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ICTERICIA
Facilitadora:
Dra. Cristina Sanoja
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y
TECNOLÓGICASDEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
ICTERICIADefinición:
- Coloración amarillenta de piel y mucosas. - Cifras normales: 0,3 – 1 mg/dl- Evidente clínicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl -
Carotenos/uremia no se pigmentan escleróticas.- Hiper Bi conjugada intensa o de larga duración tono verdoso (bilirrubina biliverdina).
Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble
Se transporta en plasma unida a Albúmina
Captación hepática
Glucoroniltransferasa
Bi conjugada = directa = soluble
Excreción biliar – intestino
Circulación enterohepática 10-20%
Eliminación heces 80-90%
Procede 85% destrucción hematies maduros + 15% eritropoyesis ineficaz / catabolismo hemoproteinas tisulares
METABOLISMO BILIRRUBINA
Urobilinógeno (<1 mg/dL orina 24 h) urobilina = COLURIAEstercobilina = coloración heces = defecto excreción biliar = ACOLIA – HIPOCOLIA
Clasificación1. Trastornos de metabolismo de la Bi
1. Producción : hemolisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción hematoma-infarto.
2. Captación : Rifampicina.3. Conjugación : Ict fisiológica del recién nacido,
Gilbert, Crigler-Najjar.2. Enfermedades hepáticas (mixta)
1. Hepatitis viral aguda – crónica.2. Hepatitis tóxica.3. Hepatitis alcohólica.4. Enfermedad de Wilson5. Cirrosis: vírica, alcohol, autoinmune,
hemocromatosis, déficit alfa-1 antitripsina.3. Colestasis (obstrucción)
1. Intrahepática: hepatitis agudas, F: clorpromazina , amoxicilina-clavulánico, clorpropamida , alopurinol, embarazo, metástasis, CBP.
2. Extrahepática (Ict obstructiva): coledocolitiasis, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma, pancreatitis crónica, quiste pancreático, CEP.
Enfermedad de Gilbert
• 2-5% de la población • AD (2-3ª década)• Déficit parcial UDP-GT (conjugación) con Bi 1,2
– 3 mg/dl• Ictericia leve que se acentúa con:
– Ayuno – Ingesta alcohol– Infecciones - fiebre– Esfuerzos físicos
• Diagnóstico: por exclusión
Enfermedad de Crigler - Najjar
• Déficit congénito de UDP-GT• Tipo I:
– AR– Bi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)– Muerte 1er año de vida por kernicterus– Tratamiento: trasplante hepático
• Tipo II: – AD con penetrancia variable– Bi 6-20 mg/dl – Ictericia permanente que se acentúa con infecciones ayuno
Enfermedad de Dubin-Jhonson
• AR• Defecto en la excreción biliar de Bilirrubina• Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina forma
conjugada) que se acentúa con:– Estrés– Infecciones– Embarazo– Anticonceptivos
• Diagnóstico: exclusión (biopsiapigmento marrón-negro en hepatocitos)
COLESTASIS
• Manifestación clínica, bioquímica e histológica de la interrupción del tránsito de ácidos biliares desde el hígado hasta el intestino
Alteración mecanismos de producción
COLESTASIS FUNCIONAL
Obstrucción mecánica al flujo de bilis
COLESTASIS MECÁNICA
CLASIFICACIÓN
• OBSTRUCTIVA• NO OBSTRUCTIVAINTRAHEPÁTICAS
• BENIGNAS• MALIGNASEXTRAHEPÁTICAS
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
• 1- Obstrucción intraluminal,• 2- Enfermedad obliterante de las paredes de
los conductos biliares• 3- Compresión extrínseca
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
BENIGNAS • Litiasis
– Tumores benignos de la vía biliar principal– Quiste de colédoco – Parásitos (áscaris – fasciola) – Pancreatitis crónica – Quiste pancreático – Atresia conductos biliares
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS
MALIGNAS• Carcinoma de cabeza de páncreas • Carcinoma de vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Vater• Carcinoma de la vía biliar principal • Compresión de la vía biliar por ganglios
neoplásicos y/o linfoma
INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA
• Obstrucción permanente o temporal de los conductos biliares intrahepáticos,
• Procesos difusos que comprometen el parénquima hepático
• Procesos localizados en los conductos de mayor calibre.
CAUSAS INTRAHEPÁTICAS OBSTRUCTIVAS
Procesos hepáticos focales • Adenomas • Hemangiomas • Quistes • Tumores • Abscesos • Enfermedad de Hodgkin • Parásitos • Hepatolitiasis
INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA
Procesos diseminados • Sarcoidosis • Tuberculosis • Granulomatosis
Infiltración hepática • Leucemia • Amiloidosis • Enfermedades por
depósito • Esteatosis hepática
INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA
Procesos inflamatorios de los conductos • Colangitis esclerosante • Cirrosis biliar primaria • Colangitis bacteriana • Colangitis autoinmune • Colangiofibromatosis
INTRAHEPÁTICA NO OBSTRUCTIVA
• Multifactorial.
Disfunción bioquímica y/o daño en estructuras celulares con cambios en el metabolismo de los ácidos biliares
Daño a las estructuras celulares y biliares
CAUSAS INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVAS
• GENÉTICAS:
• Enfermedades primarias (Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Galactosemia, Déficit de Alfa 1-antitripsina, Tirosinemia,
• Colestasis intrahepática benigna recurrente • Colestasis intrahepática familiar progresiva • Colestasis intrahepática recurrente en el embarazo
CAUSAS INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVAS
• ADQUIRIDAS:– Alcohol– Hepatitis virales– Hepatitis autoinmunes– Medicamentos– Cirrosis– Higado graso
Enfermedades colestásicas
Destrucción de conductos biliares intrahepáticos
Cirrosis
Insuficiencia hepatocelular
Colestasis
Repercusión SistémicaRepercusión Sistémica
Fenómenos LocalesFenómenos Locales Fenómenos SistémicosFenómenos Sistémicos
InflamatorioInmunológicos
Injuria hepática por colestasis
Acidos Biliares
Injuria hepatocelular
Muerte celular de hepatocitos
Fibrosis
Cirrosis e Hipertensión Portal
Injuria hepática por colestasis
Acidos Biliares
Injuria hepatocelular
Muerte celular de hepatocitos
Fibrosis
Cirrosis e Hipertensión Portal
Mec
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Manifestaciones clínicas de colestasis
Expresión clínica de la colestasis
Prurito Hipercolesterolemia Malabsorción intestinal Astenia Xantomas Osteodistrofia
Expresión clínica de la colestasis
Coloración amarilla de piel, mucosas y esclerótica
Umbral de detección: 3 mg / dl de bilirrubina total
Ictericia
Expresión clínica de la colestasis
Xantomas
Suelen aparecer en superficies de extensión y están en relación
al nivel de lipidos circulantes
Dislipemia
Columna Lumbar
Afinamiento del hueso corticaly trabecular, asociado a una
disminución del turn-over óseo.
Osteoporosis
Expresión clínica de la colestasis
Alta incidencia de aplastamientosvertebrales secundarios.
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
• Fosfatasa alcalina: – Membranas canaliculares de los hepatocitos,
leucocitos, huesos, riñón, intestino y placenta.
– Óseo 58-67%– Hepático 25-33%– Elevación de otras enzimas hepáticas 5-NT y
GGT origen hepático
• Niveles séricos de la FA elevados:– Obstrucción biliar– Lesiones ocupantes de espacio enfermedades
infiltrativas del hígado– Colestasis intrahepáticas (cirrosis biliar ,
colangitis esclerosante, colestasis inducida por fármacos).
El grado de elevación de la FA no diferencia la localización o causa de la colestasis.
Gamaglutamiltranspeptidasa
• Origen principalmente hepatobiliar.• Aumento del valor sérico en la mayoría de
las enfermedades hepatobiliares:– Infiltración hepática por células neoplásicas,– Obstrucción biliar intra o extrahepática– Enfermedad hepática alcohólica.– Drogas
5 nucleotidasa
• Aumento predominantemente en enfermedades hepatobiliares y tumores (principalmente con metástasis).
• Más específica que la FA en el estudio de las enfermedades hepatobiliares
OTROS MARCADORES BIOQUIÍMICOS
• Bilirrubina– Ictericia = colestasis. – Colestasis intra y extrahepática ocurre
elevación tanto de la fracción conjugada como no conjugada.
• Albúmina sérica: – Reducida en la enfermedad crónica
OTROS MARCADORES BIOQUÍMICOS
Lípidos: colesterol
Transaminasas
Cobre
Alteración de tiempo de coagulación
Diagnóstico diferencial ictericia intrahepática y extrahepática se basa en métodos de diagnóstico por imágenes.
Sospecha de colestasis
FA elevada /GGT elevada/ Bilirrubina +/-
Prurito +/-
Ecografía
Obstrucción biliar
Neoplasias o litiasis
No obstrucción biliar
Situaciones especificas: embarazo,
CBP, etc
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
• Trastorno autonómico dominante.• 2º o 3er trimestre del embarazo• Mejoría espontánea 2 semanas posteriores
al parto. • Buen pronóstico materno • Alto riego de parto prematuro, distress
respiratorio y muerte fetal súbita.• Prevalencia es baja, menor al 1%
• Prurito intenso (palmas y plantas)• Ictericia ocurre raramente (10 a 20 %) BI.• Elevación de los ácidos biliares.• Transaminasas se pueden elevar hasta 1000
unidades o más. • La FA elevada durante el embarazo. • El nivel de GGT puede ser normal o
levemente elevado.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA
• Episodios repetidos, autolimitados, de prurito severo e ictericia.
• Infrecuentes el daño hepático progresivo y la cirrosis
• Historia familiar de colestasis.• Primer episodio ocurre entre los 10 y los 20
años.• Duran 3 meses aproximadamente.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA
• El prurito precede a la ictericia por 2 a 4 semanas.
• Otros síntomas : irritabilidad, náuseas, vómitos, y anorexia.
• Puede haber esteatorrea por malabsorción y anorexia con importante pérdida de peso, coagulopatía y complicaciones.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA
• Resolución súbita del prurito y resolución gradual de la ictericia.
• > asintomáticos durante los ataques• Otros: malestar, prurito moderado,
hipocolia y coluria• Laboratorio: aumento de FA y bilirrubina,
transaminasas normales, prolongación tiempo de coagulación.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA
• Criterios Diagnósticos: – 1) Por lo menos 2 episodios de ictericia
separados por intervalos libres de síntomas con duración de varios meses a años
– Valores de laboratorio compatibles con colestasis intrahepática.
– GGT normal o levemente elevada. – Prurito severo secundario a colestasis.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA RECURRENTE BENIGNA
– Histología hepática que demuestre colestasis centrolobulillar.
– Conductos biliares extra e intrahepáticos normales por colangiografía.
– Ausencia de factores conocidos asociados con colestasis (drogas, embarazo).
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Enfermedad crónica de etiología desconocida
• Caracterizada por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos
• CBP puede evolucionar a una cirrosis hepática
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Manifestaciones clínicas : prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas.
• > Mujeres 9: 1 entre los 40 y 60 años• Patogenia desconocida, frecuente
asociación con enfermedades autoinmunes, la presencia de autoanticuerpos sugieren
naturaleza autoinmune.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Laboratorio:
– FA, GGT– Bilirrubina en fases tardía– Colesterol– Poca afectación de transaminasas– Albumina y alteración tiempos de
coagulación– Anticuerpos antimitocondriales positivos
CÚAL FRACCIÓN DE LA BILIRRUBINA DEBE ESTAR ELEVADA EN LOS
SIGUIENTES CASOS?
• ANEMIA DREPANOCÍTICA• HEPATITIS A• COLURIA• ACOLIA
COLELITIASIS
COLELITIASIS
• Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.
• > Mujer 2:1• Es una patología frecuentes en aparato
digestivo
• Litiasis de colesterol: 75% de los cálculos• Litiasis pigmentaria: sales cálcicas de
bilirrubina no conjugada. • El 85% de los cálculos se localiza en la
vesícula biliar• 15% en la vía biliar principal
MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN
Litiasis de colesterol • Más común.• Compuestas de colesterol en su totalidad o
en su mayor parte.• Cristales de colesterol monohidrato unidos
por una matriz de mucina con un núcleo negro de sales de calcio de bilirrubina no conjugada
Litiasis pigmentaria negra • Compuesta por bilirrubinato cálcico o
compuestos poliméricos de calcio y cobre,
así como una gran cantidad de mucina• Ocurre más frecuentemente en pacientes
cirróticos o con hemólisis crónicas
Litiasis pigmentaria marrón • Compuesta por sales de calcio y bilirrubina
no conjugada, con cantidades variables de
colesterol y proteínas.• Asociadas a infecciones.• Bacterias producen glucuronidasas y
forman sales de calcio de bilirrubina no
conjugada
FACTORES DE RIESGO
• Edad:– > riesgo > edad– > Producción de colesterol– < ácidos biliares
• Sexo:– > Mujeres
FACTORES DE RIESGO
• Embarazo:– Estrógenos aumenta la producción de colesterol– Exceso de producción de ácidos biliares
hidrofílicos – Vaciamiento más lento debido a la
progesterona1
FACTORES DE RIESGO
• FARMÁCOS– Estrógenos– Clofibrato:
• Reduce la concentración de ácidos biliares por supresión de la actividad de la 7-hidroxilasa
• Descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa incremento de colesterol libre en bilis
– Anticonceptivos orales:• Incrementan la secreción de colesterol
• Predisposición genética• Obesidad• Nutrición parenteral total:
– Estasis biliar por ayuno prolongado
• Diabetes Mellitus:– Hipertrigliceridemia – Neuropatía autonómica = estasis biliar
• Cirrosis:– Reducción de síntesis y transporte de sales
biliares de bilirrubina no conjugada– Aumento de los estrógenos – Respuesta inadecuada en contracción de la
vesícula biliar durante las comidas
PATOGENÍA• Tres defectos
principales:
1. Supersaturación de colesterol
2. Aceleración de la cristalización
3. Hipomotilidad de la vesícula biliar.
SUPERSATURACIÓN DE COLESTEROL
Alteración del metabolismo del
colesterol
Alteración relación
colesterol/ácidos biliares
Bilis litogénica
• esterificación del colesterol• acil-COA colesterol transferasa
AUMENTO DE COLESTEROL LIBRE
Bilis saturadaNucleación
(formación de cristales)
Cristalización
• Componentes pro-nucleadores:
– Mucina– Calcio: carbonato cálcico y fosfato cálcico
HIPOMOTILIDAD DE LA VESICULA BILIAR
• estímulo de CCK• Lesiones en medula espinal• Nutrición parenteral total• Embarazo
SINTOMATOLOGÍA
• COLICO BILIAR
– Constituye el síntoma principal– Puede ser asintomático– El CB aparece cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos del sistema biliar
• COLICO BILIAR
• Características
– Tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos
– Al examen físico dolor en el HD– Cede con medicación analgésica y
antiespasmódica
• COLICO BILIAR
• Síntomas acompañantes
– Nauseas y/o vómitos– Intolerancia a alimentos grasos– “Dispepsia biliar”
COLECISTITIS AGUDA• Complicación más frecuente de cálculos
biliares• Inflamación aguda de vesícula biliar por
obstrucción del conducto cístico• Cólico biliar que persiste más de 6 horas• Dolor en hipocondrio derecho con defensa
abdominal• Complicaciones: colangitis, colecistitis
gangrenosa o perforación
Signo o síntoma
Cólico Biliar Colecistitis aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
• Pancreatitis aguda por cálculo biliar• Coledecolitiasis
– Algunos asintomáticos– Ictericia y colangitis
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
• Ecografía:– Prueba de imagen más útil para confirmar
la presencia de colelitiasis– La sensibilidad 84% y especificidad 99%
• Radiografía de abdomen– No es útil para visualizar colelitiasis en
pacientes sintomáticos. – 10% de las litiasis tiene suficiente calcio
• Tomografía computarizada– La sensibilidad baja, – No son visibles debido a que la mayoría son
isodensas
• Colangiografía transhepática percutánea (CTP) y la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE), ventaja de un posible beneficio terapéutico
CASO CLÍNICO
• Se trata de paciente femenino de 60 años de edad, quien inicio EA el día de ayer caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de moderada intesidad acompañado de fiebre y vómitos.
• A.- Impresión diagnostica• B.- Paraclínicos que corroboren el
diagnostico