Preferred Practice Pattern®

Комплексное медицинское

обследование глаз взрослых

Перевод с английского: врач-офтальмолог Хайнюк Д. Ю.

Редакторы перевода:

врач-офтальмолог Воронцов А.А.

2018г

2

© 2016 by the American Academy of Ophthalmology http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.10.047

Published by Elsevier Inc. ISSN 0161-6420/16

3

Секретарь по качеству медицинской помощи

Стивен Д. Маклеод, доктор медицины

Сотрудники Академии

Николас П. Эмптаж, магистр искусств в области образования

Дорис Мизуири

Лори Бэгли, магистр естественных наук

Флора К. Лум, доктор медицины

Медицинский редактор: Сьюзан Гаррат

Дизайн: Сокорро Соберано

Утверждено: Попечительским советом

18 сентября 2015

Копирайт © 2015 American Academy of Ophthalmology®

Все права защищены

AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY и PREFERRED PRACTICE PATTERN

являются зарегистрированными товарными знаками Американской академии офтальмоло-

гии. Все прочие товарные знаки являются собственностью их владельцев.

Рекомендации Preferred Practice Pattern® разработаны Академией доктора медицины Х.

Данбара Хоскинса младшего “Центр качественной заботы о глазах” без какой-либо внеш-

ней финансовой поддержки. Авторы и рецензенты рекомендаций являются добровольцами

и не получают никакой финансовой компенсации за их вклад в документы. Перед публи-

кацией рекомендации подвергаются внешнему контролю со стороны экспертов и заинте-ресованных сторон.

4

УЧАСТНИКИ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ PREFERRED PRACTICE PATTERN® ПО КОМ-ПЛЕКСНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛЕДОВА-НИЮ ГЛАЗ ВЗРОСЛЫХ

Руководство Preferred Practice Pattern® по комплексному медицинскому обследованию

глаз взрослых писали члены Комитета по Preferred Practice Pattern® (PPP). Члены коми-тета обсудили и рассмотрели последовательные проекты документа, лично собравшись

один раз и проведя дополнительный пересмотр в дискуссии по электронной почте для вы-

работки консенсуса по окончательной версии документа.

Комитет по Preferred Practice Pattern® 2015

Роберт С. Федер, доктор медицины, председатель Тимоти У. Олсен, доктор медицины

Брюс Э. Прум, мл., доктор медицины

C. Гейл Саммерс, доктор медицины

Рэндалл Дж. Олсон, доктор медицины

Рут Д. Уильямс, доктор медицины

Девид К. Маш, доктор философии, магистр общественного здравоохранения, методолог

В июле 2015 года Комплексное медицинское обследование глаз взрослых было отправлено

дополнительным внутренним и внешним группам и отдельным лицам для оценки. Все те,

кто дал комментарии, должны были предоставить раскрытие соответствующих отношений с промышленностью для того, чтобы их комментарии были рассмотрены (обозначены

звездочкой). Членами Комитета по Preferred Practice Pattern® рассмотрены и обсуждены

эти комментарии и определены поправки в документе.

Рецензенты Академии

Попечительский совет и Комитет секрета-рей*

Совет*

Главный юрисконсульт*

Консультативный комитет практикующих

офтальмологов по образованию*

Приглашенные рецензенты

Американское общество глаукомы* Американское офтальмологическое обще-

ство

Американское общество катарактальной и

рефракционной хирургии

Ассоциация университетских профессо-ров офтальмологии

Канадское офтальмологическое общество

Фонд исследования глаукомы

Международное общество рефракцион-

ной хирургии Национальный институт глаза*

Национальная медицинская ассоциация

Национальное товарищество женщин и

семей

Общество амбулаторной глазной хирур-

гии

Пол Дж. Браяр, доктор медицины

Кэрол Х. Шмидт, доктор медицины*

Карла Дж. Джонс, доктор медицины

5

РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

В соответствии с Кодексом по взаимодействию с компаниями от Совета обществ медицин-

ских специальностей (доступно на www.cmss.org/codeforinteractions.aspx) перечислены со-

ответствующие отношения с промышленностью. Академия имеет связь с промышленными

процедурами в соответствии с Кодексом (доступно на www.aao.org/about-preferred-practice-patterns). Большинство (100%) членов Комитета по Preferred Practice Pattern® 2015 года не

имеют каких-либо финансовых отношений для раскрытия.

Комитет по Preferred Practice Pattern® 2015

Роберт С. Федер, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Девид К. Маш, доктор философии, магистр общественного здравоохранения: нет финансо-вых отношений для раскрытия

Тимоти У. Олсен, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Рэндалл Дж. Олсон, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Брюс Э. Прум, младший, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

К. Гейл Саммерс, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Рут Д. Уильямс, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Секретарь по качеству медицинской помощи

Стивен Д. Маклеод, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия

Сотрудники Академии

Лори Бэгли, магистр естественных наук: нет финансовых отношений для раскрытия

Николас П. Эмптаж, магистр искусств в области образования: нет финансовых отношений

для раскрытия

Сьюзан Гарратт: нет финансовых отношений для раскрытия

Флора К. Лум, доктор медицины: нет финансовых отношений для раскрытия Дорис Мизуири: нет финансовых отношений для раскрытия

Раскрытие соответствующих отношений с промышленностью других рецензентов этого

документа за период с января по август 2015 года доступно онлайн на www.aao.org/ppp.

6

СОДЕРЖАНИЕУЧАСТНИКИ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ PREFERRED PRACTICE PATTERN® ПО КОМПЛЕКСНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ГЛАЗ ВЗРОСЛЫХ .............................................................................................. 4

РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ ................................................ 5

ЦЕЛИ РЕКОМЕНДАЦИЙ PREFERRED PRACTICE PATTERN® ....................... 7

МЕТОДЫ И КЛЮЧ К ОЦЕНКАМ ........................................................................ 9

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 11

ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................... 12

Популяция пациентов ................................................................................... 12

Клинические цели ......................................................................................... 12

ПРЕДПОСЫЛКИ ............................................................................................... 12

Обоснование комплексного медицинского обследования глаз .................. 13

Глазные заболевания ................................................................................... 13

Открытоугольная глаукома ....................................................................... 14

Первичная закрытоугольная глаукома ..................................................... 14

Сахарный диабет ...................................................................................... 15

Возрастная макулярная дегенерация ...................................................... 17

Катаракта ................................................................................................... 18

Другие глазные расстройства ................................................................... 18

Системные заболевания и состояния .......................................................... 18

Социально-экономическое обоснование ..................................................... 19

ЛЕЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС .................................................................................... 21

Анамнез ......................................................................................................... 21

Обследование глаз ....................................................................................... 21

Диагностика и лечение ................................................................................. 23

Категория I: Пациенты без факторов риска ............................................. 24

Категория II: Пациенты с факторами риска .............................................. 25

Категория III: Состояния, требующие вмешательства ............................ 26

Особенности специалиста ............................................................................ 27

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ............................................................ 28

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПОИСК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ ЭТОГО PPP ......................... 31

СВЯЗАННЫЕ УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ......................................................... 31

ИСТОЧНИКИ ..................................................................................................... 32

7

ЦЕЛИ РЕКОМЕНДАЦИЙ PREFERRED PRAC-TICE PATTERN®

Как услугу для своих членов и общественности Американская академия оф-

тальмологии разработала ряд руководств Preferred Practice Pattern®, которые

определяют характеристики и компоненты качественной офтальмологи-

ческой помощи. В Приложении 1 описаны основные критерии качества оф-

тальмологической помощи.

Рекомендации Preferred Practice Pattern® основаны на лучших доступных

научных данных, интерпретированных группами хорошо осведомленных спе-

циалистов в области здравоохранения. В некоторых случаях, таких, когда ре-

зультаты тщательно проведенных клинических испытаний доступны, данные

особенно убедительны и дают четкие указания. В других случаях группы

должны полагаться на их коллективное суждение и оценку имеющихся дока-

зательств.

Эти документы предлагают рекомендации для образца практики, но не

для помощи отдельному человеку. Хотя в целом они должны соответство-вать потребностям большинства пациентов, они не могут наилучшим образом

удовлетворить потребности всех пациентов. Приверженность этим PPPs не га-

рантирует успешного исхода в каждой ситуации. Эти примеры практики не

следует расценивать как включающие все надлежащие методы помощи или

исключающие другие методы лечения, обоснованно направленные на получе-

ние наилучших результатов. Может возникнуть необходимость по-разному

подойти к потребностям разных пациентов. Врач должен принять окончатель-

ное решение о правильности ухода за отдельным пациентом в свете всех об-

стоятельств, представленных этим пациентом. Американская академия оф-

тальмологии предоставляет своим членам помощь в решении этических ди-

лемм, возникающих в ходе офтальмологической практики.

Рекомендации Preferred Practice Pattern® не являются медицинскими

стандартами, которые должны соблюдаться в каждой отдельной ситуа-

ции. Академия особо отказывается от любой ответственности за травмы или

ущерб любого рода, нанесенные по неосторожности или иным образом, за лю-

бые претензии, которые могут возникнуть из-за использования каких-либо ре-

комендаций или другой информации, содержащихся в настоящем документе.

Ссылки на определенные лекарственные средства, инструменты и другие про-

дукты сделаны только для иллюстративных целей и не предназначены для их

одобрения. Такой материал может включать информацию о применении, ко-

торое не считается стандартом сообщества, которое отражает показания, не

включенные в утвержденную Управлением по санитарному надзору за каче-

ством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) инструкцию, или

8

одобрено для использования только в ограниченных условиях исследования.

FDA заявило, что врач должен определить FDA-статус каждого лекарственно-

го средства или устройства, которые он или она хочет использовать, и исполь-

зовать их с согласия пациента в соответствии с действующим законодатель-

ством.

Инновации в медицине необходимы для обеспечения будущего здоровья аме-

риканского общества, и Академия поощряет разработку новых диагностиче-

ских и терапевтических методов, которые улучшат офтальмологическую по-

мощь. Необходимо признать, что истинное медицинское мастерство достига-

ется только тогда, когда в центре внимания находятся потребности пациентов.

Все рекомендации Preferred Practice Pattern® рассматриваются создавшей их

группой ежегодно или раньше, если это необходимо, и обновляются надлежа-

щим образом. Чтобы гарантировать актуальность всех PPPs, каждый из них

действует в течение 5 лет с даты «утверждения», если не будет заменен пере-

смотром. Рекомендации Preferred Practice Pattern® финансируются Академией

без коммерческой поддержки. Авторы и рецензенты PPPs являются добро-

вольцами и не получают никакой финансовой компенсации за их вклад в до-

кументы. Перед публикацией PPPs рецензируются внешними экспертами и за-

интересованными сторонами, включая представителей потребителей. PPPs

разрабатываются в соответствии с Кодексом по взаимодействию с компаниями

от Совета обществ медицинских специальностей. Академия имеет связь с

промышленными процедурами в соответствии с Кодексом (доступно на

www.aao.org/about-preferred-practice-patterns).

Предполагаемыми пользователями PPP Комплексное медицинское обследова-

ния глаз взрослых являются офтальмологи.

9

МЕТОДЫ И КЛЮЧ К ОЦЕНКАМ

Рекомендации Preferred Practice Pattern® должны быть клинически значимыми

и достаточно конкретными, чтобы предоставлять полезную информацию

практикующим врачам. Если существуют доказательства в поддержку реко-

мендации, то этой рекомендации должна быть дана явная оценка, которая по-

казывает силу доказательства. Для достижения этих целей используются мето-

ды Шотландской межвузовской сети рекомендаций — Scottish Intercollegiate

Guideline Network (SIGN)1 и Шкала оценки, разработки и анализа рекоменда-

ций — Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

(GRADE)2. GRADE является систематическим подходом к оценке силы общей

совокупности доказательств, доступных для поддержки рекомендаций по кон-

кретной клинической проблеме. Организации, которые приняли GRADE,

включают SIGN, Всемирную организацию здравоохранения, Агентство иссле-

дований и политики в области здравоохранения и Американский колледж вра-

чей.3

• Все исследования, используемые для составления рекомендации, оцени-

ваются по силе доказательств отдельно, и эта оценка указывается с цити-

рованием исследования.

• Чтобы оценить отдельные исследования, используется шкала на основе

SIGN1. Определения и уровни доказательств для оценки отдельных ис-

следований следующие:

I++ Высококачественные мета-анализы, систематические обзоры рандоми-

зированных контролируемых испытаний (РКИ) или РКИ с очень низ-

ким риском предвзятости

I+ Хорошо проведенные мета-анализы, систематические обзоры РКИ или

РКИ с низким риском предвзятости

I- Мета-анализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким

риском предвзятости

II++ Высококачественные систематические обзоры случаев или когортных

исследований

Высококачественные исследования случай-контроль или когортные

исследования с очень низким риском конфаундинга или предвзятости

и высокой вероятностью того, что связь является причинной

II+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

исследования с низким риском конфаундинга или предвзятости и уме-

ренной вероятностью того, что связь является причинной

II- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высо-

ким риском конфаундинга или предвзятости и значительным риском

того, что связь не является причинной

III Неаналитические исследования (например, отчеты о случаях, серия

случаев)

10

• Рекомендации формируются на основе совокупности доказательств.

Оценка качества совокупности доказательств определяется по GRADE2

следующим образом:

Хорошее качество Очень маловероятно, что дальнейшие иссле-

дования изменят нашу уверенность в оценке

эффекта

Умеренное качество Вероятно, что дальнейшие исследования су-

щественно повлияют на нашу уверенность в

оценке эффекта и могут изменить оценку

Неудовлетворительное

качество

Весьма вероятно, что дальнейшие исследова-

ния окажут значительное влияние на нашу

уверенность в оценке эффекта и, вероятно, из-

менят оценку. Любая оценка эффекта очень

неопределенная

• Ключевые рекомендации определяются по GRADE2 следующим обра-

зом:

Сильная рекомендация Используется, когда желательные эффекты

вмешательства явно или не явно перевешива-

ют нежелательные эффекты

Дискреционная реко-

мендация

Используется, когда баланс преимуществ и

недостатков менее очевиден либо из-за низко-

го качества доказательств, либо потому, что

доказательства говорят о тесной связи жела-

тельных и нежелательных эффектов

• В разделе «Основные рекомендации» перечислены пункты, определен-

ные Комитетом по PPP, которые имеют особое значение для исходов, ка-

сающихся зрения и качества жизни.

• Все рекомендации в этом PPP были оценены с использованием описан-

ной выше системы. Оценки приводятся курсивом в основном тексте PPP.

• Литературные поиски для обновления PPP были проведены в феврале

2015 года в базе данных PubMed. Полная информация о поиске литера-

туры доступна в Приложении 2.

11

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуемая частота комплексных медицинских обследований глаз для

взрослых бессимптомных пациентов, не имеющих факторов риска развития

заболеваний глаз, следующая: до 40 лет — каждые 5–10 лет; от 40 до 54 лет —

каждые 2–4 года; от 55 до 64 лет — каждые 1–3 года; 65 лет и старше — каж-

дые 1–2 года. (умеренное качество, сильная рекомендация)

Для пациентов с сахарным диабетом первое комплексное медицинское обсле-

дование глаз и последующая частота обследований варьируются в зависимо-

сти от типа диабета и наличия беременности. Рекомендации следующие: (1)

сахарный диабет 1 типа — первое обследование через 5 лет после начала, за-

тем ежегодно; (2) сахарный диабет 2 типа — первое обследование во время

постановки диагноза, затем ежегодно; и (3) для женщин с диабетом 1 или 2

типа — первое обследование до зачатия, а затем в начале первого триместра

беременности. Последующие рекомендации будут основываться на результа-

тах первого обследования. (умеренное качество, сильная рекомендация) (При-

мечание — Женщины, у которых развивается гестационный диабет, не требу-

ют осмотра глаз во время беременности, и они, похоже, не подвержены повы-

шенному риску развития диабетической ретинопатии во время беременности)

Рекомендуемая частота комплексных медицинских обследований для взрос-

лых, имеющих факторы риска развития глаукомы, таких как афроамериканцы

и латиноамериканцы, по возрастным группам следующие: менее 40 лет —

каждые 1–2 года; от 40 до 54 лет — каждые 1–3 года; 55 лет и старше — каж-

дые 1–2 года. (умеренное качество, сильная рекомендация)

12

ВВЕДЕНИЕ

ПОПУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Взрослые без каких-либо известных глазных состояний или факторов рис-

ка, взрослые с ранее выявленными состояниями или факторами риска, или

взрослые с повторяющимися или новыми симптомами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

• Обнаружить и диагностировать аномалии и заболевания глаз

• Выявить факторы риска развития глазных болезней

• Выявить факторы риска развития системного заболевания на основе оф-

тальмологических находок

• Установить наличие или отсутствие глазных признаков или симптомов

системного заболевания

• Определить рефракцию, состояние здоровья глаз, зрительной системы и

связанных с ними структур

• Обсудить результаты обследования и последующие действия с пациен-

том

• Инициировать подходящий план ведения пациента, включая определе-

ние частоты будущих посещений, дальнейшие диагностические тесты,

консультации специалистов или лечение

ПРЕДПОСЫЛКИ

В центре внимания этого документа находится комплексное медицинское об-

следование глаз взрослых. Пациенты могут обращаться за этим обследованием

по разнообразным причинам. Комплексное медицинское обследование глаз

рекомендуется пациентам, которые не были обследованы офтальмологом в те-

чение длительного периода времени или обратились впервые. Рекомендуемые

интервалы между комплексными обследованиями различаются в зависимости

от возраста и факторов риска. Тщательное офтальмологическое обследование

может выявить распространенные аномалии зрительной системы и связанных

с ней структур, а также менее распространенные, но чрезвычайно серьезные

заболевания, такие как опухоли глаз. Такое обследование может также вы-

явить офтальмологические проявления системного заболевания. Все пациен-

ты, особенно с факторами риска глазных заболеваний, периодически должны

обследоваться, чтобы предотвратить или минимизировать потерю зрения пу-

тем обнаружения и лечения заболеваний на ранней стадии. Пациенты, у кото-

рых выявляются офтальмологические заболевания, требуют периодических

комплексных обследований для оптимального мониторинга и лечения. При

надлежащем и своевременном вмешательстве потенциально ослепляющие за-

болевания, такие как глаукома, катаракта, возрастная макулярная дегенерация

13

(ВМД) и диабетическая ретинопатия, часто имеют более благоприятный ис-

ход. Исследования показали, что до 40% случаев слепоты, обнаруженных сре-

ди жителей домов престарелых,4 а также в городских5 и сельских6 общинах,

можно было предотвратить, если бы эти люди получили своевременный оф-

тальмологический скрининг и медицинскую помощь. 63% участников популя-

ционного исследования, имеющие заболевания глаз, не знали об этом.7

ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВА-НИЯ ГЛАЗ

Основанием для проведения периодических комплексных медицинских

обследований глаз у взрослых без известных глазных состояний или фак-

торов риска является выявление глазных заболеваний, зрительной дис-

функции или офтальмологических признаков системного заболевания у

взрослого населения. Раннее распознавание, консультирование или лече-

ние могут сохранить зрительные функции или, в случае системных забо-

леваний, предотвратить серьезную болезнь или даже преждевременную

смерть. Необратимая потеря зрения была связана с неблагоприятным воз-

действием на качество жизни и психическое здоровье,8,9 также было уста-

новлено, что потеря зрения имеет значительную связь с депрессией.10

Комплексные медицинские обследования глаз периодически проводятся

для оценки новых симптомов и наблюдения пациентов с ранее выявлен-

ными офтальмологическими состояниями или факторами риска.

Глазные заболевания оказывают существенное влияние на общественное

здоровье, поскольку от зрения зависит повседневная активность.11–15

Улучшение зрения в результате лечения зрительных расстройств сопро-

вождается улучшением психического здоровья и удовлетворенности жиз-

нью, а также включением в домашнюю и общественную деятельность.16–19

Зрение играет решающую роль в подвижности и предотвращении паде-

ния.20–23 Нелеченые нарушения зрения связаны с ухудшением познава-

тельной деятельности и болезнью Альцгеймера.24 У женщин старше 65 лет

низкая острота зрения и контрастная чувствительность были связаны с

повышенным риском смертности.25 Повышенный риск дорожно-

транспортных происшествий был обнаружен среди водителей с глауко-

мой, у которых были серьезные дефекты поля зрения.26 Было показано,

что операция по удалению катаракты у пожилых водителей снижает коли-

чество дорожно-транспортных происшествий.27 Зрительные нарушения,

ВМД и катаракта связаны с повышенным риском смертности.28,29

ГЛАЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2000 году около 937000 взрослых в возрасте 40 лет и старше в Соеди-

ненных Штатах были официально признаны слепыми (максимальная кор-

ригированная острота зрения обоих глаз 20/200 или меньше), а еще 2,4

14

млн были слабовидящими (максимальная корригированная острота зрения

лучше видящего глаза <20/40).30 Наибольшая частота нарушений зрения и

слепоты была обнаружена у лиц в возрасте 80 лет и старше, что в целом

коррелировало с возрастом.30,31 Доли нарушения зрения и слепоты были

непропорционально высокими среди лиц африканского происхождения по

сравнению с лицами европейского происхождения.5,30,32 Доля нарушений

зрения (определяемых как острота зрения лучше видящего глаза <20/40)

была выше среди лиц латиноамериканского происхождения по сравнению

с лицами европейского или африканского происхождения.30,33

Из-за отсутствия ранних симптомов многие пациенты не будут знать, что

у них есть состояние, угрожающее потерей зрения (см. Таблицу 1). Эти

состояния включают распространенные и часто поддающиеся лечению

заболевания, такие как глаукома, диабетическая ретинопатия и некоторые

формы макулярной дегенерации.

Открытоугольная глаукома

Первичная открытоугольная глаукома является серьезной проблемой

общественного здравоохранения. По оценкам, 45 млн человек в мире

имеют открытоугольную глаукому (ОУГ)34. Глаукома (как открыто-

угольная, так и закрытоугольная) является второй ведущей причиной

слепоты в мире, примерно у 8,4 млн человек слепота вызвана глауко-

мой.34 В целом в 2004 году распространенность ПОУГ в Соединенных

Штатах среди взрослых в возрасте 40 лет и старше составила около

2%.35 По оценкам открытоугольная глаукома затрагивает 2,2 млн че-

ловек в Соединенных Штатах, и это число, вероятно, возрастет до 3,3

млн к 2020 году по мере старения населения.36,37 Однако, существуют

большие различия в распространенности глаукомы среди различных

этнических групп. В целом, в Соединенных Штатах распространен-

ность ОУГ среди афроамериканцев в три раза выше по сравнению с

неиспаноязычными белыми.35,38 Это также главная причина слепоты у

афроамериканцев.38 Кроме того, распространенность ОУГ у вест-

индцев еще выше, чем у афроамериканцев. Последние данные о лати-

ноамериканцах свидетельствуют о том, что у них имеются высокие

показатели распространенности ОУГ, сопоставимые с показателями

распространенности среди афроамериканцев.39 Анализ данных требо-

ваний из большого плана медицинского обслуживания США свиде-

тельствует о том, что распространенность ОУГ среди азиатоамери-

канцев сопоставима с распространенностью среди латиноамериканцев

и выше, чем среди неиспаноязычных белых американцев.40

Первичная закрытоугольная глаукома

15

Существуют значительные различия в распространенности закрытого

угла среди расовых и этнических групп. Сообщается о самых высоких

показателях у инуитов,41–43 китайцев,44–48 и других азиатских популя-

ций;49–57 низкие показатели у африканцев, лиц африканского проис-

хождения,38,58,59 европейцев и лиц европейского происхождения.60–66

Большинство случаев глаукомы среди азиатской популяции может

приходится на первичную закрытоугольную.49,67,68

Сахарный диабет

В Соединенных Штатах с 1980 по 2012 год число взрослых с диагно-

зом сахарного диабета увеличилось в четыре раза с 5,5 млн до 21,3

млн. По оценкам, около 8,1 млн из этих взрослых не знают, что у них

диабет. Ежегодно диагностируется около 1,7 млн новых случаев диа-

бета у взрослых. Если эта тенденция сохранится, к 2050 году диабет

может быть у каждого третьего взрослого. По оценкам Центра по

контролю и профилактике заболеваний, в 2012 году 86 млн взрослых

американцев — больше, чем каждый третий — имели преддиабет,

выявленный как повышение уровня глюкозы в крови натощак.69 Ожи-

рение является общепризнанным фактором риска развития сахарного

диабета 2 типа, но, так как риски неоднородны, диабет развивается не

у всех пациентов с ожирением.70

В Соединенных Штатах распространенность диабетической ретино-

патии среди взрослых в возрасте 40 лет и старше составляет 3,4% (4,1

млн человек); распространенность ретинопатии, угрожающей потерей

зрения составляет 0,7% (899000 человек).71 Если предполагать сход-

ную распространенность сахарного диабета, прогнозируемые показа-

тели к 2020 году могут составить 6 млн человек с диабетической ре-

тинопатией и 1,34 млн человек с диабетической ретинопатией, угро-

жающей потерей зрения. Несмотря на то, что существует эффектив-

ная терапия для снижения риска слепоты от диабетической ретинопа-

тии и диабетического отека макулы,72–79 число пациентов с диабетом,

направляемых врачами первичного звена или специалистами, оказы-

вающими офтальмологическую помощь, значительно ниже того, что

было предсказано на основе рекомендаций Американской диабетиче-

ской ассоциации и Американской академии офтальмологии.80–84 Регу-

лярное обследование и наблюдение за всеми пациентами с диабетом

подкрепляет значимость соблюдения рекомендуемой диеты и приема

лекарств и может привести к более раннему выявлению и лечению

ретинопатии. Было показано, что регулярные обследования в сочета-

нии с соответствующей местной и системной медикаментозной тера-

пией и лазерным лечением являются чрезвычайно экономически эф-

фективными в диабетической популяции, особенно когда сравнива-

16

ются с выплатами по инвалидности тем, кто в противном случае бы

ослеп.85–87 Местная фармакотерапия, включающая интравитреальные

инъекции, все чаще используется при этих состояниях.

ТАБЛИЦА 1. Распространенность основных глазных заболеваний и состояний, ко-торые могут протекать бессимптомно

Заболевание или состояние

Распространенность Факторы риска заболева-ния или его прогрессиро-вания

Возможные положи-тельные находки при обследовании

Хороидальный невус

5–8%, увеличивается с возрастом и чаще встреча-ется у белых американ-цев.88 (Примечание — Ре-зультаты основаны на 45–градусных изображениях глазного дна, центриро-ванных на фовеа или зри-тельном нерве)

Белое американское насе-ление и возраст88

Четко определяемые края, часто плоские или слегка приподнятые; обычно ста-бильный размер. Со вре-менем, хороидальные невусы могут проявлять поверхностные друзы, атрофию пигментного эпи-телия сетчатки, гиперпла-зию или фиброзную мета-плазию

Открытоугольная глаукома

Афроамериканцы ≥40 лет: 3.4%35 Белые американцы ≥40 лет: 1.7%35 Лица латиноамериканского происхождения ≥40 лет: 2%89–4.7%39

Африканского, испаноязыч-ного или латиноамерикан-ского происхожде-ния,35,38,39,90 воз-раст,35,38,61,63,89,90 семейный анамнез глаукомы,91,92 по-вышенное ВГД,93,94 тонкий центр роговицы93,94

Аномальный диск зри-тельного нерва и дефект слоя нервных волокон, характерный дефект поля зрения, повышенное ВГД, снижение зрения (на позд-них стадиях), эксфолиа-тивный материал на кап-суле линзы, признаки син-дрома пигментной диспер-сии (включая веретено Крукенберга)

Первичная за-крытоугольная глаукома

0,009%62–2,6%42 (самые высокие показатели в инуитской и азиатской по-пуляциях) Лица испаноязычного про-исхождения >40: 0,1%89

Гиперметропия, семейная история закрытия угла, воз-раст,46 женский пол,95,96 Инуиты или азиатское про-исхождение46,67,97,98

Узкий угол передней ка-меры, признаки зрачкового блока

Диабетическая ретинопатия

Общая популяция ≥40 лет: 3,4%71 Лица ≥40 лет с диабетом 1 или 2 типа: 28.5%99–40.3%71 Лица латиноамериканского происхождения ≥40 лет с диабетом 1 или 2 типа: 46.9%100

Увеличение продолжитель-ности диабета,99–101 высокий уровень гликозилированного гемоглобина, 99,102–109 высо-кое систолическое артери-альное давление99,110,111 повышенный уровень липи-дов в сыворотке крови112–114

Ретинальные микроане-вризмы, кровоизлияния, липидные экссудаты, ин-траретинальные микро-васкулярные аномалии, отек сетчатки, неоваску-ляризация сетчатки, пре-ретинальное или витре-альное кровоизлияние

Ранняя ВМД Белые американцы ≥45 лет: 4.8%115 Лица африканского проис-хождения ≥45 лет: 2.1%115 Лица латиноамериканского происхождения ≥45 лет: 4,0%115 Лица латиноамериканского происхождения ≥40 лет: 7.5%116 Лица азиатского происхож-дения ≥40–79 лет: 6.8%117

Возраст,118–120 двусторонние мягкие друзы, большие дру-зы, сливные друзы, слипа-ние или атрофия ретиналь-ного пигментного эпите-лия,121–123 семейный анамнез, генетический по-лиморфизм, курение, плохое питание

Субретинальное кровоиз-лияние, средние или большие друзы, связан-ные с гипо- или гиперпиг-ментными изменениями, географической атрофией или отслойкой ретиналь-ного пигментного эпителия

17

Поздняя ВМД Белые американцы ≥45 лет: 0.6%115 Лица Африканского проис-хождения ≥45 лет: 0.3%115 Лица латиноамериканского происхождения ≥45 лет: 0.2%115,116 Лица латиноамериканского происхождения ≥40 лет: 0.2%116 Лица азиатского происхож-дения ≥40–79 лет: 0.56%117

Возраст,118–120 семейный анамнез, курение, двусто-ронние мягкие друзы, боль-шие друзы, сливные друзы, слипание или атрофия ре-тинального пигментного эпителия,124,125 индекс мас-сы тела и генетические фак-торы126,127

Друзы и связанные с ними изменения ретинального пигментного эпителия, географическая атрофия или кровоизлияние, ли-пидная или субретиналь-ная жидкость

ВМД — возрастная макулярная дегенерация; ВГД — внутриглазное давление

Возрастная макулярная дегенерация

Возрастная макулярная дегенерация является основной причиной се-

рьезного, необратимого ухудшения зрения среди белых американ-

цев.128 В 2004 году было подсчитано, что в Соединенных Штатах

примерно 1,75 млн человек в возрасте 40 лет и старше имеют либо

неоваскулярную ВМД, либо географическую атрофию, по крайней

мере, в одном глазу и что 7,3 млн имеют высокорисковые изменения,

такие как большие друзы (≥125 мкм), в одном или обоих глазах.128

Распространенность, заболеваемость, прогрессирование ВМД и

большинства связанных с ней признаков (например, больших друз)

значительно увеличиваются с возрастом.119,120,128 Например, распро-

страненность ВМД у белых женщин 60–64 лет составляет 0,3%, и по-

вышается до 16,4% к 80 годам и старше.128 Возрастная макулярная де-

генерация обычно протекает бессимптомно на ранних стадиях, хотя

исследование глазного дна полезно для выявления пациентов с по-

вышенным риском развития хороидальной неоваскуляризации или

поздней ВМД.124 Важно выявлять пациентов с повышенным риском,

потому что формула добавки AREDS2 (т.е. витамин С, витамин Е,

цинк, медь, лютеин, зеаксантин) показала профилактическую эффек-

тивность.129 По оценкам, 8 млн человек в возрасте 55 лет в Соединен-

ных Штатах имеют монокулярную или бинокулярную промежуточ-

ную ВМД или монокулярную позднюю ВМД. Они должны считаться

подверженными повышенному риску поздней ВМД и являются той

популяцией, для которой нужно рассматривать назначение формулы

AREDS2. Если бы все пациенты, имеющие повышенный риск, полу-

чили добавки, то у более чем 300000 человек можно было замедлить

прогрессирование заболевания и связанную с ним потерю зрения.129

Курение сигарет постоянно идентифицируется в многочисленных ис-

следованиях как фактор риска прогрессирования ВМД, а повышение

риска соотносится с количеством пачко-лет.130–137 Консультации по

отказу от курения способны помочь пациентам бросить курить и

уменьшить риск развития ВМД. Пациенты с неоваскулярной ВМД

18

сообщают о значительном снижении качества жизни и увеличении

потребности в посторонней помощи для повседневной деятельности,

которые прогрессируют по мере ухудшения остроты зрения.138 Раннее

лечение ВМД связано с более благоприятным прогнозом.139 Было по-

казано, что лечение препаратами anti-VEGF в течение 2 лет после по-

становки диагноза неоваскулярной ВМД у не испаноязычных белых

пациентов уменьшает количество случаев слепоты и нарушений зре-

ния.140 Поскольку ранние симптомы могут быть незначительными,

комплексное обследование глаз может представлять для пациента

наилучшую возможность для диагностики и лечения на более ранней

и потенциально более благоприятной стадии.

Катаракта

Катаракта остается важной причиной инвалидности по зрению в Со-

единенных Штатах, что составляет примерно 50% случаев слабовиде-

ния у взрослых старше 40 лет.30 Катаракта является основной причи-

ной обратимой слепоты среди американцев африканского происхож-

дения в возрасте 40 лет и старше, и основной причиной низкого зре-

ния среди лиц африканского, латиноамериканского и европейского

происхождения.30 Поскольку курение повышает риск развития ката-

ракты,141,142 информирование курильщиков об этом и других, связан-

ных с курением, глазных и системных заболеваниях, может помочь

им отказаться от курения.

Другие глазные расстройства

Другие примеры высокорисковых состояний или заболеваний, кото-

рые требуют медицинского обследования глаз включают травмы глаз

в анамнезе или аномалии переднего сегмента, такие как эктазия и

дистрофии роговицы или периферические передние синехии. Также

следует оценить состояния, которые повышают риск открытоуголь-

ной глаукомы (например, эксфолиативный синдром и синдром пиг-

ментной дисперсии) и закрытоугольной глаукомы (узкий угол перед-

ней камеры). Высокая близорукость и аномалии заднего сегмента, та-

кие как разрывы сетчатки или дегенерации сетчатки (решетчатая де-

генерация или субклинические бессимптомные отслойки сетчатки),

увеличивают риск отслойки сетчатки.

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ

Во время обследования глаз могут быть обнаружены важные офтальмоло-

гические проявления, связанные с инфекционными, неопластическими,

аутоиммунными, сосудистыми и алиментарными заболеваниями. Таким

19

образом, находки, которые приводят к диагнозу ряда системных заболева-

ний, могут быть выявлены во время комплексного обследования глаз.

Следующие компоненты комплексного обследования могут выявлять при-

знаки системных заболеваний или других серьезных состояний:

• Внешний осмотр: опухоль орбиты, болезнь Грейвса, метаболические за-

болевания

• Зрачковые реакции: заболевания зрительного нерва; состояния, подоб-

ные синдрому Горнера (такие как глиома зрительного нерва, которая

может возникать изолированно)

• Положение и подвижность глаз: неврологические расстройства (напри-

мер, миастения, болезнь Грейвса, дефекты центральной нервной системы

или аневризма, рассеянный склероз)

• Поля зрения с помощью конфронтационного теста: опухоли хиазмы

• Передний сегмент: токсичность лекарств или тяжелых металлов; ауто-

иммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит; инфекционные

заболевания; дефицит витамина А; метаболические, эндокринные забо-

левания или болезни накопления

• Хрусталик: синдром Альпорта, синдром Аперта, атопическое заболева-

ние, ювенильный ревматоидный артрит, миотоническая дистрофия, бо-

лезнь Вильсона, гомоцистинурия, синдром Марфана, синдром Вейля-

Маркезани

• Задний отрезок: системная гипертензия, сахарный диабет, инфекционные

заболевания (например, синдром приобретенного иммунодефицита, ту-

беркулез, сифилис, гистоплазмоз, токсоплазмоз), аутоиммунные заболе-

вания, васкулит, первичные или метастатические опухоли, метаболиче-

ские заболевания, факоматозы, гематологические заболевания, церебро-

васкулярные заболевания, повышенное внутричерепное давление, ток-

сичность гидроксихлорохина, тамоксифена или фенотиазинов

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

В 2006 году социальные расходы на основные нарушения зрения (ВМД,

катаракта, диабетическая ретинопатия, ПОУГ, ошибки рефракции) среди

жителей США 40 лет и старше оценивалась в $35,4 млрд. Общая сумма

прямых медицинских расходов составила $16,2 млрд, $11,1 млрд по дру-

гим прямым расходам и $8 млрд в результате потерь производительно-

сти.143 В эту сумму не включены расходы, связанные с сопутствующими

заболеваниями, такими как депрессия или травма.

В другом исследовании дополнительные медицинские расходы на слепых

или имеющих нарушения зрения граждан США в возрасте 40 лет и стар-

ше, были оценены на $5,1 млрд в год.144 Эта оценка включает стоимость

ухода на дому и неофициальной помощи слепыми и слабовидящими

20

взрослыми. В исследовании также было подсчитано, что общее количе-

ство лет жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life years —

QALY), потерянное для лиц со слепотой или нарушениями зрения, соста-

вило 209000. Каждый потерянный QALY, оценивающийся в $50000, доба-

вит $10,4 млрд к ежегодному экономическому воздействию нарушений

зрения и слепоты.

В 2012 году расходы на потерю зрения и глазные заболевания среди насе-

ления Соединенных Штатов моложе 40 лет оценивались в $27,5 млрд

(95% доверительный интервал, $21,5–$37,2 млрд), в том числе $5,9 млрд

для детей и $21,6 млрд для взрослых в возрасте от 18 до 39 лет. Общая

сумма составила $14,5 млрд прямых расходов, в том числе $7,3 млрд на

диагностированные нарушения зрения, $4,9 млрд на коррекцию рефрак-

ции и $0,5 млрд на недиагностированную потерю зрения. Косвенные рас-

ходы составили $13 млрд, главным образом из-за потерь производитель-

ности. Кроме того, эта совокупная потеря зрения обходится обществу в

215000 QALY.145 В Соединенных Штатах были значительные различия в

использовании услуг по уходу за глазами среди взрослых с заболеваниями

глаз в зависимости от их социально-экономического положения, которое

измерялось соотношением бедность-доход и уровнем образования.146

Исследователи подсчитали, что в Австралии в 2004 году экономическое

воздействие и расходы составили A$9,85 млрд (≈ US$7,02 млрд), при этом

нарушения зрения занимают седьмое место среди прямых расходов на ме-

дицинские услуги при различных состояниях.147 Потеря зрения также ста-

ла седьмой ведущей причиной инвалидности в Австралии, а годы жизни

потерянные из-за инвалидности оцениваются на сумму A$4,8 млрд (≈

US$3,42 млрд) ежегодно.

В 2006 году ежегодные немедицинские расходы, связанные с нарушением

зрения в четырех европейских странах (Франция, Германия, Италия и Со-

единенное Королевство), оценивались в €10749 млн (≈ US$13712 млн) во

Франции, €9214 млн (≈ US$11754 млн) в Германии, €12069 млн (≈

US$15396 млн) в Италии и €15180 млн (≈ US$19364 млн) в Соединенном

Королевстве.148

21

ЛЕЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Комплексное медицинское обследование глаз включает в себя сбор анамнеза,

осмотр, постановку диагноза и составление плана ведения пациента. Обследо-

вание подразумевает тщательное и полное обнаружение и диагностику оф-

тальмологических расстройств, коррекцию рефракционных ошибок, лечение

глазных и системных заболеваний. Перечисленные пункты являются основой

обследования и не подразумевают исключения дополнительных элементов,

если они необходимы. Например, поскольку сбор анамнеза является интерак-

тивным процессом, ответы пациента могут побудить врача расширить опрос и

обследование.

АНАМНЕЗ

• В целом, подробный анамнез может включать следующие пункты:

• Демографические данные (например, имя, дата рождения, пол, нацио-

нальность или раса)

• Другие, имеющие отношение к пациенту, поставщики медицинских

услуг

• Основная жалоба и история настоящего заболевания

• Текущее состояние зрительных функции (например, самооценка зри-

тельного статуса пациента, зрительные потребности, недавние или теку-

щие зрительные симптомы, использование очков или контактных линз)

• Глазные симптомы (например, отек век, диплопия, покраснение, свето-

боязнь)

• Офтальмологический анамнез (например, предшествующие заболевания

глаз, травмы, операции, включая косметические операции на веках и ре-

фракционную хирургию или другие методы лечения и принимаемые ле-

карства)

• Соматический анамнез: заболевания и состояния, предыдущие операции

• Лекарства: глазные и системные средства, используемые в настоящее

время, включая пищевые добавки и другие безрецептурные препараты

• Аллергии или побочные реакции на лекарства

• Семейный анамнез: семейные случаи глазных (например, глаукома,

ВМД) и системных заболеваний

• Социальный анамнез (например, род занятий, употребление табака, алко-

голя, запрещенных наркотиков, семейная и жизненная ситуация)

• Осмотр по системам

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ

Комплексное обследование глаз состоит из оценки физиологических

функций и анатомического статуса глаз, зрительной системы и связанных

с ними структур. Обычно это включает в себя следующие элементы:

22

• Острота зрения с текущей коррекцией вдаль (сила коррекции записыва-

ется) и, при необходимости, вблизи, с коррекцией по показаниям.

• Поля зрения методом конфронтации

• Внешний осмотр (например, положение и состояние век, ресниц, слез-

ных органов и их функция, положение глазного яблока и соответствую-

щие черты лица)

• Зрачковые реакции (например, размер и реакция на свет, относительный

афферентный зрачковый дефект)

• Положение и подвижность глаз (например, проба с прикрыванием, аль-

тернирующая проба с прикрыванием, оценка верзии и дукции)

• Биомикроскопия на щелевой лампе: края век и ресницы, слезная пленка,

конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, оценка центральной и

периферической глубины передней камеры, радужной оболочки, хруста-

лика и переднего стекловидного тела.

• Измерение внутриглазного давления, предпочтительно контактным ап-

планационным методом (обычно тонометром Гольдмана). Контактная

тонометрия может быть отложена при подозрении на глазную инфекцию

или травму роговицы.

• Обследование глазного дна: среднее и заднее стекловидное тело, сетчат-

ка (включая задний полюс и периферию), сосудистая сеть и зрительный

нерв.

• Оценка соответствующих аспектов психического и физического состоя-

ния пациента.

Обследование структур переднего отрезка обычно включает простой

осмотр и биомикроскопию до и после мидриаза. Оценку структур, распо-

ложенных позади радужки, лучше всего проводить через расширенный

зрачок. Оптимальное исследование зрительного нерва, макулы и перифе-

рической сетчатки требует использования непрямого офтальмоскопа или

биомикроскопии с помощью щелевой лампы с соответствующими допол-

нительными диагностическими линзами.

На основании анамнеза пациента и результатов обследования, могут быть

назначены дополнительные тесты или исследования для дальнейшей

оценки определенной структуры или функции. Они не являются обыден-

ной частью комплексного обследования. Специализированное клиниче-

ское обследование может включать следующее:

• Монокулярная проверка остроты зрения вблизи

• Определение потенциальной остроты зрения

• Тест на ослепление

• Оценка контрастной чувствительности

• Оценка цветоощущения

23

• Оценка стереозрения и фузии

• Измерение амплитуды аккомодации и конвергенции

• Оценка центрального поля зрения (сетка Амслера)

• Расширенная оценка подвижности глаз и фиксации в разных позициях

взора на расстоянии и вблизи

• Экзофтальмометрия (например, по Гертелю)

• Время разрыва слезной пленки

• Тест Ширмера и окрашивание глазной поверхности красителем

• Проверка чувствительности роговицы

• Гониоскопия

• Оценка функции слезоотводящих путей

• Расширенная непрямая офтальмоскопия со склерокомпрессией

• Стереоскопическая биомикроскопия с контактной линзой (например,

трехзеркальной линзой Гольдмана)

Дополнительные диагностические тесты могут включать следующее:

• Кератометрия (например, для оценки характера преломляющей силы ро-

говицы)

• Топография/томография роговицы, включая анализ

• Измерение толщины роговицы (пахиметрия, томография роговицы)

• Анализ эндотелиальных клеток роговицы

• Фотографирование

• Визуализация переднего и заднего сегментов (например, оптическая ко-

герентная томография [ОКТ], ОКТ переднего отрезка, фотография глаза,

высокочастотная ультрасонография или конфокальная микроскопия)

• Исследование полей зрения с помощью автоматизированной и/или руч-

ной периметрии

• Биометрия

• Стереофотография или компьютерный анализ изображения макулы или

диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки

• Ультрасонография глаза

• Флюоресцеиновая или индоцианин-зеленая ангиография

• Электрофизиологическое тестирование

• Микробиологическое и цитологическое исследование глазных или пери-

окулярных образцов

• Экспресс-тестирование (например, иммунохроматография)

• Радиологическая визуализация

• Лабораторные пробы на системные заболевания

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

24

Офтальмолог оценивает и объединяет результаты комплексного офталь-

мологического обследования со всеми аспектами состояния здоровья па-

циента и социальной ситуации при определении соответствующего курса

действий. (хорошее качество, сильная рекомендация) По результатам

оценки пациенты относятся к одной из трех общих категорий: пациенты

без факторов риска, пациенты с факторами риска и пациенты с состояни-

ями, требующими вмешательства.

Категория I: Пациенты без факторов риска

Когда первоначальное комплексное обследование является нормаль-

ным или включает только аномалии рефракции, требующие оптиче-

ской коррекции, офтальмолог оценивает результаты вместе с пациен-

том и рекомендует интервал повторного обследования. Несмотря на

то, что это считается категорией низкого риска, периодическое по-

вторное обследование показано для выявления новых, бессимптом-

ных или недиагностированных глазных заболеваний, таких как глау-

кома, диабетическая ретинопатия и ВМД, заболеваемость которыми

увеличивается с возрастом.

5–летнее обсервационное исследование национальной репрезентатив-

ной когорты бенефициаров Medicare показало, что у пациентов 65 лет

и старше, которые имели более регулярные обследования глаз,

наблюдалось меньшее снижение зрения и функционального статуса,

чем у пациентов с менее частыми обследованиями.149 На каждый до-

полнительный год, в котором пациент проходил обследование глаз,

возросла вероятность продолжения чтения газет и сохранения повсе-

дневной активности, а также был уменьшен риск появления новых

ограничений в базовой и инструментальной повседневной активно-

сти. Инструментальная повседневная активность — это деятельность,

связанная с независимым проживанием и включающая приготовление

пищи, управление деньгами, покупку продуктов или предметов лич-

ного пользования, выполнение легкой или тяжелой работы по дому и

использование телефона.

В литературе нет убедительных доказательств для определения опти-

мальной частоты глазных обследований пациентов в возрасте до 65

лет без симптомов или признаков болезней глаз. Имеются некоторые

доказательства того, что клинически значимые аномалии глазного дна

у бессимптомных пациентов увеличиваются с возрастом,150 но другие

данные показывают, что диагностический результат обследования

глазного дна у бессимптомных пациентов невелик, особенно в млад-

ших возрастных группах.151 При отсутствии симптомов или других

показаний после первоначального комплексного обследования глаз

рекомендуемая частота последующих обследований указана в Табли-

25

це 2, которая учитывает взаимосвязь между возрастом и риском бес-

симптомного или недиагностированного заболевания. При каждом

комплексном обследовании глаз офтальмолог будет оценивать паци-

ента для определения подходящего интервала наблюдения. (высокое

качество, сильная рекомендация) Взрослые без признаков глазных за-

болеваний или факторов риска их развития должны пройти ком-

плексное обследование глаз в возрасте 40 лет, если они ранее его не

проходили.152 (умеренное качество, сильная рекомендация)

Промежуточные обследования, такие как скрининг, оценка рефрак-

ции или менее обширные, показаны для устранения мелких эпизоди-

ческих проблем и жалоб или для успокоения пациента. (высокое каче-

ство, сильная рекомендация) В других ситуациях может быть оправ-

дано комплексное медицинское обследование глаз. Объем промежу-

точного обследования определяется состоянием пациента, симптома-

ми и медицинским заключением офтальмолога.

ТАБЛИЦА 2. Комплексное медицинское обследование глаз взрослых без факторов риска

Возраст (лет) Частота обследования

65 или старше149 Каждые 1–2 года (II++, умеренное качество, сильная рекомендация)

55–64 Каждые 1–3 года (умеренное качество, сильная рекомендация)

40–54 Каждые 2–4 года (умеренное качество, сильная рекомендация)

До 40 лет Каждые 5–10 лет (умеренное качество, сильная рекомендация)

Промежуточные обследования глаз, состоящие из проверки зрения (например, оценка рефракции, подбор очков и контактных линз), могут выполняться и в эти периоды.

Категория II: Пациенты с факторами риска

Пациент считается имеющим повышенный риск, когда при обследо-

вании выявляются признаки, вызывающие подозрение на потенци-

ально аномальное состояние, или когда выявляются факторы риска

развития глазного заболевания, но состояние пациента еще не требует

вмешательства. Эти ситуации могут заслуживать более пристального

наблюдения за здоровьем глаз пациента для выявления ранних при-

знаков заболевания и дополнительного тестирования.

Офтальмолог определяет подходящий интервал наблюдения для каж-

дого пациента в зависимости от наличия ранних симптомов и призна-

ков, факторов риска, возникновения глазного заболевания и возмож-

ной скорости прогрессирования данного заболевания. (высокое каче-

26

ство, сильная рекомендация) Например, лицам африканского проис-

хождения могут требоваться более частые обследования, потому что

они подвержены более высокому риску раннего начала и более быст-

рого прогрессирования глаукомы. Рекомендуется, чтобы пациенты с

состояниями и факторами риска, указанными в Таблице 3, проходили

комплексное медицинское обследование глаз с указанными интерва-

лами.

ТАБЛИЦА 3. Комплексное медицинское обследование глаз пациентов с сахарным диабетом или факторами риска глаукомы

Состояние/Фактор риска Частота обследований*

Сахарный диабет Рекомендуемое время перво-

го обследования Рекомендуемое наблюдение*

Тип 1153 5 лет после начала**

(II++, умеренное качество, сильная рекомендация)

Ежегодно (II++, умеренное качество,

сильная рекомендация)

Тип 2154 При постановке диагноза

(II++, умеренное качество, сильная рекомендация)

Ежегодно (II++, умеренное качество,

сильная рекомендация)

До беременности155–157

(тип 1 или 2)

До зачатия и в начале первого триместра

(I, высокое качество, сильная рекомендация)

См. Diabetic Retinopathy PPP74 для интервальных рекоменда-

ций, основанных на результатах первого обследования

(I, высокое качество, сильная рекомендация)

Факторы риска развития глауко-мы35,39,89,93,94,158

Частота обследований*

Возраст 65 лет или старше Каждые 1–2 года* (умеренное качество, сильная рекомендация)

Возраст 55–64 лет Каждые 1–2 года (умеренное качество, сильная рекомендация)

Возраст 40–54 лет Каждые 1–3 года (умеренное качество, сильная рекомендация)

До 40 лет Каждые 1–2 года (умеренное качество, сильная рекомендация)

* Оценка офтальмологом степени риска, аномальных результатов или возможной потери зрительной функ-ции может диктовать более частые обследования, чем указано в этой таблице. Если у пациента есть до-полнительные факторы риска глаукомы, следует обратиться к Primary Open-Angle Glaucoma Suspect PPP.159

** В течение этого периода некоторым пациентам может потребоваться коррекция аномалий рефракции.

Категория III: Состояния, требующие вмешательства

Пациентам с офтальмологическими или рефракционными отклонени-

ями офтальмолог назначает лекарственные препараты, очки, контакт-

ные линзы или другие оптические устройства; организует дополни-

тельное обследование и наблюдение; по показаниям выполняет нехи-

рургические или хирургические процедуры, включая лазерные опера-

ции.

27

Офтальмолог должен обеспечить пациента информацией о результа-

тах обследования и необходимости дальнейшей оценки, тестирова-

ния, лечения или наблюдения. (высокое качество, сильная рекомен-

дация) Офтальмологическими данными следует поделиться с врачом

первичной медико-санитарной помощи или другими специалистами,

если в этом есть необходимость. (высокое качество, сильная реко-

мендация) При необходимости офтальмолог может рекомендовать

пациенту с системными отклонениями дальнейшее обследование или

направление к специалистам. (высокое качество, сильная рекоменда-

ция)

Зрительная реабилитация направлена на попытку восстановить как

можно больше функциональных возможностей,160 и пациентов с по-

ниженными зрительными функциями можно направлять на зритель-

ную реабилитацию и получение социальных услуг.161 (высокое каче-

ство, сильная рекомендация) Более подробную информацию о зри-

тельной реабилитации, включая материалы для пациентов, можно

найти на сайте www.aao.org/smart-sight-low-vision.

ОСОБЕННОСТИ СПЕЦИАЛИСТА

Из всех медицинских работников офтальмолог, как врач с полной меди-

цинской подготовкой, наилучшим образом сочетает в себе глубокое по-

нимание глазной патологии и патологических процессов; знакомство с си-

стемными расстройствами, которые имеют глазные проявления; а также

клинические навыки и опыт в диагностике, лечении и принятии медицин-

ских решений в области глазных болезней. Это делает офтальмолога

наиболее квалифицированным специалистом для выполнения комплекс-

ного медицинского обследования глаз и контроля за его выполнением.

(высокое качество, сильная рекомендация) Часто определенные тесты и

сбор данных проводятся обученным персоналом, работающим под кон-

тролем офтальмолога.

28

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ КА-ЧЕСТВА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Обеспечение качественной медицинской помощи

является важнейшим этическим обязательством врача

и основой общественного доверия к врачам.

Совет попечителей AMA, 1986 год

Качественная офтальмологическая помощь предоставляется теми методами и

навыками, которые лучше всего соответствуют интересам пациента. Следую-

щее обсуждение характеризует основные элементы такого ухода.

Офтальмолог — это прежде всего врач. Таким образом, офтальмолог демон-

стрирует сострадание и заботу о личности, а также использует науку и искус-

ство медицины, чтобы облегчить страх и страдания пациентов. Офтальмолог

стремится развивать и поддерживать клинические навыки на максимально

возможном уровне, в соответствии с потребностями пациентов, посредством

обучения и непрерывного образования. Офтальмолог использует эти навыки и

знания для обследования пациента и несет за это ответственность. Офтальмо-лог также гарантирует, что нуждающиеся пациенты получают необходимую

помощь напрямую или путем направления в наиболее подходящие условия и к

тем специалистам, которые окажут эту помощь; и поддерживает деятельность,

которая способствует оздоровлению, предотвращению болезней и инвалидно-

сти.

Офтальмолог признает, что болезнь ставит пациентов в неблагоприятное, за-

висимое положение. Офтальмолог уважает достоинство и целостность своих

пациентов и не использует их уязвимость в личных целях.

Качественная офтальмологическая помощь имеет среди прочих следующие

оптимальные признаки:

• Суть качественной помощи — это искренние партнерские отношения

между пациентом и врачом. Офтальмолог стремится эффективно об-

щаться со своими пациентами, внимательно выслушивая их потребности

и беспокойства. В свою очередь, офтальмолог просвещает своих пациен-

тов о природе и прогнозе их состояний, а также о правильных и подхо-

дящих терапевтических возможностях. Это обеспечивает их искреннее

участие (соответствующее их уникальному физическому, интеллекту-

альному и эмоциональному состоянию) в решениях, касающихся дина-

мического наблюдения и лечения; улучшает их мотивацию, соблюдение

согласованного плана лечения и помогает уменьшить их страхи и беспо-

койства.

29

• Офтальмолог использует свои лучшие суждения в подборе подходящих

методов диагностики и лечения, а также в выборе времени их проведе-

ния, частоты последующих обследований с учетом срочности и природы

состояния пациента и его уникальных потребностей и пожеланий.

• Офтальмолог выполняет только те процедуры, для которых он достаточ-

но подготовлен, опытен и компетентен, или, при необходимости, с чьей-

то помощью, в зависимости от срочности проблемы, наличия и доступ-

ности других специалистов.

• Пациенты имеют гарантированный и постоянный доступ к необходимой

офтальмологической помощи, которая может быть описана следующим

образом.

▪ Офтальмолог лечит пациентов с учетом своевременности, целесо-

образности и собственной способности оказывать такую помощь.

▪ Оперирующий офтальмолог обеспечивает надлежащий уход за па-

циентами до и после операции.

▪ Когда офтальмолог недоступен для своего пациента, он предостав-

ляет подходящую альтернативную офтальмологическую помощь с

адекватными механизмами информирования пациентов о суще-

ствовании такой помощи и способах её получения.

▪ Офтальмолог направляет пациентов к другим офтальмологам и

специалистам по уходу за глазами на основании своевременности и

целесообразности такого направления, потребностей пациента, а

также наличия, доступности, компетентности и квалификации ли-

ца, к которому направляется пациент.

▪ Офтальмолог ищет подходящие консультации с учетом природы

глазной или другой терапевтической или хирургической проблемы.

Консультанты предлагаются в зависимости от их умения, компе-

тентности и доступности. Они получают полный и точный учет

проблемы по мере необходимости, чтобы обеспечить эффициент-

ные и эффективные рекомендации или вмешательства, и в свою

очередь отвечают подобающим и своевременным образом. Оф-

тальмолог поддерживает полное и точное медицинское документи-

рование.

▪ По запросу офтальмолог предоставляет все документы пациента в

его распоряжение.

▪ Офтальмолог своевременно рассматривает результаты консульта-

ций и лабораторных анализов и принимает соответствующие меры.

▪ Офтальмолог и те, кто помогает в оказании помощи, представляют-

ся и называют свою профессию.

▪ Пациентам, состояние которых не отвечает на лечение и для кото-

рых дальнейшее лечение недоступно, офтальмолог обеспечивает

надлежащую профессиональную поддержку, консультирование,

30

реабилитационные и социальные услуги и направление к специали-

стам по мере необходимости и доступности.

• Перед терапевтическими или инвазивными диагностическими процеду-

рами офтальмолог знакомится с состоянием пациента, собирая необхо-

димую информацию из анамнеза и выполняя предоперационные обсле-

дования. Кроме того, он позволяет пациенту принять полностью инфор-

мированное решение, предоставив точное и правдивое объяснение диа-

гноза; характер, цель, риски, выгоды и вероятность успеха предлагаемого

лечения и альтернативного лечения; а также риски и выгоды при отсут-

ствии лечения.

• Офтальмолог разумным образом применяет новые технологии (напри-

мер, лекарственные средства, устройства, хирургические методы), под-

ходящие по стоимости и вероятной выгоде по сравнению с существую-

щими альтернативами, а также демонстрирующие безопасность и эффи-

циентность.

• Офтальмолог повышает качество оказываемой им помощи, периодиче-

ски анализируя и оценивая свою личную работу в соответствии с уста-

новленными стандартами, пересматривая или изменяя свою практику и

методы.

• Офтальмолог улучшает офтальмологическую помощь путем общения с

коллегами через профессиональные каналы, получает знания посред-

ством клинических исследований и опыта. Это включает оповещение

коллег о случаях необычных или неожиданных осложнений и проблем,

связанных с новыми лекарствами, устройствами или процедурами.

• Офтальмолог осуществляет медицинскую помощь в условия надлежащей

укомплектованности штата и достаточного оснащения оборудованием

для решения возможных глазных и системных осложнений, требующих

немедленных действий.

• Офтальмолог оказывает офтальмологическую помощь таким образом,

который является экономически эффективным без неприемлемой ком-

прометации принятых стандартов качества.

Пересмотрено: Советом

Утверждено: Попечительским советом

12 октября 1988 г.

2–е издание: январь 1991 г.

3–е издание: август 2001 г.

4–е издание: июль 2005 г.

31

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПОИСК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ ЭТОГО PPP

Поиски литературы по базе данных PubMed были проведены 25 февраля 2015

года; стратегии поиска представлены ниже. Специфическое ограниченное об-

новление поиска было проведено после 25 февраля 2015 года.

1. "activities of daily living"[MeSH Terms] AND ("vision disorders"[MeSH

Terms] OR "visual acuity"[MeSH Terms] OR "visual fields"[MeSH Terms]

OR "visually impaired persons"[MeSH Terms]). Limits: English, Publication

Date from 2010/02/25. Найдено 241 упоминание.

2. "quality of life"[MeSH Terms] AND ("vision disorders"[MeSH Terms] OR

"visual acuity"[MeSH Terms] OR "visual fields"[MeSH Terms] OR "visually

impaired persons"[MeSH Terms]) Limits: Clinical Trial, Practice Guideline,

English, Publication Date from 2010/02/25. Найдено 407 упоминаний.

3. "diagnosis"[MeSH Terms] AND "vision disorders"[MeSH Terms] Limits:

Clinical Trial, Practice Guideline, English, Publication Date from 2010/02/25.

Найдено 376 упоминаний.4. Socioeconomic information: Limits: Adult, English, Human, Publication Date

from 2010/02/25. Найдено 16 уникальных упоминаний.

СВЯЗАННЫЕ УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Basic and Clinical Science Course

Fundamentals and Principles of Ophthalmology (Section 2, 2015–2016)

Clinical Education – Residents

Practical Ophthalmology: A Manual for Beginning Residents, 7th ed. (2015)

Чтобы заказать любой из этих продуктов, пожалуйста обратитесь в Службу

поддержки Академии по телефону 866.561.8558 (только для США) или

415.561.8540 или www.aao.org/store.

32

ИСТОЧНИКИ 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Annex B: key to evidence statements and grades of recommen-

dations. In: SIGN 50: A Guideline Developer's Handbook. 2008 edition, revised 2011. Edinburgh, Scotland:

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available at:

www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. Accessed June 26, 2015

2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and

strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.

3. GRADE Working Group. Organizations that have endorsed or that are using GRADE. Available at:

www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm. Accessed February 20, 2015.

4. Tielsch JM, Javitt JC, Coleman A, et al. The prevalence of blindness and visual impairment among nursing

home residents in Baltimore. N Engl J Med 1995;332:1205-9.

5. Tielsch JM, Sommer A, Witt K, et al. Blindness and visual impairment in an American urban population:

the Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1990;108:286-90.

6. Dana MR, Tielsch JM, Enger C, et al. Visual impairment in a rural Appalachian community. Prevalence and

causes. JAMA 1990;264:2400-5.

7. Varma R, Mohanty SA, Deneen J, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Burden and predictors of

undetected eye disease in Mexican-Americans: the Los Angeles Latino Eye Study. Med Care 2008;46:497-

506.

8. Senra H, Barbosa F, Ferreira P, et al. Psychologic adjustment to irreversible vision loss in adults: a system-

atic review. Ophthalmology 2015;122:851-61.

9. Kempen GI, Zijlstra GA. Clinically relevant symptoms of anxiety and depression in low-vision community-

living older adults. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:309-13.

10. Zhang X, Bullard KM, Cotch MF, et al. Association between depression and functional vision loss in per-

sons 20 years of age or older in the United States, NHANES 2005-2008. JAMA Ophthalmol 2013;131:573-

81.

11. Chia EM, Mitchell P, Ojaimi E, et al. Assessment of vision-related quality of life in an older population

subsample: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol 2006;13:371-7.

12. Jacobs JM, Hammerman-Rozenberg R, Maaravi Y, et al. The impact of visual impairment on health, func-

tion and mortality. Aging Clin Exp Res 2005;17:281-6.

13. Lamoureux EL, Fenwick E, Moore K, et al. Impact of the severity of distance and near-vision impairment

on depression and vision-specific quality of life in older people living in residential care. Invest Ophthalmol

Vis Sci 2009;50:4103-9.

14. Patino CM, McKean-Cowdin R, Azen SP, et al. Central and peripheral visual impairment and the risk of

falls and falls with injury. Ophthalmology 2010;117:199-206.

15. McKean-Cowdin R, Varma R, Wu J, et al. Severity of visual field loss and health-related quality of life. Am

J Ophthalmol 2007;143:1013-23.

16. Coleman AL, Yu F, Keeler E, Mangione CM. Treatment of uncorrected refractive error improves vision-

specific quality of life. J Am Geriatr Soc 2006;54:883-90.

17. Datta S, Foss AJ, Grainge MJ, et al. The importance of acuity, stereopsis, and contrast sensitivity for health-

related quality of life in elderly women with cataracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:1-6.

18. Owsley C, McGwin G Jr, Scilley K, et al. Effect of refractive error correction on health-related quality of

life and depression in older nursing home residents. Arch Ophthalmol 2007;125:1471-7.19. Owsley C, McGwin G Jr, Scilley K, et al. Impact of cataract surgery on health-related quality of life in nurs-

ing home residents. Br J Ophthalmol 2007;91:1359-63.

20. Ivers RQ, Cumming RG, Mitchell P, Attebo K. Visual impairment and falls in older adults: the Blue Moun-

tains Eye Study. J Am Geriatr Soc 1998;46:58-64.

21. Lord SR, Dayhew J. Visual risk factors for falls in older people. J Am Geriatr Soc 2001;49:508-15.

22. Vu HT, Keeffe JE, McCarty CA, Taylor HR. Impact of unilateral and bilateral vision loss on quality of life.

Br J Ophthalmol 2005;89:360-3.

23. Coleman AL, Cummings SR, Yu F, et al. Binocular visual-field loss increases the risk of future falls in older

white women. J Am Geriatr Soc 2007;55:357-64. P230 Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation PPP:

References

24. Rogers MA, Langa KM. Untreated poor vision: a contributing factor to late-life dementia. Am J Epidemiol

2010;171:728-35.

25. Pedula KL, Coleman AL, Hillier TA, et al. Visual acuity, contrast sensitivity, and mortality in older women:

study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2006;54:1871-7.

33

26. McGwin G Jr, Huisingh C, Jain SG, et al. Binocular visual field impairment in glaucoma and at-fault motor

vehicle collisions. J Glaucoma 2015;24:138-43.

27. Owsley C, McGwin G Jr, Sloane M, et al. Impact of cataract surgery on motor vehicle crash involvement by

older adults. JAMA 2002;288:841-9.

28. Cugati S, Cumming RG, Smith W, et al. Visual impairment, age-related macular degeneration, cataract, and

long-term mortality: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2007;125:917-24.

29. Knudtson MD, Klein BE, Klein R. Age-related eye disease, visual impairment, and survival: the Beaver

Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:243-9.

30. Congdon N, O'Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and prevalence of visual impairment among adults in

the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:477-85.

31. Klein R, Klein BE. The prevalence of age-related eye diseases and visual impairment in aging: current esti-

mates. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:ORSF5-ORSF13.

32. Munoz B, West SK, Rubin GS, et al. Causes of blindness and visual impairment in a population of older

Americans: the Salisbury Eye Evaluation Study. Arch Ophthalmol 2000;118:819-25.

33. Varma R, Chung J, Foong AW, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Four-year incidence and pro-

gression of visual impairment in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Am J Ophthalmol

2010;149:713-27.

34. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Oph-

thalmol 2006;90:262-7.

35. Friedman DS, Wolfs RC, O'Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among adults in the

United States. Arch Ophthalmol 2004;122:532-8.

36. Klein BE, Klein R. Projected prevalences of age-related eye diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci

2013;54:ORSF14-7.

37. Vajaranant TS, Wu S, Torres M, Varma R. The changing face of primary open-angle glaucoma in the Unit-

ed States: demographic and geographic changes from 2011 to 2050. Am J Ophthalmol 2012;154:303-14.

38. Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east

Baltimore. N Engl J Med 1991;325:1412-7.

39. Varma R, Ying-Lai M, Francis BA, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Prevalence of openangle

glaucoma and ocular hypertension in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology

2004;111:1439-48.

40. Stein JD, Kim DS, Niziol LM, et al. Differences in rates of glaucoma among Asian Americans and other

racial groups, and among various Asian ethnic groups. Ophthalmology 2011;118:1031-7.

41. Van Rens GH, Arkell SM, Charlton W, Doesburg W. Primary angle-closure glaucoma among Alaskan Es-

kimos. Doc Ophthalmol 1988;70:265-76.

42. Arkell SM, Lightman DA, Sommer A, et al. The prevalence of glaucoma among Eskimos of northwest

Alaska. Arch Ophthalmol 1987;105:482-5.

43. Bourne RR, Sorensen KE, Klauber A, et al. Glaucoma in East Greenlandic Inuit--a population survey in

Ittoqqortoormiit (Scoresbysund). Acta Ophthalmol Scand 2001;79:462-7.

44. Congdon NG, Quigley HA, Hung PT, et al. Screening techniques for angle-closure glaucoma in rural Tai-

wan. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:113-9.

45. He M, Foster PJ, Ge J, et al. Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese: a popula-

tion-based study in Liwan District, Guangzhou. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2782-8.

46. Foster PJ, Baasanhu J, Alsbirk PH, et al. Glaucoma in Mongolia. A population-based survey in Hovsgol

province, northern Mongolia. Arch Ophthalmol 1996;114:1235-41.

47. Xu L, Zhang L, Xia CR, et al. The prevalence and its effective factors of primary angle-closure glaucoma in

defined populations of rural and urban in Beijing [in Chinese]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2005;41:8-14.

48. Foster PJ, Oen FT, Machin D, et al. The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross-

sectional population survey of the Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol 2000;118:1105-11.

49. Casson RJ, Newland HS, Muecke J, et al. Prevalence of glaucoma in rural Myanmar: the Meiktila Eye

Study. Br J Ophthalmol 2007;91:710-4.

50. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The prevalence of primary angle closure glaucoma and open angle

glaucoma in Mamre, western Cape, South Africa. Arch Ophthalmol 1993;111:1263-9.

51. Dandona L, Dandona R, Mandal P, et al. Angle-closure glaucoma in an urban population in southern India:

the Andhra Pradesh Eye Disease Study. Ophthalmology 2000;107:1710-6.

52. Bourne RR, Sukudom P, Foster PJ, et al. Prevalence of glaucoma in Thailand: a population based survey in

Rom Klao District, Bangkok. Br J Ophthalmol 2003;87:1069-74.

53. Vijaya L, George R, Arvind H, et al. Prevalence of angle-closure disease in a rural southern Indian popula-

tion. Arch Ophthalmol 2006;124:403-9.

34

54. Ramakrishnan R, Nirmalan PK, Krishnadas R, et al. Glaucoma in a rural population of southern India: the

Aravind Comprehensive Eye Survey. Ophthalmology 2003;110:1484-90.

55. Rahman MM, Rahman N, Foster PJ, et al. The prevalence of glaucoma in Bangladesh: a population based

survey in Dhaka division. Br J Ophthalmol 2004;88:1493-7.

56. Shiose Y, Kitazawa Y, Tsukahara S, et al. Epidemiology of glaucoma in Japan--a nationwide glaucoma

survey. Jpn J Ophthalmol 1991;35:133-55.

57. Yamamoto T, Iwase A, Araie M, et al, Tajimi Study Group, Japan Glaucoma Society. The Tajimi Study

report 2: prevalence of primary angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthal-

mology 2005;112:1661-9.

58. Buhrmann RR, Quigley HA, Barron Y, et al. Prevalence of glaucoma in a rural East African population.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:40-8.

59. Rotchford AP, Kirwan JF, Muller MA, et al. Temba glaucoma study: a population-based crosssectional sur-

vey in urban South Africa. Ophthalmology 2003;110:376-82.

60. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, et al. Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a

defined population: the Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology 1998;105:209-15.

61. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia: the Blue

Mountains Eye Study. Ophthalmology 1996;103:1661-9.

62. Coffey M, Reidy A, Wormald R, et al. Prevalence of glaucoma in the west of Ireland. Br J Ophthalmol

1993;77:17-21.

63. Wensor MD, McCarty CA, Stanislavsky YL, et al. The prevalence of glaucoma in the Melbourne Visual

Impairment Project. Ophthalmology 1998;105:733-9.

64. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalence of glaucoma: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology

1992;99:1499-504.

65. Dielemans I, Vingerling JR, Wolfs RC, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in a popula-

tion-based study in The Netherlands: the Rotterdam Study. Ophthalmology 1994;101:1851-5.

66. Day AC, Baio G, Gazzard G, et al. The prevalence of primary angle closure glaucoma in European derived

populations: a systematic review. Br J Ophthalmol 2012;96:1162-7.

67. Congdon N, Wang F, Tielsch JM. Issues in the epidemiology and population-based screening of primary

angle-closure glaucoma. Surv Ophthalmol 1992;36:411-23.

68. Foster PJ, Johnson GJ. Glaucoma in China: how big is the problem? Br J Ophthalmol 2001;85:1277-82.

69. Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Report Card 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease

Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2015. Available at:

www.cdc.gov/diabetes/pdfs/library/diabetesreportcard2014.pdf. Accessed August 27, 2015.

70. Neeland IJ, Turer AT, Ayers CR, et al. Dysfunctional adiposity and the risk of prediabetes and type 2 diabe-

tes in obese adults. JAMA 2012;308:1150-9.

71. Kempen JH, O'Colmain BJ, Leske MC, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the

United States. Arch Ophthalmol 2004;122:552-63.

72. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Indications for photocoagulation treatment of diabetic reti-

nopathy: Diabetic Retinopathy Study report no. 14. Int Ophthalmol Clin 1987;27:239-53.

73. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines

for photocoagulation of diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number

2. Ophthalmology 1987;94:761-74.

74. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Dia-

betic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014. Available at:

www.aao.org/ppp.

75. Virgili G, Parravano M, Menchini F, Evans JR. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular

oedema. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD007419.

76. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Expanded 2- year

follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic mac-

ular edema. Ophthalmology 2011;118:609-14.

77. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, et al, READ-2 Study Group. Two-year outcomes of the ranibizumab

for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010;117:2146-5

78. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, et al. A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal

bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24- month data: report

3. Arch Ophthalmol 2012;130:972-9.

79. Do DV, Nguyen QD, Boyer D, et al, da Vinci Study Group. One-year outcomes of the da Vinci Study of

VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119:1658-65.

80. Schoenfeld ER, Greene JM, Wu SY, Leske MC. Patterns of adherence to diabetes vision care guidelines:

baseline findings from the Diabetic Retinopathy Awareness Program. Ophthalmology 2001;108:563-71.

35

81. Fong DS, Sharza M, Chen W, et al. Vision loss among diabetics in a group model Health Maintenanc Or-

ganization (HMO). Am J Ophthalmol 2002;133:236-41.

82. Lee PP, Feldman ZW, Ostermann J, et al. Longitudinal rates of annual eye examinations of persons with

diabetes and chronic eye diseases. Ophthalmology 2003;110:1952-9.

83. Sloan FA, Brown DS, Carlisle ES, et al. Monitoring visual status: why patients do or do not comply with

practice guidelines. Health Serv Res 2004;39:1429-48.

84. Paz SH, Varma R, Klein R, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Noncompliance with vision care

guidelines in Latinos with type 2 diabetes mellitus: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology

2006;113:1372-7.

85. Javitt JC, Aiello LP, Bassi LJ, et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes melli-

tus: savings associated with improved implementation of current guidelines. Ophthalmology 1991;98:1565-

73; discussion 74.

86. Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Intern Med

1996;124:164-9.

87. Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Continuous computer simulation analysis of the cost-effectivene of

screening and treating diabetic retinopathy. Int J Technol Assess Health Care 1999;15:198-206.

88. Qiu M, Shields CL. Choroidal nevus in the United States adult population: racial disparities and associated

factors in the National Health and Nutrition Examination Survey. Ophthalmology 2015;122:2071-83.

89. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, et al. The prevalence of glaucoma in a population-based study of His-

panic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001;119:1819-26.

90. Leske MC, Connell AM, Schachat AP, Hyman L. The Barbados Eye Study: prevalence of open angle glau-

coma. Arch Ophthalmol 1994;112:821-9.

91. Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Balti-

more Eye Survey. Arch Ophthalmol 1994;112:69-73.

92. Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. Genetic risk of primary open-angle glaucoma. Population based

familial aggregation study. Arch Ophthalmol 1998;116:1640-5.

93. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that

predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714-20; discussio 829-30.

94. Kass MA, Gordon MO, Gao F, et al. Delaying treatment of ocular hypertension: the ocular hypertension

treatment study. Arch Ophthalmol 2010;128:276-87.

95. Seah SK, Foster PJ, Chew PT, et al. Incidence of acute primary angle-closure glaucoma in Singapore An

island-wide survey. Arch Ophthalmol 1997;115:1436-40.

96. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, de Jong PT. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnost my-

driasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2683-7.

97. Nguyen N, Mora JS, Gaffney MM, et al. A high prevalence of occludable angles in a Vietnamese popula-

tion. Ophthalmology 1996;103:1426-31.

98. Lai JS, Liu DT, Tham CC, et al. Epidemiology of acute primary angle-closure glaucoma in the Hong Kong

Chinese population: prospective study. Hong Kong Med J 2001;7:118-23.

99. Menke A, Casagrande S, Geiss L, Cowie CC. Prevalence of and trends in diabetes among adults in the Unit-

ed States, 1988-2012. JAMA 2015;314:1021-9.

100. Varma R, Torres M, Pena F, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Prevalence of diabetic retinopathy

in adult Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2004;111:1298-306.

101. West SK, Klein R, Rodriguez J, et al. Diabetes and diabetic retinopathy in a Mexican-American population:

Proyecto VER. Diabetes Care 2001;24:1204-9.

102. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of dia-

betic retinopathy. JAMA 1988;260:2864-71.

103. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus

conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Ophthalmology 1995;102:647-61.

104. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Re-

search Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of inten-

sive therapy. N Engl J Med 2000;342:381-9.

105. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c)

to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial.

Diabetes 1995;44:968-83.

106. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 di-

abetes mellitus. JAMA 2002;287:2563-9.

36

107. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or

insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes

(UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.

108. Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, et al. Relationship between the severity of retinopathy and progres-

sion to photocoagulation in patients with type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med

2001;18:178-84.

109. Wong TY, Liew G, Tapp RJ, et al. Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabe-

tes: three population-based cross-sectional studies. Lancet 2008;371:736-43.

110. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and micro-

vascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

111. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson C. The evidence base for tight blood pressure control in the management

of type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2003;138:587-92.

112. van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, et al. Blood pressure, lipids, and obesity are associated with retinopa-

thy: the Hoorn Study. Diabetes Care 2002;25:1320-5.

113. Klein R, Sharrett AR, Klein BE, et al, ARIC Group. The association of atherosclerosis, vascular risk factors,

and retinopathy in adults with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ophthalmology

2002;109:1225-34.

114. Lyons TJ, Jenkins AJ, Zheng D, et al. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the

DCCT/EDIC cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:910-8.

115. Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in 4 racial/ethnic

groups in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. Ophthalmology 2006;113:373-80.

116. Varma R, Foong AW, Lai MY, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Four-year incidence and pro-

gression of age-related macular degeneration: the Los Angeles Latino Eye Study. Am J Ophthalmol

2010;149:741-51.

117. Kawasaki R, Yasuda M, Song SJ, et al. The prevalence of age-related macular degeneration in Asians: a

systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2010;117:921-7.

118. Klein R, Klein BE, Tomany SC, et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: the

Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002;109:1767-79.

119. Varma R, Fraser-Bell S, Tan S, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Prevalence of age-related macu-

lar degeneration in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2004;111:1288-97.

120. Munoz B, Klein R, Rodriguez J, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in a populationbased

sample of Hispanic people in Arizona: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2005;123:1575-80.

121. Holz FG, Wolfensberger TJ, Piguet B, et al. Bilateral macular drusen in age-related macular degeneration.

Prognosis and risk factors. Ophthalmology 1994;101:1522-8.

122. Bressler NM, Bressler SB, Seddon JM, et al. Drusen characteristics in patients with exudative versus non-

exudative age-related macular degeneration. Retina 1988;8:109-14.

123. Wang JJ, Foran S, Smith W, Mitchell P. Risk of age-related macular degeneration in eyes with macular

drusen or hyperpigmentation: the Blue Mountains Eye Study cohort. Arch Ophthalmol 2003;121:658-63.

124. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-

dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration

and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36.

125. Macular Photocoagulation Study Group. Risk factors for choroidal neovascularization in the second eye of

patients with juxtafoveal or subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degen-

eration. Arch Ophthalmol 1997;115:741-7.

126. Klein ML, Francis PJ, Ferris FL III, et al. Risk assessment model for development of advanced agerelated

macular degeneration. Arch Ophthalmol 2011;129:1543-50.

127. Seddon JM, Reynolds R, Yu Y, et al. Risk models for progression to advanced age-related macular degener-

ation using demographic, environmental, genetic, and ocular factors. Ophthalmology 2011;118:2203-11.

128. Friedman DS, O'Colmain BJ, Munoz B, et al, Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of age-

related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:564-72.

129. Bressler NM, Bressler SB, Congdon NG, et al, Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential

public health impact of Age-Related Eye Disease Study results: AREDS report no. 11. Arch Ophthalmol

2003;121:1621-4.

130. Tomany SC, Wang JJ, Van Leeuwen R, et al. Risk factors for incident age-related macular degeneration:

pooled findings from 3 continents. Ophthalmology 2004;111:1280-7.

131. Thornton J, Edwards R, Mitchell P, et al. Smoking and age-related macular degeneration: a review of asso-

ciation. Eye 2005;19:935-44.

37

132. Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack

years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovas-

cularisation. Br J Ophthalmol 2006;90:75-80.

133. Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and asso-

ciations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration.

Arch Ophthalmol 2006;124:995-1001.

134. Fraser-Bell S, Wu J, Klein R, et al. Smoking, alcohol intake, estrogen use, and age-related macular degener-

ation in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Am J Ophthalmol 2006;141:79-87.

135. Tan JS, Mitchell P, Kifley A, et al. Smoking and the long-term incidence of age-related macular degenera-

tion: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2007;125:1089-95.

136. Klein R, Knudtson MD, Cruickshanks KJ, Klein BE. Further observations on the association between smok-

ing and the long-term incidence and progression of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye

Study. Arch Ophthalmol 2008;126:115-21.

137. Clemons TE, Milton RC, Klein R, et al, Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors for

the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study

(AREDS): AREDS report no. 19. Ophthalmology 2005;112:533-9.

138. Soubrane G, Cruess A, Lotery A, et al. Burden and health care resource utilization in neovascular agerelated

macular degeneration: findings of a multicountry study. Arch Ophthalmol 2007;125:1249-54.

139. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Age-

Related Macular Degeneration. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. Available

at: www.aao.org/ppp.

140. Bressler NM, Doan QV, Varma R, et al. Estimated cases of legal blindness and visual impairment avoided

using ranibizumab for choroidal neovascularization: non-Hispanic white population in the United States

with age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2011;129:709-17.

141. Christen WG, Manson JE, Seddon JM, et al. A prospective study of cigarette smoking and risk of cataract in

men. JAMA 1992;268:989-93.

142. Christen WG, Glynn RJ, Ajani UA, et al. Smoking cessation and risk of age-related cataract in men. JAMA

2000;284:713-6.

143. Rein DB, Zhang P, Wirth KE, et al. The economic burden of major adult visual disorders in the United

States. Arch Ophthalmol 2006;124:1754-60.

144. Frick KD, Gower EW, Kempen JH, Wolff JL. Economic impact of visual impairment and blindness in the

United States. Arch Ophthalmol 2007;125:544-50.

145. Wittenborn JS, Zhang X, Feagan CW, et al. The economic burden of vision loss and eye disorders among

the United States population younger than 40 years. Ophthalmology 2013;120:1728-35.

146. Zhang X, Beckles GL, Chou CF, et al. Socioeconomic disparity in use of eye care services among US adults

with age-related eye diseases: National Health Interview Survey, 2002 and 2008. JAMA Ophthalmol

2013;131:1198-206.

147. Taylor HR, Pezzullo ML, Keeffe JE. The economic impact and cost of visual impairment in Australia. Br J

Ophthalmol 2006;90:272-5.

148. Lafuma A, Brezin A, Lopatriello S, et al. Evaluation of non-medical costs associated with visual impairment

in four European countries: France, Italy, Germany and the UK. Pharmacoeconomics 2006;24:193-205.

149. Sloan FA, Picone G, Brown DS, Lee PP. Longitudinal analysis of the relationship between regular eye ex-

aminations and changes in visual and functional status. J Am Geriatr Soc 2005;53:1867-74.

150. Pollack AL, Brodie SE. Diagnostic yield of the routine dilated fundus examination. Ophthalmology

1998;105:382-6.

151. Batchelder TJ, Fireman B, Friedman GD, et al. The value of routine dilated pupil screening examination.

Arch Ophthalmol 1997;115:1179-84.

152. American Academy of Ophthalmology. Get screened at 40: ophthalmologists recommend a check to estab-

lish a baseline of eye health. Available at: www.geteyesmart.org/eyesmart/living/screening.cfm. Accessed

October 9, 2015.

153. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: II. Preva-

lence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol

1984;102:520-6.

154. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: III. Preva-

lence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol

1984;102:527-32.

155. Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care

1990;13:34-40.

38

156. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy: the Diabetes in

Early Pregnancy Study and the National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Ear-

ly Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18:631-7.

157. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complica-

tions in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2000;23:1084-91.

158. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized

trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-

angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13; discussion 829-30.

159. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Primary

Open-Angle Glaucoma Suspect. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. Availa-

ble at: www.aao.org/ppp.

160. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, et al, LOVIT Study Group. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision

Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol 2008;126:608-17.

161. American Academy of Ophthalmology Vision Rehabilitation Committee. Preferred Practice Pattern®

Guidelines. Vision Rehabilitation for Adults. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;

2013. Available at: www.aao.org/ppp.

39