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Presión arterial central y sus implicaciones
clínicas
Pablo Gómez Fernández Nefrología. Unidad HTA. Hospital de Jerez
V JORNADAS de ASCARICA Tenerife
Guión
• Breve recordatorio de la pulsología • Utilidad de la presión central - Diagnóstico en determinadas situaciones - Categorización /predicción de riesgo vascular - Estudio de diferentes efectos de fármacos antihipertensivos
Safar, M. E. et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H1363-H1369 2003;
Amplitud de la presión de pulso a diferentes edades
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Componentes de la onda de pulso
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Factores que afectan a onda refleja -Distancia recorrida -Rigidez arterial (velocidad de pulso) -Duración de eyección ventricular -Impedancia:-Tono vasomotor -Rarefacción vascular -Grosor pared vascular -Calcificaciones vasculares
PP
Cambios de la onda de pulso ( onda incidente y reflejada)
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Vasodilatación
Vasoconstricción Aumento rigidez
Métodos para estimación no invasiva de presión central
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
carotida radial
Validación de función de transferencia
Pauca et al Hypertension 2001 Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
(N : 62 enfermos sometidos cirugía cardiaca )
Parámetros hemodinámicos derivados del análisis de la onda de pulso
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Tr
Guión
• Breve recordatorio de la pulsología • Utilidad de la presión central - Diagnóstico en determinadas situaciones - Categorización /predicción de riesgo vascular - Estudio de diferentes efectos de fármacos antihipertensivos
14 mmHg
25 mmHg
R-A: 23 mmHg 31 mmHg
La determinación de la presión central para una mejor valoración del efecto de la edad sobre la PA
155
124
142
165 129
115
Guión
• Breve recordatorio de la pulsología • Utilidad de la presión central - Diagnóstico en determinadas situaciones - Categorización /predicción de riesgo vascular - Estudio de diferentes efectos de fármacos antihipertensivos
∆PP
PP central
∆ LVL
carga VI ↓ perfusión coronaria
Aumento de onda refleja . Consecuencias
ICTUS Hipertrofia VI Isquemia miocárdica
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Población Diseño Parámetro Variable HTA* + Longitudinal( 9 m) PP carótida Reducción GIM HTA +(REASON) Longitudinal(1 a) PP carótida Reducción MVI HTA + Longitudinal(1 a) IA aórtico Reducción MVI INS.RENAL+ Longitudinal(52 m) IA carotídeo Mortalidad CV ENF.CORONARIA*+ Longitudinal(3,2 a) Presión Central Mortalidad CV HTA+(CAFÉ) Longitudinal(4 a) PP aórtica Mortalidad CV / eventos ALTO RIESGO+ Longitudinal(4,8 a) PP aórtica Mortalidad CV/eventos
Estudios de parámetros hemodinámicos centrales como marcadores / predictores de variables intermedias y eventos CV
*Invasivo +:superior a presión braquial
Agabiti-Rosei et al ,Hypertension 50,154,2007
0,5
0,75
1
1,25
1,5
RR
PP braquialPP central
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
corre
laci
on(S
perm
an)
PS braquialPS central
P<0,001 P<0,001
Presión arterial central ,parámetros de aterosclerosis y eventos cardiovasculares ( Strong Heart Study )
Correlación con daño vascular RR de eventos vasculares (muerte, IAM, ICTUS, IC)
N:3.520; Seg. 4,8 años
Roman et al. Hypertension. 2007;50:197
GIM PLACAS
*Sujetos ≥62 años
* *
RR de eventos (mortalidad CV) y parámetros de PA (n 1.271, seg. 10 años)
0,5 1,00 1,50 2,00
PAS-b PP-b PAS-c PP-c
RR por Δ10 mmHg
Wang et al J Hypertension 27:462,2010 Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Supervivencia CV e índice de aumento en enfermos en HD (n 180)
35 70 105 140
1,00 0,75 0,50 0,25
Cuartil 1 Cuartil 2 Cuartil 3 Cuartil 4
Meses
Supervivencia CV
Log rank test:χ2: 23,11,p<0,0001
London et al Hypertension 2001
Indice de aumento
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Δ 10% de IA Δ 51% riesgo vascular
35
47
59
0
10
20
30
40
50
60
70
mmHg
Nº de coronarias afectadas 0 1-2 ≥3
PP central
36
28
20222426283032343638
mm
Hg
149
134
100
110
120
130
140
150
160
mm
Hg
HD HTA HD HTA
P<.0,005
IA75 PAS central P<.0,03 P<.0,03
Hemodinámica central en enfermedad coronaria
Hemodinámica central en IRC
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
La determinación de la presión central podría mejorar la estratificación del riesgo (n 675:sanos, HTA, diabetes ,coronariopatia)
-Gran variación en la diferencia entre PAS braquial-aórtica en cada categoría e PAS braquial -Porcentaje importante de PA braquial normal y normal-alta corresponden a categoria más alta de PAS central
Sharman et al J Human Hipertension 2008
3
23
Guión
• Breve recordatorio de la pulsología • Utilidad de la presión central - Diagnóstico en determinadas situaciones - Categorización /predicción de riesgo vascular - Estudio de diferentes efectos de fármacos antihipertensivos
0 -10 -20
Dife
renc
ia P
ac-P
ab (m
mH
g)
ARA2 IECA CA α-Blo DIU β-Blo
Efectos de fármacos antihipertensivos sobre la PA central
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Efecto de antihipertensivos en combinación en presión arterial central (1) (Estudio EXPLOR, n 393)
AML+VAL AML+BB
Boutouyrie et al Hypertensio 2010 Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
154
132134
120
145
125
155
144
115
125
135
145
155
mm
Hg
OLM-DIU OLM-CA
PASb
PASc
0,03
ns
Efecto de antihipertensivos en combinación en presión arterial central (2) (Estudio J-CORE,n 207)
Basal Sem.24
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez Matsui et al Hypertension 2009;54
Efecto de calcioantagonistas y diuréticos en la hemodinámica central (esphygmocor)
151 152
139142
75
95
115
135
155
175
mm
Hg
∆:-5,4±1,0 NS ∆:-8,0±2,5
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
HTA (IECA o ARA2)
Manidipino (20 mg / d) Clortalidona (12,5 mg/d)
8-12 meses tonometría tonometría
135141
129127
75
95
115
135
155
175
mm
Hg
IECA/ARA2 IECA/ARA2 IECA/ARA2 IECA/ARA2 +Ca + Diu +Ca +Diu
Pre Post
PA braquial PA central
HOPE (n:9.297) ASCOT/ CAFÉ (n:19.257) ACCOMPLISH (n: 11.506)
placebo ramipril
Pb Pc
Pb Pc
Pb Pc
Estudios de morbimortalidad CV ,fármacos antihipertensivos y presión central
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
RRR: 20%,p<0,001
Agabiti-Rosei, E. et al. Hypertension 2007;50:154-160
Presión arterial braquial Presión arterial central
Pablo Gómez Nefrología.Unidad HTA Jerez
Diferencia de PAS y riesgo de ictus Metarregresión
Conclusiones
-La presión arterial central está íntimamente modulada por las alteraciones estructurales y funcionales de pequeñas y grandes arterias, y relacionada con la fisiopatología cardio-vascular. -El estudio de parámetros centrales podría ofrecer una nueva perspectiva y datos adicionales para la estratificación del riesgo en el manejo del enfermo con HTA -Los fármacos antihipertensivos ejercen deferentes efectos en la presión arterial central y esto puede tener relevancia en la morbimortalidad vascular