LA DONNA IN GRAVIDANZA LA DONNA IN GRAVIDANZA E LE L’’INFLUENZA H1N1INFLUENZA H1N1

Gian Benedetto Gian Benedetto MelisMelis

Clinica Ginecologica Clinica Ginecologica Ostetrica e di FisiopatologiaOstetrica e di Fisiopatologiadella Riproduzione Umanadella Riproduzione Umana

UniversitUniversitàà di Cagliaridi Cagliari

Azienda OspedalieroAzienda Ospedaliero--Universitaria di CagliariUniversitaria di Cagliari

gineca.gbmelis@tiscali.itgineca.gbmelis@tiscali.itgbmelis@unica.itgbmelis@unica.it

Maggiore incidenza della influenza H1N1 Maggiore incidenza della influenza H1N1 vsvs stagionale stagionale nella popolazione nella popolazione neonataleneonatale, infantile e giovane , infantile e giovane

rispetto alla popolazione oltre i 50 annirispetto alla popolazione oltre i 50 anni

Age (months, mos; years, yrs)

NationalNational Center Center forfor ImmunizationImmunization and and RespiratoryRespiratory DiseasesDiseases, CDC, CDCDate Date lastlast reviewedreviewed: 8/21/2009: 8/21/2009

Popolazione a piPopolazione a piùù alto rischioalto rischioDonne in gravidanzaDonne in gravidanzaPersone che vivono o lavorano con bambini Persone che vivono o lavorano con bambini

di etdi etàà inferiore a 6 mesiinferiore a 6 mesiPersone che lavorano in ambiente sanitarioPersone che lavorano in ambiente sanitarioPersone di etPersone di etàà compresa tra 6 e 24 annicompresa tra 6 e 24 anniPersone tra 25 e 64 anni che soffrano di Persone tra 25 e 64 anni che soffrano di

condizioni patologiche che espongono a condizioni patologiche che espongono a maggior rischio di complicanze da influenzamaggior rischio di complicanze da influenza

NationalNational Center Center forfor ImmunizationImmunization and and RespiratoryRespiratory DiseasesDiseases, CDC, CDCDate Date lastlast reviewedreviewed: 8/21/2009: 8/21/2009

INTERFACCIA INTERFACCIA

FETOFETO--PLACENTAREPLACENTAREIl sistema immunitario materno Il sistema immunitario materno

permette lpermette l’’invasione del invasione del

trofoblastotrofoblasto, l, l’’ancoraggio ancoraggio

e le l’’aderenza della placenta alladerenza della placenta all’’uterouteroNishinoNishino E E etet al, J al, J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 1990;74:1841990;74:184--190.190.De De MoraesMoraes PintoPinto ML ML etet al, al, ImmunologyImmunology 1996;90:871996;90:87--90.90.RothRoth I I etet al, J al, J ExpExp MedMed 1996;184:5391996;184:539--548.548.SaitoSaito S S etet al, al, BiochemBiochem Res Res CommumCommum 1997;231.4291997;231.429--434.434.

Progesterone ed estrogeni

Linfociti Th0 Linfociti Th2

Citochine (IL-4, IL-6, IL-10)

Protezione del trofoblasto

Linfociti Th1

PiccinniPiccinni MP MP etet al, J al, J ImmunolImmunol 1995;155:1281995;155:128--3333MargniMargni RA & RA & BinaghiBinaghi RA. RA. AnnuAnnu RevRev ImmunolImmunol 1988;6:5351988;6:535--54.54.Tutolo M Tutolo M etet al, al, ClinClin ExpExp RheumatolRheumatol 1995;13:2171995;13:217--26.26.SzekeresSzekeres--BarthoBartho J & J & WegmannWegmann TG, J TG, J ReprodReprod ImmunolImmunol 1996;31:811996;31:81--95.95.

Maggiore incidenza di complicanze Maggiore incidenza di complicanze cardiopolmonaricardiopolmonari in correlazione allin correlazione all’’etetààgestazionalegestazionale e alle all’’influenza stagionale rispetto allo stato di non gravidanza e di influenza stagionale rispetto allo stato di non gravidanza e di

infezione da altre infezioni stagionali, anche virus non influeninfezione da altre infezioni stagionali, anche virus non influenzali (perizali (peri--influenza)influenza)

Magnificazione della maggiore incidenza di complicanze Magnificazione della maggiore incidenza di complicanze cardiopolmonaricardiopolmonari in in correlazione allcorrelazione all’’etetàà gestazionalegestazionale e alle all’’influenza stagionale rispetto allo stato di influenza stagionale rispetto allo stato di

non gravidanza e di infezione da altre infezioni stagionali, ancnon gravidanza e di infezione da altre infezioni stagionali, anche virus non he virus non influenzali (periinfluenzali (peri--influenza), in donne con pregressi fattori di rischioinfluenza), in donne con pregressi fattori di rischio

Pregnancy Status (weeks)

Non-Pregnant 1-13 14-26 27-42 Postpartum

Altri fattori che contribuiscono a Altri fattori che contribuiscono a maggiore predisposizione alle maggiore predisposizione alle

complicanze complicanze cardiopolmonaricardiopolmonari da da malattie infettive in gravidanzamalattie infettive in gravidanza

•• Aumentata frequenza cardiacaAumentata frequenza cardiaca

•• Aumento del consumo di ossigenoAumento del consumo di ossigeno

•• Diminuita capacitDiminuita capacitàà polmonarepolmonare

Sebbene non sia noto se il virus influenzale Sebbene non sia noto se il virus influenzale passi attraverso la placenta, questa classe di passi attraverso la placenta, questa classe di virus non virus non èè considerata considerata teratogenateratogena

Maggiore prevalenza di influenza del secondo e terzo trimestre nelle donne con feto portatore di • Labiopalatoschisi (OR: 3.2; CI 2.0-5.3)• Difetto di chiusura del tubo neurale (OR: 1.9; CI 1.1-3.3)• Malformazioni cardiache (OR: 1.7; CI 1.3-2.3)

Acs N et al, 2005

Neonati con convulsioni: 31.6% da madri febbrili in corso di travaglio di parto9.2% da madri non febbrili in corso di travaglio di parto

CentersCenters forfor DiseaseDisease Control and Control and PreventionPrevention

20 recenti infezioni da virus 20 recenti infezioni da virus influenza H1N1 negli Stati Uniti influenza H1N1 negli Stati Uniti in donne in gravidanzain donne in gravidanza

15 accertate15 accertate

5 probabile5 probabile

dati disponibili di 13 donnedati disponibili di 13 donne

PrecauzioniPrecauzioni

LL’’influenza da virus H1N1 si trasmette influenza da virus H1N1 si trasmette molto facilmente.molto facilmente.

Evitare contatto con persone/familiari Evitare contatto con persone/familiari di persone con ldi persone con l’’influenza.influenza.

La vaccinazione La vaccinazione èè il metodo piil metodo piùù efficace per efficace per

prevenire lprevenire l’’influenza e le complicanze correlate.influenza e le complicanze correlate.

I vaccini I vaccini antianti--influenzainfluenza stagionale non stagionale non

proteggono dallproteggono dall’’influenza H1N1.influenza H1N1.

La scarsa disponibilitLa scarsa disponibilitàà del vaccino del vaccino antianti H1N1 H1N1

ha indotto il ha indotto il CDCCDC’’s s AdvisoryAdvisory CommitteeCommittee on on

ImmunizationImmunization PracticesPractices (ACIP) a (ACIP) a

raccomandare che alcuni gruppi a piraccomandare che alcuni gruppi a piùù alto alto rischio di infezione e complicanze correlate, rischio di infezione e complicanze correlate, siano il primo target della vaccinazione.siano il primo target della vaccinazione.

NationalNational Center Center forfor ImmunizationImmunization and and RespiratoryRespiratory DiseasesDiseases, CDC, CDCDate Date lastlast reviewedreviewed: 8/21/2009: 8/21/2009The US The US AdvisoryAdvisory CommitteeCommittee on on ImmunizationImmunization (ACIP); the (ACIP); the EuropeanEuropeanUnion Union HealthHealth SecurutySecuruty CommitteeCommittee; the ; the EarlyEarly WarningWarning and and ResponseResponseAuthoritiesAuthorities (HSC/EWRS); the World (HSC/EWRS); the World HealthHealth OrganizationOrganization StrategicStrategicAdvisoryAdvisory GroupGroup of of ExpertsExperts (SAGE)(SAGE)

TABLE. Influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines approved for use in the UnitedStates, October 6, 2009

Vaccine type

Manufacturer Presentation Mercurycontent

(μg Hg/0.5

mL dose)

Agegroup

No. of doses

Route

Inactivated* SanofiPasteur

0.25 mL prefilledsyringe

0 6--35 mos

2† Intramuscular§

0.5 mL prefilledsyringe

0 ≥36 mos 1 or 2† Intramuscular

5.0 mL multidosevial

25.0 ≥6 mos 1 or 2† Intramuscular

Inactivated* NovartisVaccines and DiagnosticsLimited

5.0 mL multidosevial

25.0 ≥4 yrs 1 or 2† Intramuscular

0.5 mL pre-filledsyringe

<1.0 ≥4 yrs 1 or 2† Intramuscular

Inactivated* CSL Limited 0.5 mL prefilledsyringe

0 ≥18 yrs 1 Intramuscular

5.0 mL multidosevial

24.5 ≥18 yrs 1 Intramuscular

LAIV¶ MedImmuneLLC

0.2--mL sprayer** 0 2--49 yrs

1 or 2†† Intranasal

UpdateUpdate on Influenza A (H1N1) 2009 on Influenza A (H1N1) 2009 MonovalentMonovalent VaccinesVaccines, date , date lastlast reviewedreviewed 10/8/200910/8/2009

UpdateUpdate on Influenza A (H1N1) 2009 on Influenza A (H1N1) 2009 MonovalentMonovalent VaccinesVaccines, , date date lastlast reviewedreviewed 10/8/200910/8/2009

NOTE SUL VACCINO ANTI INFLUENZA NOTE SUL VACCINO ANTI INFLUENZA H1N1 PER LA DONNA IN GRAVIDANZAH1N1 PER LA DONNA IN GRAVIDANZA

EE’’ formulato con lo stesso standard dei formulato con lo stesso standard dei vaccini vaccini antianti--influenzainfluenza stagionale (preparato stagionale (preparato con antigeni di superficie) e inattivato. con antigeni di superficie) e inattivato.

Contiene lContiene l’’adiuvanteadiuvante MF59C (che contiene MF59C (che contiene squalenesqualene) ed uno stabilizzante () ed uno stabilizzante (thiomersalthiomersal).).

Le precauzioni, le indicazioni e le Le precauzioni, le indicazioni e le controindicazioni al suo uso sono identiche a controindicazioni al suo uso sono identiche a quelle dei vaccini quelle dei vaccini antianti--influenzainfluenza stagionale.stagionale.

EE’’ prodotto usando uova di gallina prodotto usando uova di gallina embrionateembrionate, con residui delle proteine , con residui delle proteine delldell’’uovo.uovo.

NOTE SUL VACCINO ANTI INFLUENZA NOTE SUL VACCINO ANTI INFLUENZA H1N1 PER LA DONNA IN GRAVIDANZAH1N1 PER LA DONNA IN GRAVIDANZA

Il vaccino distribuito nelle donne in gravidanza Il vaccino distribuito nelle donne in gravidanza non contiene non contiene thiomersalthiomersal, ma solo l, ma solo l’’adiuvanteadiuvanteed ed èè monodose.monodose.

Consigliato dalla 13Consigliato dalla 13°° alla 40alla 40°° settimana di settimana di gravidanza e nei primi sei mesi di puerperio.gravidanza e nei primi sei mesi di puerperio.

Non Non èè ancora consigliato nel corso del primo ancora consigliato nel corso del primo trimestre di gravidanza perchtrimestre di gravidanza perchéé non si conosce non si conosce ll’’effetto sulleffetto sull’’embrione e sullembrione e sull’’annidamentoannidamento..

UpdateUpdate on Influenza A (H1N1) 2009 on Influenza A (H1N1) 2009 MonovalentMonovalent VaccinesVaccines, date , date lastlast reviewedreviewed 10/8/200910/8/2009

IMMUNOGENICITAIMMUNOGENICITA’’ E SICUREZZA E SICUREZZA DEL VACCINO H1N1DEL VACCINO H1N1

SIMILI A QUELLI DEI VACCINI SIMILI A QUELLI DEI VACCINI ANTIANTI--INFLUENZA STAGIONALE INFLUENZA STAGIONALE

GreenbergGreenberg ME ME etet al, NEJM 2009al, NEJM 2009

EVENTI AVVERSI LOCALI DOPO LA PRIMA E LA SECONDA INIEZIONE EVENTI AVVERSI LOCALI DOPO LA PRIMA E LA SECONDA INIEZIONE DI DIVERSE DOSI (15 O 30 DI DIVERSE DOSI (15 O 30 μμg) DEL VACCINO H1N1g) DEL VACCINO H1N1

PRIMA INIEZIONE PRIMA INIEZIONE SECONDA INIEZIONE SECONDA INIEZIONE

GreenbergGreenberg ME ME etet al, NEJM 2009al, NEJM 2009

EVENTI AVVERSI SISTEMICI DOPO LA PRIMA E LA SECONDA INIEZIONE EVENTI AVVERSI SISTEMICI DOPO LA PRIMA E LA SECONDA INIEZIONE DI DIVERSE DOSI (15 O 30 DI DIVERSE DOSI (15 O 30 μμg) DEL VACCINO H1N1g) DEL VACCINO H1N1

PRIMA INIEZIONE PRIMA INIEZIONE SECONDA INIEZIONE SECONDA INIEZIONE

In questo lavoro si conferma la non In questo lavoro si conferma la non

necessitnecessitàà della seconda iniezione del della seconda iniezione del

vaccino H1N1, alla dose di 15 vaccino H1N1, alla dose di 15 mcgmcg

associato allassociato all’’adiuvanteadiuvante..

ClarkClark TW TW etet al, NEJM 2009al, NEJM 2009

Trattamento in gravida con influenza H1N1Trattamento in gravida con influenza H1N1

Se non fattori di Se non fattori di comorbiditcomorbiditàà, non , non consigliato il ricovero.consigliato il ricovero.

Se presenti fattori di Se presenti fattori di coco--morbiditmorbiditàà e/o e/o segni di complicanze polmonari, ricovero segni di complicanze polmonari, ricovero e trattamento prima di avere il referto del e trattamento prima di avere il referto del tampone faringeo.tampone faringeo.

Gravidanza e influenza H1N1Gravidanza e influenza H1N1

Vaccinazione 13Vaccinazione 13--40 settimane + puerperio40 settimane + puerperio

Precauzioni per evitare il contagio Precauzioni per evitare il contagio (soprattutto nel primo trimestre)(soprattutto nel primo trimestre)

Se influenza, abbassare la temperaturaSe influenza, abbassare la temperaturae evitare le complicanzee evitare le complicanze

Lavarsi spesso le mani con acqua e sapone

Coprire naso e bocca quando si tossisce o starnutisce

Non toccarsi naso ed occhi con le mani non lavate

Cambiare aria negli ambienti chiusi

Non uscire in caso di febbre, raffreddore, etc