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Presentación de Caso Clínico Endodoncia 2012
Dra.PaulinaA.VialR.ResidenteEspecialidaddeEndodoncia
2012DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina
Datos de la consulta
Motivo de consulta:Derivada por residente de Cirugía Maxilo Facial, quienexpresa necesidad de endodoncia en dientescomprometidos con lesión osteolítica de gran tamañoobservada en maxilar superior en exámenesimagenológicos.Aumento de volumen lado izquierdo maxilar, asintomático.
Fecha de ingreso a clínica Especialidad:Lunes 25/06/12
Antecedentes generales
Anamnesis sistémica:Sin antecedentes sistémicos generales.
Anamnesis odontológica:- Indice COP mayor de 4.- Recibía tratamiento odontológico particular , cuando en
radiografía periapical de diente 2.4 detectaron lesión de grantamaño. En Rx OPG hallazgo de lesión compatible conquiste, por lo cual odontólogo tratante refiere a FacultadOdontología Post Grado CMF UV.
- Higiene dental buena.- Maloclusión severa, mordida abierta anterior.
Examen Clínico
EXAMEN CLÍNICO OBSERVACIONESExamen dentario
-Caries-Cavidad-Obturación-Fractura coronaria-Movilidad-Saco periodontal-Mal posición-Trauma Oclusal-Inoclusión-Otros
1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
NO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO PFU NONO NO NO NO NO SI NONO NO NO NO NO NO NONO NO NO NO NO SI NOSI SI SI SI SI SI NONO NO NO NO NO NO NOSI SI SI SI NO NO NO
Examen Clínico
EXAMEN CLÍNICO OBSERVACIONESTejidos blandos
-Cambio de coloración-Dolor a la palpación- Aumento de volumen(consistencia levemente fluctuantes fondo vestíbulo)-Otros
1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
NO NO NO NO NO -- NOSI SI SI SI SI SI NONO NO NO SI SI SI SI
Cambio de color mucosavestibular (cianótica)
Exámenes complementarios
HEMOGRAMA COMPLETO
IMAGENOLÓGICOS
RxPERIAPICALES
Rx OCLUSAL
ORTOPANTOMOGRAFIA
TCCB
Diagnósticos
Diagnóstico pulpar- Pulpa normal en dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2- 2.3 – 2.5 .
Dientes 2.4 tratado endodoncia.
Diagnóstico clínico- Dientes comprometidos con lesión sanos, a excepción de 2.4 RR tratado
con endodoncia insuficiente, provisorio coronario de acrílico de pobre sellado marginal.
- Línea media dentaria desviada, deformación maxilar y desplazamiento de dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 principalmente, a causa de lesión quística
Diagnóstico periapical- Dg. Presuntivo: Quiste maxilar verdadero.
(confirmación bajo análisis histopatológico)
Pronóstico pretratamiento
Pronóstico dudosoDependerá de diagnóstico definitivo tras resultados debiopsia.Dependerá también de evolución del cuadro post quirúrgico(controles).
Aspectos endodónticos
Dientes comprometidos = vitalidad pulpar (+)
Reabsorción ósea importante, origen aparentemente no odontogénico???
Complejidad endodóntica = cámaras normales/ raíces y conductos únicos/ aparentemente
rectos
Zona perirradicular = Delimitada por integridad de LP
Tratamiento de elecciónCirugía de exéresis completa de lesión quística
maxilar (Incluídas apicectomías de dientes 1.2 – 1.1 2.1- 2.2 – 2.3 más exodoncia RR 2.4)
Endodoncias dientes 1.2 - 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3(previo a acto quirúrgico)
Biopsia de tejido extirpado
Controles de evolución
FASES DE TRATAMIENTO
Tratamiento endodónticoconvencional
(biopulpectomía)
CIRUGÍA
Controles interdisciplinarios (CMF/ Endodoncia)
Primera sesión (25/06/12)
Examen e Ingreso. Ficha clínica. Fotografías de estudio.
Se realiza evaluación conjunta de la paciente con Dra. Caro (Jefe Cátedra Endodoncia) y Dr. Nasi (CMF UV).
Se discute efectiva necesidad de recibir tratamientoendodóntico ante vitalidad de dientes. Se deciderealizar endodoncias 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 previo acirugía de extirpación de lesión y para efectuarresección de ápices radiculares comprometidos(protocolo).
Dr. Nasi realiza punción submucosa de cavidad quística(contenido es un exudado viscoso, amarillento).
Se aplica anestesia local, técnica infraorbitaria derecha eizquierda.
Acceso coronario de dientes 1.2 – 1.1- 2.1 – 2.2 – 2.3.
Aislamiento absoluto que deja expuestos todos los dientesque serán tratados.
Acceso cameral y radicular, biopulpectomía(Irrigación suero)
Primera sesión (25/06/12)
Crown Down Fresas GG 1-3-2-1.
Control de longitud LAE, se toma Rx de confirmaciónconductometría.
Primera sesión (25/06/12)
Dientes LAE LRI (conductometría)1.2 20.5 201.1 19.5 192.1 21.5 212.2 19 18.52.3 24.5 24
Primera sesión (25/06/12)
Se define Lt y se realiza PBM manual con instrumentos Kfile, técnica para conductos rectos. Irrigación suero ehipoclorito de sodio 5.25%. EDTA 11%.
Diente Lt MAF1.2 20 401.1 19 502.1 18.5 502.2 18.5 402.3 24 45
A través de conducto de diente 2.1 drena abundantecontenido líquido de cavidad quística. No se obtura en lasesión y se medica con hidróxido de calcio PA mezclado consuero en consistencia de pasta. Temporización con fermín yCIV.
Rx de control de preobturación 1.2 - 1.1 - 2.2 – 2.3
Primera sesión (25/06/12)
Obturación radicular dientes 1.2 – 1.1 – 2.2 – 2.3.Cementación cono único (medida de MAF) con CementoTopSeal® Down Pack con transportador de calor (sistemaCalamus®) más Bacfill de Gutapercha Termoplástica(sistema Calamus®). Cemento temporal CIV.
Primera sesión (25/06/12)
Segunda sesión (03/07/12)
Repaso PBM diente 2.1. Asintomático, ausencia deexudado, sin olor. Cementación de cono único degutapercha 50 con cemento TopSeal®. Down Pack contransportador de calor (sistema Calamus®) más Bacfill deGutapercha Termoplástica (sistema Calamus®). Cementotemporal CIV.
Rx de control de obturación de todos los dientes.
Aclarando conceptos….
QUISTE: Cavidad patológica intraósea, recubierta de epitelio.
Según su origen, se agrupan en: Aquellos que pueden derivar de restos de epitelio (durante
embriogénesis de cara por fusión de epitelios) llamados QuistesFisurales, que son exclusivos del maxilar superior.
Quistes no Odontogénicos, que incluyen los quistes de tejidoblando.
Otros derivados del epitelio odontogénico que son los QuistesOdontogénicos, pueden aparecer como consecuencia de unareacción inflamatoria (quistes inflamatorios) o como quistes dealteraciones del desarrollo.
Formación del quiste
Restos epiteliales de maxilares al ser estimulados,comienzan a proliferar “en masa”. Al centro de este grannúcleo, dada la falta de irrigación ocurre una necrosiscentral, dando origen a una cavidad limitada por epitelio.Posteriormente, en la fase de agrandamiento, aumenta lapresión hidrostática, se pierde parte del epitelio ymetaloproteinasas más prostaglandinas estimulan a lareabsorción ósea.
La mayoría son intraóseos y de hallazgo radiográfico. Raravez generan aumento de volumen, En Rx se aprecian áreasradiolúcidas circunscritas por hueso, uni o multiloculares
Formación del quiste
ESQUEMA
Cavidad central Epitelio plano
estratificado
Tejido conjuntivo vascular colagenizado o con infiltrado
inflamatorio mononuclear
Quiste radicular o periapical
La forma más frecuente de las lesiones quísticas en maxilares.
El quiste radicular o periapical es resultado de un estímuloirritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de losrestos epiteliales de Malassez. Las células captan líquido yproducen una lesión de contenido acuoso en el interior delhueso que engloba al ápice.
Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.
Quiste radicular o periapical
Los quistes periapicales son lesiones frecuentes en torno aápices dentarios. Se originan a partir de pulpitis de largaevolución producidas por caries avanzada o por traumatismodental. La presencia persistente de bacterias o de desechosnecróticos produce inflamación crónica, tejido degranulación y proliferación de restos de epitelioodontogénico.
Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier Saunders Ediciones.
Resulta difícil el diagnóstico diferencial entre el quisteradicular y la periodontitis apical crónica (control deevolución)
Quiste radicular o periapical Sin embargo, el origen del quiste radicular o periapical
inflamatorio supone por lo general un origen odontogénico, ypor ende la afectación de la vitalidad pulpar en dientescomprometidos.
Las lesiones aparentemente quísticas que se asocian avitalidad pulpar positiva, por lo general son consideradas ytratadas como quistes de origen no odontogénico.
Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares enla práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral 2002, 7: 54 – 62.
Tipos de Quistes
NO ODONTOGÉNICOS ODONTOGÉNICOS EPITELIALESINFLAMATORIOS
(ODONTOGÉNICOS)- Quiste del conducto nasopalatino- Quiste nasoalveolar o nasolabial- Quiste palatino medio- Quiste globulomaxilar- Quiste dermoide- Quiste del conducto tirogloso- Quiste linfoepitelial- Quiste branquial- Higroma quístico- Quiste gastrointestinal
- Quiste gingival del recién nacido- Quiste gingival del adulto- Quiste primordial- Quiste dentígero- Quiste de erupción- Quiste periodontal lateral del desarrollo- Quiste odontogénicobotroídeo- Quiste odontogénicoglandular (sialoodontogénico)
- Quiste radicular (apical y lateral)- Quiste residual- Quiste paradental- Quiste mandibular bucal infectado- Quiste folicular inflamatorio
Quiste nasopalatino
Es un quiste no odontogénico, de tipo fisural. Origen: restos epiteliales del conducto nasopalatino.
Células remanentes del epitelio oral y nasal antes defusionarse la premaxila con contralateral para dar origen alcanla incisivo.
Se asocia a piezas vitales de la línea media. Corresponde app. al 10% de los quistes maxilares. Más frecuente en mujeres de entre los 30 y 40 años. Imagen Rx: Área radiolúcida bien circunscrita, líneas
periodontales indemnes. En la histología puede encontrarse también epitelio
resporatorio.
Quiste palatino medio
Es de rara ocurrencia. Origen: Restos epiteliales de fusión de procesos palatinos
horizontales. Clínicamente se aprecia un aumento de volumen en paladar
duro (línea media). Puede incluso pasar desapercibido. En imagen Rx se observa radiolucidez en paladar por detrás
de conducto incisivo.
Quiste globulomaxilar
Origen es cuestionado: Se cree que es a causa de restosepiteliales entre procesos maxilar medio y maxilareslaterales. Entre dientes laterales y caninos.
Se relaciona con el quiste radicular o periapical inflamatorioen posición lateral, o con el quiste periodontal lateral.
En imagen Rx se observa una lesión radiolúcida unilocularque desplaza los dientes lateral y canino.
Análisis Histopatológico
Pared quística constituida porepitelio predominantementecuboidal , delgado.Tejido conjuntivo subyacentedensamente colagenizado, confocos hemorrágicos y deinfiltrado inflamatorio.
Análisis Histopatológico
En extensas zonas, el epitelioaumenta bastante su espesoradoptando una presentaciónseudoestratificada o con zonasde espesamientos.En algunas zonas se reconocela presencia de célulasmucosas. No se observansignos de displasia epitelial.
DR. RODRIGO FUENTES CORTES, MSc.PROFESOR ADJUNTO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIIVERSIDAD DE VALPARAISOMAGISTER EN PATOLOGIA Y MEDICINA ORAL – UNIVERSIDAD DE CHILE
Diagnóstico Histopatológico
QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR con infiltración inflamatoria
El QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR fue descrito a fines de los ’80 yreconocido como entidad patológica por la WHO a partir de su clasificación detumores y quistes del año 1992. De crecimiento asintomático, puede ser uni omultilocular. En su descripción y comportamiento biológico, está emparentado conel Quiste Periodontal y el Quiste Botrioideo. Por la ubicación, normalmente puedetomar el aspecto de un Quiste Periapical Inflamatorio.
La presentación multilocular como se observa en laproyección imagenológica, no es común de observar enlesiones de origen inflamatorio. Este hallazgo más lascaracterísticas histopatológicas, nos permiten proponer eldiagnóstico. La muestra será sometida a nuevas tincionescon el fin de validar el diagnóstico.
Diagnóstico Histopatológico
Quiste glandular odontogénico Nombre determinado por la presencia histológica de células
mucosas, mucina y formación de ductos glandulares.
Se ha descrito como una combinación de quiste periodontallateral con un tumor mucoepidermoide. Origen glandular ¿?
(Padayache y Van Wyke, 1987)
En estudios posteriores, pese a características histológicasglandulares, se registró presencia de esferas epiteliales ycalcificaciones irregulares, muy posibles de encontrar tambiénen casos de quiste periodontal lateral, tumor odontogénicoadenomatoide y ameloblastoma, lo cual sugiere su origenODONTOGÉNICO, probablemente como consecuencia dealteraciones del desarrollo (lámina dental).
(Gardner, 1988)
Quiste glandular odontogénico
CARACTERÍSTICAS
1. Baja incidencia (menos del 1% de los quistesmaxilares).
2. Localización intraósea.3. Carácter multilocular.4. No se encuentra directamente relacionado con los
dientes.5. Mayor potencial de crecimiento que el quiste
periodontal lateral, junto con alta posibilidad derecurrencia.
6. Levemente más frecuente en hombres, ypredominantemente en mandíbula.
7. Curso asintomático, provocan expansión de tablasóseas, pudiendo provocar dolor, parestesia odesplazamiento de dientes con vitalidad (+).
8. En imagen Rx se observa lesión radiolúcida conmárgenes corticalizados bien definidos.
Diagnóstico diferencial
Queratoquiste. Ameloblastoma. Mixoma. Granuloma central de células gigantes. Displasia fibrosa.
≠HISTOPATOLOGÍA
Tratamiento según tipo de lesión
El 91% de las patologías periapicales son :- granulomas- abscesos- falsos quistes
El 9% restante son quistes verdaderos querequieren tratamiento quirúrgico , además de laterapia convencional.
Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)
ENDODONCIA CONVENCIONAL
Bibliografía Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J
1998;31:155-60).
Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J1997; 30: 64-7.
Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición ElsevierSaunders Ediciones.
Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de losquistes radiculares en la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral2002, 7: 54 – 62.
Sapp J, Eversole L, Wysocki G.: Patología Oral y MáxilofacialContemporánea. Primera edición. Pág. 50- 51. Madrid. Ediciones HarcourtEspaña. 1998.
Montero, Basili, Castellón. Quiste glandular odontogénico de la mandíbula. Revista Dental de Chile, 2001; 92 (3): 21 – 22.