presentatie kickoff nvz veiligheidsprogramma 120308
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis
Invoering van een VMS
Sittard, 12 maart 2008
Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis
Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis
Kengetallen 2006
• Specialisten 113• FTE 1.274• Budget (€ mln.) 112• Aantal bedden 667/450• Aantal opnames 17.237• Dagbehandelingen 19.698• Polikliniekbezoeken 333.882• Verpleegdagen 121.925• Gem. verpleegduur 6,6• Aantal verpleegkundigen 400
…..het begon in 2005
• Medisch Referentiekader / beleidsplan• Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt
– NIAZ accreditatietraject opgestart– Besluit tot deelname aan VMSzorg– Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel
• Shell-rapport: hier werk je veilig ………..• Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS• Pilot ziekenhuis VMSzorg
Pilot VMSzorg• Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor
– Patiënten– Medewerkers– Budget– Effectiviteit van de organisatie
• Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: – HFMEA– PRISMA/SIRE– VIM door medewerkers én patiënten– Blijvend verbeteren– Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)– Veiligheidsronde– Meeontwikkelen van de NTA
Bewustwording stimuleren (1)
• Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie
• Organiseren van mini-symposia(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)
• Documenten en presentaties op intranet• ‘Brede’ projectgroep als klankbordgroep• Intern leren: van de klinische chemie
Bewustwording stimuleren (2)
• Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad• Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid
• Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:– oorzakenstudie op SEH– onderzoek naar relatie klachten – claims –
incidentmeldingen
• Visualiseren van het VMS
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
4.Proactief
leren:prospectieve
risicoanalyse (HFMEA)
Health care Failure
Mode & Effects Analyses
én Het houden
van Veiligheids-
ronden
1.Veilig
Incidenten Melden
(VIM)
2.Registratie
van (bijna)
Incidenten
3.Reactief
leren: Incidentenanalyse
(PRISMA) Prevention &
Recovery Information System for Monitoring
and Analysis
5. Volg-
systeem voor
verbeteracties
Feedbackloop
(Nolan)
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
Vergissing
Uitlokkende
Omgeving
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
1.Veilig
Incidenten Melden
(VIM)
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
VIM = ruggengraat VMS
Maatschappelijke discussie over VIM!
VIM• Fasegewijs invoeren: 1e acute afdelingen en
de verpleegafdelingen• Nadruk op: vermijden en niet verwijten!• Met respect en behoud van de MIPcie• Voorwaarde: digitaal meldsysteem • Afdelingen faciliteren met tijd• VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts• Evaluatie na een half jaar
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• Hoe meer meldingen hoe beter!
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
2.Registratie
van (bijna)
Incidenten
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
Melden via intranet: plaats en tijd onafhankelijk
Melder kan de afhandeling van zijn/haar melding blijven volgen via digitale systeem: stimuleert
Digitaal melden: opbouwen databasemeten = weten: stimulans tot verbetering
(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
3.Reactief
leren: Incidentenanalyse
(PRISMA) Prevention &
Recovery Information System for Monitoring
and Analysis
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
Benoemen van basisoorzaak c.q. basisoorzaken van een incident
Wil om te verbeteren c.q. te voorkomen gestimuleerd
incident
faalactie herstelactie
Directe oorzaak Directe oorzaak basisoorzaak
Werkelijke basisoorzaak
Mogelijke basisoorzaak
Basis-oorzaak
Indirecte oorzaak
Mogelijke basisoorzaak
Mogelijke basisoorzaak
Mogelijke indirecte oorzaak
Mogelijk gemaakt door
Mogelijk gemaakt door
Mogelijk gemaakt door
ENOF
OF
ENEN
EN
Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….
PRISMA• Classificeren van basisoorzaken:
> Technisch
> Organisatorisch
> Menselijk handelen
> Patiëntgerelateerd
• Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben
• Geeft zicht op verbetermogelijkheden
• Trendsignalering
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
4.Proactief
leren:prospectieve
risicoanalyse (HFMEA)
Health care Failure
Mode & Effects Analyses
én Het houden
van Veiligheids-
ronden
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
HFMEA uitgevoerd in pilot fase:
Medicatieveiligheid
Mammacare in diagnostische fase
Veiligheidsronde:
EHH/CCU o.l.v. SABIC
Tijdsintensief
Selectief toepassen op meest risicovolle processen
Streven: één proces per organisatorische eenheid per jaar
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
5. Volg-
systeem voor
verbeteracties
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
Verbetermaatregelen in 2007:
117x Procedures
29x Informatie en Communicatie
22x Techniek
15x Reflectie
12x Training
4x Motivatie
2-maandelijkse voortgangsrapportage in Stuurgroep P&K
Integrale Voortgangsrapportage Patiëntveiligheid en Kwaliteitversie 20 februari 2008 Legenda
nr. Onderwerp Mo
2008 Verantwoordelijk Projectleider Plan Do Check Act Voortgang
SPEERPUNTENVMS Algemeen
P 12 / P13 Uitvoering geven aan de NTA en bevorderen blamefree cultuur en veiligheidsbewustzijn, VIM symposium organiseren.
X C. Sterk / M. Visser B. Diepenmaat X apr-08
P 4a Veilig Incident Melden: decentraal
P 4.1 Uitvoeren van een cultuurenquête op de afdeling die met Vimmen begint (0-meting)
X B. Diepenmaat M. Schiltmans X
P 4.2 Trainen in de Prisma methodiek (zie ook P 4.9) B. Diepenmaat / M. Visser
E. Kroonen X jan-08
P 4.3 VIM commissies instellen op alle verpleeg-, onderzoeks- en behandelafdelingen en SUC.
B. Diepenmaat / M. Visser
PM/CM (individueel) X jan-08
P 4.4 Analyseren van (bijna)incident meldingen aan de hand van de PRISMA methodiek
PM/CM (individueel) VZ. VIM Commissie jan-08
P 4.5 Casuïstiekbespreking met de MIP commissie; uitwerking Risicomatrix X PM/CM (individueel) VZ. VIM Commissie dec-07 feb-08 jun-08 sep-09
P 4.6 Evalueren meldingsprocedure VIM / MIP (Risicomatrix) X B. Diepenmaat / H. van der Pol
M. Schiltmans + H. Oude Hengel X jan-08
P 4b Veilig Incident Melden: centraal
P 4.7 (Trend)rapportage en advisering aan de ziekenhuisdirectie B. Diepenmaat / H. van der Pol / J. ten Kate
M. Schiltmans X
P 4.8 Delen van geleerde lessen op basis van VIM en calamiteit X B. Diepenmaat / H. van der Pol
M. Schiltmans X
Volgsysteem verbeteracties
• Begin met kleine verbeteringen: direct succes
• Starten met VMS: veel werk op korte termijn -> één voor één aanpakken
• Invoering VMS leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden -> één voor één oplossen
• Linken leggen / afstemming met andere procedures en werkwijzen
• Delen van geleerde lessen: op afdelings- en ziekenhuisniveau -> transparantie
Take home message (1)
• Maak van veiligheid een (strategisch) issue• Maak veiligheid vast onderdeel management-
agenda• Committeer (bestuur) medische staf• Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines
– Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters
• Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie• Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-
traject(en)• NTA / NIAZ in één accreditatie
Take home message (2)• Digitaal melden: meten = weten = transparantie =
basis voor verbetering = effect bewijzen• Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)• Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)• Concentreer niet op te veel tegelijkertijd• Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)• Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig• Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS• Biedt ruimte om VMS te laten groeien• Gebruik intranetvoorziening
“Je bent een held
als je een (bijna) incident
meldt”