alergeni precum şi stabilirea

clară a unei asocieri între expunerea la alergeni şi simptomatologie

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Testarea la alergeni (indiferent de vârstă)

Evitarea expunerii la fumul de ţigară

Dietă echilibrată şi evitarea apariţiei obezităţii

Activităţiile fizice NU trebuiesc evitate

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Controlul astmului la copii

Astmul este bine controlat atunci când următoarele

elemente sunt atinse şi menţinute:

• Simptome diurne mai puţin de 2 pe săptămână (nu mai mult de odată pe zi)

• Fără limitarea activităţii datorată astmului

• Simptome nocturne mai puţin de odată pe lună

• Medicaţie de criză utilizată mai puţin de două ori pe lună

• Funcţie pulmonară normală (dacă se poate măsura)

• 0-1 exacerbări în ultimul an

INSUFICIENT CONTROLAT b

Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)CSI

(echivalentul a 200 µg BDP)

LTRAa

(Doza în funcţie de vârstă)

INSUFICIENT CONTROLAT c

Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 800 µg BDP)SAU

Adăugarea LTRA la ICSSAU

Adăugarea BADLA

INSUFICIENT CONTROLAT c

Ste

p u

p p

entr

u c

âşti

gar

ea

con

tro

lulu

i

Ste

p do

wn

dacă

es

te c

azul

Ste

p do

wn

dacă

es

te c

azul

Alte opţiuni de tratament•Teofiline •Corticosteroizi orali

aLTRA pot fi consideraţi în mod particular utili dacă pacientul are şi rinită; bse verifică complianţa, evitarea alergeniilor şi se reevaluează diagnosticul; cSe verifică complianţa şi se ia în considerare trimiterea către un specialist.

CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagonişti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclomethasone dipropionate; BADLA=β2agonist cu durată lungă de acţiune.

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 400 µg BDP)SAU

Adăugarea CSI la LTRA

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

SAU

Recomandări de terapie medicamentoasă la copii între 0 şi 2 ani

β2-agonişti intermitent De primă intenţie în ciuda dovezilor contradictorii

LTRA Terapie de control zilnică pentru wheezing-ul viral (tratament pe termen scurt sau lung)

Corticosteroizi nebulizaţi sau inhalatori

Terapie de control zilnică pentru astmul persistenta

Tratament de primă intenţie când este dovedită atopia / alergia

Corticosteroizi oralib În episoadele acute şi frecvente de obstrucţie bronşică

aÎn special pentru formele severe sau pentru formele care necesită terapie cu CSO; b 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 până la 5 zile în timpul episoadelor acute şi frecvente de obstrucţie bronşică.

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnosticul de astm se pune după >3 episoade de obstrucţie bronşică

reversibilă în ultimele 6 luni

SAU

PRACTALL recomandă folosirea fie a CSI sau a LTRA ca şi terapie iniţială de control pentru astmul persistent

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

• Tratament de primă intenţie pentru astmul persistent

• Dacă astmul este insuficient controlat ar trebui introdus iniţial ca tratament de menţinere

• Atopia şi afectarea funcţiilor pulmonare anticipează un răspuns favorabil

• Dacă dozele mici nu asigură un control adecvat trebuie identificat motivul. Dacă este necesar se iau în considerare creşterea dozei de CSI sau adăugarea LTRA sau BADLA

• Efectul la copii mai mari dispare la întreruperea tratamentului

• La copii preşcolari au apărut noi dovezi care nu sprijină rolul CSI în modificarea cursului bolii după întreruperea tratamentului

• Tratament alternativ de primă intenţie pentru astmul persistent

• Doveziile clinice sprijină folosirea LTRA ca şi terapie iniţială de control pentru astmul uşor la copii

• Vârsta mai mică (sub 10 ani) precum şi detectarea unor nivele crescute de leucotriene urinare anticipează un răspuns favorabil

• Terapie pentru pacienţii care nu pot sau nu doresc să utilizeze CSI

• Util şi ca terapie add-on la CSI: mecanism de acţiune diferit şi complementar

• Sugerat în tratarea wheezing-ului indus viral la copiii mici

• Beneficii dovedite la copii începând de la vârsta de 6 luni

• LTRA pot fi în special utile la pacienţii care au şi rinită

CSI(echivalentul a 200 µg BDP)

LTRA(Doza în funcţie de vârstă)

• Terapie add-on la CSI pentru astmul parţial controlat / necontrolat

• Nu este bine documentată eficacitatea la copii

• Datorită problemelor profilului de siguranţă, folosirea acestora trebuie limitată la terapie add-on la CSI când este cazul

•

Combinaţia CSI / BADLA este permisă la copii peste 4 sau 5 ani; cu toate acestea efectele BADLA sau a combinaţiilor nu a fost studiată adecvat la copii sub 4 ani.

Recomandări pentru BADLARaportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

• Persoane afectate– Copii – Părinţi– Îngrijitori

• Personal specializat medical– Medici de familie– Asistente – Farmacişti – Lucrători în educaţia pentru sănătate şi

grupuri de suport pentru pacienţi• Autorităţi sanitare şi politicieni

Recomandări privind educaţia

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandări: concluzii 1

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Evaluarea şi recunoaşterea atentă a triggerilor este importantă în educarea pacienţilor, controlul mediului şi prognostic

Identificarea fenotipului astmului este esenţială pentru tratament şi obţinerea controlului

Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari cu exacerbări virale recurente să se utilizeze termenul “astm indus viral” în loc de orice alt termen ce include “wheezing”

Managementul optim al astmului trebuie să includă educaţia şi măsuri de evitare

Recomandări: concluzii 2

Tratamentul inflamaţiei căilor respiratorii conduce la controlul optim al astmului

CSI şi LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniţiale pentru astmul persistent

Până la apariţia unor noi dovezi de eficacitate şi siguranţă

pe termen lung, BADLA nu trebuiesc utilizate

fără doza potrivită de CSI

Imunoterapia se adaugă farmacoterapiei şi

controlului mediului

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI