presentasi kasus diare akut dehidrasi ringansedang : sub smf/divisi tropik infeksi rspad gs
TRANSCRIPT
Presentasi KasusDiare Akut Dehidrasi Ringan
Sedang, DM tipe 2 tidak terkontrol, imbalance elektrolit, hipertensi grade I, MDS
Pembimbing : dr.Soroy Lardo, Sp.PDFINASIM
Disusun oleh : Christy (11.2012.179)
SUB SMF/DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
INDONESIA ARMY CENTRAL HOSPITAL GATOT SOEBROTO
Kasus
Identitas Pasien
Nama Tn.TS
Jenis kelamin Laki-laki
Umur 78 tahun
Alamat Jalan Melati Raya blokA11 No.6Kopassus RT01/09, Sukatani, Depok, Jawa Barat
Agama Katolik
Pekerjaan Pensiunan AD
Tanggal masuk 5 November 2013
Data Dasar
• Autoanamnesa dan alloanamnesapada tanggal 5 November 2013 pk17.00
• Keluhan utama : BAB cair 20x sejak1 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB
sebanyak ±20 kali, setiap kali BAB hanya sedikitsekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelat kekuningan seperti biasa. Tidak ada darah, tidak ada lendir. Anus terasaperih dan sakit saat BAB. Pasien juga mengeluhmual. Kalau diisi makanan terkadang muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan nya. Nafsumakan menurun. Demam disangkal. Nyeri perutdisangkal. Nyeri kepala disangkal. Riwayatmakan sebelumnya teratur, makanan lunak. Jajan sembarangan disangkal. Orang sekitardengan diare disangkal. Pasien sudah minumdiatab namun tidak membaik. Riwayat hemoroiddisangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• MDS, riwayat transfusi rutin, sejak 1 tahun yang lalu
• DM, sejak 7 tahun yang lalu, minummetformin 500 mg x 1, tidak teraturminum obat, tidak rutin kontrol
• Hipertensi, sejak 3 bulan yang lalu, tidakterkontrol dan tidak minum obat
• Katarak, riwayat operasi tahun 2006 mata kanan & 2011 mata kiri
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat asma : Disangkal
• Riwayat diabetes melitus : Disangkal
• Riwayat sakit jantung : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• BB : 60 kg
• TB : 172 cm
• IMT : 20,28123
• Status gizi : baik
Tanda-tanda vital
• TD : 180 / 110 mmHg
• N : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekual di ke 4 ekstremitas
• P : 22x/menit, reguler, tipeabdominal torakal
• S : 36,7 oC
Status Regional SistemikPemeriksaan Kepala
• Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusimerata, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
• Telinga : pendengaran kanan dan kiri normal, serumen(-/-)
• Hidung : septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), konka hiperemis (-/-)
• Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidahtremor (-), kotor (-), gusi tidak berdarah (-)
• Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil (T1-T1)
Pemeriksaan Leher
• Leher : JVP 5+2 cm, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak terabamembesar, kelenjar getah bening tidakteraba.
Pemeriksaan Toraks (Pulmo) • Inspeksi : simetris saat statis dan
dinamis, sikatrik (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
• Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama, turgor kulit lambat
• Perkusi : sonor pada kedua lapangparu
• Auskultasi : suara dasar vesikuler(+/+), suara tambahan (-/-)
Pemeriksaan Toraks (Jantung) • Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba pada
ICS V linea midclavicula sinistra, kuatangkat, tidak ada thrill
• Perkusi : – batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra– batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra,– pinggang jantung ICS III linea parasternalis
sinistra,– kesan : jantung tidak membesar
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : datar, sikatriks (-), gerakan usus (-)
• Auskultasi : bising usus (+) meningkat
• Perkusi : timpani di seluruh lapangabdomen, asites (-)
• Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium(-), hepar lien tidak teraba
Pemeriksaan Ekstremitas
• Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”
• Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”
Pemeriksaan Khusus
Rectal Touche :
• Daerah sekitar perianal eritema, laserasi (-)
• Tonus sphincter ani baik, kontraksi kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, tidakteraba massa, nyeri tekan (-)
• Pada sarung tangan feses (+) warnacoklat, bau khas, darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan PenunjangJenis Pemeriksaan
Hasil
05/11/ 2013
Pk 11:59:58
Nilai Rujukan
Hematologi
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia klinik
Ureum
Creatinin
GDS
Na
K
Cl
10,5*
30*
3,6*
3500*
45000*
84
29
35
21
0,8
200*
135
4,0
99
12–16 g/dL
37-47 %
4.3 – 6.0 juta/µL
4800 – 10800/ µL
150000 – 400000/ µL
80-96 fl
27-32 pg
32-36/dl
20-50 mg/dL
0,5-1,5 mg/dL
<140mg/dl
135-147 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
95-105 mmol/L
Uji feses rutin 05/11/13 pk 18:49:59
Makroskopik Lunak*
Darah -
Lendir -
Eritrosit 1-1-1*
Leukosit 2-1-2*
Amoeba -
Telur cacing -
Serat +
Ringkasan• Pasien laki-laki usia 78 tahun datang
dengan keluhan sejak 1 hari sebelum masukrumah sakit BAB sebanyak ±20 kali, setiapkali BAB sekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelatkekuningan seperti biasa, darah (-), lendir(-). Anus terasa perih dan sakit saat BAB. Mual (+), muntah (+) terutama bila diisimakanan. Muntah berisi makanan. Darah (-). Demam (-).
• Dari tanda-tanda vital didapatkan td 180/110mmHg, yang lain dalam batas normal.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtivaanemis, mukosa mulut kering, turgor kulitmenurun, bising usus (+) meningkat, pemeriksaanorgan yang lain dalam batas normal.
• Dari pemeriksaan RT didapatkan daerah sekitarperianal eritema, pada sarung tangan feses (+) warna coklat, bau khas, darah (-), lendir (-).
• Dari pemeriksaan darah dan kimia klinikdidapatkan anemia, leukopeni, trombositopeni, GDS meningkat.
• Dari pemeriksaan feses didapatkan eritrosit 1-1-1 dan leukosit 2-1-2.
Daftar Masalah
• Diare akut dehidrasi ringan sedang e.cbakteri
• Hipertensi, tidak terkontrol
• DM, glukosa darah tidak terkontrol
• Pansitopeni e.c MDS riwayat transfusiberulang
Pengkajian
1. Diare akut dehidrasi ringan sedang e.cbakteri
• bab cair ±20 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), mual (+), muntah (+)
• mukosa bibir kering, bising usus meningkat, turgor kulit lambat
• Uji feses didapatkan eritrosit (+) danleukosit (+) dalam feses
• Rencana diagnosa : kultur feses
2. Hipertensi, tidak terkontrol
• riwayat hipertensi sejak 3 bulanyang lalu, tidak pernahmengkonsumsi obat darah tinggi
• TD 180/110 mmHg
• Rencana diagnosa : x-foto toraks PA
3. DM, glukosa darah tidak terkontrol
• riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, konsumsi metformin 1 x 500 mg, minumobat tidak teratur, kontrol tidakteratur.
• GDS 200 mg/dl
• Rencana diagnosa : cek HbA1C
4. Pansitopeni e.c MDS (riwayat transfusiberulang)
• 1 minggu yang lalu pasien post transfusirutin, riwayat MDS sejak 1 tahun yang lalu, keluhan nya biasa nya lemas danagak pucat
• Konjungtiva pucat (+/+)
• Pansitopeni (Hb 10,5 g/dl, Eritrosit 3,6 jt/uL, Leukosit 3500/uL, Trombosit45000/uL)
Rencana Penatalaksanaan
• IVFD RL 1800cc/24 jam• Diet lunak rendah serat 1800 kalori• Siprofloksasin 2 x 500mg• Domperidone 3 x 10mg p.o• Zink tab 1 x 20 mg• Asam mefenamat 3 x 1 tab (k.p)• Captopril 3 x 12,5 mg• Metformin 1 x 500 mg (diteruskan)
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia
Follow UP I (Rabu, 06 November 2013)
• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 5x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darahtidak ada. Pasien merasa kurang nafsu makan. Mual(+), muntah (-).
• O : TD : 140/70mmHgN : 64x/menitP : 20x/menitT : 36,50CMata : conjungtiva pucat +/+Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn
Kimia Klinik 06 November 2013 pk 10:11:22
Bilirubin total 1,14 mg/dl
SGOT 55 U/L*
SGPT 62 U/L*
Protein total 5,0 g/dl*
Albumin 3,1 g/dl*
Globulin 1,9 g/dl*
Kolesterol total 159 mg/dl
Trigliserida 103 mg/dl
Kolesterol HDL 21 mg/dl*
Kolesterol LDL 117 mg/dl*
Ureum 22 mg/dl
Kreatinin 1 mg/dl
Asam urat 4 mg/dl
Gula darah (puasa) 176 mg/dl
Gula darah (2 jam PP) 216 mg/dl
Na 133 mmol/L
K 3,3 mmol/L*
Urinalisa 06 November 2013
Ph 7,0
Berat jenis 1,005*
Protein +1*
Glukosa -
Bilirubin -
Nitrit -
Keton -
Urobilinogen -
Eritrosit 0-1-0
Leukosit 2-3-2
Silinder -
Kristal -
Epitel +1
Lain-lain -
• A : -Diare akut (perbaikan)-Hipoalbuminemia, hiperglikemia e.c DM
tipe 2 glukosa darah tidak terkontrol-Imbalance elektrolit-Hipertensi grade I
• P : -Cek HbA1C-Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Metformin 1 x 500 mg p.o.
Follow Up II (Kamis, 07 November 2013)
• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 4x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darahtidak ada. Makan baik. Pipis banyak terutama malamhari.
• O : TD : 140/70mmHgN : 64x/menitP : 18x/menitT : 36,60CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn
• A : -DM tipe2 , tidak terkontrol-Diare akut (perbaikan)-Hipertensi grade I
• P : -Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800 kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Novorapid 3 x 6 unit
Pemeriksaan Darah 07 November 2013 pk
07:11:13
HbA1C 6,5%*
Follow Up III (Jumat, 08 November 2013)
• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 9x, tidak ada ampas, berwarna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Makan baik. Pipis masih banyakterutama malam hari.
• O : TD : 130/70mmHgN : 68x/menitP : 18x/menitT : 36,30CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbnabdomen : BU (+) menignkatekstremitas : dbn
• A : -DM tipe 2 tidak terkontrol-Diare akut (perbaikan) -Hipertensi grade I
• P : -Kurva gula darah harian-IVFD RL 1800cc/24 jam-Diet lunak rendah serat 1800 kal-Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o-Domperidone 3 x 10mg p.o-Captopril 3 x 12,5 mg p.o-KSR 3 x 1 tab p.o.-Novorapid 3 x 6 unit
Sabtu (09 November 2013) danMinggu (10 November 2013)
tidak dilakukan follow up
Follow Up IV (Senin, 11 November 2013)
• S : Pasien BAB sudah padat 1x. Makan danminum baik. Saat ini tidak ada keluhan. Dan direncanakan pulang.
• O : TD : 130/70mmHgN : 64x/menitP : 20x/menitT : 36,50CMata : conjungtiva pucat (+/+)Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo, abdomen, ekstremitas : dbn
• A : -Diare akut (perbaikan)
-DM tipe 2
-Hipertensi grade I
• P : -IVFD RL 1800cc/24 jam
-Captopril 3 x 12,5 mg p.o
-Novorapid 3 x 6 unit
Hasil Kultur Feses
• Tanggal periksa : 07 November 2013
• Ruang/Poli : Lt.2 PU
• Jenis Pemeriksaan : Kultur feses + resistensi
• Jenis bahan : feces
• Sediaan langsung gram: negatif
• Hasil biakan : coliform
No. Jenis Antibiotik Kons Disk R I S
1 Ampicilin 10mikrogram R
2 Amikasin 30 mikrogram S
3 Ciprofloxacin 5 mikrogram R
4 Doxycicline 30 mikrogram R
5 Gentamycin 10 mikrogram R
6 Kanamycin 30 mikrogram S
7 Nalidixic acid 30 mikrogram R
8 Trimetoprim 5 mikrogram R
9 Cefoperazone 75 mikrogram I
10 Ceftazidime 30 mikrogram I
11 Meropenem 10 mikrogram S
12 Netilmycin 30 mikrogram S
13 Amoxicillin 25 mikrogram R
14 Chloromycetin 30 mikrogram R
15 Fosfomycin 50 mikrogram S
16 Eritromycin 15 mikrogram R
Tinjauan PustakaDiare
Pengertian
• Diarrhea
• Perubahan frekuensi dan konsistensi
Epidemiologi
• Pada penelitian diare akut pada 123 pasien di RS Persahabatan dari 1 November s/d 30 April 1994, Hendarwanto, Setiawan B, dkk mendapatkan etiologi infeksi pada diare akut.
Etiologi Frekuensi (%)
E.Coli 38,29
Vibrio Cholera 18,29
Aeromonas sp 14,29
Shigella flexneri 6,29
Salmonella sp 5,71
Entamoeba histolytica 5,14
Ascaris lumbricoides 3,43
Rotavirus 2,86
Candida sp 1,71
Vibrio NAG 1,14
Trichuris trichiura 1,14
Pleisomonas shigelloides 0,57
Ancylostoma duodenalis 0,57
Blastocysti hominis 0,57
Patofisiologi
• Berdasarkan patofisiologi nya diare dibagi menjadi 4 yaitu diare osmotik, sekretorik, eksudatif, dan hipermotilitas
Diare osmotik
Bahan yang tidakdapat diserap
usus
Osmolaritas ususmeningkat
Air dan elektrolittertarik dari
plasma ke lumen usus
Diare sekretorik
Toxin yang dikeluarkan
bakteri
Stimulasiamp dan
Cgmp
Meningkatnya pompa
Na
Gangguantransport elektrolit
Aktif : ggg.absobrsi dr usus keplasma
Pasif : meningkatnyatek.hidrostatik (pengeluaran
air dr plasma ke lumen)
Diare eksudatif
Infeksi, non infeksi
InflamasiMerusakmukosa
Produksi mukus meningkat, eksudasi air dan elektrolit
ke lumen usus (akibatprostaglandin), ggg.
Absorbsi (hiperperistaltik)
Diare hipermotilitas
• waktu transit usus menjadi lebih cepat
Etiologi (infeksi)
Virus
• Rotavirus serotype 1,2,8, dan 9
• Norwalk virus
• Astrovirus
• Adenovirus type 40,41
• Small bowel structured virus
• Cytomegalovirus
Bakteri
• e.Colli
• Shigela sp
• Campylobacter jejuni
• Vibriocholera
• Salmonella Non typhoid
Protozoa
• Giardia lamblia
• Entamoebahystolytica
• Cryptosporidium
• Mycrosporidium
• Isospora belli
• Cyclosporakayatanensis
Helmintes
• Strongyloidesstercoralis
• Schistosoma sp
• Capilaria philippinensis
• Trichuris trichuria
Bakteri E.colli
• Faktor kolonisasi dan enterotoksin
• Tidak menginvasi mukosaETEC• Sitotoksin
• Melekat kuat di mukosa usus halusEPEC• Mekanisme kaya shigella
• Penetrasi dan multiplikasi di kolonEIEC• Verocytotoxin1 dan 2
• Edema dan perdarahan difus di kolonEHEC
Etiologi (non-infeksi)
• Keracunan makanan
• Obat-obatan dan toksin (magnesium, kafein, opiate, laktulosa, kolkisin, metformin, digitalis, iron, metildopa, hidralazin, sorbitol, kuinidin, fruktosa, manitol, arsen, cadmium, merkuri, jamur)
• Sindrom usus iritabel (irritable bowel syndrome)
• Fase akut penyakit usus inflamasi (inflammatory bowel disease)
• Penyakit usus iskemik
• Alergi makanan
• Defisiensi laktosa
Akibat diare
1. dehidrasi
2. asidosis metabolik
3. hipokalemia
Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik
Rasa haus - + +
Berat badan Menurunbanyak
Menurun Menurun
Turgor kulit Menurunbanyak
Menurun Tidak jelas
Selaputlendir
Basah Kering Sangatkering
Gejala SSP Apatis Koma Apatis
Insidensikasus
20-30% 70% 10-20%
Menentukan derajat dehidrasi
• Klinis
• Berat jenis plasma
• Pengukuran CVP
KlinisGejala Ringan (3-5%) Sedang (6-9%) Berat (>10%)
Tingkat kesadaran
CM Apatis Somnolen/koma
CTR 2” 2-4” >4”
Membran mukosa Normal Kering Kering
Heart rate Meningkat Meningkat Meningkat danhiperkapneu
Respirasi Normal Meningkat Meningkat
Blood presure Normal Normal Normal
Pulse Normal Cepat dan lemah Lemah, tidakteraba
Turgor kulit Normal Lambat Lambat
Mata Normal Agak cekung Cekung
Ekskresi urin Menurun Oliguria Anuria
Berat Jenis Plasma
• Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032-1,040
• Dehidrasi sedang : 1,028 - 1,032
• Dehidrasi ringan : 1,025 – 1,028
Central Venous Pressure
• Normal bila CVP +4 sampai dengan +11 cm H2O
• Syok atau dehidrasi CVP < +4 cm H2O
Penatalaksanaan
• Rehidrasi
• Terapi etiologik
• Terapi simptomatik
• KIE
Rehidrasi (cairan keluar = cairan
masuk)
• BJ Plasma
• (BJ plasma – 1,025) : 0,0001 x BeratBadan (kg) x 4 ml
• Metode pierce berdasarkan klinis
•Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan5% x BB (kg)
•Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan8% x BB (kg)
•Dehidrasi berat 10% x BB (kg)
•Metode Daldiyono
Klinis Skor
Rasa haus/muntah 1
Tekanan darah sistolik 60-90mmHg 1
Tekanan darahs istolik <60mmHg 2
Frekuensi nadi >120x/menit 1
Kesadaran apatis 1
Kesadaran somnolen, sopor, atau koma 2
Frekuensi napas >30x/menit 1
Facies cholerica 2
Vox cholerica 2
Turgor kulit menurun 1
Washer women’s hand 1
Ekstremitas dingin 1
Sianosis 2
Usia 50-60 tahun -1
Usia >60 tahun -2
• Bila skor <3 dan tidak ada syok, makahanya diberikan cairan per oral.
• Bila skor >3 disertai syok diberikancairan per intravena.
Pemberian cairan rehidrasi• 2 jam pertama (tanpa rehidrasi inisial) : jumlah
total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma atau skor Daldiyono.
• 1 jam berikut (jam ke 3) : diberikanberdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono kurangdari 3 dapat diganti cairan per oral.
• Jam berikutnya, pemberian cairan diberikanberdasarkan kehilangan cairan melalui tinja danInsensible Water Loss (IWL).
Terapi simtomatik
• Antimotilitas– Loperamide– Difenoksilat atropin
• Antispasmodic– Hyosin n butilbromid– Ekstrak belladonna– Papaverin– mebeverine
• Pengeras feses– Atapulgite– Smektit– Kaolin pektin
Terapi Antibiotik
E.Coli pathogen (EPEC), toksigenik (ETEC), hemoragik (EHEC)• Kuinolon (Siprofloksasin 500mg, levofloksasin
500mg)
• Kotrimoksazol 800mg
KIE
• mengatasi dehidrasi dan mencegahdehidrasi berlanjut
• jaga kebersihan makanan, minuman, danlingkungan
Thank you