PRIJAVA I ZAHTJEVZA NAKNADU ŠTETE IZ AO

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.8.

1.9.

2.5.

2.6.

2.7.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

3.5.

1.1.

1.1.

1.1.

IME i PREZIME (naziv tvrtke)

ADRESA (grad, ulica, telefon)

REG. OZNAKA I BROJ VOZILA

MARKA I TIP VOZILA

VOZILO KUPLJENO (godina i cijena)

POLICA AO (broj i period važenja)

POLICA AUTOKASKO (DA/NE)

VOZAČ OŠTEĆENOG VOZILA

VOZAČKA DOZVOLA (broj i kategorija)

IME i PREZIME (naziv tvrtke)

ADRESA (grad, ulica, telefon)

REG. OZNAKA I BROJ VOZILA

MARKA I TIP VOZILA

POLICA AO (broj i period važenja)

VOZAČ VOZILA OSIGURANIKA

VOZAČKA DOZVOLA broj i kategorija)

DAN I SAT NESREĆE

MJESTO NESREĆE (naselje - ulica)

GRAD-OPĆINA, Policijska postaja

OBAVLJEN ALKOTEST (DA/NE)

POVRIJEĐENE OSOBEIme, prezime, adresa i vrsta povrede

1.

2.

MJESTO i DAN POTPIS podnositelja prijave

01. OŠTEĆENIK - PODNOSITELJ ZAHTJEVA

02. OSIGURANIK - UZROČNIK ŠTETE

03. PODACI O MJESTU NEZGODE

PR

DETALJAN OPIS NASTANKA PROMETNE NESREĆE (datum, vrijeme, mjesto i naziv ulice, prometni znakovi)

DETALJNA SKICA PROMETNE NESREĆE (naziv ulice, prometni znakovi i trake, oznake vozila, smjer kretanja)

NAVESTI GLAVNA OŠTEĆENJA NA VOZILU

PUTNICI U VOZILU SU:

Vlasnik vozila je obveznik PDV-a DA NE

DA NEVlasnik vozila može ostvariti povrat PDV-a

Ime i prezime ili naziv, broj telefona i adresa za kontakt vlasnika vozila

ŠTETU NADOKNADITI: A. TEMELJEM RAČUNA POPRAVKA B. NAGODBOM

Banka i broj računa (IBAN) vlasnika

Dana Za EH Potpis podnositelja zahtjeva i broj telefona za kontakt

SVE PODATKE OBVEZNO POPUNJAVA PODNOSITELJ PRIJAVE - ZAHTJEVA