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PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA

María José Ortega Jiménez.FEA de Obstetricia y Ginecología.Hospital de Manzanares.

OBESIDAD

URETER

CIRUGIA ANTERIOR

NULIPARIDAD

ESTRECHEZ PELVICA

PATOLOGIA ANEXIAL

ENFERMEDAD MEDICA

ABLACIÓN

VAGINALISTAMETRORRAGIA

MIRENA

LAPAROSCOPIA

RIESGOS

INDICACION ELECCION VIA DE ABORDAJE

HISTERECTOMIA

Cirugía mayor que mas frecuentemente realizamos (cesárea) y cuyas indicaciones mas se discuten (otras alternativas).En Estados Unidos la TA es muy alta: 7.1x1000 (1998)-3.4x1000 (2003).España TAG 1.72x1000.Mucha diferencia de una Comunidad a otraBase de datos de Manzanares.

A los 65 años 1/3 de las mujeres serán sometidas a H.

Whiteman et al. Am J Obst Gyn 2007

Wu et al. Obst Gyn Nov 2007

LPC

SUBT/TOTAL

LPC

ROBOTICA

TOTAL HVAL

LPC VAGINAL

ABDOMINAL


INDICACION

• Conocimiento de la Historia natural de la enfermedad y valoración de la indicación de la Histerectomia.

Via de abordaje

• Hacer una buena elección de la via de abordaje

TECNICA

• Dominar la Técnica y disminuir las complicaciones y cuidados postoperatorios.

PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA INDICACIONES

1. MIOMA UTERINO SINTOMÁTICOS.

Tamaño del Utero: gestación de 12 sem (280 gr).

Un útero no mayor de 300 gr con movilidad suficiente horizontal y vertical nos va a permitir decidir la via vaginal

Switala I, Cosson M, Lanvin D, QuerluD, Crepin G. Is vaginal hysterectomy important forlarge uterus more than 500 gr? Comparison with laparotomy. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris) 1998;27:585-92

L + A+ AP X 0.52 = GR.

PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA INDICACIONES

1. Neoplasia intraepitelial del cuello uterino.2. Alteraciones del suelo pélvico.3. Procesos oncológicos.4. Procesos adherenciales (endometriosis, enfermedad

inflamatoria pélvica…)

Indicaciones Inadecuadas

Dismenorrea primaria, Síndrome premenstrual, Incontinencia urinaria, Hemorragias en pacientes menopausicas, alteraciones en la citología cervicovaginal, Alteraciones menstruales funcionales………”Utero inservible”


VIA DE ABORDAJE DE LA HISTERECTOMIA

The Society of Pelvic Reconstructive

Surgeons 1999

National Guideline Clearinghouse

(NGC)

Guideline synthesis:

guidelines for determining the route

of hysterectomy for benign conditions.

Resurgir de la Histerectomia vaginal.THV 30%.

4500 H. en un solo centro ,diag. de benignidad:

Si se aplicaba rigurosamente la guía :La H. Vaginal se realizó en el 90 % de las indicacionesSi no se aplicaba la guía, únicamente el 45 %

El Ginecólogo debe operar con: “La máxima seguridad”. Las mínimas complicaciones. Lo mas barato posible



El Ginecólogo debe operar con: “La máxima seguridad”. Las mínimas complicaciones. Lo mas barato posible

VAGINALISTA ABDOMINALISTA

PRIORIDAD: Interés de las pacientes y Medicina Basada en la Evidencia Cientifica

S.Dexeus, JC.Surís……Histerectomia laparoscopica frente a

no laparoscopica. Prog Obstet Ginecol 2003;46(1):4-9



En general, a igualdad de condiciones, la VIA VAGINAL ofrece ventajas generales sobre la via abdominal:

1. Menos molestias postoperatorias.

2. Recuperación postoperatoria más rápida.

3. Tasa menor de complicaciones: Movilización física precoz, <riesgo de ileoparalítico, <riesgo de tromboembolismo, <riesgo de adherencias.

4. Mejores resultados cosméticos.

5. Posibilidad de raquianalgesia.

6. Menor tiempo quirúrgico.

7. Estancia postoperatoria inferior.

8. Menor coste sanitario. Su implantación supuso un ahorro de 1.184.000 $ por cada 1000 H una liberación

de 1.020 días de camas hospitalarias y una reducción del 20 % de complicaciones

Kovac R .Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical

and economic outcomes.Int J Gynaecol Obstet 2000 Nov;71(2):159-69

PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA

HISTERECTOMIA

HV HVAL/HA

Kovac SR. Directrices para determinar la ruta de la histerectomia. Obstet Gynecol 1995.Kovac SR. Guidelines t determine the role of laparoscopicallyassisted vaginal hyesterectomy. Am J Obstet Gynecol Vol 178, June 1998.


HISTERECTOMIA

MOVILIDAD Y TAMAÑO DEL UTERO:

Los úteros grandes son una “contraindicacion relativa” para la práctica de una Histerectomia Vaginal (técnicas de reducción del tamaño uterino: hemisección, fragmentación, miomectomia, enucleación).

HVAL: permite liberar el cuerpo uterino de sus fijaciones superiores y finalizar la intervención por via vaginal.

Miomas intraligamentarios grandes (via abdominal).

Uteros que no descienden asociado a otros factores ( nuliparidad, estrechez vaginal...) dificultad vaginal. HVAL.


HISTERECTOMIA

PATOLOGIA ANEXIAL ACOMPAÑANTE:

Procesos anexiales que acompañan a una indicacion de HT por causa uterina pueden resolverse por via vaginal siempre que no presentes dudas sobre su Benignidad.“la patologia anexial por si misma no es indicacion de HV”.

Ballard LA; Walters MD .Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal

hysterectomy.Obstet Gynecol 1996 Jan;87(1):35-9

CONTROVERSIA: necesidad o no de practicar una ovariectomiaconcomitante a la Histerectomia (discutible entre los 45 y 50 años, justificada a partir de los 50). Cuestionable:


HISTERECTOMIA

PATOLOGIA ANEXIAL ACOMPAÑANTE:

¿Constituye la indicación de ovariectomia una contraindicación de la vía vaginal?.

Sheth SS. The place of oophorectomy at vaginal

hysterectomy. Br J Obstet Gynecol 1991.

Kammer-Doak DN, Magriñá JF, Weaver A et al. Vaginal

hysterectomy with o without oophorectomy. The Mayo Clinic

Experience. J Pelvic Surg 1996.

Muchos autores consideran que en el 75-98% de los casos se puede realizar ovariectomia por via

vaginal sin ayuda de LPC

Prolapso genital Mujer de edad avanzada Ovarios atroficos y retraidos

OVARIECTOMIA La ovariectomia por viavaginal la

realizaremos cuando el ovario sea accesible y si dominamos la

técnica.

Kovac S. Cruikshank SH. Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am

J Obstet Gynecol 1996

Prevención Ca de ovario. HT conservando anejos y Ca de ovario posterior 0-0.3%. Ovariectomia profilactica no previene totalmente el Ca de ovario (Ca del peritoneo pelvico despues de ovariectomia)


HISTERECTOMIA

INTERVENCIONES PELVICAS ANTERIORES

Poindexter YM, Sangi-Haghpeykar H,…Previous cesarean

section. A contraindicacion to vaginal hysterectomy? J

Reprod Med 2001CESAREA

ENDOMETRIOSIS

Washington Dc. Garantia de Calidad en Obstetricia y

Ginecologia. Colegio Amenicano de Obstet Gynecol 1989

Historia clínica. Exploracion. Técnicas de imagen: US, RX Abordaje LPC de entrada, examen

directo del grado de patología que puede contraindicar una u otra via.


HISTERECTOMIA

CONDICIONES ANATOMICAS CONCURRENTES

ACCESIBILIDAD TRANSVAGINAL DEL UTERO

Vagina estrecha. Angulo púbico agudo. Nuliparidad.

Agostini A; Bretelle F; Cravello L;

Maisonneuve AS; Roger V; Blanc B

Vaginal hysterectomy in nulliparous women

without prolapse: a prospective comparative

study BJOG 2003 May;110(5):515-8.

53 nulíparas/293 multíparas

Mayor tiempo quirúrgico (95 frente 80

minutos)

Mayor sangrado

HV factible en 52/53 en nulíparas

HV factible en 292/293 multíparas


HISTERECTOMIA

ENFERMEDADES ASOCIADAS

OBESIDAD MORBIDA

Rafii A; Samain E; Levardon M; Darai E; Deval B

Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study BJOG 2005 Feb;112(2):223-7

38 Mujeres con IMC> 30178 Mujeres con IMC <30No aumento del tiempo quirúrgicoNo aumento de las complicaciones intraopertaoriasNo aumento de los días de hospitalización

HV - HVAL


HISTERECTOMIA

EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

La HV se debe realizar en lugar de la HA cuando sea posible (Metanalisis de Johnson N, Barlow D …Abordajes quirúrgicos de la Histerectomia para las enfermedades ginecologicas benigna. Biblioteca

Cochrane Plus, 2007), teniendo en cuenta que la HV tiene menor morbilidad, mejor telerabilidad y menor coste

• Seleccionar la mejor via para realizar la HT basado en la mejor evidencia cientifica y en FC

• Abandonar criterios Subjetivios : comodidad del médico o preferencias.

OBJETIVO

Algoritmo para determinar la vía de histerectomíaTipo de PacientesTIPO 1 Patología confinada al útero: Miomas, adenomiosis,metrorragia crónica, prolapso y Ca in situ.TIPO 2 Tipo 1 mas patologías que sugieren factores de riesgo:Endometriosis, sospecha de adherencias, patología anexial,cirugía pelviana previa, dolor pelviano crónico yantecedentes de P.I.P.TIPO 3 Tipos 1y 2 más diferentes grados de adherencias,endometriosis y tamaños uterinos. Tienen Scorelaparoscópico de 11 a 19 y se subdividen en 3 subgruposdependiendo del grado de severidad de los hallazgos y ladificultad de la cirugía:Subtipo A: Score 11 a 12.Subtipo B: Score 13 a 15.Subtipo C: Score 16 a 19.TIPO 4 Idem a Tipo 3 pero con clínica y Score que contraindicala vía vaginal.TIPO 5 Inmobilidad o o inaccesibilidad a útero y/o anexos porestrechés vaginal, arco pubiano angosto o nuliparidad


HISTERECTOMIA

Robert Kovac desarrolló un “arbolde decisión” con base en MBE.

Kovac R. Guidelines to determine the role of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol vol 178. jun 1998.

88% HV. 10% HVAL. 2% HA


PREVENCIÓN RIESGOS RELACIONADOS CON LA TECNICA

QUIEN REALIZA LA OPERACION

El Ginecólogo debe:• Conocer la anatomía de la región.• Poseer un grado de entrenamiento suficiente, habilidad y

prudencia.• Tener una técnica reglada.• Manipular de forma cuidadosa los tejidos.

TECNICA EMPLEADA

La mayoría de las COMPLICACIONES son evitables.Methevet P. Valencia P, Cousin C at al . Operativa injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecolo Reprod Biol 2001.Complicaciones de la cirugía ginecologica. An Sist Sanit Navarra 2009.

PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA PREVENCIÓN RIESGOS RELACIONADOS

CON LA TECNICA

1. Complicaciones Quirúrgicas: 11%.• Hemorragias: Las hemorragias postquirúrgicas suelen ser +

frec en HV (2-5%) frente a HA (1-2%)-• Lesiones de órganos vecinos:

Vejiga: Mas frec en HV(0.2-1.7%) que HA (0.2-0.5%).Uréter: Más frec en HA y HVAL (0.1-0.4%) que AV (0-0.1%).Intestino:HV<HA

• Infección de herida quirúrgica (abscesos de cúpula + frec en HV (5.3%)

• Neuropatia periférica2. Complicaciones Médicas:8% enf cardiacas, tromboembolismo,

infecciones urinarias, neumonía..

La mortalidad de la HT es muy baja. 2-2.5 x 10000

La incorporación de la LAPAROSCOPIA para exéresis de úteros ha añadido las complicaciones inherentes a la LPC.

CONCLUSIONES

•Preoperatorio.

•Historia clínica detallada: Antecedentes anestésicos y quirúgicos, patología médica, fármacos, insuficiencia venosa…

•Examen Físico:Exploración abdominal.Exploración genital minuciosa: caract del periné, amplitud de la vagina, características del útero (tamaño y movilidad)Evaluar la pelvis ósea: ángulo púbico agudo, estrechez pélvica..

Preparación del tracto digestivo y tracto urinario.

Informar a la paciente de las características de la intervención, ventajas y desventajas, vías alternativas de abordaje, complicaciones, posibilidades de reconversión, postoperatorio. Todo esto facilitará la decisión y evitará reacciones psicológicas negativas a la cirugía.


La vía vaginal para la HT es claramente superior a la abdominal cuando clínicamente es posible.La era endoscópica no solo ha aportado una nueva via para la HT sino el replanteamiento de las ventajas de la via vaginal.Existe tendencia a disminuir el nº de HT LPC completas. HT subtotal LPC..

Es necesario consensuar las indicaciones actuales de la HT para la patología benigna y mejorar la formación en la vía vaginal, sin abandonar la complejas técnicas laparoscópicas aunque no mejoran la rentabilidad clínica de la cirugía vaginal clásica.

Tenemos que abandonar las preferencias y la comodidad del cirujano a la hora de realizar una histerectomía y basarnos en la mejor evidencia científica disponible.

Sería interesante crear guías clínicas consensuadas para sentar la indicación y decidir la vía de abordaje de la HT para poder valorar resultado posteriormente.

En Alcazar de San Juan a 4 de Junio de 2010.

MUCHAS GRACIAS

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