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Preparacin EUNACOM:Enfermedad Inflamatoria IntestinalExpositor: Paulo Snchez RossiVI ao-Medicina USACHPerfil Eunacom

Enfermedad Inflamatoria IntestinalInflamacin (intestinal) de origen desconocidoDesregulacin inmune50% Manifestaciones extraintestinalesSe distinguenEnfermedad de CrohnColitis UlcerativaDiferenciasClnicasEndoscpicasHistolgicasEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad de CrohnInflamacin transmural, en parcheDe la boca al anoPuede haber adherencias, perforaciones, fistulas y abscesosMas comn en fumadores

Colitis UlcerativaInflamacin difusa de la mucosa, continuaExclusivamente en el ColonDesde el recto, hacia proximalCorrelacin entre extensin y severidadMas comn en no fumadores

Enfermedad de Crohn

CROHN!Enfermedad de CrohnLee Goldman, MD and Andrew I. Schafer, MD. 2012. Goldman's Cecil Medicine, 24th Edition. Elsevier

CLINICACEGDiarrea prolongada con dolor (clico) abdominalFiebrePerdida de pesoDolor y sntomas digestivos segn segmento afectado

8

Ulceras aftosasGingivalgiaESOFAGITISOdinofagiaDisfagiaGASTRODUODENALEpigastralgiaVmitos postprandialesILEOCOLITISDiarreaDolor FIDCOLITISDiarreaDolor abdominal difusoRECTITISDiarrea sanguinolentaPujoTenesmoCLINICAManifestaciones extraintestinalesArtralgiasEritema nodosoPyoderma gangrenosumUveitis,Iritis, Episcleritis Etc.

DiagnosticoHistoria compatible+Endoscopia (Colonoscopia) DiarreaImagenologia Dolor abdominalColonoscopia

Ulceras aftosasUlceras intercaladas con mucosa sanaPatrn en adoquines

EstenosisFibroticaBiopsiaRecordando las caracteristicas de la inflamacinUlceras focales, discretasInflamacin aguda y crnicaGranulomas (30%)

ImagenologiaUtiles para evaluar el compromiso del intestino delgadoPermite documentacion de adherencias y areas estenoticas Distintas modalidadesTAC simple y enterografia compromiso del intestino delgado, complicaciones extramurales abscesos intraabdominalesResonancia magnetica deteccion de complicaciones extramuralesEnema baritadoAlternativa a la colonoscopia.

Typical features of small bowel CD include narrowing of the lumen with nodularity and ulceration, a "string" sign when luminal narrowing becomes more advanced or with severe spasm, a cobblestone appearance, fistulas and abscess formation, and separation of bowel loops, a manifestation of transmural inflammation with bowel wall thickening (image 4A-G). Antral narrowing and segmental stricturing of the duodenum are suggestive of gastroduodenal CD (image 5A-C).Standard CT (withbariumsolution) and CT enterography are useful for evaluating the small bowel, as well as extraintestinal complications, such as intraabdominal abscesses [26]. CT enterography involves ingestion of a neutral contrast agent to distend the small bowel, followed by CT imaging of the abdomen. Neutral contrast allows for better evaluation of the wall of the small bowel, which is difficult to see when standard barium solutions are used. CT enterography is a cost-effective alternative in patients with a high pretest likelihood of CD [11]. CT enterography should be considered as the central study of the small bowel if there is a clinical concern about an associated abscess (image 4G).MRI is another option for visualization of the small bowel and identification of extraluminal findings and complications [27-29]. Increasing mural thickness, high mural signal intensity (possibly reflecting edema), and a layered pattern of enhancement reflect histologic features of acute small bowel inflammation on MRI imaging [30]. Magnetic resonance (MR) enterography like CT enterography, uses neutral contrast for better evaluation of the wall of the small bowel and has high accuracy in the detection of inflammation associated with Crohn disease [31,32]. In one study, 44 consecutive patients with ileal or ileocolonic Crohn disease underwent MR enterography, CT enterography, and ileocolonoscopy for measurement of disease activity and detection of Crohn disease related complications [31]. Both CT and MR enterography demonstrated similar accuracy for disease location, wall thickening and enhancement, enlarged nodes, and involvement of perivisceral fat, but MR enterography demonstrated higher accuracy in the detection of strictures (0.95 versus 0.91). In per-segment analysis, as compared to CT enterography, MR enterography was significantly more accurate in the detection of ileal wall enhancement (0.88 versus 0.81). MRI also has the advantage of avoiding radiation exposure. MR enterography may also be used to monitor response to therapy in patients with CD. A prospective study included 48 patients with active CD and ulcers in at least one ileocolonic segment [33]. All patients underwent ileocolonoscopy and MR enterography at baseline and 12 weeks after completing treatment with glucocorticoids or an anti-tumor necrosis factor agent. MR enterography detected ulcer healing with 90 percent accuracy and endoscopic remission with 83 percent accuracy when ileocolonoscopy was used as a reference standard.Air-contrastbariumenema may not detect early subtle changes of CD, but may detect aphthous lesions, and can document the extent of disease and the distribution and severity of early colonic strictures. Sacculations may be seen in patients with chronic involvement (image 1A-B). It may also reveal small perforations with fistula tracts14LaboratorioHemogramaELPFuncion renalPerfil hepaticoGlicemiaVHSPCRFerremia y B12CoprocultivoSospechaDiarrea prolongada, hemorragia digestiva baja, dolor FID, fiebre +Historia familiar +Anemia ferropnica +Manifestaciones extraintestinalesDiagnostico DiferencialColitis infecciosaColitis ulcerosaSd. Intestino irritableIntolerancia a la lactosaApendicitisDiverticulitisColitis isquemicaCarcinoma digestivo Linfoma

TratamientoUbicacionClinicaEstudios complementariosObjetivo Induccion de remisinMantencion de la remisinSeveridad

SeveridadScoresCrohn Disease Activity indexHarvey Bradshaw (version simplificada del CDAI)100 puntos del CDAI = 3 puntos del HBIHBI 5 CDAI >150 = BroteCDAINumero de deposiciones liquidas (diarias x 1 semana) x2Dolor abdominal (0-3) x5Sensacion de bienestar (0-4) x7Numero de complicaciones (artritis, artralgia, iritis/uveitis, eritema nodoso,pyoderma gangrenosum, ulceras aftosas, fisura anal, fistula nueva, absceso) x20Toma difenoxilato/loperamida x30Masa abdominal (1= cuestionable, 5= presente) x10Hematocrito (H 47-Hto, M 42-Hto) x6Peso 1-P/PE x 100 x1TotalBDISeveridadCDAIBDIRemisin16Respuesta 70(100) 3

TratamientoEnfermedad Leve-ModeradaMedicamentos orales , ambulatorio5-ASAUtilidad no probada en ECEnemas topicos de MesalaminaEnfermedad Moderada a severaCorticoides VO/IVBudesonida de Liberacion Ileal Lenta 9mg/dia x 3 mesesMetronidazol15-20mg/kg/dia c/8 horas

TratamientoEnfermedad SeveraHospitalizacionRegimen 0 + Alimentacion ParenteralCorticoidesPrednisona 40-60mg /dia x 10 dias VOMetilprednisolona 40-60mg/dia EVRegimen 0Alimentacion parenteral

Tratamiento de mantencionMesalamina 3g/diaAntibioticos

Enfermedad refractaria Relapso luego de remision con 1ra lineaResistente a esteroidesDependiente de esteroidesInmunomoduladoresTerapia biologica Antagonistas TNF

COLITIS ULCEROSACLINICASntomas crnicos progresivos y recidivantesPerdida de peso, fiebreDiarrea sanguinolentaAnemiaHipovolemiaHipoalbuminemiaDolor abdominal colicoideHematoquecia, Diarrea, Tenesmo, Urgencia , Dolor abdominalNausea y vomitoAnemiaAl examen fsico:Sensibilidad abdominal a la palpacin Fiebre, Hipotensin, taquicardia, PalidezDesnutricinEdemaManifestaciones extraintestinales

27Endoscopia y BiopsiaColonoscopiaHallazgos no especificosPermite determinar la extension y severidad de la enfermedad colonicaEvitar en pacientes con colitis severa Puede precipitar megacolon toxico Mucosa eritematosa, granularidad, petequias, exudados, edema, erosiones ulceraciones en casos severosSeudopoliposBiopsiaEstablecer la cronicidad de la inflamacionExcluir otras causas de colitisAbscesos criptasAtrofia de criptas

LaboratorioToxina C.difficileCoprocultivoSerologia N-gonorreae, HSV, T.pallidumHemogramaELPAlbuminaVHSPCRImagenologiaRadiografia abdominal NormalSevera/Fulminante Dilatacion colonica Megacolon toxicoEnema baritadoNormalPatron reticulado, microulceracionesPuede mostrar perdida de haustrasEVITAR en enfermedad severa Megacolon toxicoTACEngrosamiento de pared intestinalEco DopplerMucosa engrosadaEngrosamiento transmural en casos severos

DiagnosticoDiarrea cronica+ Inflamacion activa en colonoscopia, cambios cronicos en la biopsia+Excluir otras causas de colitis Historia, laboratorio, biopsiasViajes a areas endemicas de parasitosisUso de antibioticosFactores de riesgo de ETSEnfermedad ateroscleroticaIrradiacion pelvicaInmunocompetencia

Clasificacion de gravedadClasificacion de montrealScore Mayo Manejo clinicoValor pronostico

DeposicionesHemorragia rectalEndoscopiaEvaluacion clinica0Frecuencia normalSin sangreNormal o inactivoNormal11-2 mas de lo normalEstiras sanguinolentas 50% de las vecesEritema, patron vascular disminuido, friabilidad leveEnfermedad leve23-4 mas de lo normalHemorragia evidenteeritema marcado, friabilidad, erosionesEnfermedad moderada3>5 de lo normalSangreHemorragia espontanea, ulceracionEnfermedad severa32Diagnostico diferencialEnfermedad de CrohnColitis infecciosaClnica y endoscopia similarEXCLUIRColitis medicamentosa AINESAcido retinoico Colitis Isquemica

33ComplicacionesSabemos que las mnemotecnias en ingles son lo peor pero:

INTESTINALESEXTRAINTESTINALESC ancerU rinary lithiasisL iver disease ( Colangitis esclerosante)O bstruccinC olelitiasisL eakageE ritema nodosumR etardo de crecimientoI ron deficiencyA rtropatiaT oxic megacolonT rombosisI atrogenic ( Corticoides, Cx)I nanicionV itaminasS trictures (Estenosis fibrotica)E ye (Uveitis, Corioretinitis34Complicaciones agudasIntestinalesHemorragia Colitis fulminante, Megacolon toxico Megacolon toxico diametro colonico >6cm, diametro cecal >9 + toxicidad sistemicaPerforacionConsecuencia del megacolon toxico50% de la mortalidad propia de la enfermedad

Complicaciones extraintestinalesSiguen el curso de la colitisArtritis Espondilitis anquilosante, artritis periferica, osteoporosis, osteopeniaUveitis, EpiscleritisEritema nodosum, pioderma gangrenosumColangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmuneTrombosis venosa y arterialAnemia hemolitica autoinmuneInflamacion de Via Aerea, Serositis, toxicidad pulmonar x drogas

Complicaciones cronicasFibrosisInflamacion + Hipertrofia muscular Sintomas obstructivosDescartar malignidad Displasia o Ca colorectalDysplasia or colorectal canceMayor riesgo de cancer colorectalMayor a mayor extension y duracionSeveridad de la inflamacionMortalidad

37Tratamiento

TratamientoDepende deExtensionSeveridadEnfermedad LeveTratamiento sintomaticoDiarrea LoperamidaPara el dolor abdominal NO AINES, NO opioidesProctitis, proctosigmoiditis5-ASA topico Mesalamina enema Curacion requiere 4-6 semanasAlternativas 5-ASA orales, Supositorios de esteroidesMantenimiento Proctitis con Mas de un relapso al ao/ proctosigmoiditisSupositorio proctitisEnema Proctosigmoiditis

TratamientoColitis izquierda, pancolitisInduccion5-ASA oral, supositorios de 5-ASA o corticoides + Enema 5-ASAEn 2 a 4 semanas 40-80% de remisinSi no hay buena respuesta Budesonida MMP Prednisona VOSi no hay respuesta adecuada Evaluar causa de sintomas persistentesMantencin5-ASA , oral y rectal intermitente5-ASA oral para mantener remision puede ser bajada de 2 veces al dia a 1 vez al dia NO USAR CORTICOIDES ORALES

TratamientoColitis Ulcerosa Severa >6 deposiciones por dia, fiebre, anemia, vhs elevadaCorticoides orales+ Mesalamina 4,8 g /diaNO anticolinergicos, antidiarreicos, AINES y opioidesATB EV ciprofloxacino, metronidazolAlimentacion enteral segun estado nutricional

41si no hay mejora clinicaFluidos, ELP, Esteroides EVPrednisolona 30mg EV c 12, Metilprednisolona 16-20mg EV c 8, Hidrocortisona 100mg EV c 8Antibioticos si no hay mejoria completaSi no mejoran con 7 dias de corticoides REFRACTARIO A CORTICOIDES Ciclosporina o Anti-TNF

Corticoides EV Convertidos a orales en 3-5 dias DEPENDIENTE DE ESTEROIDES si no puede disminuir de 10mg/dia sin recaida en 3 meses siguientes Inmunomoduladores

Colitis Ulcerativa FulminanteCuadro clinico>10 deposiciones, hemorragia, dolor, distension, sintomas toxicos Se debe hacer rx abdominal riesgo de megacolon toxicoHospitalizacionRegimen 0Fluidoterapia y correccion de ELPCorticoides EV Prednisolona 30mg EV c 12, Metilprednisolona 16-20 mg EV c 8Cipro 400 c 12 metronidazol 500 c 8Profilaxis TEP

Sintomas persistentesCambio en la presentacion inicial, despues de una mejoria inicialEvaluar extensionSintomas que no se deben a la EIIComorbilidadPacientes que no adhieren completamente dificultad de retencion de enemas, cambiar via de administracion Pacientes que permanecen sintomaticos con Prednisona o equivalente en 30 dias te VO o 10 dias EV Refractaria a esteroides Ciclosporina +ara iniciar AZAColectomiaEC 50% recurenciasCU Erradica la enfermedad intestinal

Caso 1Hombre de 23 aos, fumador IPA 7.Presenta historia de 4 semanas de diarrea de 2-3 episodios al da, dolor abdominal en FID, perdida de peso no cuantificada, y artralgia simtrica en ambos codos. No refiere viajes recientes. Refiere que sus 2 hermanos mayores tuvieron un cuadro similar a los 27 y 25 aos.Signos vitales: FC 75, PA 125/8, T 37,7 FR 16Examen fsico segmentario slo destaca una masa abdominal sensible de 6 cm de diametro en FID. En examenes de rutina, PCR = 70 Que enfermedad sospecha?AmebiasisEnfermedad de CrohnColitis UlcerosaColitis Isqumica

Caso 2 Hombre de 28 aos acude a SU por 2 dias de dolor abdominal y deposiciones frecuentes , de 10-12 por dia, algunas veces con sangre y mucus y precedidas por urgencia defecatoria. El dolor abdominal es difuso , colicoide 7/10 . En los ultimos 6-8 meses ha tenido episodios similares, pero eran mas leves y se resolvian de 24 a 48 horas. Sin historia medica adicional, no consume farmacos. No ha viajado fuera del pais. No fuma, no bebe alcohol.

Al examen: Temperatura 37, FR 97 PA 115/80. Se ve incomodo, diaforetico. Escleras anictericas, mucosas rosadas . Torax limpio a la auscultacion, corazon RR2T SS, abdomen blando , distendido, sensible, sin signos de irritacion peritoneal

Examenes de laboratorio: Leucocitos 15800 , Hemoglobina 10,3 . Funcion renal y hepatica normal, Radiografia de abdomen muestra colon de 4,5 cm de diametro, sin niveles hidroaereos ni neumoperitoneoCual es la sospecha diagnosticaColitis infecciosaSindrome de Colon IrritableColitis ulcerosaCancer de colon

BibliografaLee Goldman, MD and Andrew I. Schafer, MD.. Goldman's Cecil Medicine, 24th Edition. Elsevier. 2012Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine, 18/e. New York, McGraw-Hill, 2012 Maxine Papadakis, Stephen J. McPhee. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2015 .McGrew Hill. 2015Mark A Peppercorn, MD.Sunanda V Kane, MD, MSPH, FACGClinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. UpToDate. 2014Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults. UpToDate. 2014Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Overview of the medical management of severe or refractory Crohn disease in adults . UpToDate. 2013Mark A Peppercorn, MD Sunanda V Kane, MD, MSPH, FACG. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults. UpToDate. 2014Richard P MacDermott, MD Management of mild to moderate ulcerative colitis. UpToDate. 2014Mark A Peppercorn, MD Richard J Farrell, MD Management of severe ulcerative colitis. UpToDate. 2014