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P. Longobardi1
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Aggiornamento
in medicina
subacquea
Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna
Accademia Internazionale Scienze e Tecniche SubacqueeRicercatore affiliato Scuola Superiore Sant’Anna (PI)
Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI)
E-mail: [email protected]
irritazione endoteliale
P. Longobardi2
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Filippo (a. 24) brevetto ARA
• Favignana, 30 agosto 2016, prima immersione 2016
• - 40 metri, BT 15 minuti (TT 50 min.), profilo regolare
• In risalita (- 20 metri) dolore lombare
• Alla emersione difficoltà a risalire in barca, paraparesi,
stimolo a urinare ma difficoltà nel farlo
• Ossigeno normobarico, liquidi, OTI entro 2 ore
(Trapani)
• Dopo 20 giorni persistendo la paraparesi trasferito al
Centro iperbarico Ravenna: percorso riabilitazione (eliox
3,5 bar – riabilitazione) con recupero quasi completo
• Il 24 ottobre trasferito in altra struttura (Ancona) per
completare la riabilitazione. GUARITO
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Analisi delle cause di incidente
(Root Cause Analysis)
Evento
sfavorevole
Infortunio
Incidente (danno)
Esito mortale
esaurimento
miscela
risalita in
emergenza
sovradistensione
polmonare
sindrome da
sommersione
nessuno
nessuno
paralisi
guarito
FILIPPO
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“meritati” 43%
“immeritati” 58%
Database DAN:
Percentuale degli Incidenti da Decompressione (ID) su 85,000 immersioni
Profilo
Forma fisica
Fattore J
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Casistica Incidente da Decompressione (ID)
Attività Probabilità ID (10.000 immersioni)
Immersione
ricreativa
1,9(DAN: 9000 sub con 135.000 immersioni)
0,65 (Europa) - 3,15 (Europa + USA)
Immersione
scientifica
1,5
Immersione militare (USN Rev 6)
2 (stima)
Immersione
lavorativa
0,09
(Concordia 20 DCI /21.975)
Vann, Butler, Mitchell, Moon “Decompression Illness” Lancet 2010; 377
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Database DAN: 85,000 immersioni
ID e carico di gas inerte
(Gradient Factor - GF)
La maggior parte degli IDavvengono per un Gradient Factor
minore dell’80 % (0,72 – 0,84)del valore massimo di gas inerte
tollerato dall’organismo
70% immersioni senza incidentiavvengono con un GF minore del 60% valore massimo gas inerte tollerato
100%
80%
P. Longobardi7
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GF Low 25, High 80
Mario Spagnoletti
L'Autobotte e parete(Lago di Como, Varenna, Riva di Gittana)
40 metri/ 15 min BT
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GF High 100, Low 100
Mario Spagnoletti
L'Autobotte e parete(Lago di Como, Varenna, Riva di Gittana)
40 metri/ 15 min BT
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Incidente da Decompressione
irritazione endotelialeIJ = giunzione tra le cellule
N = nuclei bolle
ED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
2000 MP/ml
> 100 µm
peso di 1,5 Kg
area 600 mq
(campo calcetto
≈ 38x18 mt)
P. Longobardi10
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Attivano l’interazione tra globuli bianchi ed endotelio: lo stress decompressivo (TDT>30 min),
elevata pressione parziale di azoto e ossigeno, immersioni multidays/ripetitive, intervallo
superficie < 2 ore
Ferrigno
P. Longobardi11
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Stephen Thom, 2014
DCI: meccanismo azione
Danno da gas
inerte inizia già
in profondità
(prima della
decompressione)
Microparticelle
(MP)
Macrobolle
(visibili con ECD)
interazione con
globuli bianchi e
piastrine
progressione
della
infiammazione
aumento della
produzione di
MP
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0
5
10
15
20
25
30
Tek Dive Rec Dive Swim DCS (Tek)
MIP-1β (pg/ml)Pre
Post
risalita in emergenza (Trimix)
iperglicemia urine
RANTES
(pg/ml)
Decompression Profiles(SSSA Pisa, Univ. BO, Centro iperbarico Ravenna)
Enzo Spisni
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Recupero dalla infiammazione
nei subacquei asintomatici le
MP e i globuli bianchi
tornano nella norma
in 24 ore
Thom SR et al. «Microparticles and Decompression». J Appl PhysiolLuglio 2015
Riduzione significativa
(tempo dalla emersione)
bolle 2 ore
Saturazione tessuti 12 ore
Infiammazione (MP) 24 ore
P. Longobardi14
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Fattori di rischio per ID
(≈ incidente cardiovascolare)
NON MODIFICABILI
• Età > 50 anni
• test genetico con
alterazione sintesi
monossido di azoto (NO)
specialmente se ci fosse
storia familiare per
incidente cardiovascolare
e tumore
MODIFICABILI
• Pressione arteriosa
• Colesterolemia
• Peso corporeo (Body Mass
Index, circonferenza
addome)
• Fumo
• Alimentazione (acidosi)
• Shunt destra/sinistra (PFO)
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Incidente (danno)
(590 casi)EuroTek 2014
danno cuore e vasi
sangue (26%) Incidente
decompressione
(3%)
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Causa incidente mortale subacqueo
(Rischio Relativo / età > 50 anni)
EuroTek 2014
Esito mortaleRischio
Relativo (RR)
CUORE 12,9
> 50 anni
P. Longobardi17
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Percentuale subacquei professionisti
x età (2000-2014)
2000 2001 2002 2003 2011 2012 2013 2014
> 50 anni
< 30 anni
IMCA D038 for 2000-2003
(n=400-500)
WO-UK 2011 – 2014
(n=60-80)
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Certificati medici con limitazioni
alla immersione (2010-2014)
dati UK HSE
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Modifiche al Log Book
Metodo di valutazione della idoneità fisica (p.es. EDTCmed)
Valore della misurazione diretta o indiretta del consumo di
ossigeno (criterio per l’idoneità prioritario in UK e Norvegia).
Il risultato deve essere visibile nel Log Book in modo che il
subacqueo sia responsabilizzato
Firma del subacqueo come consenso informato sulla
sua forma fisica ed eventuali fattori di rischio o
controindicazioni all’attività subacquea.
Nel caso di qualsiasi variazione dello stato di salute il
subacqueo ha il dovere di informare il suo datore di
lavoro (istruttore) e il medico
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Alterazione genetica eNOS
• il gene che codifica la eNOS si
trova nel cromosoma 7q36
• Polimorfismo in posizione
786 e 894 T>T determina
alterazione sintesi eNOS in
posizione 298
Infarto STEMI giovanile RR: 2.78 95% CI: 1.02-7.56 P = 0.044
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Test genetico normale
La produzione di NO è normale. La probabilità di incidente da decompressione
(ID), edema da apnea profonda e malattie cardiovascolari è più bassa rispetto alla
media.
Dannoso l’utilizzo di integratori che aumentino la sintesi di NO (arginina): più
urgenza di urinare; alterazione del sonno, della memoria e delle abilità cognitive;
alterazione dell’appetito, diarrea, disturbi sessuali; nausea e crampi allo stomaco;
cambiamenti nella pressione sanguigna; alterazioni glicemia)
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Test genetico alteratopadre e lui tumore renale; ID neurologica; chiusura PFO
forma fisica alterata (BMI 29, circonferenza 101); ex fumatore
Produzione di NO ridotta a livello della parete interna dei vasi
sanguigni (endotelio). La probabilità di ID, edema polmonare da
apnea profonda, malattie cardiovascolari (trombosi venosa,
ipertensione arteriosa, patologie coronariche) e tumore è superiore di
3-5 volte rispetto alla media della popolazione.
P. Longobardi23
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Colesterolo - Rischio Relativo primo episodio
malattia cardiovascolare (incluso ID) in maschi con
età > 40 anni (a parità di altri fattori di rischio)
TC-Study_Italia
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Body Mass Index (BMI)
peso / altezza2 (kg/m2)
Dagenais «Studio HOPE» 2005
circonferenza addome
Forma fisicaBody Mass Index 30
30
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Fumo di sigaretta e incidente
cardiovascolare (ID incluso)
The Finmark Study 1977-1989
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Finestra dell’ossigenopH urine / anidride carbonica
5,5% HbCO2
(24 ml)
89% sale
(439 ml)
5,5% plasma
(27 ml)
490 ml di CO2 in
un litro di sangue
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shunt destro sinistro:
Rischio Relativo 2.5-6.5
≤ 10 MES in basale(no
«shower» con Valsalva)
ppO2 ≥ 300 mmHg
Centro iperbarico Ravenna
334 valutazioni (2015)
75 % positivi x shunt ds/sn
(pre-selezione)
ppO2 ≥ 400 mmHg
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Rischio Relativo
Incidente da DecompressioneFattore di rischio Rischio Relativo (RR)
età > 50 anni 12,9
alterazione NO 3-5
Colesterolo > 280 mg/dl 2
Forma fisica (BMI, circonferenza > 87/94) 1,2-1,4
Fumo di sigarette (20/giorno; M-D) 2,2 - 5,9
shunt d/s (PFO) 2,5-6,5
Sindrome infiammatoria sistemica ?
Immersione con stress decompressivo 3-9
RR max 27-43
P. Longobardi29
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La buona salute di un subacqueoFattori compromissione danno
Età > 50 anni
Rischio cardiaco, sindrome
infiammatoria
Body Mass Index ≥ 30
Circonferenza addome
(maschi 94 cm, donne 87 cm)
Urine (pH > 6,5 – densità <
1015)Alterazione della finestra ossigeno
Shunt destra sinistra Aumento probabilità danno cardiaco,
incidente decompressione,
edema polmonare da apnea profonda,
tumore, pre-eclampsia («gestosi»)Genetica (alterazione NOS)
Esperienza (numero
immersioni ultimo anno)
- Capacità di gestire gli eventi
sfavorevoli
- Propensione al rischio
- Adesione bolle all’endotelio
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Idoneità medica
Fattore II
vn 70-154% (139)
Fattore V
vn 70-140% (106)
Omocisteina
vn 4-15 umol/L (7.4)
Proteina S
vn 72-126% (121)
P. Longobardi
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Il mio computer
18 ottobre 2016Età 55 (< 50 a)
Test genetico
alterato
Ematocrito 40.6 (< 47%)
Colesterolo 194 (< 200 mg/dl)
Colesterolo HDL 62 (> 55 mg/dl)
Trigliceridi 88 (< 200 mg/dl)
Omocisteina 7,3 (< 15 umol/L)
Proteina S 104 (< 126%) densità urine 1016 (≤ 1015)
BMI 27 (< 30)
circonferenza 98 (< 94 cm)
pH urine 6,5 (≥ 6,5)
PA 120/80 (< 140 mmHg)
P. Longobardi32
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software compartimentale algoritmo Haldane modificato; Buhlmann ZH-ADT)
Nove compartimenti (tempi di desaturazione da 2,5 a 480 minuti)
Guardian
Galileo solTutor
impostare Gradient Factor: Low 25, High 80
P. Longobardi33
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Iperbarica - SSSA, Pisa (I) Suunto D9
Reduced Gradient Bubble Model
(RGBM)
Icon
MatrixSUUNTO
P. Longobardi34
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V-Planner
Aumentare del 30%
il «critical radius»
di azoto (ed elio)
Impostare a 5
atmosfere il «gradient
onset impermeability»
P. Longobardi35
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6th ECHM Consensus Conference on
Prevention of Dysbaric Injuries in Diving
and Hyperbaric Work
Ginevra, 24-25 ottobre 2003
• metodo compartimentale ancora il più affidabileintroducendo:
– riduzione velocità risalita
– soste profonde
• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)
P. Longobardi36
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soste profonde
Marroni e al.
(2004)
25 mt/25 min ok: 15 mt/2 min + tappa
no: solo tappa 6 mt
Blatteau e al.
(2005)
60 mt/15-20
min ripetitiva a
50 mt/15 min
soste profonde >> aumento
bolle e incidente da
decompressione
Gerth e al.
(2007)
52 mt x 20 min ok: 12 mt (3 DCI /190
imm.)
no: 21 mt (11 DCI/198
imm.)
Brubakk e al.
(2007)
soste profonde solo x immersioni lunghe
(60-70 min), basso fondale (25-30 mt)
P. Longobardi
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Prevenzione (aumento del NO)
monossido
azoto (NO)
cioccolata fondente (70%)
6 grammi/giorno (2-3 quadratini),
meglio se 1-2 ore prima attività
fisica o immersione
monossido di azoto (NO) “lubrifica” la parete dei vasi
sanguigni e riduce l’infiammazione
P. Longobardi
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Prevenzione stress ossidativo
antiossidanti Barbabietola rossa
P. Longobardi
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Prevenzione stress ossidativo e
drenaggio linfa
La vibrazione aumenta di tre
volte il diametro dei vasi
linfatici e, quindi, facilita il
drenaggio della linfaLa sauna protegge dallo
stress ossidativo e facilita il
drenaggio linfatico
P. Longobardi
Master Medicina Subacquea
Iperbarica - SSSA, Pisa (I)
Analisi delle cause di incidente
(Root Cause Analysis)
Evento
sfavorevole
Infortunio
Incidente (danno)
Esito
invalidante
Predisposizione
genetica
Incidente da decompressione
cutaneo, linfedema, cerebrale
Disturbo neurologico
(deambulazione, sfinteri) o
alterata integrazione «sociale»
Fattori di
compromissione
Ridotta desaturazione gas
inerte; stress endoteliale
P. Longobardi
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Quattro serie da quattro sollevamenti
110 Kg (intervallo 15 secondi)
Filippo (a. 24) brevetto ARA
227 340
10 kg
10 kg
P. Longobardi42
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www.iperbaricoravennablog.it