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CURSO TALLER: GESTION DE SEGUROSGerencia Central de Seguros

IMPLEMENTACION DE LA LEY Nº 28791Modificaciones a la Ley Nº 26790

LEY Nº 28791

INDICE

1. Antecedentes y ámbito de aplicación

2. Definiciones

3. Ley 26790 vs. 28791

4. Aspectos regulados

a. Base imponible mínima

b. Acreditación de trabajadores y pensionistas

c. Condición de morosidad

ANTECEDENTESANTECEDENTES

• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (17.05.1997). Regula aporte de seguridad social, condiciones de acreditación y otorgamiento de prestaciones económicas.

• Decreto Supremo Nº 009-97-SA (09.09.1997), Reglamento de la Ley Nº 26790

AMBITO DE APLICACIÓN

AMBITO DE APLICACIÓN

• Seguro regular, incluyendo trabajadores del hogar y trabajadores portuarios, en lo que corresponda.

• No están comprendidos:- Trabajadores pesqueros afiliados de la CBSSP- Pescadores y procesadores pesqueros artesanales

independientes- Asegurados agrarios y acuícolas dependientes

Ley Nº 28791 publicada el 21.07.2006 y vigente desde el 18.11.2006Ley Nº 28791 publicada el 21.07.2006 y vigente desde el 18.11.2006

LEY Nº 28791

• Acreditación: Condiciones en las que un asegurado accede a las prestaciones que brinda EsSalud.

• Mes de inicio de contingencia: Mes que se requiere la prestación.• Derecho de cobertura: Tres meses consecutivos o cuatro no

consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes de la contingencia. Para la maternidad adicionalmente el titular tiene que tener derecho al tiempo de concepción (Latencia). Para casos de accidentes, basta que exista vinculo laboral.

• Periodo de carencia: Periodo de tres meses contados desde el inicio de labores.

• Reembolso de prestaciones: Derecho de repetición que tienen ESSALUD contra la entidad empleadora que no cumpla con las aportaciones de sus trabajadores.

DEFINICIONESDEFINICIONES

LEY Nº 28791

• Afiliados Regulares:a) Trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia,

cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.

b) Los pensionistas (pensión por cesantía, jubilación, incapacidad o de sobrevivencia)

c) Socios de cooperativas.

• Derechohabientes: - Cónyuge o Concubina(o) - Hijos menores de edad - Hijos mayores de edad incapacitados para el trabajo - Madre gestante

• Aporte de afiliados regulares: Es de cargo obligatorio de la entidad

empleadora. La base imponible mínima mensual no debe ser menor a la RMV vigente, aplicada independientemente de las horas y días laborados durante un mes.

LEY Nº 28791

LEY Nº 26790 vs. LEY Nº 28791LEY Nº 26790 vs. LEY Nº 28791

ASPECTO LEY 26790 (17.05.97) y

D.S. 009-97-SA (09.09.97)

Antes

LEY 28791 (21.07..2006) y

D.S. 020-2006-TR (28.12.2006)

Ahora

Base Imponible Mínima Remuneración devengada. Podía ser menor a la remuneración mínima vital (RMV)

No puede ser menor a una (1) RMV vigente

Cobertura del pensionista CON período de carencia SIN período de carencia

Condición de reembolso (entidad empleadora)

No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención. (Interpretación dada mediante carta circular Nº 022-GCR-ESSALUD-1999)

No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención

No pago de aportes de los 12 meses previos al semestre de evaluación de la acreditación. Se exceptúa si se encuentra en fraccionamiento.

Subsidio por incapacidad temporal y maternidad

Cálculo con promedio de las 4 últimas remuneraciones


COMPARACIONES

Regla General:• Si la remuneración declarada es menor a la Remuneración Mínima Vital (RMV), la Base

Mínima Imponible será igual a la RMV, así el asegurado haya trabajado sólo un día del mes.

Excepción:• La Base Mínima Imponible es menor a la RMV si el trabajador es declarado en el periodo con

situación de subsidio.

Ámbito de Aplicación:• Para trabajadores activos regulares a excepción de los siguientes tipos:

Tipo de Trabajador Descripción 24 Pensionista o Cesante 26 Pensionista – Ley 28320 (CBSSP) 35 Pensionista – Trabajador 36 Pescador – Ley 28320 (CBSSP) 64 Agrario dependiente 65 Trabajador actividad acuícola 66 Pescador y procesador artesanal independiente

• Con Situación de Trabajador: Activo, Subsidiado, Baja

CONSIDERACIONES

• La base imponible mínima para determinar el pago de las aportaciones mensuales de los afiliados regulares activos es la RMV, vigente el último día calendario del período laborado.

• Durante los períodos subsidiados, la base imponible mínima mensual será proporcional a los días no subsidiados.

Aplicación desde aportaciones de NOVIEMBRE 2006 que se declaran y pagan en DICIEMBRE 2006

Aplicación desde aportaciones de NOVIEMBRE 2006 que se declaran y pagan en DICIEMBRE 2006

Días subsidiados

ENERO FEBRERO ABRILMARZO

Días laboradosDías laborados

Base imponible mínima : 1 RMV

Base imponible proporcional a días

no subsidiados

Base imponible mínima : 1 RMV

Base imponible mínima : 0

ASPECTOS REGULADOS – BASE IMPONIBLE

ACREDITACIÓN DE TRABAJADORES

ACREDITACIÓN DE TRABAJADORES

• El asegurado debe tener 3 períodos de declaración consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención

ACREDITACIÓN DE PENSIONISTAS

ACREDITACIÓN DE PENSIONISTAS

• El pensionista tendrá cobertura sin período de carencia.

Aplicación desde acreditación de DICIEMBRE 2006Aplicación desde acreditación de DICIEMBRE 2006

ASPECTOS REGULADOS – ACREDITACION

1 2 3 4 5 6 7 8

6 5 4 3 2 1

MES DE LA CONTINGENCIA

La entidad empleadora será morosa si incumple con:

• La obligación de declaración y pago del aporte total de los 3 meses consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la contingencia; y/o,

• La obligación de pago total de los aportes de los 12 meses anteriores a los seis meses previos al mes en que se inició la contingencia. Se entiende que no tiene deuda si alguno de los periodos se encuentra con fraccionamiento o aplazamiento vigente.

• Para determinar las condiciones de morosidad se considerará las declaraciones y pagos que se realicen hasta el último día del mes de vencimiento para la presentación de la declaración-pago.

ASPECTOS REGULADOS – CONDICION DE MOROSIDAD

2006 2007

1………...10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8

6 5 4 3 2 1

CRITERIO 2 CRITERIO 1

NO FACTURAR = CRITERIO1 + CRITERIO 2

12 meses


Gracias por su Atención

SEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUDSEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUD

REGULARREGULAR

AGRARIO DEPENDIENTEAGRARIO DEPENDIENTE

EX AFILIADOS A LA CAJA DE EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADORPESCADOR

PERSONAL - FAMILIARPERSONAL - FAMILIAR

PLAN PROTECCION TOTALPLAN PROTECCION TOTAL

PLAN PROTECCION VITALPLAN PROTECCION VITAL

OBLIGACION OBLIGACION TRIBUTARIATRIBUTARIA

NO TRIBUTARIANO TRIBUTARIA POTESTATIVOSPOTESTATIVOSPOTESTATIVOSPOTESTATIVOS

AGRARIOAGRARIOINDEPENDIENTEINDEPENDIENTEAGRARIOAGRARIOINDEPENDIENTEINDEPENDIENTE

SCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTE

SCTR - DEPENDIENTESCTR - DEPENDIENTE

PESCADOR Y PROCESADOR PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTEARTESANAL INDEPENDIENTE

+VIDA+VIDA

ALCANCE Y BASE LEGAL

SEGURO REGULARSEGURO REGULAR

Trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia, socios de cooperativas de trabajadores. Incluye Trabajadores del Hogar, Trabajadores Portuarios y Pensionistas.

• Ley Nº 26790 (17.05.1997), Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA (09.09.1997)

• Ley Nº 27986 (03.06.2003), Ley de los trabajadores del hogar, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 015-2003-TR (20.11.2003).

• Ley Nº 28791, Ley que establece modificaciones a la Ley Nº 26790.

BASE LEGALBASE LEGAL

Personas naturales o jurídicas que desarrollan actividades de cultivo y/o crianza, con excepción de la industria forestal. Tienen relación de dependencia con uno ó varios empleadores.

SEGURO AGRARIO - DEPENDIENTESEGURO AGRARIO - DEPENDIENTE

• Ley Nº 27360 (31.10.2000), Promoción del Sector Agrario y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 049-2002-AG.

• Ley Nº 28791 Modificaciones a algunos aspectos de la Ley Nº 26790.

• Decreto Supremo Nº 049-2002-AG (11.09.2002), Reglamento de la Ley que aprueba las normas de Promoción del Sector Agrario.


SEGURO AGRARIOSEGURO AGRARIO

SEGURO AGRARIO - INDEPENDIENTESEGURO AGRARIO - INDEPENDIENTE

Personas que desarrollan actividades de cultivo y/o crianza, con excepción de la industria forestal. No tienen relación de dependencia con empleador, debiendo acogerse a este régimen en condición de independiente.


• Ley Nº 27360 (31.10.2000), Ley de Promoción del Sector Agrario y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 049-2002-AG.


SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE:SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE:

Persona natural que habitualmente extrae recursos hidrobiológicos de aguas marinas y continentales con el uso de embarcaciones pesqueras artesanales o arte de pesca, y cuyo producto extraído se destina preferentemente al consumo humano.

SEGURO DEL PESCADORSEGURO DEL PESCADOR

Persona natural que realiza el procesamiento de los recursos hidrobiológicos empleando instalaciones y técnicas simples principalmente del trabajo manual, para la obtención de productos elaborados y preservados en condiciones aptas de sanidad y calidad.

PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE:PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE:



• Ley Nº 27177 (25.09.1999), Ley que incorpora como afiliados regulares del Seguro Social de Salud a pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 002-2000-TR (26.03.2000)

EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR


Trabajadores pesqueros que laboran bajo relación de dependencia.

Los pensionistas pesqueros de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP).


• Ley 28193 (20.03.2004), Ley que incorpora al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud a los afiliados de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP)

• Ley Nº 28320 (07.08.2004), Ley de ampliación de plazo y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 005-2005-TR. (11.08.2005).


INSCRIPCIÓN Y REGISTRO

REGISTRO DE DERECHOHABIENTESREGISTRO DE DERECHOHABIENTES

For

mul

ario

605

2

REGULAR – AGRARIO - PESCADOR

CÓNYUGECÓNYUGE

HIJO MENOR DE EDAD

HIJO MENOR DE EDAD

HIJO MAYORDE EDAD

INCAPACITADO

HIJO MAYORDE EDAD

INCAPACITADO

MADRE GESTANTEDE HIJO

EXTRAMATRIMONIAL

MADRE GESTANTEDE HIJO

EXTRAMATRIMONIAL

•DNI de ambos•Partida de Matrimonio Civil (1 año)

CONCUBINOCONCUBINO •DNI de ambos•Declaración Jurada emitida por EsSalud

•DNI del titular •Partida de Nacimiento del menor.

•DNI del titular •DNI del hijo.•Resolución Directoral de Incapacidad emitido por EsSalud.

•DNI del titular y de la gestante •Copia simple de la Escritura Pública o Testimonio del Reconocimiento del concebido o copia simple de la Sentencia de Declaración de Paternidad.

INSCRIPCIÓN

El Sr. López es un asegurado regular ¿A quienes puede inscribir como derechohabientes?

REGISTROREGISTRO

Puede inscribir a su cónyuge o concubina, hijos menores de 18 años, Hijo Mayor Incapacitado Total o Permanente para el Trabajo, Madre Gestante de Hijo Extra Matrimonial.

REGISTRO


Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaración telemática (PDT) o formulario 0402, adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario Nº 6052.

Trabajadores del hogar (Empleador y Trabajador) se registran en las Intendencias u Oficinas Zonales o en los Centros de Servicios al Contribuyente de la Sunat.

REGISTRO

Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaración telemática (PDT). Adicionalmente los derechohabientes mediante el formulario Nº 6052.

La entidad empleadora deberá presentar anualmente el formulario Nº 4888 - declaración anual de acogimiento a los beneficios tributarios de la ley de promoción del sector agrario y de la ley de promoción y desarrollo de la agricultura, emitido por sunat. Este formulario deberá presentarlo anualmente.

Constancia emitida por el Ministerio de Agricultura que acredite que la persona realiza actividades comprendidas en este seguro.



REGISTRO


Asegurados titulares mediante el formulario Nº 6005 y presentarlo en la Agencia/Oficina de Seguros correspondiente a la dirección de domicilio del asegurado.

Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario Nº 6052.

Constancia emitida por el Ministerio de Agricultura que acredite que la persona realiza actividades comprendidas en este seguro.


REGISTRO

SEGURO DEL PESCADOR Y PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE

SEGURO DEL PESCADOR Y PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE

El registro de los trabajadores de este sector es de obligación de la Organización Social a la que pertenecen a través del programa de declaración telemática (PDT). Esta organización deberá estar debidamente registrada en el Ministerio de la Producción.

Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario Nº 6052.


REGISTRO



Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaración telemática (PDT), a cargo del armador (trabajadores pesqueros) o de la CBSSP (pensionistas).Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud mediante el formulario Nº 6052.


REGISTRO

ADSCRIPCIÓN

Proceso mediante el cual se asigna al asegurado el Centro Asistencial donde recibe las prestaciones de Salud, de acuerdo a la información de domicilio (UBIGEO).

ADSCRIPCIÓNADSCRIPCIÓN

UBIGEOUBIGEO

El Ubigeo es el identificador numérico, único que se asigna a cada ámbito político administrativo del país para identificar a la región, provincia y distrito.Ubica a 24 Regiones, 194 Provincias, y 1,828 Distritos.

Composición del UBIGEOComposición del UBIGEO

15 01 35

PROVINCIAPROVINCIA DISTRITODISTRITOREGIÓNREGIÓN

Vivo en San Martin de Porres

¿dónde debo atenderme ?

FIORIFIORI

150135150135

150184150184

FIORIFIORI

NEGREIROSNEGREIROS

UBIGEOS CAS UBIGEOS CAS

SAN MARTIN DE PORRES 2SAN MARTIN DE PORRES 2

SAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRES

ADSCRIPCION VIGENTEADSCRIPCION VIGENTE

NEGREIROSNEGREIROS

Cambio de Adscripción Temporal :

• Solicitud de cambio de adscripción.Documento de Identidad del asegurado titular y/o derechohabientes (original).

• En caso de ser necesaria la renovación del cambio de la adscripción departamental temporal, ésta se podrá efectuar sólo una vez más en el lugar de destino.

• Si es un asegurado con derecho de cobertura por desempleo, adjuntar copia de la carta médica para verificar la vigencia del derecho de la capa correspondiente.

CAMBIO DE ADSCRIPCIONCAMBIO DE ADSCRIPCION

Cambio de Adscripción Definitiva :

• Formulario Nº 1068: Solicitud de rectificación de datos básicos y generales del asegurado y unificación de autogenerados.

• Documento de Identidad: DNI, en caso de personas identificadas con documento de identidad distinto al DNI (carnet de extranjería, carnet de fuerzas armadas, etc.) presentar recibo de agua, luz, teléfono o contrato de alquiler del lugar de destino.

• En caso de derechohabientes menores de edad presentar el documento de alguno de los padres.

CAMBIO DE ADSCRIPCIONCAMBIO DE ADSCRIPCION

APORTES


Trabajador Activo:

9% de la remuneración o ingreso mensual.

No puede ser menor al 9% de la Remuneración Mínima Vital (RMV).

El aporte está a cargo de la entidad empleadora.

Pensionista:

4% de la pensión.

El aporte está a cargo del pensionista.

APORTES

El 4% de la remuneración mensual. Dicha remuneración no podrá ser inferior a S/. 585.00 (considerando la actual RMV de S/. 500.00)

El aporte está a cargo de la entidad empleadora.



El 4% de la Remuneración Mínima Vital.

El aporte está a cargo del asegurado titular.

APORTES

SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTECON EMBARCACIÓN ARTESANAL

SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTECON EMBARCACIÓN ARTESANAL

9% de la Remuneración Mínima Vital.El aporte está a cargo del asegurado titular.

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR PESQUEROARTESANAL INDEPENDIENTE SIN EMBARCACIÓN:

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR PESQUEROARTESANAL INDEPENDIENTE SIN EMBARCACIÓN:

9% del Valor de Producto Comercializado (VPC) en el punto de desembarque.

Comercializador: 4%

Armador artesanal: 3%

Pescador artesanal independiente: 2%

El aporte no podrá ser inferior al 9% RMV

APORTES

EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG.SOCIAL DEL PESCADOR

EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG.SOCIAL DEL PESCADOR

Trabajadores pesqueros :

9% de la remuneración o ingreso mensual devengado, el cual no podrá ser menor a la base imponible mínima equivalente a 4.4 % de la Remuneración Mínima Vital vigente.

Pensionistas :

4% de la pensión mensual devengada.

El aporte está a cargo del pensionista.

APORTES

DECLARACIÓN Y PAGO


Los contribuyentes declaran y pagan vía PDT o formulario 0402 en Sunat y en Bancos autorizados. Adicionalmente pueden pagar en boletas de pago físicas o virtuales.

Los trabajadores del hogar mediante el formulario Nº 1076, en bancos autorizados.

DECLARACIÓN Y PAGO

Vía PDT, en bancos autorizados.



Con el número de contrato y el número de pago que se le proporcionó al momento de la inscripción, en bancos autorizados.

DECLARACIÓN Y PAGO

Vía PDT en el Banco de la Nación. El pago y la declaración están a cargo de la Organización Social.

Los pagos parciales de contribuciones no dan derecho de cobertura.

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE




Vía PDT en Sunat y en Bancos autorizados. El pago esta a cargo:

Trabajadores pesqueros : armador

Pensionistas : CBSSP

Los pagos parciales de contribuciones no dan derecho de cobertura.

DECLARACIÓN Y PAGO

ACREDITACIÓN

Si un trabajador se acerca a un centro asistencial para solicitar una cita médica, donde le informan que no se encuentra acreditado por un error en la declaración de trabajadores que presenta su empleador, ¿quiere decir que no tiene derecho a la cobertura de salud?

Tendrá derecho a la cobertura de salud siempre que su empleador haya declarado los tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la contingencia.

En el caso que el empleador haya incurrido en errores de declaración en el PDT, se considerarán las declaraciones incluyendo las rectificatorias que se efectúen hasta el último día del mes que corresponde realizar la declaración- pago.

Seguidamente se procede a generar la acreditación complementaria.

ACREDITACIÓNACREDITACIÓN


3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inició la causal. Para el caso de maternidad debe contar con derecho en el momento de la concepción.

Latencia: Es el derecho que se otorga a los asegurados que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los últimos 3 años precedentes al cese de sus labores. Por cada 5 meses de aportación 2 meses de atención.

Carencia: 3 meses

Espera: No aplicable

ACREDITACION


3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 12 meses anteriores al mes en que se inició la causal. En caso de accidente basta que exista afiliación.

En caso de maternidad, no es necesario tener vínculo al momento de la concepción.

Latencia: No aplicable

Carencia: 3 meses.


ACREDITACION


3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 12 meses anteriores al mes en que se inició la causal. En caso de accidente basta que exista afiliación.


Carencia: 3 meses


ACREDITACION


3 meses consecutivos previos a la causal.



Carencia: 3 meses.


ACREDITACION



2 aportaciones mensuales consecutivas o no consecutivas canceladas en los 6 meses previos a la causal y además tener vínculo laboral en el mes de la contingencia.

Latencia: Hasta 1 año, mínimo 5 meses de contribución consecutivos o no consecutivos dentro de un período de tres años precedentes a la fecha cese o suspensión perfecta de labores.

Carencia: 3 meses


ACREDITACION

COBERTURA

COBERTURACOBERTURA

•CONSULTAS EXTERNAS • EMERGENCIA• HOSPITALIZACION

• DIFUSION• CAMPAÑAS• ATENCIONES

• CAM• CERP

• SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL, MATERNIDAD, LACTANCIA Y SEPELIO

• CONSULTA PRE Y POST NATAL• COMPLICACIONES DEL EMBARAZO• ATENCION DEL PARTO Y CESAREA


• Prevención y promoción de la salud.

• Recuperación de la salud.

• Bienestar y promoción social.

• Subsidio por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y sepelio hasta S/. 2,070

• Asegurados afiliados a una entidad prestadora de salud (EPS), sólo atenciones de capa compleja a cargo de EsSalud.

COBERTURA





• Subsidio por incapacidad temporal, maternidad (promedio diario de las remuneraciones de los 12 últimos meses), lactancia S/ 820 y sepelio hasta S/. 2,070





COBERTURA

• Prevención y Promoción de la salud.


• Bienestar y promoción Social.

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE Y EX AFILIADOS A LA CAJA DE

BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE Y EX AFILIADOS A LA CAJA DE

BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

COBERTURA

EXCLUSIONESEXCLUSIONES

REGULARREGULAR

AGRARIOAGRARIO

PESCADORPESCADOR

No cubre cirugía plástica, odontología , estética, lentes de contacto, daños derivados por autoeliminación entre otros.

AFILIACIONES INDEBIDAS

Establecer un orden y control en la remisión de casos de presuntas afiliaciones indebidas remitidas a la SUNAT para su fiscalización.

OBJETIVOOBJETIVO

SITUACION ACTUALSITUACION ACTUAL

La Ley Nº 27334 publicada el 30 de julio 2000 derogó el literal c) del articulo 2° de la Ley Nº 27056, Ley de Creación de ESSALUD que establecía las funciones de recaudación, fiscalización, determinación y cobranza de las aportaciones del régimen contributivo de la seguridad social, a cargo de ESSALUD atribuyéndose éstas a SUNAT.

Igualmente, mediante el articulo 4° del Decreto Supremo Nº 039-2001-EF Reglamento de la Ley Nº 27334, se establece que la SUNAT tiene dentro de sus funciones, el registro de las entidades empleadoras así como el de los asegurados.



En consecuencia la Ley Nº 27334 y su reglamento, amplían las funciones de la SUNAT y recortan facultades de ESSALUD, como es la de ejercer acciones de fiscalización.

La emisión de resoluciones administrativas sobre la condición de asegurados, correspondiente a períodos anteriores a agosto de 1999 son de competencia de EsSalud, posterior a dicha fecha es de competencia de Sunat.

Mediante Carta Nº 444-GCSEG-GDA-EsSalud-2005 la Gerencia Central de Seguros solicita a la SUNAT que las Resoluciones emitidas sean canalizadas a través de la Gerencia de Servicios al Asegurado.

Con Carta Circular N°12-GSA-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005, los casos de presuntas afiliaciones indebidas que sean detectados en aplicación de la normatividad vigente, y deban ser remitidos a SUNAT para la fiscalización, deban ser canalizadas a través de la Gerencia de Operaciones de Seguros.


Los beneficios directos a los trabajadores y sus derechohabientes que brinda el régimencontributivo de Seguridad Social en Salud, puede inducir a sujetos no incluidos en éste, a comportamientos fraudulentos para obtener las prestaciones. Dando inclusive, una apariencia de cumplimiento con las obligaciones formales.



La Empleadora del hogar Señora Hilda Mary Hachmeister Maradiegue, comunica mediante una carta que la señora Gregoria Ttito Romero mantuvo dependencia laboral hasta el 31 de marzo del presente año y que de la evaluación realizada en los sistemas disponibles se comprobó que sigue realizando aportaciones.

CASO PRACTICO 1CASO PRACTICO 1


DNI DE LA SEÑORA Hilda Mary Hachmeister Maradiegue


INGRESO DE INFORMACION (Ejemplo)INGRESO DE INFORMACION (Ejemplo)


Se forma un expediente, con todo el sustento del caso y se deriva a la Gerencia de Operaciones de Seguros.

Información relevante (prioriza la fiscalización)


Asegurado que labora muy esporádicamente (1 ó 2 días al mes), y cuyo aporte es ínfimo.



DIASLABORADOS


De las consultas efectuadas concluimos que existen evidencias para determinar que es un caso de una presunta afiliación indebida.


Trabajador que recibe tratamiento de alto costo (hemodiálisis), la particularidad es que el único trabajador declarado por la empresa, el Gerente General tiene una familiaridad (tío) (BEUERMANN CANCINO GUSTAVO WILLY) y que realizadas las verificaciones no se pudo comprobar su permanencia laboral.



Se comprueba que el aporte es por un solo trabajador, el mismo que tiene una enfermedad crónica permanente (alto costo)


Empleador del hogar (MENDEZ REVILLA DE ALONSO AMPARO) que tiene mas de un trabajador a su cargo y que uno de ellos recibe tratamiento de alto costo, otro de ellos tuvo una intervención quirúrgica altamente especializado, por lo que se presume que se trata de afiliaciones indebidas.

Trabajador 1



Trabajador 2


Trabajador 3


3 aportes

4 aportes

4 aportes

4 aportes


Trabajador del hogar (QUISPE CARHUAVILCA CELILIA), su entidad empleadora es concubina de un trabajador del hogar.



• Concubinos.- Estado civil (reniec, minerva, Dni, etc), hijos en común

• Parentesco

Criterios a Evaluar para Determinar casos de PresuntasAfiliaciones Indebidas



• Nº de trabajadores declarados V.S Contribuciones• Situación actual del Contribuyente en Web de Sunat - Estado del

Contribuyente (Activo ó Pasivo)




MOROSIDAD

INDICE

1. Antecedentes y ámbito de aplicación

2. Definiciones

3. Ley 26790 vs. 28791

4. Aspectos regulados

a. Base imponible mínima

b. Acreditación de trabajadores y pensionistas

c. Condición de morosidad

MOROSIDAD

LEY Nº 26790 vs. LEY Nº 28791LEY Nº 26790 vs. LEY Nº 28791

Criterio 2

ASPECTO LEY 26790 (17.05.97) y

D.S. 009-97-SA (09.09.97)

Antes

LEY 28791 (21.07..2006) y

D.S. 020-2006-TR (28.12.2006)

Ahora

Base Imponible Mínima Remuneración devengada. Podía ser menor a la remuneración mínima vital (RMV)

No puede ser menor a una (1) RMV vigente

Cobertura del pensionista CON período de carencia SIN período de carencia

Condición de reembolso (entidad empleadora)

No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención. (Interpretación dada mediante carta circular Nº 022-GCR-ESSALUD-1999)

No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención

No pago de aportes de los 12 meses previos al semestre de evaluación de la acreditación. Se exceptúa si se encuentra en fraccionamiento.

Subsidio por incapacidad temporal y maternidad



COMPARACIONES

La entidad empleadora será morosa si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

• Incumpla con el pago de los 3 meses consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la contingencia

• Tenga deuda en alguno de los 12 meses previos al semestre anterior a la contingencia. Se entiende que no tiene deuda si alguno de los periodos se encuentra con fraccionamiento o aplazamiento vigente.

Parara determinar las condiciones de morosidad se considerará las declaraciones que se realicen hasta el último día del mes que corresponde la declaración-pago.

2006 2007

1………...10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8

6 5 4 3 2 1

CRITERIO 2 CRITERIO 1

NO FACTURAR = CRITERIO1 + CRITERIO 2

12 meses


MOROSIDAD

- La entidad empleadora debe tener 3 períodos de aportación consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atención

- La entidad empleadora no debe tener deuda en los 12 meses previos a los 6 meses de evaluación, o tener deuda fraccionada.

Nota:D: DeclaraciónD-P: Declaración - PagoC/Reem: Con ReembolsoS/Reem: Sin Reembolso

1º Caso:

D-P1 D-P3 D-P4 D-P5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7Asegurado: Acreditado

EE: S/Reem

12 meses sin deuda o deuda fraccionada

Solicita atención

2º Caso:

D1 D3 D4 D5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7Asegurado: Acreditado

EE: C/Reem

12 meses sin deuda o deuda fraccionada

Solicita atención

Condición de Reembolso de la Entidad Empleadora

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

LEY 26790LEY 26790

SEGURO SOCIAL DE SALUD

SEGURO SOCIAL DE SALUD

SEGURO COMPLEMENTARIODE TRABAJO DE RIESGO

SEGURO COMPLEMENTARIODE TRABAJO DE RIESGO

SALUDSALUD

ESSALUDESSALUD

E.P.SE.P.S

INVALIDEZSEPELIO

INVALIDEZSEPELIOSALUDSALUD

ESSALUDESSALUD

E.P.SE.P.S

O.N.PO.N.P

Cia. SEGUROS

Cia. SEGUROS

LEY 26790

LEY DE MODERNIZACION DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

LEY 26790

LEY DE MODERNIZACION DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Seguro obligatorio señalada en la cuarta disposición final del D.S 003-98-SA normas técnicas del SCTR 14 de Abril de 1998Seguro obligatorio señalada en la cuarta disposición final del D.S 003-98-SA normas técnicas del SCTR 14 de Abril de 1998

Es el seguro que otorga cobertura por accidente

de trabajo y enfermedad profesional a los

trabajadores empleados y obreros que laboran

en un centro de trabajo de una entidad

empleadora de actividad económica de alto

riesgo.

¿QUE ES EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO?¿QUE ES EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO?

DEFINICIÓN

Toda lesión orgánica o perturbación

funcional causada en el centro de

trabajo o con ocasión del trabajo, por acción

imprevista, fortuita u ocasional de una

fuerza externa, repentina y violenta que

obra súbitamente sobre la persona del

trabajador o debida al esfuerzo del mismo.

¿QUE SE CONSIDERA ACCIDENTE DE TRABAJO? ¿QUE SE CONSIDERA ACCIDENTE DE TRABAJO?

DEFINICIÓN

a) El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo.

b) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal.

c) El producido como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica impartida por el empleador.

d) El producido con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.

QUE NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJOQUE NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO

DEFINICIÓN

Todo estado patológico permanente o

temporal que sobreviene al trabajador como

consecuencia directa de la clase de trabajo

que desempeña o del medio en que se ha

visto obligado a trabajar.

¿QUE SE CONSIDERA ENFERMEDAD PROFESIONAL?¿QUE SE CONSIDERA ENFERMEDAD PROFESIONAL?

DEFINICIÓN

a) Las que realizan actividades económicas de alto riesgo

descritas en la Cuarta Disposición Final del Decreto

Supremo N° 003-98-SA.

b) Las cooperativas de trabajadores, empresas de servicios

especiales, contratistas y subcontratistas, así como,

toda institución de intermediación o provisión de mano

de obra que destaque trabajadores hacia centros de

trabajo que desarrollen actividades de alto riesgo.

¿QUE ENTIDADES EMPLEADORAS ESTAN OBLIGADAS A CONTRATAR EL SCTR?

¿QUE ENTIDADES EMPLEADORAS ESTAN OBLIGADAS A CONTRATAR EL SCTR?

DEFINICIÓN

La totalidad de los trabajadores del centro de

trabajo en el cual se desarrollan las

actividades de riesgo comprendidas en el

SCTR.

¿QUE TRABAJADORES DEBEN SER INSCRITOS?¿QUE TRABAJADORES DEBEN SER INSCRITOS?

DEFINICIÓN

Al establecimiento de la entidad empleadora en la que se ubican las unidades de producción en las que se realizan las actividades de riesgo del SCTR.

Incluye a las unidades administrativas y de servicios que por su proximidad a las unidades de producción, expone al personal al riesgo de un Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional.

.

¿QUE SE CONSIDERA CENTRO DE TRABAJO?¿QUE SE CONSIDERA CENTRO DE TRABAJO?

DEFINICIÓN

a) Procurar el cuidado integral de los trabajadores y de los ambientes de trabajo.

b) Diseñar y ejecutar programas de salud ocupacional y seguridad industrial.

c) Facilitar la capacitación de los trabajadores en materia de salud ocupacional y seguridad industrial.

d) Informar a EsSalud sobre los trabajadores recién contratados.

e) Otras previstas en las cláusulas de contrato del SCTR.

DEBERES DE LA ENTIDAD EMPLEADORADEBERES DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

DEBERES

a) Procurar el cuidado integral de su salud.

b) Suministrar información sobre su estado de salud.

c) Cumplir con las normas de seguridad y salud ocupacional de la entidad empleadora.

d) Participar en los programas de prevención de EsSalud.

e) Cumplir con el tratamiento médico y rehabilitador prescrito.

DEBERES DEL TRABAJADORDEBERES DEL TRABAJADOR

DEBERES

1) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados.

2) Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperación o declaración de invalidez o muerte.

3) Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido bajo este seguro hasta la recuperación total del asegurado.

4) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios.

¿QUE PRESTACIONES DE SALUD BRINDA EL SCTR?¿QUE PRESTACIONES DE SALUD BRINDA EL SCTR?

COBERTURA

Misión: • Contribuir a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y al

fortalecimiento de la capacidad competitiva de las empresas adherentes a EsSalud.

Objetivos: • Lograr la satisfacción y permanencia de las empresas

inscritas.• Contribuir a sistematizar la prevención en las empresas.• Contribuir a disminuir los accidentes de trabajo y

enfermedades ocupacionales.

CEPRIT - Centro de Prevención de Riesgos del trabajoCEPRIT - Centro de Prevención de Riesgos del trabajo

DEFINICIÓN

ESSALUD recibirá a TODO paciente con la sola verificación de su condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida, sin ningún requisito de calificación previa, sin perjuicio de su derecho de repetir contra quien corresponda por el costo del tratamiento.

ATENCION POR ACCIDENTE DE TRABAJOATENCION POR ACCIDENTE DE TRABAJO

ATENCIÓN

La inscripción de TODO trabajador se realizan vía PDT; nuevos trabajadores serán aquellos que no tienen un mes de antigüedad.

Cuando sufran un accidente de trabajo, serán atendidos con la sola presentación del Aviso de Accidente de Trabajo, a la que posteriormente deberán añadir el CIR del PDT; caso contrario, el costo de las atenciones serán facturadas a la entidad empleadora.

ATENCIÓN ASISTENCIAL A NUEVOS TRABAJADORESATENCIÓN ASISTENCIAL A NUEVOS TRABAJADORES

ATENCIÓN

a) Afiliación de Entidades Empleadoras - Formulario Nº 6056 (original y copia)- Cláusulas de contrato- Fotocopia del Registro Único del contribuyente (RUC)- Listado de los trabajadores especificando: Nombre y Apellido, y DNI.

b) Afiliación de Trabajador Independiente- Formulario Nº 6004 (original y copia)- Mostrar documento identidad- Cláusulas de contrato

PROCEDIMIENTO DE AFILIACION SCTR - ESSALUDPROCEDIMIENTO DE AFILIACION SCTR - ESSALUD

REGISTRO

¿COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN?¿COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN?

AFECTA NO AFECTAConsignar actividad según la 4ta Disposición Final del D.S. N° 003-98-SA

Entidades de intermediación laboral / Servicios a terceros:Consignar la actividad de riesgo de la empresa usuaria del servicio.

Registrar:- Caso con un centro operativo: Casa Matriz- Caso con mas de un centro operativo o proveedor de servicios a terceros: a) Nombre de la planta de trabajo de riesgo b) Nombre de la planta de la empresa usuaria del servicio

CE

NTR

O D

E

RIE

SG

O

Registrar el nombre de la planta de la empresa usuaria del servicio

SC

TR E

MP

RE

SA

S

6056

SCTR

AC

TIV

IDA

D

DE

RIE

SG

O

DETALLE

REGISTRO

AFECTO NO AFECTO

AC

TIV

IDA

D D

E

RIE

SG

O

Consignar como código de actividad de riesgo la referida por el propio trabajador , según la 4ta Disposición Final del D.S. N° 003-98-SA

Consignar como código de riesgo la actividad económica de la empresa usuaria del servicio.

Trabajadores independientes que desarrollan actividades económicas de trabajo de riesgo.

Trabajadores independientes que prestan servicios a empresas de trabajo de riesgo.

DETALLE SCTR

SC

TR T

RA

BA

JAD

OR

IN

DE

PE

ND

IEN

TE60

04

QU

IEN

ES

S

ON

¿COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN?¿COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN?

REGISTRO

Registrar el RUC

del Empleador

Registrar la Razón Social del Empleador

Registrar el número del Contrato

Registrar la fecha de inscripción

Nombre de la Planta/Centro Operativo donde desarrollan actividad de riesgo

Código asignado por SUNAT

Código CIIU Rev.3 actividad SCTRDe existir Resolución

de inspección de EsSalud

De existir Resolución de calculo de siniestralidad de la empresa

Tasa Resultante

Nombre y firma de responsable de la empresa

Correlativo del centro de riesgo

REGISTRO

Nombre del trabajador de riesgo independiente

Registrar el número del Contrato

Registrar la fecha de inscripción

Código CIIU Rev.3 actividad SCTR

Documento de identidad del trabajador

Fecha de nacimiento del trabajador

Domicilio del trabajador

REGISTRO

Trabajador dependiente

Los afiliados al SCTR estarán acreditados, siempre que su Entidad Empleadora haya Declarado y Pagado la aportación correspondiente al mes anterior a la última obligación de pago.

ACREDITACION DE DERECHOACREDITACION DE DERECHO

ACREDITACIÓN

Trabajador independiente

Para efectos de la acreditación, el afiliado presentará ante ESSALUD su respectivo documento de afiliación personal. ESSALUD lo acreditará, siempre que se encuentre al día en el pago de sus aportes.

Se considera al día, cuando tiene pagado el aporte correspondiente al mes en que solicita atención por accidentes de trabajo o enfermedad profesional.

ACREDITACION DE DERECHOACREDITACION DE DERECHO

ACREDITACIÓN

TASAS DE APORTACION POR ACTIVIDAD ECONOMICA Y NIVEL DE RIESGO

TASAS DE APORTACION POR ACTIVIDAD ECONOMICA Y NIVEL DE RIESGO

APORTE

NIVEL DE RIESGO

TASA DE APORTE(No Inc.

IGV)

TASA DE APORTE(Inc. IGV)

INDEPENDIENTES

50% de la UIT

Construcción

Explotación de minas y canteras IV 1.55% 1.84% 28

1.24%Suministro de electricidad, gas y aguaTransporte, almacenamiento y comunicaciones

ACTIVIDAD ECONOMICA

Actividades de limpieza de edificios

I 0.53%Eliminación de desperdicios y aguas residuales, saneamiento y actividades similares

Industrias manufacturerasII 1.04%

24

10

19

Extracción de madera III 1.30% 1.55%Pesca

0.63%Servicios sociales de salud

TASA DE APORTACION (Inc. 19% IGV) TRABAJADORES DSCTO

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV

Menos de 100 --- 0.63% 1.24% 1.55% 1.84%

De 100 a 300 5% 0.60% 1.18% 1.47% 1.75%

De 301 a 500 10% 0.60% 1.12% 1.40% 1.66%

De 501 a 1000 15% 0.60% 1.05% 1.32% 1.56%

De 1001 a 2000 20% 0.60% 0.99% 1.24% 1.47%

De 2001 a 3000 25% 0.60% 0.93% 1.16% 1.38%

Más de 3000 35% 0.60% 0.81% 1.01% 1.20% Fuente: Acuerdo de Consejo Directivo N° 41-14-ESSALUD-99 Elaboración: Propia

DESCUENTO POR NUMERO DE TRABAJADORESDESCUENTO POR NUMERO DE TRABAJADORES

APORTE

RECARGOS Y DESCUENTOS POR CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

RECARGOS Y DESCUENTOS POR CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

NIVEL 1Empresas que no alcanzan a cumplir con latotalidad de sus obligaciones en materia dehigiene y seguridad industrial.

Recargo 10%

NIVEL 2Empresas que cumplen con la totalidad de susobligaciones en materia de higiene y seguridadindustrial.

Sin Recargo niDescuento

NIVEL 3 Empresas que superan las obligaciones exigidaspor la normatividad vigente.

Descuento 20%

APORTE

RECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGÚN TASA DE RIESGORECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGÚN TASA DE RIESGO

Tasa de Riesgo = N° Días perdidos x 100 N° Trabajadores

Tasa de Riesgo: Indica el total de días perdidos (incapacidad temporal) por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales por cada 100 trabajadores.

Días perdidos: Total de días de incapacidad temporal (descansos médicos) en un año, por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Nº Trabajadores: Será el promedio de trabajadores sujetos a cotización en cada uno de los periodos de pago durante el año analizado.

Recargo o descuento: Será la cotización equivalente a la tasa de riesgo, establecida por la fórmula precedente y sustituirá a la tasa adicional por riesgo presunto establecida a la suscripción del contrato.

APORTE

Requisitos de calificación:

La condición ineludible para actualizar las tasas de aportación del SCTR, es que el empleador halla efectuado los aportes del año precedente o de los 12 últimos meses.

Las solicitudes de descuento deberán contener una declaración del personal con accidentes de trabajo y enfermedad profesional del año anterior o 12 últimos meses, indicando los periodos de descansos generados.

Recepción de las solicitudes:

En Lima: En las Agencias de las Redes Asistenciales. En Provincias: Oficinas de Seguros de las Redes Asistenciales.

Los responsables de recepcionar las solicitudes, deberán verificar la existencia de la declaración de la siniestralidad en accidentes de trabajo y enfermedad profesional del año anterior o 12 últimos meses.

RECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGÚN TASA DE RIESGORECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGÚN TASA DE RIESGO

APORTE

CASO PRACTICO - Actualización de tasa de aportaciónCASO PRACTICO - Actualización de tasa de aportación

Actividad Económica Extracciones de minerales metalíferos no ferrosos, excepto los minerales de uranio y torio (CIIU REV.3 N° 1320 0)

Cantidad de Trabajadores 400 trabajadores (promedio mensual)Días perdidos Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional año anterior

200

Medidas de Higiene y Seguridad Industrial (HSI)

Supera Normativa

Determinación Tasa de Aportación:

Tasa de aportación por Nivel de Riesgo y actividad económica: 1.84% (Inc.IGV)

Calculo de la tasa de riesgo (X)

Tasa de Riesgo = 200 x 100 = 50

400

CASUISTICA


La tasa de riesgo 50 es ubicada en la tabla de Tasas de Riesgo

Tasa de Riesgo año anterior Tasa adicional (%)

Hasta 45Entre 46 y 100Entre 101 y 140Entre 141 y 200Entre 201 y 250Entre 251 y 300Entre 301 y 360Entre 361 y 480Entre 481 y 600Entre 601 y 700Entre 701 y 830

Más de 830

0.000.430.851.281.702.132.553.404.255.105.956.80

CASUISTICA


La tasa de riesgo 50 equivale a una Tasa Adicional de 0.43% y reemplaza a la Tasa Adicional de 1.02% por actividad económica, de modo que su nueva tasa de aportación constituye:

TASA DE APORTACIÓN (sin IGV) NIVEL ACTIVIDAD ECONÓMICA

CONCEPTO AÑO (N)

AÑO (N+1)

TASA BASICA

TASA ADICIONAL

0.53%

1.02%

0.53%

0.43%

Tasa Aportación 1.55% 0.96% IV Extracciones de minerales metalíferos ferrosos, excepto los minerales de uranio y torio

Tasa Aportación (Inc.IGV) 1.84% 1.14%

Tasa de Aportación (X) de 1.14% se otorga por un período de 12 meses, está sujeta a los descuentos por número de trabajadores y por superar medidas de higiene y seguridad industrial, que pueda acreditar la entidad empleadora.

CASUISTICA


1. Cumplimiento de medidas de Higiene y Seguridad Industrial (Y)

Superan Normatividad vigente: Descuento 20%

Tasa Aportación (X + Y) = 1.14% x (100% - 20%) = 0.91% (Inc. IGV)

2. Descuento por N° de trabajadores (Z)

Promedio mensual de trabajadores: 400 (descuento 10%)

Tasa Aportación (X + Y + Z) = 0.91% x (100% -10%) = 0.82% (Inc. IGV)

TASA MINIMA DE APORTACION (Inc. IGV) 0.60%

TASA MINIMA DE APORTACION (Sin IGV) 0.50%

CASUISTICA

CONTROL DE DEUDA SCTR - ESSALUDCONTROL DE DEUDA SCTR - ESSALUD

Requisitos:

- Solicitud de devolución de pagos firmada por el representante Legal- Fotocopia del DNI del representante legal- Fotocopia del comprobante de pago del periodo en reclamo- Fotocopia del PDT-610 del periodo en reclamo

Devolución de pagos indebidos y/o en exceso:

Acto administrativo realizado por EsSalud que tiene como fin restituir montos pagados en forma indebida o en exceso por la entidad empleadora.

Recepción de solicitudes: Sub Gerencia de Cobranzas y Transferencias de la Gerencia Central de Finanzas.

Apellidos y Nombres:

Puesto de Trabajo: Antigüedad en el Puesto:

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Código del Empleador

Razón Social:

CODIFICACION

No.

AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO LEY 26790

Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud

Documento de Identidad (DNI - Otros)

¿Esta afiliado al SCTR?

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

uso ESSALUD

Tabla 1

Tabla 2

SI NOEsSALUD EPS

FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJOFORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Datos del Trabajador y de la Entidad Empleadora

FORMATO

Fecha del accidente: Hora:

Lugar donde ocurrió:Describa como ocurrió:

Testigos del Accidente:

¿Donde fué trasladado?:

Departamento17. Ubigeo (no llenar) Fax:Teléfono:

¿Quién lo atendió inmediatamente?:

Declaro que la información presentada en este documento es verdadera, sujetándome a la verificación posterior de la misma.

¿Quién lo condujo?

Dirección del Centro de Trabajo:

Agente causante

Turno: De a hrs

Provincia

DATOS DEL ACCIDENTE

Forma del accidente

ADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD

Fecha, Firma y Sello de Recepción

Distrito

Tabla 3 Tabla 4

Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora

LE o DNI

Datos del Accidente


FORMATO

Médico tratante:

Sello y Firma del Médico Tratante

Otro Dx

Dx Principal

Hora

CERTIFICACION MEDICA

¿Fallecido?

Fecha de Atención

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO

C.M.P. Apellidos Nombres

MUY IMPORTANTE.- La asistencia médica por accidente de trabajo, se brinda sin ningun requisito de calificación previa, basta verificar la condición de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA )

Tabla 5 Tabla 6

Centro AsistencialAsistencial Otros Factores

concurrentes

Naturaleza de la lesión

Tabla 7

Código CIE-10Código CIE-10

Parte del cuerpolesionada

SI NO Destino del paciente

Código CIE-10

Tabla 8

Datos de la Certificación Médica


FORMATO

1) El Formato Nº 1 Aviso de Accidente de Trabajo se encuentra en los servicios de emergencia de los Centros Asistenciales de EsSalud a Nivel Nacional.

2) El aviso de accidente de trabajo es obligatorio para todo accidente de trabajo, incluidos aquellos ocurridos en empresas que no están obligadas a contratar el SCTR y es el único documento a presentar ante un accidente de trabajo.

3) El aviso de accidente reemplaza el pagaré, que se suscribe cuando no se puede demostrar la condición de asegurado del trabajador accidentado.

CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTACONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA

CONSIDERACIONES

4) La asistencia médica por accidente de trabajo, se brinda sin ningún requisito de calificación previa, basta verificar la condición de trabajador del paciente.

5) La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deberá llenar en forma parcial y provisional el aviso de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes presentar el aviso con los datos completos.

6) En los caso que el empleador incumpla con el plazo de presentación del aviso de accidente anteriormente referido (5 días hábiles), DEBERÁ cancelar el 50% de la UIT vigente al momento del accidente.

CONSIDERACIONES

7) El presente formulario se encuentra totalmente tabulado, debiendo consignarse en estas tablas los códigos numéricos equivalentes a las descripciones textuales del dorso.

8) El formato se llena en original y una (1) copia y se presenta en el servicio de emergencia del Centro Asistencial de EsSalud donde fue atendido el trabajador accidentado.

9) La presentación del aviso de accidente de trabajo de ESSALUD no impide la recepción del formato de “Solicitud de Atención Medica por Accidente de Trabajo” de la EPS respectiva.

CONSIDERACIONES

Objetivo

Identificar las atenciones medicas por accidente de trabajo, otorgadas a trabajadores no afiliados al SCTR con EsSalud, para su valorización y cobranza a EPS y Entidades Empleadoras omisas y morosas de actividades económicas de alto riesgo.

Verificar en sistemas de consulta.

VALORIZACION Y COBRANZA DE ASISTENCIA MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO


VALORIZACIÓN Y COBRANZA

Conceptos

FACTURACION DE SERVICIOS MEDICOS.- Valorización de las prestaciones médicas otorgadas a trabajadores asegurados a EPS.

LIQUIDACION DE SERVICIOS MEDICOS.- Valorización de las prestaciones médicas otorgadas a trabajadores de Entidades Empleadoras morosas y omisas al SCTR.




Las prestaciones asistenciales otorgadas por accidente de trabajo, se revertirán al empleador que no pagó el aporte correspondiente al mes anterior a la última obligación de pago, con anterioridad a la fecha del siniestro, efectuando la liquidación del tratamiento otorgado hasta la fecha inclusive, en que regularizó sus aportaciones.

La regularización de aportaciones de empleadores morosos al SCTR, incluirá el pago de todas las aportaciones pendientes de cancelación.



Liquidación Entidades Empleadoras (morosidad)


EsSalud no tiene ningún convenio de atención asistencial con EPS alguna.

La atención asistencial por accidente de trabajo y enfermedades profesionales en empresas que han contratado el SCTR con una EPS será brindado por los centros asistenciales de EsSalud y facturado a la EPS respectiva.



Facturación a EPS.-


• La identificación de las actividades comprendidas en el SCTR se realiza a nivel de SUB ACTIVIDADES del CIIU Rev.3.

• El registro del RUC lo administra SUNAT y es empleado a nivel de CLASE del CIIU Revisión 3.

• No existe a nivel nacional institución que maneje la información a ese nivel de detalle.

IDENTIFICACIÓN DE ACTIVIDADES ECONÓMICASIDENTIFICACIÓN DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS

INSTITUCION VERSION CIIU

IDENTIFICACION DE ACTIVIDAD ECONOMICA

SUNAT Revisión 3 Clase (4 digitos)Ministerio de la Producción Revisión 3 Clase (4 digitos)Sociedad Nacional de Industrias - SIN Revisión 3 Clase (4 digitos)INEI - Informe Económico Mensual, noviembre 2002 (*)

Revisión 3 Clase (4 digitos)

Normas Técnicas del SCTR - Lista de actividades económicas de alto riesgo

Revisión 3 Sub Actividad (5 digitos)

IDENTIFICACIÓN


CLASE SUB ACTIVIDAD

SCTR Actividad Económica

0122 Cría de otros animales, elaboración de productos animales n.c.p.

0122 1 NO Cría de animales domesticados y animales salvajes n.c.p. (por ejemplo, cerdos, aves de corral, conejos)

0122 2 NO Cría de polluelos y gusanos de seda a cambio de una retribución o por contrata

0122 3 SI Cría de ranas

Empresa: AVINKA S.A.Actividad Economica: Crianza de animales domesticos (aves de corral)

CIIU SUNAT: 0122 4

Afecta al SCTR: NOAviso de accidente de trabajo: SICITT: Descanso medico por accidente de trabajoSeguro de cobertura del siniestro: Seguro Regular

CASUISTICA


CLASE SUB ACTIVIDAD


3720 Reciclamiento de desperdicios y desechos no metálicos

3720 1 SI Reciclamiento de fibras textiles3720 2 NO Reciclamiento de caucho3720 3 NO Reciclamiento de productos

Empresa: RECICLO PAPELERO SA Actividad Económica: Reciclamiento de desperdicios no metalicos (papel y cartones)

CIIU SUNAT: 3720 1

Afecta al SCTR: NOAviso de accidente de trabajo: SICITT: Descanso medico por accidente de trabajoSeguro de cobertura del siniestro: Seguro Regular

CASUISTICA


CLASE SUB ACTIVIDAD


7493 Actividades de limpieza de edificios7493 1 SI Actividades de limpieza de edificios7493 2 NO Actividades de conserjería

Empresa: SERVICIOS LABORALES LIMA SRL Actividad Económica: Actividades de limpieza de edificios

CIIU SUNAT: 7493 0

Afecta al SCTR: Por definirAviso de accidente de trabajo: SICITT: Descanso medico por accidente de trabajoSeguro de cobertura del siniestro: Por definir

CASUISTICA

CASUISTICA DE ACCIDENTES DE TRABAJOCASUISTICA DE ACCIDENTES DE TRABAJO

RAZON SOCIAL Cooperativa de Trabajo y Fomento del Empleo San Nicolás SA

CIIU REV.3 7491 0 - Obtención y dotación de personal.SERVICIOS # 1CIIU REV.3SOCIOCONTRATO SCTR

Petroperu S.A.2320 1 - Refinerías de petróleo José Pérez Ramírez0015698 (fecha 04/09/2004)

Accidente de Trabajo # 1Trabajador: José Pérez Ramírez

Fecha siniestro: 08 de julio de 2005

Requisitos de atención: Aviso de Accidente de Trabajo

Seguro de Cobertura Siniestro: SCTR

Pagos empleador SCTR: a mayo 2005

Cta. Individual SCTR: a mayo 2005

Estado empresa SCTR: al día en pagos

Valorización de atención: No

Descanso medico: 30 días

Tipo de Subsidio: Prestaciones económicas del Seguro Regular(20 días empleador y 10 días EsSalud)

CASUISTICA



CIIU REV.3 7491 0 - Obtención y dotación de personalSERVICIOS # 2CIIU REV.3SOCIOCONTRATO SCTR

Jeans Apache S.A.1712 0 – Acabado de productos textilesOctavio Guzmán Flores0023695 (fecha 15/08/2005)

Accidente de Trabajo # 2Trabajador: Octavio Guzmán Flores

Fecha siniestro: 12/08/2005


Seguro de Cobertura Siniestro: SCTR

Pagos empleador SCTR: a mayo 2005

Cta. Individual SCTR: a mayo 2005

Estado empresa SCTR: morosa

Valorización de atención: Si (liquidación a entidad empleadora)


Tipo de Subsidio: Ninguno

CASUISTICA



CIIU REV.3 7491 0 - Obtención y dotación de personalSERVICIOS # 3CIIU REV.3

SOCIOCONTRATO SCTR

Molitalia S.A.1531 1 - Molienda de granos: harinas; elaboración de alimentos para el desayuno.Jaime Prado Zuñiga------

Accidente de Trabajo # 3Trabajador: Jaime Prado Zuñiga

Fecha siniestro: 15/09/2005


Seguro de Cobertura Siniestro: Seguro Regular

Pagos empleador SCTR: No

Cta. Individual SCTR: No

Estado empresa SCTR: No comprendida

Valorización de atención: No


Tipo de Subsidio: Prestaciones económicas del Seguro Regular(20 días empleador y 5 días EsSalud)

CASUISTICA

SEGUROS POTESTATIVOS

SEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUDSEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUD

REGULARREGULAR

AGRARIO DEPENDIENTEAGRARIO DEPENDIENTE

EX AFILIADOS A LA CAJA DE EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADORPESCADOR

PERSONAL - FAMILIARPERSONAL - FAMILIAR

PLAN PROTECCION TOTALPLAN PROTECCION TOTAL

PLAN PROTECCION VITALPLAN PROTECCION VITAL

OBLIGACION OBLIGACION TRIBUTARIATRIBUTARIA

NO TRIBUTARIANO TRIBUTARIA

+ VIDA+ VIDA+ VIDA+ VIDA

AGRARIOAGRARIOINDEPENDIENTEINDEPENDIENTEAGRARIOAGRARIOINDEPENDIENTEINDEPENDIENTE

SCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTESCTR - INDEPENDIENTE

SCTR - DEPENDIENTESCTR - DEPENDIENTE

PESCADOR Y PROCESADOR PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTEARTESANAL INDEPENDIENTE

POTESTATIVOSPOTESTATIVOS

REGIMENES ESPECIALEREGIMENES ESPECIALE

CHOFER PROFESIONAL CHOFER PROFESIONAL INDIND

FACULTATIVO INDFACULTATIVO IND

AMA DE CASAAMA DE CASA

CONTINUADOR CONTINUADOR FACULTATIVOFACULTATIVO

• El aporte está en función de la edad del titular y cantidad de derechohabientes a cargo del asegurado titular, primas mensuales que oscilan desde S/. 41 nuevos soles hasta S/. 383 nuevos soles.

• Deducible ambulatorio de S/. 6 nuevos soles y • Copago hospitalario equivalente al valor de un día de hospitalización. • No cubre prestaciones económicas ni preexistencias vigentes diagnosticadas al momento de

la suscripción de la declaración de Essalud, salvo las preexistencias comprendidas en el plan mínimo de atención.

• Cubre subsidios por gastos de sepelio, hasta S/. 2070

• El aporte esta de acuerdo a los siguientes planes.• PERSONAL - FAMILIAR• Plan Esencial S/. 9.00 S/. 31.00 • Plan Ampliado S/. 25.00 S/. 55.00• Plan Completo S/. 37.00 S/. 73.00• con un deducible y copago no aplicable• Cubre pre existencias, salvo enfermedades congénitas• Cubre prestaciones económicas sólo para el titular de S/. 800 subsidio por sepelio, S/ 41

maternidad, S/.102.50 lactancia, S/ 41 por incapacidad temporal.

EsSalud IndependienteEsSalud Independiente

EsSalud Personal - FamiliarEsSalud Personal - Familiar

DEFINICIONES

143,139

97,547

31,553

(77,005)

(10,361)

(86,453)

275,877

3,638

3,377

(2,464)

365%

166% 129%71%

208%

(150,000)

(50,000)

50,000

150,000

250,000

350,000

450,000

RegímenesEspeciales

Independiente Pers - Fam. SPU Total-1000.0%

-800.0%

-600.0%

-400.0%

-200.0%

0.0%

200.0%

400.0%

POBLACION RESULTADO SINIESTRALIDAD

POBLACIÓN A JULIO 2004 RESULTADO ANUAL EN MILES DE NUEVOS SOLES

SITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL: RESULTADOS ANUALESSITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL: RESULTADOS ANUALESSEGUROS NO OBLIGATORIOS SEGUROS NO OBLIGATORIOS

SITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL: RESULTADOS ANUALESSITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL: RESULTADOS ANUALESSEGUROS NO OBLIGATORIOS SEGUROS NO OBLIGATORIOS

1. Reconocimiento de situación deficitaria (siniestralidad de 208%).

2. De 4 paquetes asegurativos, 3 se encuentran operando a pérdida.

3. Se requiere consolidar 1 solo paquete asegurativo (evitar 4 manejos diferenciados)

PROBLEMA : Continuar sosteniendo pérdidas en el mediano plazo.

LIMITACIONES : Imposibilidad para incrementar primas a niveles de equilibrio.

OBJETIVO : Viabilizar la continuidad de la cobertura bajo un presupuesto equilibrado.

RESUMEN DE LA SITUACIÓN ACTUAL

1. Cerrar nuevas entradas en paquetes asegurativos actuales e iniciar la migración al Nuevo Seguro Potestativo

(criterio: Asegurados de Regímenes Especiales desde 56 años al Plan Protección Total, Resto al Plan Protección Vital).

2. Aplicar internamente un subsidio cruzado desde el Plan Protección Vital hacia el Plan Protección Total, de esta manera se logra el financiamiento del seguro potestativo como conjunto.

3. Definición de una distribución objetivo de la estructura etarea que permita reducir la carga per cápita del subsidio, ampliando la base poblacional. (El propósito es distribuir en el grupo de adultos jóvenes el gasto generado de atender a adultos mayores).

RESUMEN DE LA SITUACIÓN ACTUAL

Propuesta de CambioPropuesta de Cambio

22 OCT. 1998

Acuerdo Consejo DirectivoNº 7133-26-IPSS-98

10. MAR. 2000

Resolución de PE N°067-PE-EsSalud-2000

21. NOV. 2002

Acuerdo Consejo Directivo

N° 216-39-EsSalud-2002

SETIEMBRE 1997

D.S. 009-97-SAReglamento Ley N°26790 -ModernizaciónSeguridad Social enSalud

Regímenes Especiales

Seguro EsSalud Independiente

Seguro EsSalud Personal - Familiar

Seguro Potestativo

Único

BASE LEGAL

VIGENCIA

PRIMA/APORTECOPAGOS

COBERTURA

CERRADOFebrero-03

CERRADO Julio-02

PRESTACIONES DE SALUDSOCIALES

ECONOMICAS

PRESTACIONES DE SALUDSOCIALESSEPELIO

PLAN ESENCIALPLAN AMPLIADOPLAN COMPLETO

PRESTACIONES DE SALUD

EXCLUSIONES

EXCLUSIONES DE LEY

EXCLUSIONES DE LEY

PREEXISTENCIASTRANSPLANTES

OTROS

EXCLUSIONES DE LEY

Y ESPECIFICAS SEGÚN

PLAN

EXCLUSIONES DE LEY

PREEXISTENCIASTRANSPLANTES

OTROS

APORTE MENSUALESCALA UNICA

S/. 41.

-------

PRIMA MENSUAL SEGÚN RANGOS ETAREOS Y # DH.

DESDE S/. 41 HASTA S/. 380

COPAGOSS/.6 CEX

1 DIA HOSP

PERSONALDE S/.9 A S/.37

FAMILIARDE S/. 31 A S/. 72

------

PRIMA MENSUAL SEGÚN RANGOS ETAREOS Y # DH.

DESDE S/. 41 HASTA S/. 383

COPAGOSS/.6 CEX

1 DIA HOSP

SEGUROS NO OBLIGATORIOS QUE ADMINISTRA ESSALUD

CERRADODiciembre-04

CERRADO

Régimen Especial Base Legal

Facultativo independiente Decreto Ley Nº 22482 (27.03.1979)

Continuador facultativo Decreto Ley Nº 22482

Chofer profesional independiente Ley Nº 24827 (02.06.1988), DecretoLey Nº 22482

Ama de casa y/o madre defamilia

Ley Nº 24705 (25.06.1987), DecretoLey Nº 22482

• Los regímenes especiales se crearon con las siguientes normas:

• Mediante Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se derogó el Decreto Ley Nº 22482.

• La segunda disposición transitoria del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, estableció que los asegurados de los regímenes especiales, continuarán gozando del íntegro de sus prestaciones a cargo de EsSalud, hasta el 10 de setiembre 2002, debiendo trasladarse al Seguro Potestativo después de esta fecha.

• Mediante Decretos Supremos Nº 010-2002-SA, 008-2003-TR y 014-2003-TR, se amplió el plazo de vigencia de dichos regímenes especiales, hasta el 31 de diciembre 2004.

REGÍMENES ESPECIALES

Base LegalBase Legal

ACTUAL A PARTIR DE 2005 ACTUAL A PARTIR DE 2005

AMA DE CASA

PERSONAL - FAMILIAR

CONTINUACIÓNFACULTATIVA

FACULTATIVOINDEPENDIENTE

CHOFERPROFESIONALINDEPENDIENTE

POTESTATIVO UNICO

REGIMENESESPECIALES

CREADOS PORLEY

INDEPENDIENTE

POTESTATIVOSCREADOS POR

ESSALUD

NUEVO NUEVO SEGURO SEGURO

POTESTATIVOPOTESTATIVO

NUEVO NUEVO SEGURO SEGURO

POTESTATIVOPOTESTATIVO

Plan Protección Plan Protección TotalTotal

Plan Protección Plan Protección TotalTotal

Plan Protección Plan Protección VitalVital

Plan Protección Plan Protección VitalVital

Formación LaboralFormación LaboralFormación LaboralFormación Laboral

SEGUROS NO OBLIGATORIOS QUE ADMINISTRA ESSALUD

NUEVO SEGURO POTESTATIVO PLAN PROTECCIÓN TOTAL

Única y exclusivamente:

•Asegurados de los ex Regímenes Especiales que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 años de edad.

•Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliación presentaron una enfermedad crónica determinada por EsSalud.

Este plan incluye todo procedimiento, diagnóstico y curativo relacionado con enfermedades comprendidas en el Plan Mínimo de Atención además de enfermedades complejas y de alta especialización.

PLAN DE PROTECCIÓN TOTAL

AlcanceAlcance

DefiniciónDefinición

1. Prestaciones de recuperación de la salud (Capa Simple y Compleja)• Atención ambulatoria. • Atención hospitalaria.• Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional.• Atención de emergencia (Prioridad I, II y III)• Medicinas e insumos médicos, según petitorio institucional• Servicios de rehabilitación.

2. Prestaciones de prevención y promoción de la salud

3. Prestación económica (sólo para el titular)• Sepelio, hasta un máximo de S/.2,070.

4. Prestaciones Sociales (sólo para el titular)• Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM).• Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP).• Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI)


CoberturaCobertura

• Las que se indican en el Anexo Nº 3 del D.S 009-97-SA (cirugía

plástica, odontología estética, lentes de contacto, entre otros).

• Subsidio por Lactancia.

• Subsidio por Maternidad.

• Subsidio por Incapacidad Temporal.

• Ayuda diagnóstica contratada.

• Atenciones en el exterior.

• Otros que se señalen en el Contrato de Afiliación.

5. Otros servicios• Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencia.

• Aló EsSalud.• Servicio de STAE.


ExclusionesExclusiones

Equivalente a la tarifa de un día de hospitalización más IGV, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del número de días que dure. Este deducible también se aplica cuando la hospitalización se derive de una atención de emergencia.

El aporte mensual incluido IGV es de S/. 60, que corresponde al grupo familiar (titular y cónyuge) o sólo al titular.


Prima o aporte mensual Prima o aporte mensual

Deducible HospitalarioDeducible Hospitalario

El Titular deberá presentar lo siguiente: Formulario 1065 Afiliación al Seguro Potestativo. Formulario 1066 Modificación de Datos - Resolución de Contrato (de ser el

caso).

Titular y cónyuge, mostrar lo siguiente:• Documento de identidad.• Partida de matrimonio, en caso de afiliación de cónyuge.

Otros, presentar lo siguiente: Constancia de Incapacidad Total, en el caso de cónyuge varón

incapacitado en forma total y permanente para el trabajo. Constancia de Continuidad, en caso de no estar acreditado en el sistema.

Solo se aceptarán altas de cónyuge mujer o cónyuge varón incapacitado Solo se aceptarán altas de cónyuge mujer o cónyuge varón incapacitado al momento de la inscripciónal momento de la inscripción


Inscripción Inscripción

• Los pagos son mensuales y por adelantado.• Realizar el pago del primer aporte dentro de los cinco días hábiles

siguientes a la fecha de la Preinscripción. Transcurrido este plazo, el contrato se anulará y el titular deberá iniciar nuevamente su Preinscripción.

• El pago mensual deberá ser efectuado como máximo el último día de cobertura a que da derecho el pago anterior.

• Los pagos se efectúan con el número de contrato asignado, a través de la red de oficinas del Banco de Crédito y Banco de la Nación. Los pagos por Internet y por Cajero Automático se encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos.

Importante El aporte mensual incluye la comisión por recaudación del banco, porlo que no se adicionará ningún recargo, sea por éste o cualquier otro concepto.


Pago de PrimasPago de Primas

VIGENCIAEl contrato tiene vigencia por un año, con renovación automática.

INICIO DE VIGENCIAEl inicio de vigencia del contrato es al día siguiente de efectuado el pago del primer aporte.

PERIODO DE CARENCIANo aplicable

PERIODO DE ESPERA No aplicable

PRE EXISTENCIASNo aplicable

ALTAS DE DERECHOHABIENTESNo aplicable

AcreditaciónAcreditación


La falta de pago de UN APORTE MENSUAL dentro del plazo establecido, suspende la cobertura del contrato, incluyendo las atenciones por emergencia, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento. La cobertura será rehabilitada al día siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.

• Por incumplimiento en el pago de DOS APORTES mensuales consecutivos.• Por fallecimiento del Titular. • Resolución del contrato por EL AFILIADO a su expresa voluntad.• Cuando se compruebe la falsedad o reticencia en la información

proporcionada por EL AFILIADO, así como el uso fraudulento por parte de éste y/o sus derechohabientes de los beneficios que otorga el seguro.

• Cuando se compruebe la inexactitud de la información proporcionada por EL AFILIADO.

• Cuando se verifique que el afiliado menor de 56 años y/o su derechohabiente no tienen enfermedad crónica.


Suspensión de Cobertura de ContratoSuspensión de Cobertura de Contrato

Resolución o Nulidad de ContratoResolución o Nulidad de Contrato

Cuando se trata de una renovación del contrato de seguro Potestativo Plan Protección Total.

Para la renovación automática del contrato, deberá efectuar el pago del primer aporte hasta la fecha de fin de la cobertura del mes anterior.

ContinuidadContinuidad


• REGULARIZACION DE AFILIACIONES POR EXCEPCION • Carta Circular 026-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 19-07-2005 • Carta Circular 055-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 16-12-2005 • Carta Circular 006-GCSEG-GDA-ESSALUD-2007 06-03-2007

Casos:• Asegurados (Titular, cónyuge e hijo menor de edad) del Plan Protección Vital

menores de 56 años, con alguna enfermedad crónica diagnosticada al 31-12-2004, que soliciten traslado al Plan Protección Total.

• Asegurados que se afiliaron al Plan Protección Total y posteriormente adquirieron la condición de pensionistas provisionales, pero sus pensiones definitivas fueron negadas por la ONP.

• Cónyuge mayor de 56 años de asegurado titular del plan Protección Total que no haya sido declarado en el mismo contrato.

NormatividadNormatividad

NUEVO SEGURO POTESTATIVO PLAN PROTECCIÓN VITAL

• Trabajadores independientes y demás personas que no reúnen los requisitos de afiliación regular, y sus derechohabientes.

• Asegurados de Regímenes Especiales (Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y chofer Profesional Independiente) menores de 56 años, cónyuge o concubino (a), hijos menores de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.

Este plan se encuentra limitado a la cobertura de intervencionesde salud comprendidas en el Plan Mínimo de Atención(Establecido en el anexo 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA,Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Socialen Salud).

PLAN DE PROTECCIÓN VITAL

AlcanceAlcance

DefiniciónDefinición

Prestaciones de recuperación de la salud:

- Atención ambulatoria - Atención hospitalaria - Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional.- Atención de emergencia. (Prioridad I, II y III)- Medicinas e insumos médicos según petitorio institucional - Servicios de rehabilitación.

Prestación de maternidad:

Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepción.

Prestaciones de prevención y promoción de la salud


CoberturaCobertura

Otros servicios:

- Aló EsSalud.- Sistema de Referencia y Contrareferencia- Servicio de STAE

Nota: El Plan Mínimo comprende el 100% de intervenciones de la capa simple Nota: El Plan Mínimo comprende el 100% de intervenciones de la capa simple y 293 intervenciones de la capa compleja) y 293 intervenciones de la capa compleja)


Período de EsperaPeríodo de Espera

Están sujetos del período de espera algunas intervenciones de salud, que se señalen en el contrato de afiliación.

- Enfermedades Preexistentes. - Prestaciones Económicas- Centros de Adulto Mayor - CAM- Centro de Rehabilitación Profesional - CERP- Programa de Asistencia Domiciliaria - PADOMI- Endoprótesis y Exoprótesis- Ayuda diagnóstica contratada.- Atenciones en el exterior.- Otros que se señalen en el contrato de afiliación.


ExclusionesExclusiones

Rango de EdadPrima en nuevos soles

(Incluye I.G.V. 19%)

Menores de 18 años 40De 18 hasta 24 años 49De 25 hasta 34 años 68De 35 hasta 49 años 86De 50 hasta 64 años 113De 65 a más. 140

La prima mensual es individual de acuerdo a la edad del titular y la de los derechohabientes y el número de personas que se afilian en la póliza.

Aporte o Prima mensualAporte o Prima mensual


Deducible ambulatorio: S/.10 por por cada consulta ambulatoria o ínter consultas. No están sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo-promociónales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a través del Proceso de referencia y contrarreferencia y se haya realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen.

Deducible hospitalario: Equivalente a la tarifa de un día de hospitalización más IGV, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del número de días que dure. Este deducible también se aplica cuando la hospitalización se derive de una atención de emergencia.

DeduciblesDeducibles


El Titular deberá presentar lo siguiente: Formulario 1065 Afiliación al Seguro Potestativo. Formulario 1066 Modificación de Datos - Resolución de Contrato (de ser el

caso). Formulario 1067 Declaración Jurada de Relación de Concubinato (de ser el

caso).

Titular, cónyuge o concubino (a), mostrar lo siguiente:• Documento de identidad.• Partida de matrimonio, en caso de afiliación de cónyuge.

Hijo (a) menor de edad, mostrar lo siguiente:• Partida de nacimiento

Hijo (a) mayor de edad incapacitado, mostrar y/o presentar lo siguiente:• Documento de identidad.• Resolución Directoral de Incapacidad, otorgada por EsSalud.

RequisitosRequisitos


Solicitante proveniente del Seguro Regular

Carta de Latencia vigente.

Solicitante proveniente de los Seguros Potestativos• Encontrarse al día en los pagos del anterior seguro al momento de la Pre-Inscripción.• Constancia de Continuidad vigente a la fecha de la Pre-Inscripción.

Requisitos AdicionalesRequisitos Adicionales


• Los pagos son mensuales y por adelantado.• Realizar el pago del primer aporte dentro de los cinco días hábiles

siguientes a la fecha de la Preinscripción. Transcurrido este plazo, el contrato se anulará y el titular deberá iniciar nuevamente su Preinscripción.

• El pago mensual deberá ser efectuado como máximo el último día de cobertura a que da derecho el pago anterior.

• Los pagos se efectúan con el número de contrato asignado, a través de la red de oficinas del Banco de Crédito y banco de la Nación. Los pagos por Internet y por Cajero Automático se encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos.

Importante El aporte mensual incluye la comisión por recaudación del banco, por lo que no se adicionará ningún recargo, sea por éste o cualquier otro concepto.

Pago de PrimasPago de Primas


VIGENCIAEl contrato tiene vigencia por un año. Para la renovación el asegurado titular debe apersonarse a las oficinas de EsSalud.

INICIO DE VIGENCIAEl inicio de vigencia del contrato es al día siguiente de efectuado el pago del primer aporte.

PERIODO DE CARENCIATres meses, contados desde la fecha de inicio de vigencia del contrato, durante los cuales EL AFILIADO y sus derechohabientes no podrán gozar de la cobertura de salud contratada, a excepción de emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas.

PERIODO DE ESPERA• 10 meses para el tratamiento quirúrgico electivo.• 12 meses para el tratamiento médico de la hipertensión arterial y de la diabetes

mellitus no insulinodependiente.

En el caso de incorporación de nuevos derechohabientes, éstos deberán cumplir con el periodo de carencia y espera, excepto los derechohabientes recién nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de 30 días calendario, contados a partir de la fecha de nacimiento.

AcreditaciónAcreditación


La falta de pago de UN APORTE MENSUAL dentro del plazo establecido, suspende la cobertura del contrato, incluyendo las atenciones por emergencia, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento. La cobertura será rehabilitada al día siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.

• Por incumplimiento en el pago de DOS APORTES mensuales consecutivos.• Por fallecimiento del Titular. • Resolución del contrato por EL AFILIADO a su expresa voluntad.• Cuando se compruebe la falsedad o reticencia en la información

proporcionada por EL AFILIADO, así como el uso fraudulento por parte de éste y/o sus derechohabientes de los beneficios que otorga el seguro.

• Cuando se compruebe la inexactitud de la información proporcionada por EL AFILIADO.

• EsSalud se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el contrato, debiendo comunicar con una anticipación de 30 días calendario.


Suspensión de Cobertura de ContratoSuspensión de Cobertura de Contrato

Resolución o Nulidad de ContratoResolución o Nulidad de Contrato

No aplicación de período de carencia y espera

• Para los ex-asegurados de los Regímenes Especiales y sus derechohabientes, siempre que no hayan perdido la condición de asegurados de dicho régimen.

• Afiliados y sus derechohabientes que se encuentren gozando de cobertura durante el periodo de latencia. La inscripción deberá realizarse hasta un día antes del término de la latencia y el pago del primer aporte hasta el primer día indicado en el cronograma de pago.

• Renovación del contrato del seguro.• Titular y/o DH que procedan de los seguros Potestativos :• Se encuentre al día en el pago de sus aportes.• La afiliación se realice como máximo el trigésimo día posterior al término de vigencia

del contrato anterior.• Constancia de Continuidad emitida por el área respectiva de Seguros de la Red

Asistencial en el ámbito nacional. Durante el período comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, el afiliado titular y/o sus derechohabientes sólo tendrán cobertura como terceros.



Derechohabientes que cumplan mayoría de edad durante

la vigencia del contrato, permanecerán con cobertura

hasta el mes de onomástico. Posteriormente podrán

suscribir un nuevo contrato como titular, dentro de los 30

días calendarios siguientes al cumplimiento de la mayoría

de edad, computándose el período anterior para efectos

de los períodos de carencia y espera en el nuevo contrato.



Es un seguro de accidentes personales, ofrecido por ESSALUD y respaldado por La Positiva Seguros y Reaseguros.

¿Qué es +Vida?¿Qué es +Vida?

¿Qué riesgos cubre +Vida?¿Qué riesgos cubre +Vida?

Muerte

Invalidez permanente total

Invalidez permanente parcial

¿Qué es invalidez permanente total o parcial? ¿Qué es invalidez permanente total o parcial?

• Invalidez permanente total: Cuando a consecuencia de un accidente, el Asegurado es incapaz de mover su cuerpo o ha sufrido la pérdida de sus miembros, lo que le impide realizar algún tipo de trabajo por el resto de su vida.

• Invalidez permanente parcial: Pérdida por accidente de algún o algunos miembros del cuerpo que no impiden totalmente al Asegurado realizar algún trabajo.

Están cubiertos frente a la ocurrencia de un accidente:

El afiliado titular, es decir, aquel que se afilia al seguro y

Su cónyuge o concubino (a), declarado (a) por el afiliado titular en el Registro de Beneficiarios.

¿Quiénes están cubiertos por el seguro de accidentes personales +Vida?

¿Quiénes están cubiertos por el seguro de accidentes personales +Vida?

¿Cuáles son las coberturas que otorga?¿Cuáles son las coberturas que otorga?

El seguro de accidentes personales otorga cinco tipos de coberturas:

1. Coberturas al afiliado titular.

2. Coberturas al cónyuge o concubino (a).

3. Cobertura de desamparo familiar súbito.

4. Cobertura para el hijo póstumo.

5. Cobertura para canasta familiar

6. Otras coberturas adicionales.

¿Quiénes pueden afiliarse como titulares de +Vida?

¿Quiénes pueden afiliarse como titulares de +Vida?

Pueden afiliarse todos aquellos Afiliados a ESSALUD que cuenten con:

Seguro Regular

Seguro de salud Agrario

Seguro Potestativo

Seguro de Pescadores artesanales independientes

¿Cuánto cuesta el seguro +Vida?¿Cuánto cuesta el seguro +Vida?

S/. 5.00 mensualesQue serán descontados por planilla y deberán aparecer en su boleta de haberes o que serán cobrados al momento de pagar su Seguro Potestativo.

¿Qué debe hacer para afiliarse?¿Qué debe hacer para afiliarse?

Solo debe llenar el CUPON DE INSCRIPCION de Registro del Afiliado y presentarlo a su entidad empleadora, opcionalmente podrán llenar la declaración de sus beneficiarios.

De no contar con una persona que realice el trámite, el afiliado podrá llevar la declaración de beneficiarios a las Agencias de Atención al Público en Lima y Callao o a las Oficinas de seguros de ESSALUD en provincia para su registro correspondiente.

¿Qué debe hacer en caso de un siniestro?¿Qué debe hacer en caso de un siniestro?

Primero: Comunicar de inmediato el accidente a ESSALUD llamando al teléfono 419-0000 (Lima) ó 0-801-100-10 (Provincias) opción 3, de Lunes a Viernes de 8:00 am a 5:00 pm.

Segundo: Para solicitar la indemnización respectiva se deberá presentar el formulario 9000 Solicitud de Indemnización y los requisitos establecidos de acuerdo con el tipo de siniestro, que se encuentran señalados en dicho formulario, en las agencias de atención al público de Lima y Callao o Oficinas de seguros de ESSALUD en provincia.

Requisitos para el tramite de indemnizaciónRequisitos para el tramite de indemnización

- Declaración de beneficiarios (en caso de tenerlo)- Boletas de pago (2 ultimas a la fecha del sinistro)- Constancia y Declaración de Pago Sunat- Atestado Policial Completo- Informe del empleador indicando las incidencias del accidente

(en caso de accidente de trabajo)- Protocolo de necropsia- Análisis Toxicológico *- Análisis de alcoholemia *- Acta o partida de defunción- Certificado de defunción- Fotocopia del DNI del afiliado titular y de los beneficiarios

(menores de edad P.N.)

ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN DEL SEGURO:ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN DEL SEGURO:

Plataforma de atención

al asegurado

Plataforma de atención

al asegurado

• Implementación y operatividad de un CALL CENTER de Aseguramiento destinada a resolver las consultas de los asegurados.

• Los teléfonos del CALL CENTER son:

En Lima 419-0000

En provincia 0801-10010 (costo de una llamada local)

• El CALL CENTER contará con una Base de Datos de afiliados y no afiliados para atender consultas sobre estado de expedientes y pago de siniestros.

• Se colocará afiches comunicando el servicio del CALL CENTER a fin de canalizar las consultas de los asegurados a través de esta vía.

AUDITORIA DE SEGUROS

RIESGOS DEL SISTEMA ASEGURADORRIESGOS DEL SISTEMA ASEGURADOR

• Asegurados sin derecho y no asegurados, penetran con facilidad al sistema.

• Débil sistema de evaluación y control : supervisión, monitoreo, auditoria de las actividades operativas y de gestión.

• Alta siniestralidad.

• Altos niveles de riesgo moral y selección adversa.

• Desfinanciamiento progresivo del sistema.


MANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROSMANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROS

Definición :

Es una herramienta de gestión desarrollada e implementada por las áreas de seguros, con la finalidad de verificar y controlar la aplicación adecuada de los procedimientos aseguradores y prestacionales de los seguros de administra EsSalud.

Finalidad:

• Evitar la selección adversa y el riesgo moral para la sostenibilidad del sistema asegurador.

• Reducir las pérdidas por ineficiencia en los procesos administrativos y asistenciales.


MANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROSMANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROS

Objetivos :

• Determinar la vulneración del sistema de aseguramiento y prestación.

• Evitar que se brinden prestaciones a quienes no cuentan con el derecho a las mismas.

• Identificar los problemas en los procesos administrativos y asistenciales, relacionados con el otorgamiento de las prestaciones.


DEFINICION DE TERMINOSDEFINICION DE TERMINOS

Capa Simple:

Es el conjunto de atenciones médicas de mayor frecuencia y de menor complejidad. (Detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790.)

Capa Compleja:

Es el conjunto de atenciones médicas de menor frecuencia y mayor complejidad. (Ver Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790. )

Deducible o Copago:

Es el monto que el afiliado y/o derechohabiente debe pagar a EsSalud y a partir del cual se le otorgarán las prestaciones a los afiliados potestativos.


DEFINICION DE TERMINOSDEFINICION DE TERMINOS

Exclusiones:Conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud del afiliado potestativo y determinado por Ley en el caso del afiliado regular.

Periodo de Espera:Es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para el afiliado potestativo y sus derechohabientes.En tal sentido para tener derecho a alguna de estas prestaciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado.

Plan Mínimo de Atención: Es el conjunto de intervenciones de salud, que como mínimo deben otorgarse al asegurado titular o derechohabiente, y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA.


PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SEGUROSPROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SEGUROS

1. Auditoria de Planta

2. Auditoria Concurrente

3. Auditoria de Otorgamiento de Beneficios Especiales

4. Auditoria de Casos Específicos


AUDITORIA DE PLANTAAUDITORIA DE PLANTA

EVALUACION EVALUACION RETROSPECTIVA RETROSPECTIVA

DE LAS DE LAS ATENCIONES.ATENCIONES.

SE HACE SE HACE POR POR MUESTREOMUESTREO..

SE SE EVALUAN LOS EVALUAN LOS PROCESOSPROCESOS

DEFECTUOSOS.DEFECTUOSOS.

AUDITORIA DE CONTROL

POSTERIOR


AUDITORIA CONCURRENTEAUDITORIA CONCURRENTE

EVALUACION EVALUACION CONCURRENTE CONCURRENTE

(IN SITU) (IN SITU) DURANTE DEL DURANTE DEL

INTERNAMIENTOINTERNAMIENTO


AUDITORIA DE OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS ESPECIALES

AUDITORIA DE OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS ESPECIALES

• RECETAJE DE MEDICAMENTOS FUERA DEL PETITORIO INSTITUCIONAL

• PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

• USO DE PROTESIS

• NECESIDAD DE HOSPITALIZACION

EVALUACION PREVIA QUE SE REALIZA ANTES

DEL OTORGAMIENTO

DEL SERVICIO

CONTROL PREVIOCONTROL PREVIO


AUDITORIA DE CASOS ESPECÍFICOSAUDITORIA DE CASOS ESPECÍFICOS

INVESTIGACION DE CASOS INVESTIGACION DE CASOS SOSPECHOSOS SOSPECHOSOS

DETECTADOS POR DETECTADOS POR OTRAS AREAS OTRAS AREAS

ADMINISTRATIVAS O ADMINISTRATIVAS O ASISTENCIALES DE LA ASISTENCIALES DE LA

CONSULTA CONSULTA AMBULATORIA, AMBULATORIA, EMERGENCIA U EMERGENCIA U

HOSPITALIZACIÓN.HOSPITALIZACIÓN.

EVALUACION A EVALUACION A PROFUNDIDAD DE PROFUNDIDAD DE

LOS CASOS DESDE EL LOS CASOS DESDE EL PUNTO DE VISTA PUNTO DE VISTA

ADMINISTRATIVO Y ADMINISTRATIVO Y ASISTENCIAL.ASISTENCIAL.

CONTROL CONCURRENTE Y POSTERIORCONTROL CONCURRENTE Y POSTERIOR


AUDITORIA ADMINISTRATIVAAUDITORIA ADMINISTRATIVA

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS QUE SE

REALICEN EN LAS AGENCIAS/SUCURSA-LES Y

AREAS DE LAS OFICINAS/UNIDADES DE

SEGUROS DE LAS REDES ASISTENCIALES

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA APLICACIÓN DE LOS APLICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOSADMINISTRATIVOS

CONTROL PREVIO, CONTROL PREVIO, CONCURRENTE Y POSTERIORCONCURRENTE Y POSTERIOR


Auditoria de Planta

Auditoria Concurrente

Auditoria de Otorgamiento de Beneficios

Especiales

Auditoria de Casos

Auditoria deProcedimientos Administrativo

•CONSULTAS EXTERNAS • EMERGENCIA

•HOSPITALIZACION •MEDICAMENTO FUERA DE PETITORIO INSTITUCIONAL•PROCEDIMIENTO ESPECIAL•PROTESIS•HOSPITALIZACION

•INVESTIGACION DE CASOS SOSPECHOSOS DETECTADOS POR OTRAS AREAS•Ambulatorios, Emergencia o Hospitalización

•PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS QUE SE REALIZA EN LAS AGENCIA/SUCURSAL Y AREAS DE LAS OFICINAS/UNIDADES DE SEGUROS DE LAS REDES ASISTENCIALES

•EVALUACION RETROSPECTIVA DE LAS ATENCIONES

•EVALUACION CONCURRENTE (IN SITU) DURANTE DEL INTERNAMIENTO

•EVALUACION PREVIA, SE DA ANTES DEL OTORGAMIENTO DEL SERVICIO

•EVALUACION DE CASOS DERIVADOS DE LAS AREAS ADMINISTRATIVAS O DE PRESTACIONES

•EVALUACION DE LA APLICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS


MINERVAMINERVA

ARTEMISAARTEMISA

GESTION GESTION HOSPITALARIAHOSPITALARIA

SIASIA

SISTEMA DE SISTEMA DE PAGOS SUNATPAGOS SUNAT

RENIECRENIEC

SISTEMAS INFORMATICOSSISTEMAS INFORMATICOS FORMULARIOSFORMULARIOS

40024002HOJA DE TRABAJOHOJA DE TRABAJO

40034003HOJA DE TRABAJOHOJA DE TRABAJO

40044004SOLICITUD Y VERFICACION DE SOLICITUD Y VERFICACION DE ACCIONES CORRECTIVASACCIONES CORRECTIVAS

DOCUMENTOSDOCUMENTOS

PARTES DIARIOSPARTES DIARIOSMANUALESMANUALES

REPORTESREPORTESDE GESTION HOSPITALARIADE GESTION HOSPITALARIA

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

SISTEMA DE REFERENCIASISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAY CONTRAREFERENCIA

SISTEMA DE GESTION SISTEMA DE GESTION DE SEGUROSDE SEGUROS

CONSULTA SOLICITANTE CONSULTA SOLICITANTE DE PENSION - ONPDE PENSION - ONP

HERRAMIENTAS DE TRABAJOHERRAMIENTAS DE TRABAJO


Recopilación de Información

Cruce de información

Verificación de Registro, Vinculo Familiar y Acreditación

Verificación de Periodo de Carencia

Verificación de la Cobertura Especial por Desempleo

Verificación de la Adscripción

Verificación de la Afiliación a EPS

Verificación de Cobertura de Salud

Verificación de Atenciones con Pagaré

Emisión de Solicitud de Acciones Correctivas

Consolidación de Información

Aplicación de Acciones Correctivas

Seguimiento de las Acciones Correctivas

Preparación de Indicadores EstadísticosPreparación y envío del Informe

Verificación de Pago de Deducibles

Identificación del Paciente

DESCRIPCIONDESCRIPCION


Auditoria de Planta

1.- Seguro Regular Seguro Agrario

2.- Seguros Potestativos

Auditoria Concurrente

Auditoria otorgamiento de beneficios especiales

Casos específicos

Verificación de aplicación de procedimientos

Verificación del expediente •Información básica•Requisitos según norma•Verificación en el sistema

Emisión de Solicitud de Acciones Correctivas

Consolidación de Información

Aplicación de Acciones Correctivas

Seguimiento de las Acciones Correctivas

Preparación de Indicadores Estadísticos

Preparación y envío del Informe

DESCRIPCIONDESCRIPCION


2.- Seguros Potestativos

Auditoria de Procedimientos Administrativos

1.- Seguro Regular y Seguro Agrario

• Registro de Derechohabiente• Emisión de carta de atención médica• Registro de hijo mayor incapacitado• Rectificación de datos básicos y generales• Unificación de códigos de autogenerados• Cambio de adscripción departamental• Carta de Latencia

AUDITORIA DE SEGUROS – CASOS PRACTICOS

PROCEDIMIENTOS DEAUDITORIA DE SEGUROS IV.- CASOS ESPECIFICOS

III.- OTORGAMIENTO DEBENEFICIOS ESPECIALESI.- DE PLANTA

II.- CONCURRENTECONSULTA EXTERNAEMERGENCIA

SERVICIO :

IV. VERIFICACION ADMINISTRATIVA

N° de Constancia deAcreditación : Capa Simple y Capa

Compleja :Capa Compleja yMaternidad :

Del

Del

al

al

4.1 SISTEMAS DE CONSULTA UTILIZADOS 4.2 REPORTES UTILIZADOSSIA(MIGRAHOST)RISC

ARTEMISAMINERVA

SISTEMA DE GESTION DE SEGUROS (GCSEG)SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

RENIEC

CONSULTA SOLICITANTE DE PENSION - ONP-(INTRANET)

CONSULTA EXTERNA - ADMITIDOS

CONSULTA EXTERNA - ATENDIDOSPARTE DIARIO

FECHA

4.3 INFORMACION COMPLEMENTARIA

N° de Carta deContinuidad:

N° de Carta de Latencia:

Firmó Pagaré

ACREDITA

GESTION HOSPITALARIA

HOSPITALIZACION

EMERGENCIA

Vigencia : Del al

Vigencia : Del al

PAGARE: N°

S/.IMPORTE:

I. DATOS DEL ASEGURADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

COD. AUTOGENERADON° CONTRATO DNI / DOC. DE IDENT.

CONYUGE OCONCUBINA(O

)

HIJO(A) MENORDE EDAD

HIJO(A) MAYORINCAPACITADO

MADRE GESTANTE DEHIJO EXTRAMATRIMONIALTITULAR DERECHOHABIENTE :

DATOS DEL TITULAR (Llenar si el asegurado es derechohabiente)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CODIGOAUTOGENERADO:

EXTRATO DE PAGOS SUNAT

RED ASISTENCIAL: FECHA DE SELECCIONDE MUESTRA

FECHA AUDITORIADE SEGUROSCENTRO ASISTENCIAL:

AUDITORIA DE SEGUROSHOJA DE TRABAJO N° 0000- COD. DE RED

NUMERO

FORMULARIO

4002

V. NO CONFORMIDADES ADMINISTRATIVAS

DATOS DEL ASEGURADO QUE NO SE ENCUENTRAN EN LISTADODE ATENDIDOS, PERO SE ENCUENTRAN EN PARTE DIARIO

NO REGISTRADO

NO ADSCRITO Y NO REFERIDO A LA REDASISTENCIAL O CENTROS ASISTENCIALES

SIA (MIGRAHOST)Gestión HospitalariaMinerva / Acredita / Artemisa (tachar la opción)

2

5

6

ATENCION INDEBIDA EN PERIODO DE CARENCIA

1

NO ACREDITADO

3Sistema de Gestión de Seguros

7 NO FIRMÓ PAGARÉ

8 DERECHOHABIENTE SIN VINCULO FAMILIAR

9 IDENTIFICACION NO COINCIDEN CONINFORMACION DE RENIEC O DOCUMENTOIDENTIDADASEGURADO REGISTRA DIFERENTE TIPO DE SEGURO EN

GESTION HOSP. Y EN EL SISTEMA ..................4

II. TIPO DE SEGURO

SEGURO REGULAR:

SEGURO DE SALUD AGRARIO :

DEPENDIENTE

ESSALUD INDEPENDIENTE

ESSALUD PERSONAL Y FAMILIAR

POTESTATIVO UNICO

PLAN PROTECCION TOTAL

PLAN PROTECCION VITAL

AFILIADO a EPS

CON LATENCIA

III. COBERTURA

INDEPENDIENTE

ACTIVO

PENSIONISTA

SEGUROS POTESTATIVOS:

Prestaciones deMaternidad

CON DERECHO

SIN DERECHOFecha de Afiliaciónal Seguro Potestativo:

TRABAJADOR DEL HOGAR

EN TRAMITE DE PENSION

Plan Mínimo

Capa Compleja

Oficina/Unidad de Seguros

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 4002

CODIGO DE LA RED ASISTENCIA AMAZONAS (Tabla N°01 en Anexos)

NUMERO CORRELATIVO

VI. OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS

VIII. NO CONFORMIDADES DE COBERTURA DE SALUD

AFILIADO A EPS CON ATENCION DECOBERTURA POR PLAN MINIMO

SIN DERECHO A PRESTACIONES DE MATERNIDAD(CONFIRMACION POR DIAGNOSTICO)

SIN COBERTURA POR EXCLUSIONES

NO PAGÓ DEDUCIBLE

10

11

13

14

12

ATENCION INDEBIDA: ASEGURADO ENPERIODO DE ESPERA

ATENCION INDEBIDA POR NO COBERTURA PORLATENCIA

15

REGISTRO EN GESTION HOSPITALARIA NOCOINCIDE CON EL CIE10 RESGISTRADO ENHISTORIA CLINICA

16

RESPONSABLE DE EQUIPO DE AUDITORIADE SEGUROS

JEFE DE OFICINA/UNIDAD DE SEGUROS Y/ORESPONSABLE

MEDICO ENCARGADO DE LA AUDITORIADE SEGUROS

FECHA: FECHA: FECHA:

IX. OBSERVACIONES DE COBERTURA DE SALUD

7.1.- REPORTES O INFORMACION UTILIZADAPARTE DIARIO DEATENCION AMBULATORIA

HISTORIA CLINICA OTROS,(especificar)

VII. VERIFICACION DE COBERTURA DE SALUD

7.2.- REGISTRO DEL CODIGO DIAGNOSTICO CIE10CIE10 REGISTRADO EN SISTEMADE GESTION HOSPITALARIA

CIE10 REGISTRADO EN HISTORIACLINICA

CIE10 DETERMINADO POR EL MEDICOENCARGADO DE AUDITORIA DE SEGUROS

Procedimientos de Auditoría de Seguros : Auditoría de Planta,Auditoría Concurrente,Auditoría para el Otorgamiento de BeneficiosEspeciales y Auditoría de Casos Específicos : Marcar con aspa el procedimiento que corresponda.Red Asistencial: Consignar la denominación de la Red Asistencial respectivaCentro Asistencial:Consignar la denominación del Centro Asistencial.Fecha de Selección : Día, mes y Año en que se realiza la selección de la Muestra a ser auditada .Fecha de Auditoria de Seguros : Consignar Día, Mes y Año que se efectúa la Auditoría de Seguros.I. DATOS DE ASEGURADO: Nº Contrato, Código de Autogenerado, Documento de Identidad, Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres:Consignar la información respectiva del Asegurado evaluado, indicando si se trata del Titular o Derechohabiente; si se tratara dederechohabiente consignar el código Autogenerado y Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres del Titular.II. TIPO DE SEGURO : Seguro Regular, Seguro de Salud Agrario, Seguros Potestativos: Marcar con un aspa que corresponda. Fecha deafiliación al Seguro Potestativo : Consignar la Día, Mes y Año que corresponda.III. COBERTURA: Marcar si se encuentra afiliado a EPS y/o si encuentra con Latencia .

IV. VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA: Marcar con un aspa los Sistemas y Reportes Utilizados ; Información Complementaria: Consignarla información que corresponda.

V. NO CONFORMIDADES ADMINISTRATIVAS: Según resultado de la auditoría marcar las no conformidades encontradas.VI. OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS: Consignar la informacion que el responsable de la auditoría de seguros considere necesario.VII. VERIFICACION DE COBERTURA DE SALUD: 7.1.- Reportes o información marcar con un aspa la información correspondiente; 7.2.-Registro de Código de Diagnóstico CIE10, registrar el código indicado en el Sistema de Gestión Hospitalaria y el registrado en la HIstoríaClínica , en el caso de no haber concordancia en el dato colocar el codigo correcto según evaluaciónVIII. NO CONFORMIDADES DE COBERTURA DE SALUD: Marcar con un aspa las No Conformidades encontradas.IX. OBSERVACIONES DE COBERTURA DE SALUD : Consignar la informacion que el responsable de la auditoría de seguros considerenecesario.Firma de los responsables de la Auditoría de Seguros indicando la fecha en que se realiza la auditoría de seguros.Número del Formulario 4002:La estructura de la numeración del formulario es: 0000 Número correlativo por cada Red Asistencial, seguido por el código de la Red Asistencialque realiza la Auditoria de Seguros.

Ejemplo: 0001-01

Oficina/Unidad de Seguros

1.-Recopilación de la Información:

Fecha: 03/04/2006Centro Asistencial: H. N. Guillermo Almenara I.Reporte: Reporte de Atenciones por

ServiciosServicio: TraumatologíaCaso: Riquelme Palomino Marco Antonio Código Autogenerado: 6003231RUPOM004Tipo: Obligatorio - Seguro Regular

SELECCIÓN DEL CASOSELECCIÓN DEL CASO


REPORTE DE ATENCIONES POR SERVICIOS

AUDITORIA DE PLANTA( CASO PRACTICO)


.

• Selección del caso por servicio, por el diagnostico, por tipo de seguro y por la edad.

•Realizar el cruce de información con el Parte Diario.

•Se observa concordancia en el diagnostico del Parte Diario ( Meniscopatía ) y el Reporte de atención (trastorno de menisco)




PARTE DIARIO - Cruce de Información


.

TRAUMATOLOGIAALMENARAH.N. GUILLERMO ALMENAR I.

03 04 200605 04 2006

6003231RUPOM004 07570625

RIQUELME MARCOPALOMINO ANTONIO.

.

El listado con la selección de casos lo recepciona el responsable del Equipo de Auditoría de realizar las verificaciones en los sistemas.

Registrar las observaciones y verificaciones en el formulario 4002, consignado los datos fundamentales para el manejo de la información:

•Procedimiento: I. De Planta•Fecha de Selección de la Muestra•Fecha de la Auditoría



Después de la Selección los rubros que deben ser llenados son: Datos del Asegurado y Tipo de Seguro.Punto seguido realizaremos la verificación en los sistemas





•Se realiza la consulta en el Sistema de Consulta de Información

Ruta: http://acreditacion.essalud/

Usuario: segur1 Password: had5rE

•Se verifica que:Exista el registroConcordancia del tipo de Seguro con el Sistema de Gestión HospitalariaPeriodo de CarenciaSi es titular o derechohabienteAdscripciónLa acreditaciónLa afiliación a EPS


http://acreditacion.essalud/







•Visualizando la opción de acreditación de la pagina, determinamos que el asegurado cuenta con vigencia en el momento de la atención.

•De la información visualizada se verifica que el asegurado ya paso el Período de Carencia





•Se realiza la consulta en el Sistema Integral de Aseguramiento

•Se verifica que:Exista el registroConcordancia del tipo de Seguro con el Sistema de Gestión HospitalariaSi es titular o derechohabienteLa acreditaciónDe la AdscripciónLa afiliación a EPS





En el Sistema Integral de Aseguramiento

•Indicar en el Formulario 4002 en las Observaciones Administrativas -rubro VI





En el Extracto de Pagos SUNAT

• Verificación de los aportes del empleador.





Luego de terminar con las Verificaciones en los sistemas se realiza el registro de la información de los rubros IV , V y VI

..

. ..

En el sistema de consulta de información se observo que el asegurado figuraba no estar acreditado, pero en la opción de cta individual se observa con los aportes que confirman su acreditación. Asimismo, se realiza la consulta en el SIA observando sin vigencia y sin cuenta individual. Muestra Seleccionada: 20

En el anverso del Formulario 4002




Verificación de Cobertura de Salud

Diagnóstico: Trastorno del menisco / M23.0, Capa Compleja

Afiliado a EPS: No

Latencia: No

Tipo de prestación: Recuperativo

Exclusión de Ley: No. .

M23.0 M23.0

En el anverso del Formulario 4002




Verificación de Atenciones de Pagaré

Solicitar a la Unidad de Finanzas - Facturación

La Relación de Pagarés Emitidos

Verificar que los asegurados no acreditados o con exclusiones o en periodo de carencia si firmo el pagare correspondiente al otorgamiento de las prestaciones asistenciales.


PREPARACION Y ENVIO DE INFORMEPREPARACION Y ENVIO DE INFORME

JEFE DE AGENCIA OFICINA/UNIDADES DE SEGUROS

SUB GERENCIA DE SUPERVISION Y CONTROL DE PROCESO DESEGUROS (GCSEG)

GERENCIA TECNICA DE SEGUROS (GCSEG)

GERENTE DE RED ASISTENCIAL

GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS

AUDITORIA DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOSAUDITORIA DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOSAUDITORIA DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOSAUDITORIA DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

REGULACION JURIDICAREGULACION JURIDICA

El Procedimiento Administrativo está regulado básicamente por leyes específicas en cada país dentro del derecho administrativo.

El Procedimiento Administrativo en el Perú, actualmente esta regulado por la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley N° 27444.

PRINCIPIOSPRINCIPIOS

Legalidad

Debido Procedimiento

Impulso de Oficio

Razonabilidad

Imparcialidad

Informalismo

Presunción de Veracidad

Conducta Procedimental

Eficacia

Celeridad

Verdad Material

Participación

Simplicidad

Uniformidad

Predictibilidad

Privilegio de Controles

Posteriores


EL ACTO ADMINISTRATIVO - CONCEPTOEL ACTO ADMINISTRATIVO - CONCEPTO

DECLARACIONES DE LAS ENTIDADES QUE, EN EL MARCO DE DERECHO PÚBLICO, ESTÁN DESTINADAS A PRODUCIR EFECTOS JURÍDICOS SOBRE LOS INTERESES, OBLIGACIONES O DERECHOS DE LOS ADMINISTRADOS DENTRO DE UNA SITUACIÓN CONCRETA.

Se clasifican en:

Procedimientos de Aprobación Automática

Procedimientos de Evaluación Previa

Silencio Administrativo Positivo

Silencio Administrativo Negativo


ACTOS ADMINISTRATIVOSNO ACTOS ADMINISTRATIVOS

ACTOS ADMINISTRATIVOSNO ACTOS ADMINISTRATIVOS

Actos de la Administración Interna de las entidades destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios.

Los comportamientos y actividades materiales de las entidades.

ACTO ADMINISTRATIVOVALIDEZ

ACTO ADMINISTRATIVOVALIDEZ

El Acto Administrativo es válido si es dictado conforme al ordenamiento jurídico.

Todo Acto Administrativo se considera válido en tanto su pretendida nulidad no sea declarada por autoridad administrativa según corresponda.


ACTO ADMINISTRATIVONULIDAD

ACTO ADMINISTRATIVONULIDAD

Contravención a la Constitución, las leyes o a las normas reglamentarias.

Defecto u omisión de algún requisito de validez.

Actos expresos o que resulten como consecuencia de la aprobación automática o por silencio administrativo positivo, por los que se adquiere facultades, o derechos, cuando son contrarios al ordenamiento jurídico, o cuando se incumplen con requisitos, documentación o trámites esenciales para su adquisición.

Los Actos Administrativos que sean constitutivos de infracción penal, o que se dicten como consecuencia de la misma.


ACTO ADMINISTRATIVONULIDAD: INSTANCIA COMPETENTE

ACTO ADMINISTRATIVONULIDAD: INSTANCIA COMPETENTE

Los administrados pueden solicitar la Nulidad de los actos administrativos por medio de los recursos administrativos previstos en la ley.

La nulidad será conocida y declarada por la autoridad superior de quien dictó el acto.

La resolución que declara la nulidad , además dispondrá lo conveniente para hacer efectiva la responsabilidad del emisor del acto invalido.


ACTO ADMINISTRATIVOEFICACIA

ACTO ADMINISTRATIVOEFICACIA

El acto administrativo es eficaz a partir de que la notificación legalmente realizada produce sus efectos.

El acto administrativo que otorga beneficio al administrado se entiende eficaz desde la fecha de su emisión, salvo disposición diferente del mismo acto.


ACTO ADMINISTRATIVOOBLIGACION DE NOTIFICAR

ACTO ADMINISTRATIVOOBLIGACION DE NOTIFICAR

La notificación del acto será practicada de oficio y su debido diligenciamiento será competencia de la entidad que lo dicto.

La notificación personal podrá ser efectuada a través de la propia entidad, por servicios de mensajería especialmente contratados para el efecto y en caso de zonas alejadas, podrá disponerse se practique por intermedio de los Prefectos, subprefectos y subalternos.


ACTO ADMINISTRATIVOMODALIDAD DE NOTIFICACION

ACTO ADMINISTRATIVOMODALIDAD DE NOTIFICACION

Notificación Personal al administrado interesado o afectado por el acto, en su domicilio.

Mediante Telegrama, correo certificado, telefax, correo electrónico; o cualquier otro medio que permita comprobar fehacientemente su acuse de recibo y quien lo recibe, siempre que el empleo de cualquiera de estos medios hubiese sido solicitado expresamente por el administrado.

Por publicación en el Diario Oficial y en uno de los diarios de mayor circulación en el territorio nacional, salvo disposición distinta de la ley.


INICIACION DEL PROCEDIMIENTO INICIACION DEL PROCEDIMIENTO

EXCLUSIVAMENTE DE OFICIO

Solicitud del superior

Fiscalización posterior

Otros

PEDIDO DEL ADMINISTRADO

Denuncias

Solicitar información

Consultas u otros


PLAZOS Y TERMINOS PLAZOS Y TERMINOS

Plazo de recepción y derivación de escritos por la Unidad de Trámite Documentario (132.1)

Plazos para actos de mero trámite y resolver peticiones de trámite, tales como disponer notificaciones, traslados, et. (132.2)

Plazo para emisión de dictámenes, peritajes, informes , a cargo de las propias autoridades (132.3)

Plazos a cargo de los administrados (entrega de información, absolución de posiciones, presentación de originales, poderes, etc.) (132.4)

El plazo expresado en días es contado a partir del día hábil siguiente de aquél en que se practique la notificación o la publicación del acto.


PLAZOS Y TERMINOS PLAZOS Y TERMINOS

No puede exceder de 30 días el plazo. Contado desde que se inicia un procedimiento administrativo de evaluación hasta que sea dictada la resolución, salvo que la ley establezca trámites cuyo cumplimiento requiera una duración mayor.

El incumplimiento injustificado de los plazos previstos para las actuaciones de las entidades genera responsabilidad disciplinaria para la autoridad obligada, sin perjuicio de la responsabilidad civil por los daños y perjuicios que pudiera haber ocasionado.

También alcanza solidariamente la responsabilidad al superior jerárquico, por omisión en la supervisión, si el incumplimiento fuera reiterativo o sistemático.


ORDENACION DEL PROCEDIMIENTOORDENACION DEL PROCEDIMIENTO

IMPULSO DEL PROCEDIMIENTOLa autoridad competente, aún sin pedido de parte, debe promover toda actuación que fuese necesaria para su tramitación, superar cualquier obstáculo que se oponga a regular tramitación del procedimiento; determinar la norma aplicable al caso aun cuando no haya sido invocado fuere errónea la cita legal; así como evitar el entorpecimiento o demora a causa de diligencias innecesarias o meramente formales, adoptando las medidas oportunas para eliminar cualquier irregularidad producida.

QUEJA POR DEFECTOS DE TRAMITACIÓNEn cualquier etapa del procedimiento los administrados pueden formular queja contra los defectos de tramitación y, en especial, los que supongan paralización, infracción de los plazos establecidos legalmente, incumplimiento de los deberes funcionales u omisión de trámites que deben ser subsanados antes de la resolución definitiva del asunto en la instancia respectiva.


FIN DEL PROCEDIMIENTOFIN DEL PROCEDIMIENTO

El modo normal de conclusión del procedimiento es mediante un acto administrativo que resuelve el fono del asunto. Los modos especiales de conclusión del procedimiento son de dos tipos:

Un acto expreso que no contiene decisión sobre el fondo de la cuestión planteada, tal como acontece con el abandono, el desistimiento, y la imposibilidad material o jurídica de continuar el procedimiento.

Cuando se produce una situación de hecho o de las partes que el derecho reconoce con la eficacia suficiente para concluir el procedimiento, como por ejemplo, los acuerdos convencionales, el silencio administrativo, la prestación efectiva.


REVISION DE LOS ACTOSREVISION DE LOS ACTOS

REVISION DE OFICIO

•Rectificación de Errores (201°)•Nulidad de Oficio (art. 202°)•Revocación (art. 203°)

•Los actos objeto de confirmación por sentencia judicial firme no son revisables en sede administrativa

RECURSOS ADMINISTRATIVOS

•Recurso de reconsideración•Recurso de apelación•Recurso de revisión


REVISION DE LOS ACTOSREVISION DE LOS ACTOS

ERROR EN LA CALIFICACIÓN

El error en la calificación del recurso por parte del recurrente no será obstáculo para su tramitación siempre que del escrito se deduzca su verdadero carácter.

ACTO FIRME

Una vez vencidos los plazos para interponer los recursos administrativos se perderá el derecho a articularlos quedando firme el acto.

AGOTAMIENTO DE LA VÍA ADMINISTRATIVA

Los actos administrativos que agotan la vía administrativa podrán ser impugnados ante el Poder Judicial mediante el proceso contencioso-administrativo.


presentacion tutorial seg. reg

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