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Vacunación para viajeros
Dra. Ílide Selene De Lisa Área de Medicina del Viajero
Servicio de Infectología
Hospital Misericordia
26 de agosto de 2016
Informarse bien antes de viajar La importancia de la vacunación
Algunos viajes internacionales pueden presentar un mayor riesgo para la salud, en particular los que tienen como destino a áreas rurales y países en desarrollo. Estos riesgos dependen de una variedad de factores, por ejemplo:
Relacionados con el viaje Lugar de destino e itinerario Duración de la estadía Estación del año Tipo de actividad Condición sanitaria regional Estándares de vida Conductas alimentarias
Relacionados con el viajero Edad Enfermedades crónicas Medicamentos Embarazo Inmunizaciones previas Conducta sexual
Informarse bien antes de viajar La importancia de la vacunación
Muchas enfermedades que se pueden prevenir con vacunas y que son poco comunes en Argentina, aún son comunes en otras partes del mundo, como el sarampión y la poliomielitis. Ciertas actividades pueden aumentar la propagación de enfermedades contagiosas, como por ejemplo asistir a eventos multitudinarios. Independientemente de adónde se planifique viajar, se deben recibir las vacunas recomendadas para reducir la probabilidad de contagio y propagación de enfermedades.
Calendario Nacional de Vacunación
Hepatitis A – Fiebre tifoidea – Cólera
El riesgo de contraer estas enfermedades es directamente proporcional a: La duración del viaje La exposición a agua y alimentos no seguros El contacto cercano con la población local Asimismo, este riesgo es inversamente proporcional a: Un saneamiento ambiental adecuado Un standard de vida elevado Las buenas coberturas de vacunación en la población
local (hepatitis A)
Hepatitis A
La hepatitis A se previene mediante la administración de la vacuna a los viajeros que no han pasado la enfermedad, y adoptando todas las precauciones necesarias para evitar el consumo de agua y alimentos potencialmente contaminados.
Hepatitis A
Riesgo para el viajero En países en desarrollo, incluso en hoteles de lujo,
resorts, ciudades turísticas, deben mantenerse las pautas de agua y alimentos.
Existe mayor riesgo en estadías prolongadas, itinerarios flexibles, áreas rurales, poca sanitación, contacto estrecho con la población local.
El agua adecuadamente clorada y a temperaturas superiores a los 85°C durante un minuto, inactivan al virus. Recordar que la contaminación puede ocurrir luego de la cocción.
Hepatitis A
Vaccine. 2010.
Aunque esta enfermedad se puede adquirir en cualquier lugar del mundo, corren riesgo elevado los viajeros no inmunes que van a países en desarrollo y se exponen a deficientes condiciones de higiene, saneamiento y control del agua de bebida.
Hepatitis A
¿Quiénes deben vacunarse? Todos los niños y adultos jóvenes que no han pasado la enfermedad ni se han vacunado con anterioridad y se dirijan a zonas altamente endémicas. ¿Cuándo deben vacunarse? La vacunación debe iniciarse al menos dos semanas antes de la partida. ¿Cuántas dosis son necesarias? Dos dosis por vía intramuscular, la segunda dosis a los 6-12 meses de la dosis anterior. ¿Necesita dosis de refuerzo? Cada 10 años, aunque puede no ser necesaria.
Hepatitis A ¿Quiénes no deben vacunarse? Como norma general, las personas que presenten problemas médicos que contraindiquen la administración de esta vacuna, y en concreto aquellas que han presentado hipersensibilidad a dosis anteriores. ¿Qué reacciones pueden presentarse? Reacciones locales leves, dolor, enrojecimiento o hinchazón y sistémicas leves, dolor de cabeza, malestar, fiebre, nauseas. Las personas vacunadas deben adoptar precauciones para evitar el consumo de agua y alimentos potencialmente contaminados. A los viajeros que pueden exponerse a la infección por virus de hepatitis A y hepatitis B, se puede administrar una vacuna combinada.
Hepatitis A Vacunas Virus inactivado. Altamente inmunogénicas. Muy seguras. Intercambiables entre sí. Probada efectividad a largo plazo.
Hepatitis A
Vacunas combinadas Hepatitis A/B
Twinrix® Antígeno VHA: 720 UE + Antígeno VHB: 20 μg Antígeno VHA: 360 UE+ VHB: 10μg
Hepatitis A/ fiebre tifoidea (No comercializadas en Argentina) Vivaxim® Voivatim® Hepatyrix®
Hepatitis A
Serología Pre vacunación: Mayor de 20 años Viajero con antecedentes de hepatitis, que haya vivido
en zona de alta endemicidad o que pertenezca a grupo de alta prevalencia
Post vacunación No recomendados
• Alta tasa de respuesta post vacunación en niños y adultos 1ª dosis 15 días: 88-93%, al mes 98%
• 2ª dosis 100% logran Ac. protectores La no detección de Ac. no significa susceptibilidad
Fiebre tifoidea
Infección bacteriana aguda causada por Salmonella typhi, que cursa con fiebre, dolor de cabeza, malestar, anorexia, insomnio, en adultos y en jóvenes es más frecuente el estreñimiento. Es necesario el tratamiento para evitar las complicaciones, incluso la muerte. Determinadas personas pueden convertirse en portadores.
Fiebre tifoidea Se adquiere a través del consumo de alimentos o aguas contaminadas (los mariscos recogidos en fondos contaminados por aguas residuales constituyen una fuente importante de infección), o mediante el contacto directo con heces contaminadas, o bien al tomar crudas las frutas y/o verduras fertilizadas con excrementos humanos, o por la leche y los productos lácteos contaminados. Las moscas pueden contaminar los alimentos.
Fiebre tifoidea
Puede prevenirse adoptando todas las precauciones necesarias para evitar el consumo de agua y alimentos contaminados y con la administración de la vacuna.
El riesgo está asociado a las malas condiciones higiénicas en relación con la preparación y manipulación de los alimentos, con el control de la calidad del agua de bebida y con aquellos lugares donde la eliminación de aguas residuales no se controla.
Fiebre tifoidea Aunque esta enfermedad se puede adquirir en cualquier lugar del mundo, el riesgo para los viajeros es bajo, excepto en zonas del norte y oeste de África, en el Subcontinente Indio, sur de Asia, algunos países de América del Sur y en aquellos destinos donde existan microorganismos resistentes a antibióticos.
Fiebre tifoidea ¿Quiénes deben vacunarse? Los viajeros que se dirijan a zonas de alto riesgo.
¿Cuándo deben vacunarse? Al menos dos semanas antes del inicio del viaje.
¿Cuántas dosis son necesarias? Una dosis intramuscular.
¿Necesita dosis de refuerzo? Cada tres años si el riesgo continúa.
¿Qué protección brinda? De 55% a tres años.
Fiebre tifoidea
¿Quiénes no deben vacunarse? Como norma general, aquellas personas que presenten problemas médicos que contraindiquen la administración de esta vacuna.
La vacuna protege frente al riesgo de infección relacionado con Salmonella typhi, pero no protege frente a otras especies de Salmonella. Las personas vacunadas deben adoptar precauciones para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminados.
Cólera
Enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por Vibrio cholerae. En los casos leves, produce diarrea, mientras que en los graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa con náuseas y vómitos, dando lugar rápidamente a una grave deshidratación que si no se trata, puede producir la muerte.
Se adquiere a través de la ingestión de agua y/o alimentos contaminados directa o indirectamente por heces o vómitos de personas infectadas. Afecta sólo a las personas.
Se puede prevenir evitando el consumo de agua, bebidas y alimentos contaminados. En determinadas circunstancias puede estar indicada la vacunación.
Cólera Se presenta principalmente en países pobres con saneamientos inadecuados y carencia de agua de bebida controlada, así como en países afectados por guerras y donde las infraestructuras pueden haber quedado destruidas.
Cólera
El riesgo para viajeros internacionales en general es bajo si se adoptan unas sencillas medidas de precaución, incluso en aquellos países donde se producen brotes epidémicos.
El riesgo es más alto en personas dedicadas a la ayuda humanitaria que se desplazan a zonas de desastre y en campamentos de refugiados.
El viajero debe llevar consigo sales de rehidratación oral para combatir la deshidratación en caso de diarrea severa.
Cólera
Vacuna
Dukoral®
Vacuna inactivada, recombinante
Protege contra la diarrea causada por Vibrio cholerae y Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)
Se indica a mayores de 2 años y hasta 6 años: 3 dosis (0-7-14 días)
Mayores de 6 años: 2 dosis (0-7 días)
No está disponible en Argentina
Cólera
Indicación de la vacuna en viajeros:
Poblaciones de alto riesgo con riesgo inmediato de cólera
Trabajadores en situaciones de emergencia, trabajadores de la salud en áreas de epidemia
Hepatitis B
Hepatitis B
Características de las vacunas recombinantes
Altamente inmunogénicas.
Muy seguras.
Intercambiables entre sí.
Probada efectividad a largo plazo.
Hepatitis B
Indicaciones para viajeros
Independientemente del destino, todo viajero no vacunado expuesto a situaciones de riesgo:
Personal de salud
Tratamientos médicos u odontológicos
Drogadicción endovenosa
Sexo no protegido
Tatuajes, body piercing
Todo adulto debe estar protegido contra la hepatitis B
Hepatitis B Vacunas En Argentina esta vacuna es gratuita y obligatoria para todas las edades.
Hepatitis B
Esquemas en adultos
Esquema habitual
3 dosis : 0-1 ó 2-4 ó 6 meses
Esquemas acelerados:
0-1-2 meses con refuerzo a los 12 meses
Esquema ultra-acelerado
0-7-21 ó 28 días con refuerzo a los 12 meses
Hepatitis B Precauciones
No deben reiniciarse esquemas 89,4% de seroprotección con intervalo de 2 a 53 m
entre 1ª y 2ª dosis y de 5 a 78 m entre 2ª y 3ª.
El intervalo entre la 1ª y 2ª dosis es crítico Disminuye la inmunogenicidad cuando es mayor a
28 días.
En esquemas ultra-acelerados (0–7–21 o 28 días): seroprotección 80–90% pero con muy bajos títulos. Refuerzo al año.
Hepatitis B ¿A quiénes se estudia antes de la vacunación?
Poblaciones con seroprevalencia mayor a 20%.
Se solicita anti-HBc
¿En quiénes se evalúa seroprotección? Personas con factores asociados a hiporespuesta.
Grupos de alto riesgo.
Post-exposición: sexual, recién nacido y accidentes.
Se solicita antiHBs
¿Qué significa estar seroprotegido? Tener un test de ELISA anti-HBs positivo.
Tener un título anti-HBs ≥ 10 mUI/ml.
Enfermedad meningocócica
Enfermedad bacteriana aguda causada por Neisseria meningitidis. Cursa con la aparición repentina de intenso dolor de cabeza, fiebre, nauseas, vómitos, fotofobia, rigidez de nuca y frecuentemente erupción petequial, junto con diversas manifestaciones neurológicas. Aunque se instaure rápidamente el tratamiento la enfermedad puede ser mortal.
Se adquiere por el contacto directo de persona a persona, incluida la transmisión por aerosol y por las gotitas respiratorias de la nariz y la faringe de personas infectadas, pacientes o portadores asintomáticos.
Enfermedad meningocócica
Para prevenir esta enfermedad se deben evitar los espacios con aglomeraciones.
El riesgo para los viajeros internacionales es generalmente bajo, aunque se incrementa si el desplazamiento se realiza a zonas de alta endemicidad, a lugares masificados o se va a participar en grandes movimientos de población, como las peregrinaciones, y especialmente a la zona del “cinturón de la meningitis” en el África Subsahariana en la época seca, aproximadamente de enero a junio.
Enfermedad meningocócica La vacunación puede estar indicada. Existen varios tipos de vacunas, y su elección dependerá del serogrupo de enfermedad meningocócica que afecte a la zona de destino.
Enfermedad meningocócica Vacunas
Enfermedad meningocócica Vacuna antimeningocócica cuatrivalente conjugada
Requerida
Peregrinos al Hajj o Umra
Recomendada
Estudiantes que conviven
Cinturón de África
Militares
Asplenia
Personal de la salud
Enfermedad meningocócica Vacuna antimeningocócica cuatrivalente conjugada
Considerada
Residentes de países donde el meningococo es hiperendémico
Trabajadores de la salud
Adolescentes
Rabia
Enfermedad viral aguda del sistema nervioso central con alta letalidad, que afecta a los animales, y que se transmite al hombre por mordeduras o arañazos de animales sospechosos o confirmados de estar infectados.
Es una enfermedad que afecta a muy diversos animales domésticos y mamíferos salvajes, incluido el murciélago.
Rabia
La infección en humanos normalmente se produce por la mordedura de un animal infectado ya que el virus está presente en la saliva. Cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo, un rasguño profundo con hemorragia y una lamedura sobre piel y mucosa y en un lugar donde está presente la rabia debe tratarse con precaución.
En los países desarrollados la transmisión se produce normalmente a través de las mordeduras de los perros. No se ha documentado transmisión de persona a persona.
Rabia Enfermedad de distribución mundial. Se trata de un importante problema de Salud Pública en Bolivia, Ecuador, México, Etiopía, Bangladesh, India, China, Filipinas y Tailandia.
(2013)
Rabia
Vacunación
Existe una vacuna que se administra en régimen de profilaxis pre-exposición y post-exposición.
¿Quiénes deben vacunarse?
Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleología, la exposición ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debe advertir que no tengan contacto con los murciélagos. En la mayoría de los países del mundo, el contacto sospechoso con murciélagos debe ser seguido por la profilaxis post-exposición.
Rabia Vacunación
Se debe recomendar la vacunación pre-exposición a las personas con alto riesgo de exposición, como el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia, veterinarios, manipuladores y técnicos especialistas de animales, así como, otras personas que viven o viajan a zonas donde existe riesgo de rabia. Los viajeros que están muy expuestos al aire libre en zonas rurales -como por ejemplo, al hacer footing, recorridos en bicicleta, senderismo, camping, excursionismo con mochila, etc.- pueden estar en riesgo aunque la duración del viaje sea corta.
Rabia
Vacunación
La vacunación pre-exposición es recomendable para los niños que viven en áreas de riesgo o las visitan, donde son un blanco fácil para los animales rabiosos. La vacunación pre-exposición también se recomienda para aquellos individuos que viajan a zonas aisladas o a zonas donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a países donde escasean los productos biológicos y las vacunas antirrábicas disponibles localmente podrían ser inseguras o ineficaces.
Rabia Vacunación
¿Cuándo debo aplicarse la vacunación?
En el caso de la vacunación pre-exposición, al menos un mes antes de la partida.
¿Cuántas dosis son necesarias?
En adultos, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoidea del brazo; en niños pequeños (menores de 1 años) se recomienda el área anterolateral del muslo. Nunca se debe utilizar el área de los glúteos, ya que la administración de la vacuna en esta zona da títulos de anticuerpos neutralizantes más bajos.
Rabia
Vacunación
Vacunación pre-exposición:
3 dosis de 1 ml intramuscular los días 0-7-21 ó 28
Vacunación post-exposición:
Sin vacunar previamente: 5 dosis de 1 ml intramuscular los días 0-3-7-14-28.
Vacunado previamente: 2 dosis de 1 ml intramuscular los días 0-3.
Rabia Vacunación
¿Requiere dosis de refuerzo?
Las 3 dosis de vacunación preexposición confieren anticuerpos protectores prácticamente en el 100% durante 2-3 años. Si el riesgo continúa debería aplicarse una dosis de refuerzo. No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.
¿Quiénes no deben vacunarse?
Como norma general las personas que presenten problemas médicos que contraindiquen la administración de esta vacuna y en concreto aquellas que han presentado hipersensibilidad a dosis anteriores. Enfermedad febril (Tª > 38°C). Hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna.
Rabia Vacunación
¿Qué reacciones pueden presentarse?
Reacciones locales (dolor, enrojecimiento o hinchazón) y sistémicas (dolor de cabeza, malestar, fiebre, nauseas) leves; pueden ser comunes.
Fiebre amarilla Enfermedad viral infecciosa aguda de gravedad variable. En el curso de la enfermedad puede aparecer fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, escalofríos, falta de apetito, náuseas y/o vómitos, ictericia, dolor abdominal, manifestaciones hemorrágicas, insuficiencia renal, hepática y muerte.
Se adquiere por la picadura de mosquitos infectados que pican durante las horas del día. El virus de la fiebre amarilla infecta a las personas y a los monos.
Esta enfermedad puede prevenirse mediante la vacunación y evitando las picaduras de los mosquitos. En algunos países la vacunación contra la fiebre amarilla es obligatoria para los viajeros.
Fiebre amarilla Está presente en algunas áreas tropicales de África, y América Central y del Sur, en zonas donde la fiebre amarilla es endémica, siendo el riesgo más elevado si se realizan desplazamientos por zonas boscosas y de jungla.
Fiebre amarilla ¿Quiénes deben vacunarse?
Los viajeros que se dirijan a zonas endémicas, y todos aquellos que se desplacen a países que exijan el Certificado Internacional de Vacunación como requisito de entrada.
¿Cuándo deben vacunarse?
Al menos 10 días antes del inicio del viaje.
¿Cuántas dosis son necesarias?
Una sola dosis por vía subcutánea o intramuscular.
¿Necesita dosis de refuerzo?
Cada 10 años
Fiebre amarilla ¿Quién no debe vacunarse?
Debe contemplarse la contraindicación de la vacunación en las personas que han presentado hipersensibilidad a dosis anteriores, alergia a la proteína del huevo, inmunodeficiencia congénita o adquirida e infección por VIH sintomática, así como algunas otras patologías o tratamientos, que el médico debe conocer y valorar. Es necesario valorar el riesgo individual en el caso de niños menores de 9 meses y en las mujeres embarazadas.
Fiebre amarilla Vacuna. Efectos adversos graves
En la última década se han descripto tres tipos de eventos adversos graves (SAE) en relación con el uso de la vacuna contra la fiebre amarilla
Reacciones anafilácticas
Enfermedad neurológica
Enfermedad neurotrópica
Enfermedad autoinmune (SNC, SNP)
Enfermedad viscerotrópica
Fiebre amarilla Vacuna. Efectos adversos graves. Reacciones anafilácticas
Eventos respiratorios, cardiovasculares, dermatológicos, gastrointestinales
Frecuencia calculada: 8/1.000.000 dosis administradas.
Principalmente en alérgicos al huevo (gelatina, kanamicina, neomicina)
Fiebre amarilla Vacuna. Efectos adversos graves. Enfermedad neurológica
Distintas formas clínicas secundarias a la capacidad neuroinvasiva del virus
Neurotropismo: meningitis/encefalitis Enfermedad autoinmune:
– SNC (SGB; ADEM) – Neuritis, mielitis longitudinal
Presentación: 1-30 días después de vacunación (media 13 días).
Frecuencia calculada: 4/1.000.000 dosis administradas.
Mayores de 60: 11/1.000.000
Frecuencia hombres/mujeres: 3 a 1.
Mortalidad: 5-7%
Fiebre amarilla Vacuna. Efectos adversos graves. Enfermedad viscerotrópica
Síndrome que recuerda a la fiebre amarilla salvaje.
Presentación: 1-30 días después de vacunación.
Frecuencia calculada: 3/1.000.000 dosis administradas.
Mayores de 60 años: 11/1.000.000
Mayores de 70: 32/1.000.000
Frecuencia hombres/mujeres: 2 a 1.
Mortalidad: 50-60%
Fiebre amarilla Vacuna. Efectos adversos graves. Enfermedad viscerotrópica
Análisis de lotes nunca reveló mutaciones de reversión a cepas salvajes.
¿Factores del huésped implicados?
Desconexión entre la señal de la respuesta inmune innata y la activación acertada de la inmunidad adaptativa
Envejecimiento sistema inmune?
Situaciones complejas: cluster Perú 2007 (4 casos confirmados, 1 caso probable). Frecuencia 1/10.000 dosis!! Análisis lote no reveló anomalías.
Fiebre amarilla Vacuna. Precauciones y contraindicaciones
Precaución
Edad < 9 meses y > 60 años
Contraindicaciones
< 6 meses, enfermedad del timo, miastenia gravis, síndrome de Di George, inmunosupresión (prednisona > 20 mg/d; tratamientos > 2 semanas), neoplasias hematológicas, embarazo (OMS permite después sexto mes si riesgo justifica), infección por VIH (monitoreo anticuerpos recomendado), lactancia (?)
Fiebre amarilla ¿Que reacciones pueden presentarse?
En algunas ocasiones pueden aparecer reacciones leves como febrícula, dolor muscular y dolor de cabeza. Si la fiebre persiste más de 2 días o presenta algún síntoma adicional debe consultarse a un médico.
Fiebre amarilla Certificado internacional de vacunación
Fiebre amarilla Certificado de exención de la vacunación
Si la vacunación está contraindicada por razones médicas, es necesario presentar una certificación médica de exención, expedida en un Centro de Vacunación Internacional.
Fiebre amarilla Reglamento Sanitario Internacional (2005)
Sitios de consulta http://wwwnc.cdc.gov/Travel
Sitios de consulta http://www.fitfortravel.nhs.uk/
Sitios de consulta http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/viajero/home.htm
Sitios de consulta http://www.slamviweb.org/es/
Sitios de consulta http://chous.cancilleria.gov.ar/content/países-que-exigen-vacunación-contra-fiebre-amarilla
Cómo contactarnos
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