preterm födsel - lärplattform moodle · preterm förlossning . det prematura barnet •vikt,...
TRANSCRIPT
Underburenhet - definitioner
Preterm: < 37 fulla veckor
Very preterm: < 32 fulla veckor
Extremely preterm: < 28 fulla veckor
Underburenhet - prevalens
- Mellan 5 och 11 % av alla födslar
i industrialiserade länder
- Sverige:
< 37 veckor – 5.5 %
< 32 veckor - 1.0 %
< 28 veckor - 0.3-0.6 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
85-
86
87-
88
89-
90
91-
92
93-
94
95-
96
97-
98
99-
00
week 23
week 24
week 25
week 26
Neonatal överlevnad (%) Sverige 1985-2000
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
53 67 81 85 70.3
SURVIVAL AT 1 YEAR
(707 live-born infants)
22 23 24 25 26 wks All Sweden 2004-2007
Morbiditet hos extremt prematura barn
49% friska
24% icke allvarligt
handikapp
24% allvarligt
handikapp
2% dog
1% inga data
Epicure study
Wood NS et al., NEJM 2000;343:378
Risk factors
Medical history
• Prior PTB
• Maternal age
• Socio-economic
• Race
• Uterine anomalies
• Trauma
Current Pregnancy
• Maternal infections – bacteriuria
– pyelonephritis
– genital tract (BV)
– pneumonia
• PPROM
• Uterine distention – twins, polyhydramnios
Prediction of PTL
• Contractions
• Rupture of membranes
• Gestational length
• Cervical length
• Biochemical markers
Short cervix – high risk of PTB
Cervix < 15 mm 1,5%
Caucasian 0,4%
Blacks 2,6%
Length at 23 weeks
Normal 37 mm
10 percentile 25 mm
3 percentile 15 mm
Fibronectin and PTD
• Best prediction – short
term in clinical situations
• Even better when
combined with ultrasound
• Useful test in symptomatic
women on one condition:
• The test must be negative
H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for
preterm delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999
Prediction of preterm delivery
Goldenberg RL et al: The preterm prediction study.
Am J Public Health 1998;88:233-8
Förtidsbörd Diagnos & Åtgärd
• Signs & Symptoms: – Uteruskontraktioner
– Cervix öppning & förkortning
– Blödningar
– Tryck & smärta i bäckenet
– Vattenavgång ≈ PPROM
• Åtgärd
– Antibiotika
– Progesteron
– CTG, Ultraljud, Lab
– Tocolys
– Cortison
– Cerclage
– Hospitalisering
– Förlossning
– Neonatal vård
Tocolysis - remove contractions
• Oxytocin antagonist (Tractocile®)
• Calsium antagonist (Adalat®)
• Betamimetics (Bricanyl®)
• Prostaglandin synthesis inhibitor
(Indometacin®, cox-2 antagonists)
• Smooth muscle relaxation
(Nitroglycerin)
Moderate effect of tocolysis
• Postpone delivery up to 48 hours,
but the prognosis is not improved
• Principle: Give tocolysis to get
effect of steroids and to secure the
time and place of a preterm
delivery
Preterm vattenavgång (PPROM)
Diagnos:
- anamnes
- steril speculumundersökning (inspektion)
- bromthymol test (pinnprov)
- (arborisation test)
- observation
Behandling:
- antibiotika
- i øvrigt som vid PTL
Handläggning enligt grav. åldern:
<20+0 v. överväg avbrytande av graviditet
20+0–23+6 individual handläggning, ev. poliklinisk
24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK)
Ultraljudsutvärdering av fostret
Cervixodling – upprepade ggr
Kontroller – kroppstemperatur, CRP, vita, CTG
Antibiotika
Preterm vattenavgång (PPROM)
• erfaren obstetriker
• erfaren neonatolog
• sectio vs. vaginal förlossning ? (bjudning? duplex?)
• försiktig användning av oxytocin
• CTG, scalp pH
• analgesi (EDA)
• episiotomi (klipp)
• om möjligt behålla hinnsäcken
• tång vs. vacuum extraktion ?
• operationsteknik vid kejsarsnitt
Preterm förlossning
Det prematura barnet
• Vikt, tillväxthämning
• Asfyxi
• Andningsproblem (RDS) surfactant
och CPAP
• Kardiovaskulare problem: PDA,
pulmonel hypertension, hypotension
• Temperatur regulering
Det prematura barnet (forts)
CNS: Blödningar, PVL
Nutrition
Gastrointestinalt: NEC,
tarmperforation, hyperbilirubinemi
CP-skada (<10% >28wks) och
kognitiva problem
Etisk problemställning!
Cervical insufficiency
• Causes of cervical insufficiency
–Uterine anomalies (bicorn uterus,
septum)
– (Late) surgical abortions
–Conisation
–Unknown
Causes < 10% of PTB
Cervical insufficiency is a
clinical diagnosis
• Medical history of 2nd trimester
abortion or PTB (several times)
with opening of the cervix
without contractions
• PPROM +/-
• Cerclage och Progesteron
Treatment
Elective cerclage
at 13-14 weeks
A. m. Mac Donald
Removal at 38
weeks (or before
if contractions)
Cerclage - stitch
up the cervix
Effect of cerclage in women with previous
preterm birth and singleton pregnancy.
Composite perinatal mortality and morbidity