Universidad Nacional de ColombiaHospital universitario de la Samaritana

MC: "ulcera en el muslo“

Género: femenino

Edad: 37 años

Natural y residente en Sogamoso (Boyacá)

Ocupación: cesante

Estado civil: soltera

EA: 1 mes de evolución de eritema en musloderecho con posterior aparición de ulcera decrecimiento rápido y progresivo, que coincidíacon el sitio de aplicación de un medicamento(interferón).

Al inicio del cuadro consultó a otra institucióndonde recibió sin éxito múltiples antibióticos:Vancomicina, oxacilina, trimetoprinsulfametoxasol, ciprofloxacina, clindamicina,imipenem y piperacilina tazobactam.

Al momento de la valoración se encontrabahospitalizada con los siguientesdiagnósticos:◦ lesión renal aguda (AKIN3)◦ Síndrome anémico◦ Sospecha de hemorragia de vías digestivas.◦ Esclerosis múltiple◦ Lupus eritematoso sistémico (según la

historia clínica de remisión)◦ Sepsis de origen pulmonar◦ Sepsis de tejidos blandos

Antecedentes Personales:◦ Patológicos: LES por historia clínica, esclerosis

múltiple, esquizofrenia.◦ Quirúrgicos: Resección de quiste pilonidal◦ Farmacológicos: Prednisolona, interferón

interdiario y omeprazol. Se desconocen otros. ◦ Hospitalizaciones: en tres oportunidades por

síndrome anémico, la ultima hace 2 meses requiriendo 3 UGRE.

Laboratorios: Leucocitos: 29000/mm3 Neutrófilos: 82 % Hemoglobina: 6.4 g/dlHematocrito: 26.9% VCM: 92 % Plaquetas: 327000/mm3 PCR: 60 VSG: 65 mm/hPTT: 36.90 s, PT: 14.40 s, INR 1.26 Albumina: 0.93 g/dl.Parcial de orina: Proteínas 25, Leucocitos 25, Sedimento : Leucocitos 50, eritrocitos bajos y fantasmas 2 - 4 XC, bactérias ++, moco ++ .BUN: 50,71 mg/dl, Creatinina 6,22 mg/dl.TGO-AST: 23.22 U/L, TGP-ALT: 16.57ANAS: negativo, Anti DNA: negativo, C3: 96, C4: 44.Gases arteriales con acidosis metabólica severaECO Doppler de miembros inferiores: descarta trombosis profunda.

Aspecto de las lesiones almomento de la primeravaloración por dermatología

Imagen de las lesiones durantela hospitalización (el cambio enel color del fondo se debe alhidrocoloide)

4 X

¿Cuál es su diagnóstico ahora?

10 X

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Síndrome de Nicolau

El cuadro de la paciente se resume brevementecomo la aparición de una ulcera, precedida decambios inflamatorios, en el sitio de aplicacióndel interferón.

Las múltiples comorbilidades de la paciente ylas características clínicas en la lesión ofrecíanun abanico de diagnósticos diferenciales comoembolismos sépticos, vasculitis, ectimagangrenoso y especialmente piodermagangrenoso.

El fenómeno de patergia fue negativo y lapatología revelo necrosis epidérmica contrombosis, cambios reactivos del endotelio ylimitado infiltrado inflamatorio. No seencontraron microorganismos.Estos hallazgos a la luz de la historia clínicafavorecen el síndrome de Nicolau secundario ala inyección de interferón.

Introducción •Sinónimo: Embolia Cutis Medicamentosa•Necrosis aséptica locoregional•Cutánea y/o veces muscular•Posterior a la inyección de medicamentos • Infrecuente •Descrita inicialmente por Freudenthal y Nicolau en

1924 y 1925

Causas◦ Múltiples fármacos

implicados Diclofenaco Sulfonamidas Penicilina benzatínica Penicilina procaínica Pirazolona Clorpromacina Fenobarbital Interferón alfa (pegilado o

recombinante) Interferón beta

Yoduros Vacunas Mezclas de sedantes Fenilbutazona Prometazina Anestésicos locales Complejo B Ketoprofeno Piroxicam Corticoides Meperidina

• Rasokat describió en 1989 los primeros casos de necrosis inmediatamente después de la inyección.

• Cnudde en 1991 describió el primer caso de necrosis después de varios meses de tratamiento

• La necrosis cutánea ocurre en menos del 4% de los pacientes tratados con interferón B y es aún mas rara en los tratados con interferón alfa.

• Es mas frecuente con el interferón pegilado que con el interferón recombinante.

•No se relaciona con la frecuencia ni la dosis

Secundario a

interferón

Patogénesis•No clara•La hipótesis inmunológica ya fue descartada•Origen vascular•Hipótesis más razonable •Un evento común: oclusión vascular. •Múltiples mecanismos distintos (no excluyentes)

Patogénesis◦ Teorías

Inyección intraarterial, periarterial o perivenosa

Dolor intenso

Estimulación simpática

Vasoespasmo

Isquemia

Patogénesis◦ Teorías

Inyección perivascular o intravascular de AINES

Inhibición de la ciclooxigenasa

Disminución de la síntesis de prostaglandinas

Vasoespasmo

Isquemia

Patogénesis◦ Teorías

Inyección intra-arterial de medicamentos lipofílicos

Embolismo

Oclusión de arterias pequeñas y arteriolas

Isquemia

Patogénesis◦ Teorías

Inyección vascular o perivascular

Inflamación severa

Necrosis de la intima

Destrucción de toda la pared del vaso

Isquemia

Patogénesis◦ Teorías

Inyección periarterial

Inflamación perivascular

Perforación de la pared del vaso

Trombosis del vaso

Isquemia

Patogénesis◦ Teorías

Inyección de soluciones acuosas

Precipitación de cristales

Necrosis de los tejidos

Patogénesis◦ Teorías

Sustancias iodadas esclerosantes

Shunt arteriovenosos

Necrosis cutánea

•Lo típico es la aparición de dolor, eritema y/o lesiones hemorrágicas en el sitio de inyección y poco tiempo después de esta.

•De uno a dos días después hay progresión hacia la necrosis de la piel y/o tejidos mas profundos, evidenciándose como una escara o una ulcera.

Clínica

Clínica

Luton K, Garcia C, Poletti E, Koester G. Nicolau Syndrome: three cases and review. International Journal of Dermatology 2006; 45: 1326–28

Clínica

Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome after Intramuscular Injection: 3 Cases. Arch Plast Surg. 2012 May; 39(3): 249 252

Clínica

Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe´E, Alomar A. Cutaneous necrosis after injection of polyethyleneglycolemodified interferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.

Ejemplos de necrosis cutánea (Nicolau)secundaria a aplicación de interferón (en el casode nuestra paciente la escara había sido retiradamucho antes de la valoración por dermatología).

Patología •Necrosis de la epidermis•Trombosis de vasos de

pequeño calibre en la dermis reticular.•Grados variables de

infiltrado perivascular •Usualmente sin vasculitis •Pueden verse eosinófilos

Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe´E, Alomar A. Cutaneous necrosis after injection of polyethyleneglycolemodified interferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.

Chang Gung Med J 2002;25:774-7

•Generalmente resuelven dejando cicatrices atróficas o discrómicas

•Pueden causar complicaciones como disestesias, paraplejia, sepsis, incompetencia de esfínter

Pronóstico

Tratamiento •Prevención •Aspirar antes de inyectar•Cuadrante superior externo

del glúteo: menor densidad de vasos de gran calibre•No repetir el sitio de

punción si es posible •Usar el método en Z para la

inyección Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome afterIntramuscular Injection: 3 Cases. Arch PlastSurg. 2012 May; 39(3): 249–252.

Tratamiento • Sintomático y de sostén•Manejo del dolor•Desbridamiento •Vendajes hidrocoloides•Antibióticos en caso de sobre

infección

Tratamiento •Se han propuesto las siguientes alternativas

(aunque no hay evidencia de reversión del daño tisular): •Anticoagulantes•Vasodilatadores•Corticoides•Arteriotomía con extracción del coagulo

Bibliografía

1. Luton K, Garcia C, Poletti E, Koester G. Nicolau Syndrome: threecases and review. International Journal of Dermatology 2006; 45:1326–28

2. Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome after IntramuscularInjection: 3 Cases. Arch Plast Surg. 2012 May; 39(3): 249–52

3. Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe E, Alomar A.Cutaneous necrosis after injection of polyethylene glycolemodifiedinterferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.

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