Prezentare caz clinic

1. Date personaleNume: P. N.Sex: MVarsta: 84 de aniCNP: 1300304..Nr. de telefonLocul nasterii si domiciliul: Toplet, Caras-SeverinProfesie: inginer mecanicActual: pensionar de boala.Medic de familie: Dr. M.N

Poza cu acordul pacientului Ii multumim!

Motivele internariidispnee si fatigabilitate tuse, rinoree

Antecedente heredo-colaterale:Tatal: cataractaMama: HTA.

Antecedente personale fiziologice si patologice:

Hipertensiune arteriala de 40 ani, TA maxima 200/100 mmHgAnevrism de aorta ascendentaInsuficienta aortica - diagnosticate in urma cu 20 aniFibrilatie atriala permanenta din 1990Insuficienta cardiaca NYHA IIIInterventie chirurgicala de protezare a valvei aortice si a anevrismului de aorta in 1997Cataracta ochi drept

Conditii de viata si de munca:A lucrat ca inginer mecanic a fost pensionat de boalalocuieste cu sotia intr-o casa salubra este nefumatornu consuma bauturi alcoolicerespecta dieta hiposodata.

Istoricul bolii (1)Boala a debutat in urma cu 40 de ani prin cefalee si ameteli, s-a prezentat la medic si a fost depistat cu valori tensionale crescute, TA maxima=200/1000 mmHg, a urmat un tratament pe care nu-l poate preciza, simptomatologia s-a ameliorat. In urma cu aproximativ 20 ani a aparut dispnee si fatigabilitate, la inceput la eforturi mari apoi din ce in ce mai mici si palpitatii. A fost internat in Clinica de Cardiologie si s-a diagnosticat anevrism de aorta ascendenta, insuficienta aortica gradul IV si fibrilatie atriala. S-a propus rezolvarea chirurgicala a afectiunilor aortice cu care pacientul a fost de acord si in 1997 a suferit o interventie chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o valva artificiala metalica si anevrismul de aorta a fost protezat cu un manson exterior de dacron.

Istoricul bolii (2)A urmat tratament cu Digoxin tb zi cu pauza 2 zile/sapt, Carvedilol 2x12,5 mg/zi, Sintrom conform INR, Spironolactona 25 mg/zi, Furosemid 1 tb/zi sub care simptomatologia este minima, apare doar la eforturi mari. De 2 saptamani, dupa o viroza respiratorie prezinta tuse seaca, rinoree apoasa, dispnee si fatigabilitate la eforturi mici, motive pentru care se interneaza.

Examenul obiectiv general

I. Evaluarea generalaStare generala: bunaAtitudinea: activaStarea de constienta: normalaStarea psihica: normala

II.Semnelor vitaleTA: 120/80 mmHgPulsul arterial: 64 /minNumarul respiratiilor: 17/minTemperatura: 36,4 C.

III. Evaluarea dezvoltarii fiziceTip constitutional: astenicParametrii:I=185cmG= 64 kgIMC=22 kg/m2Circumferinta abdominala 89cmRaport talie/sold

IV. Examenul obiectiv pe regiuniA. Capul Examenul faciesului: venectazii, buze cianotice cu teleangectazie.Tegumente: usoara paloare, lentigo. Par: insertie normala, canitie, calvitie.Artera temporala nu este vizibila, la palpare este pulsatila, nedureroasa.

4. Examenul globilor oculari:

fante palpebrale de marime normala, simetricecampul vizual normalacuitatea vizuala scazuta in dreapta (nerv II optic; aici din cauza cataractei)Pozitia, miscarea si alinierea globilor oculari (nervi III, IV) normalapleoapele - normalesclere si conjunctive - normalepupile simetrice, opacitate pupilara dreaptareflex pupilar de acomodare si lumina normal in stanga, diminuate in dreaptafund de ochi nu s-a facut.

5. Examenul urechilor:Pavilioane de aspect normalHipoacuitate auditiva bilaterala (nerv VIII- acustico-vestibular. Aici hipoacuzie de transmisie)Poarta proteza auditiva.Nu s-a facut testul cu Diapazonul (Weber si Rinne).

6. Examenul nasului si a sinusurilor nazaleNas de aspect normalNu prezinta obstructie nazalaSecretie nazala apoasaSinusuri frontale si maxilare nedureroase

7. Palparea articulatiei temporo- mandibulare si mandibuleiNormale, nedureroase

8.Examenul gurii si a faringeluiBuze cianotice cu o mica teleangectazieMucoasa bucala de aspect normalGingii usor cianotice cu detritusuri alimentareDintii colorati in galben, edentatie partiala, lucrari protetice metaliceLimba de aspect normal (nerv XII -hipoglos)Valul palatin nerv si peretele posterior al faringelui normale, voce normala (X -vag, IX-glosofaringian) .

9. Examenul nervilor cranieni V, VII, XINerv cranian V trigemen sensibilitate faciala prezenta, simetricaNerv cranian VII facial miscarile sprincenelor, pleoapelor, obrajilor, buzelor normale.Nerv cranian XI spinal accesoriu miscarile umerilor, capului normale.

II. Regiunea cervicalaInspectie de aspect normalPalpare ganglioni limfatici nepalpabilicartilaj cricoid si glanda tiroida normaleMobilizarea coloanei cervicale si a fortei muscularenormala

V. Axilele de aspect normalganglioni axilari nepalpabili

IV. Examenul membrele superioareInspectie membre superioare de aspect normalPalparea pulsului arterial prezent bilateral.Fara edemeTegumente si fanere de aspect normalTemperatura si sensibilitate normaleReflex palmo-mentonier, stilo-radial, bicipital, tricipital normale.Tonus si forta musculara normaleMiscarile articulare - normale, corespunzator varsteiCoordonare normala a membrelor superioare.

Examenul membrele inferioare (1)Inspectie tegumente subtiate, lucioase, cu pete hiperpimentate si epilate la nivelul gambelor. dilatatii varicoase ale venelor safenelor.Palparea temperatura si sensibilitatea normaletonus si forta musculara normalepulsului la arterele femurale, poplitee, tibiale anterioare, pedioase prezent bilateral.ganglionii inghinali si poplitei nepalpabili.fara edeme.semnul clapei de pian negativ

Examenul membrele inferioare (2)Miscarile articulare - normale, corespunzator varstei.Manevra (Laseque, Bonnet) de elongatie a nervului sciaticului - negativa bilateral Manevra Homans negativa bilateral.Reflexele osteo-tendinoase: rotulian, achilian normale.Reflexul cutanat plantar - Babinski negativ.Teste de coordonare: proba clci- genunchi-glezn normale.

IX. Coloana vertebrala si mersulInspectie si palpare aspect normalFlexia trunchiului ca la 82 de ani!Mers normal -

X. Miscarile anormale si tulburari de echilibruFara miscari anormaleTestul Romberg negativ.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Inspectia toraceluiTorace astenicCirculatie colaterala venoasa pe fata anterioara a toracelui.Tipul respiratiei costal inferiorNumarul respiratiilor/min=17.

Palparea toracelui Palparea tegumentelor, tesutului celular subcutanat, musculaturii, nervilor intercostali, oaselor toracelui fara elemente patologicePalparea ampliatiile virfurilor si bazelor pulmonare prezente, simetrice.Palparea freamatul pectoral - normal transmis pe toata aria pulmonara

Percutia toraceluiSonoritate pulmonara usoara hipersonoritate pe toata aria pulmonaraManevra Hirtz usor redusa 3cm.

Ascultatia toraceluiSuflu tubar fiziologic - prezentMurmur vezicular - prezent pe toata aria pulmonara, raportul inspir/expir 3/1.Fara zgomote supradaugate (raluri sau frecatura pleurala).