prevenzione cardiovascolare, definizione e gestione del rischio soggetti con cardiopatia ischemica
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Prevenzione cardiovascolare, definizione e gestione del rischio
Soggetti con cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemicaL’importanza della prevenzione secondaria
National Center for Health Statistics, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002
13.000.000 di Americani affetti da
CAD,
di cui 7.500.000 IMA
1.100.000 IMA/anno solo negli USA,
di cui 450.000 recidive
Profilo di rischio dei pazienti con CAD
Rossouw JE, NEJM 1990; 323:1112
“Nei pazienti con una precedente manifestazione di coronaropatia il rischio relativo di sviluppare un nuovo IMA è dalle 5 alle 7 volte superiore a quello di soggetti senza cardiopatia ischemica nota”
“Nei gruppi di controllo di trial clinici di prevenzione secondaria l’incidenza di reinfarto è del 6% l’anno paragonata all’1-2% dell’incidenza di un primo IMA dei trial di prevenzione primaria in soggetti ad alto profilo di rischio”
CAD=cardiopatia ischemica
• ASA, clopidogrel
• Terapia anticoagulante
Terapia anti-trombotica
• Statine, Ac Nicotinico, Fibrati
• PUFA (?)
Terapia ipolipemizzante
• Nitrati
-Bloccanti
• ACE inibitori
Terapia anti-ischemica
Pazienti con CAD: prevenzione secondaria
SCA: la punta dell “Iceberg” dell’aterotrombosi
Adattata da Goldstein JA, J Am Coll Cardiol 2002; 39:1464-1467
Clinica
Subclinica
Presenza di placche coronariche
multipleFlogosi
vascolare
Attivazione piastrinicapersistente
SCA con rottura/erosione di placca (AI/NSTEMI/STEMI)
SCA=sindrome coronarica acuta; AI=angina instabile; NSTEMI=infarto miocardicosenza sopra-ST; STEMI=infarto miocardico con ST sopraslivellato
Ness J et al., J Am Geriatr Soc 1999; 47:1255-1256Schafer AI, Am J Med 1996; 101:199-209
La storia naturale dell’aterotrombosi
IMA=infarto miocardico acuto; AOCP=arteriopatia obliterante periferica; morte CV=morte cardiovascolare
Complicanze aterotrombotiche (IMA, stroke, morte CV)
Ulcerazionedi placca
Attivazione PP con adesione
e aggregazione
Formazionedel trombo
IMAStroke
aterotrombotico
Angina instabile AOCP
Il fenomeno dell’aterotrombosi
Core lipidico
Trombo
Ruolo delle piastrine nella trombosi
Cannon and Braunwald, Heart Disease 2001
ASA=acido acetilsalicilico
Piastrineattivate
GP IIb/IIIa
Attivazione piastrinica
Adesione eaggregazione piastrinica
TxA2
ASA, Clopidogrel/Ticlopidina
1
2
Fibrinogeno
N Engl J Med 1990; 323:1112-9
CAD=cardiopatia ischemica
Mort
alit
à (
per
1000
sogg
ett
i/an
no)
Uomini con CAD Uomini senza CAD
0
20
15
4
10
5
5 6 7
Colesterolo plasmatico (mmol/L)
Uomini arruolati nel Lipid Research Follow-up Study(con o senza CAD)
Rischio di mortalità e colesterolemia
CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine
• Gli studi di prevenzione secondaria con l’impiego di statine si dividono in:
– Studi con outcome angiografici
– Studi con outcome clinici
• Complessivamente gli studi hanno documentato una riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare e in alcuni casi della mortalità totale
Risultati
CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine
NCEP ATP III, Circulation 2002
Major secondary prevention trials with statins: morbidity and mortality results
4S 4444 5.4 Simvastatin 188 -35%* -35%* -37%* -42%* -30%* -27%*
10/40 mg
CARE 4159 5 Pravastatin 139 -27%* -25%* -27%* -24%* -9% -31%*
40mg
Lipid 9014 5 Pravastatin 150 -25%* -29%* -24%* -24%* -23%* -19%*
Study
* Statistically significant changes at p<0.05 or lower
PersonsDuration
(yrs)Drug
(dose/d)
BaselineLDL-C
(mg/dL)LDL-C
change
Majorcoronaryevents Stroke
Total mortality
Coronarymortality
Revascu-larization
NCEP ATP III, Circulation 2002
Prevenzione secondaria:LDL target 100 mg/dLRelazione tra C-LDL ed eventi CV negli studi con statine
0
Pazi
enti
con e
venti
CV
(%
)
30
25
60 80
20
15
10
5
100 120 140 160 180 200
Valori medi di C-LDL
4S
CARE
WOSCOPS
LIPID
Post-CABG
AFCAPS/TexCAPS
LRC-CPPT
JAMA 2001; 285(13):1711-8
SCA e terapia con statine: quando ?
• Studio prospettico di coorte, con dati dal Registro Svedese delle UTIC
• 19599 pz con IMA di cui 5528 trattati con statine durante la degenza ospedaliera
• EP primario: mortalità ad un anno dall’evento ischemico acuto
• Risultati: riduzione significativa della mortalità (4% vs 9.3%, RR 0.75, p=0.001), indipendentemente da età, sesso, condizioni cliniche basali, terapia concomitante
Studio RIKS-HIA
Swedish registryIl trattamento combinato di statine e rivascolarizzazione riduce il rischio di mortalità
JAMA 2001; 285(13):1711-8
0
Ris
chio
rela
tivo d
i m
ort
alit
àad 1
an
no
70
Statine
40
20
Rivascolarizzazione Terapia combinata
10
30
50
60
34%36%
64%
ACC/AHA guidelines 2002- Stable Angina
Dislipidemia e cardiopatia ischemica
Elevati livelli di trigliceridemia (TG > 200 mg/dL) sono un FR indipendente per CAD e suggeriscono che le lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL) abbiano un proprio potenziale aterogenico
Nella pratica clinica la determinazione del colesterolo non-HDL (col. totale – col. HDL) permette di valutare l’intero pool di lipoproteine aterogeniche
Nei soggetti con iperTG il valore ottimale di colesterolo non-HDL da raggiungere è 130 mg/dL
TARGET
•Target primarioC-LDL:
•Target secondarioC-non-HDL:
Prevenzione secondaria e altri farmaci ipolipemizzantiPUFA n-3Gli acidi grassi -3 possono essere:
a) di origine vegetale acido linolenico
b) di origine animale (pesce) ac. eicosapentenoico o EPA e
ac. docosoexaenoico o DHAN.B. con il termine generico di PUFAn-3 ci si riferisce convenzionalmente ai
secondi
Meccanismi d’azione possibili:
• ridotta sensibilità miocardica alle aritmie
• effetto antitrombotico
• ridotta trigliceridemia
• ridotta crescita della placca aterosclerotica
• incremento del rilasciamento endoteliale NO-mediato
Prevenzione secondaria e altri farmaci ipolipemizzantiPUFA n-3
• È stata documentata la tendenza ad una minore progressione della placca, alla maggiore regressione dell’aterosclerosi con riduzione degli eventi
• Dubbio beneficio sulla ristenosi dopo PCI
GISSI Prevenzione (Lancet 1999)
• 11323 pz con pregresso IMA assegnati a PUFA n-3, vitamina E, entrambi o nessuno dei due, seguiti per circa 3 anni e mezzo
• I PUFA n-3 non hanno prodotto una riduzione significativa della mortalità totale (-20%), IMA e ictus non fatale; di morte improvvisa
Anche con i PUFA n-3 sono stati condotti studi clinici randomizzati con end-point clinici e angiografici
EP angiografici EP clinici
Indicazioni all’uso di PUFA n-3Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che i PUFA n-3 possono ridurre gli eventi cardiovascolari e
la progressione dell’aterosclerosi nei coronaropatici anche se sono necessari altri trial per confermarne l’indicazione in prevenzione primaria e secondaria
Le AHA Dietary Guidelines raccomandano l’inclusione di pesce e ac. linoleico vegetale nella dieta di pazienti
con CAD e l’impiego di supplementi farmacologici dopo consulto medico, soprattutto se concomita ipertrigliceridemia
Cardiopatia ischemica e terapia ipolipemizzante
• Quali pazienti trattare? Pazienti con C-LDL > 100 mg/dl Tutti ?
• Con quali farmaci? Statine PUFA ?
• Con quali target? Colesterolo LDL < 100 Colesterolo non HDL <
130
• Quando in concomitanza Il più presto possibile, con una SCA? entro 96 h dall’evento
• Per quanto tempo? Long term
ACC/AHA guidelines 2002- Stable Angina
RUOLO DEL MMG
•Gestione del paziente ?
•Monitoraggio del raggiungimento
del target ?
•Verifica della compliance alla terapia cronica ?