prevenção do risco cardiovascular da dpoc roberto stirbulov f.c.m. da santa casa de sp xiii curso...

Prevenção do risco cardiovascular da

DPOCRoberto Stirbulov

F.C.M. da Santa Casa de SP

XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

Comorbidades na DPOC

DepressãoSAHOS

Alterações Cognitivas

Hipertensão Arterial

Neoplasias

Hipertensão Pulmonar

Disfunção Sexual

OsteoporoseCaquexia

Síndrome Metabólica

Disfunção Muscular

Poliglobulia

Diabetes

Insuficiência Cardíaca

Cardiopatia Isquêmica

TEP

DRGE

ACV

Anemia

Comorbilidades por Etapa GOLD

IN=223

IIN=868

IIIN=551

IVN=144

Todas as comorbidades 2,2 ± 1,7 2,1 ± 1,7 1,9 ± 1,5 2,1 ± 1,6

Comorbidadescardiovasculares 0,8 ± 0,9 0,9 ± 1,0 1,0 ± 1,1 0,9 ± 1,1

Jones et al. Respiratory Medicine 2011

A maioria dos pac. com DPOC da atenção primária tem comorbidades

Metade das comorbidades está associada a risco cardiovascular. (Estudo ECLIPSE)

0 10 20 30 40 50

GOLD 3/4

GOLD 2

GOLD 1

GOLD 0

Restritivo

Normal

DPOC DCV Câncer pulm. Outra

Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115–122

Causas de morte na DPOC(índice por 1.000 pessoas-anos)

Risco Cardiovascular Fatores associados

FATORES MECÂNICOS• Hiperinsuflação Pulmonar• Redução enchimento diastólico ( ICC )

FATORES INFLAMATÓRIOS• Síndrome metabólica• Sindrome coronariana

SEDENTARISMO• Precoce• Fator de risco associado

Hiperinsuflação e repercussões cardíacas

Redução enchimento diastólico

Redução de Atividades

Hipoxemia

• Maior enfisema

• Menor enchimento diastólico

• Menor débito cardíaco

ICC DPOC

Sobreposição entre DPOC e Insuficiência Cardíaca

25 a 35 %

Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11

706050403020100

Cu

mu

lative

Su

rviv

al

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

IC/TLC>0.25

IC/TLC<0.25

o Censored

Log rank p<0.0001

CI/CPT >25%

CI/CPT < 25%

Sobre

vid

a c

um

ula

tiva

Casanova et.al. Am J Respir Crit care Med. 2005: 171:591

Sobrevida na DPOC: Valor da CI/CPTSegmento de 5 anos

DPOC – Doença Inflamatória Sistêmica

Inflamação Pulmonar

Rennard. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100.

Inflamação Pulmonar

Crônica Aguda

TNF-α

Proteína CReativa

AteroscleroseProgressiva

Instabilidade Autonômica

Arritmias

IL-6

Fibrinogênio

Coagulação

GM-CSF

Neutrófilos

Inflamação

GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos

A inflamação e o risco cardiovascular na DPOC

Estria graxa

IL 1IL6IL18MCP-1TNFα

Lesão intermediária

ICAMsVCAMsSeletinasPCRLp-PLA2

Ruptura de placa

FibrinogenioP-seletinasHomocisteinaPCR

Desestabilização da placa

IL18oxLDLLp-PLA2MPOMMPsPCR

Aterosclerose na DPOC

Aterosclerose subclínica

—

—

11.4

8.9

0

3

6

9

12

15

COPD Patients (n=75) Control Subjects (n=42)

Velo

cid

ad

e d

e p

uls

açã

o a

ort

ica

(mm

/sec)

Sabit R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1259-1265.

P<0.0001

DPOC Controles

Rigidez arterial em pacientes com DPOC

0.600.400.200.00

Emphysema Severity (Pixel Index 910)

12.00

10.00

8.00

6.00P

uls

e W

ave

Vel

oci

ty (

m/s

)r=0.48P<0.05

Meaum et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046

Correlação entre rigidez da parede arterial ( velocidade da onda de pulso PWV) e grau de enfisema

Endotelio

Músculo Liso

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

sGC

GTPcGMP

Relaxamento

Mecanismo da disfunção vascular

A redução da resposta vasodilatadora – redução do óxido e

ação de fatores advindos do estresse oxidativo

SNP

eNOS

NO

DPOCInflamação sistêmicaEstresse Oxidativo

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

Tempo (meses)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 10 20 30 40 50 60

Pro

babili

dad

e d

e

sobre

viv

er P<0.001

P=0.07

3-4 exacerbações

1-2 exacerbações

Sem exacerbação

Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

Exacerbações repetidas diminuem a probabilidade de sobreviver

A DPOC – Aumento do Sedentarismo

Watz et al. Eur Respir J 2009

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0

Pas

sos

po

r d

ia

Estágio de GOLD

BC I II III IV

DPOC e Síndrome Metabólica

Tabagismo

Alterações vasculares

Inflamação

Síndrome metabólica

Sedentarismo

Redução do Risco Cardiovascular

Beta-BloqueadorTiotrópioIndacaterolSalmeterol / FluticasonaRoflumilasteReabilitação Pulmonar

Series10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10086 86 85 84 82

Tolerado

Não tolerado

Todos osPts(n=708)

DPOC/asma(n = 76)

Diabetes(n = 117)0

DVP(n = 51)

Amiodarona(n = 192)

FC <70bpm(n = 91)

Krun et al. – ACC FEV/ 2000

Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidadesTolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidades

Estudo UPLIFT - TIOTRÓPIO 6 mil pacientes - 4 anos

Estudo Uplift (tiotrópio 4 anos): Incidência de EAS

Tiotrópion=2986

Controlen=3006

Risco Relativo

(Tio/Con)

95% CI

Eventos Cardíacos 3.56 4.21 0.84 0.73, 0.98*

Angina 0.51 0.36 1.44 0.91, 2.26

Fibrilação atrial 0.74 0.77 0.95 0.68, 1.33

Insuficiência cardíaca 0.61 0.48 1.25 0.84, 1.87

ICC 0.29 0.48 0.59 0.37, 0.96*

Doença coronariana 0.21 0.37 0.58 0.33, 1.01

Infarto do miocárido 0.69 0.97 0.71 0.52, 0.99*

Eventos Respiratórios 11.32 13.47 0.84 0.77, 0.92*

Bronquite 0.37 0.31 1.20 0.73, 1.98

Exacerbação de DPOC 8.19 9.70 0.84 0.76, 0.94*

Dispnéia 0.38 0.62 0.61 0.40, 0.94*

Pneumonia 3.28 3.46 0.95 0.81, 1.11

Insuficiência respiratória 0.90 1.31 0.69 0.52, 0.92*

N Engl J Med 2008; 359:1543-1554

O tiotrópio na melhora da tolerância ao exercício / reabilitaçãoO tiotrópio na melhora da tolerância ao exercício / reabilitação

*P<0.05

* * Reabilitação

16%

5.35 min (32%)

6.60 min(42%)

8

12

16

20

24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Semanas de tratamento

En

du

ran

ce (

min

)

Tiotrópio

Placebo

Casaburi et al. Chest 2005;127:809-17 Trial 205.230

Broncodilatação Sustentada de 24h com Indacaterol

Uma Vez ao Dia

Fogarty AJRRCM 2009: 179: A4547

VEF1 24 h após medicação

Dia 1 Sem. 26Sem. 12Sem. 2

Indacaterol uma vez ao dia reduz

exacerbações da DPOC em 52 semanas de tratamento

Buhl et al AJRCCM 2009; 179: A6185

ESTUDO INABLEHIPÓTESES

Indacaterol está associado com melhora do tempo de endurance• Melhora da capacidade de exercício• Melhor resultado da reabilitação

Indacaterol melhora a Capacidade Inspiratória no final do exercício• Melhora da complacência dinâmica• Redução da Hiperinsuflação

Indacaterol promove broncodilatação• Redução da Dispnéia• Melhora na qualidade de vida

INABLE-1: Melhora do tempo de endurance

5

8

10

11

12

Day 1 Week 3

Exe

rcis

e en

du

ran

ce t

ime

(min

s)

Indacaterol 300 µgPlacebo

8.07

9.75

Δ 1.68 ***

7.92

9.77

Δ 1.85 *

9

7

6

O’Donnell et al. (ATS poster) 2010(Study B2311)

INABLE-1: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA NO FINAL DO EXERCÍCIO

1.5

2.1

2.5

Dia 1 semana 3

Cap

aci

dad

e In

spir

ató

ria

–fin

al e

xer

cíc

io L

)


1.98

2.17

Δ 190 mL *

1.94

2.22

Δ 280 mL **

2.3

1.9

1.7


INABLE-1: broncodilatação (VEF1)

1.4

1.7

1.9

Dia 1 – pós-dose Sem. 3 – pré-dose

***p<0.001

VE

F1

de

Rep

ou

so


1.56

1.79

Δ 0.23 ***

1.53

1.73

Δ 0.20 ***

1.8

1.6

1.5

1.59

1.84

Δ 0.25 ***

Sem 3 – pós-dose


Estudo TORCH - SALMETEROL / FLUTICASONA 6 mil pacientes - 3 anos

Calverley PMA, et al. NEJM 2007; 356(8): 775-789Celli, BR. et al. AJRCCM. 178:332-338, 2008

02468

1012141618

0 12 24 36 48 60 72 84 96108120132144156

Tempo até o óbito (semanas)

Redução da Probabilidade de óbito (%)

SFCPlaceboHR 0,825 p=0,052

REDUção DE 17,5% com SFC

0,64*0,52* 0,46*†‡

REDUCCIÓN DE 43%

0,80

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFCTratamento

Número médio de exacerbações/ano

3

0 24 48 72 96 120 156

Melhora do escore total do SGRQ (unidades)

Tempo (semanas)

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

SFC

Placebo

Tempo (semanas)

1200

1350

VEF1

(m

L)

0 24 48 72 96 120 156

1100

1150

1250

1300

Placebo

SFC

Redução da Taxa de Progressão da DPOC

Roflumilaste reduziu o nível de marcadores inflamatórios em amostras de escarro

Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62;1081-1087.

60

40

20

0

-20

-40

% a

ltera

ção d

o n

úm

ero

de luecó

cito

s

p=0.0023

Leucócitos totais

Placebo

Roflumilaste

p=0.044 p=0.02840

20

0

-20

-40% a

ltera

ção d

os

media

dore

s in

flam

ató

rios

IL-8 Elastase Neutrofílica

Reabilitação e estilo de vida

Reabilitação

↑ Capacidade física (TC6min/FQ)↓Sintomas durante AVD↑ Autonomia

0

10

20

30

40

50

3 meses 6 meses

% m

ud

an

ça n

o t

em

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e

Cam

inh

ad

a d

iári

a

0

5

10

15

20

3 meses 6 meses

% m

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a in

ten

sid

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Na c

am

inh

ad

a d

iári

a

Pitta et al. Chest 2008; 134: 273-280.

Cotes e Celli Eur Respir J 2005; 26: 630

Reabilitação Pulmonar Aumento da Sobrevida

Conclusões

A DPOC está associada à elevação do risco cardiovascular

Estão associados à redução do risco : broncodilatação ,antiinflamação, atividade física e reabilitação

prevenção do risco cardiovascular da dpoc roberto stirbulov f.c.m. da santa casa de sp xiii curso...

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