Atos osiguranje a.d.JIB 4400423690006 PIB 400423690006

567-343-24000004-87 Sberbank182-000-00000898-09 Bor banka551-790-22209436-93 Unicredit banka

555-001-00115072-73 Nova Banka571-030-00000749-38 Komercijalna banka554-001-00003266-80 Pavlović banka

Adresa: Filipa Višnjića 211, Bijeljina, Tel: +387 55 232 100, Fax: +387 55 247 916, E-mail: office@atososiguranje.com, Website: www.atososiguranje.com

PRIJAVA KASKO ŠTETE

Po polisi broj ...................................... važi od...............................do ...............................Učešće u šteti po polisi ......................................................................................................Šteta broj (interno/DDOR AD) ........................................... / .............................................

Osiguranik ..........................................................................................................................................................................

Adresa .................................................. ................................................. .................................................(mjesto) (ulica i broj) (telefon)

Reg. oznaka (inv. broj) .......................... Vrsta, marka i tip vozila....................................Broj šasije ...................................

Prva registracija (god. proiz.)............... kw/ks ..........ccm......... t/m³ ......... Broj sjedišta .......... Broj motora.....................

Datum i čas štete:1.

U kom mjestu, odnosno nakojoj relaciji je došlo do štete:2.

Prezime i ime vozača koji je upravljao vozilom u momentu nezgode. Broj njegove dozvole za vožnju i kategorija za koju važi vozačka dozvola:

3.

Podaci iz zvanične evidencije o vozilu:a) investiciona ulaganja ...........................................................................................................................................b) godina proizvodnje..............................................................................................................................................c) ............................................................................................................................................d) iskorišćenje km/MČ.............................................................................................................................................

7.

U slučaju sudara sa drugim vozilom:a) Registarski broj, vrsta tog vozila ..........................................................................................................................b) Naziv, prezime, ime, adresa vlasnika tog vozila...................................................................................................d) Prezime, ime i adresa vozača koji je u momentu udesa upravljao tim vozilom ..................................................................................................................................................................................................................................

9.

Da li je slučaj nezgode prijavljennadležnom organu i kojem?4.

Prezime, ime i adresa saputnika, svjedoka ili očevica nezgode:5.

Koji su dijelovi oštećeni,odnosno ukradeni, iste navesti:6.

Koji su dijelovi oštećeni,odnosno ukradeni, iste navesti:8.

NAPOMENA: Upisati broj računa na koji treba izvršiti isplatu štete za društveni sektor

10.

Atos osiguranje a.d.JIB 4400423690006 PIB 400423690006

567-343-24000004-87 Sberbank182-000-00000898-09 Bor banka551-790-22209436-93 Unicredit banka

555-001-00115072-73 Nova Banka571-030-00000749-38 Komercijalna banka554-001-00003266-80 Pavlović banka

Adresa: Filipa Višnjića 211, Bijeljina, Tel: +387 55 232 100, Fax: +387 55 247 916, E-mail: office@atososiguranje.com, Website: www.atososiguranje.com

U............................................................................dana ............................................................................ 20 .............. god.

11. jasno navesti kako je šteta nastala (navesti okolnosti pod kojima se šteta dogodila)

Skica:

Za tačnost podataka o uzroku štete i drugih podataka navedenih u prijavi šteta odgovaram moralno i materijalno.

Ukoliko se od strane nadležnih organa ili na neki drugi način utvrdi da je šteta nastala kao posljedica uzroka koji nije obuhvaćen ugovorom o osiguranju u smislu Opštih pravila za osiguranje imovine I Uslova za kombinovano osiguranje motornih vozila, obavezujem se da ću isplaćeni iznos na ime odštete vratiti DDOR, u roku od 30 dana od dana saopštenja da mi u smislu Opštih pravila za osiguranje imovine I Uslova za kombinovano osiguranje motornih vozila ne pripada naknada za nastalu štetu na mom vozilu.

Potpis osiguranikaPotpis vozača, Rukovaoca vozila M.P.