principle of laboratory1/30/2012 5 • macrocytic rbcs are large so tend to have a higher mch •...
TRANSCRIPT
1/30/2012
1
Principle of laboratory investigation and interpretation
for Dentist
THANYASIRI JINDAYOK, M.T., M.D., Clinical pathology Department of Pathology
Faculty of Medicine , Naresuan University
Contents
• Complete blood count • Basic Lab for Bleeding disorder
Complete blood count (CBC) • Hemoglobin (Hb) • Hematocrit (Hct) • RBC count • RBC indecies • WBC count • Platelet count • Blood smear examination
1/30/2012
2
Hemoglobin (Hb)
• Hb concentration of RBC (ความเขมขนของฮีโมโกลบินในเมด็เลือดแดง)
• Hb เปนสวนประกอบสําคัญในเม็ดเลือดแดงทําหนาท่ีนํา oxygen จากปอดไปยังเนื้อเย่ือและนํา Carbondioxide จากเนื้อเย่ือไปฟอกที่ปอด
• Normal range
- Adult: male 13-18 g/dl
female 12-16 g/dl
- neonate 14-20 g/dl
What Abnormal Results Mean ? • Lower-than-normal
hemoglobin – Anemia (various types) – Bleeding – Destruction of red blood
cells – Leukemia – Malnutrition – Nutritional deficiencies of
iron, folate, vitamin B12, vitamin B6
– Overhydration
• Higher-than-normal hemoglobin – Congenital heart disease – Cor pulmonale – Dehydration – Erythrocytosis – Low blood oxygen levels
(hypoxia) – Pulmonary fibrosis – Polycythemia vera
Hematocrit (Hct) • Packed cell volume of RBC
(การตรวจหาปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัดแนน )
• เปนการวัดความเข็มขนของเลอืดโดยเปรียบเทียบ
ปริมาตรของเม็ดเลือดตอปริมาตราของเลือด
• โดยทั่วไป มัก = 3 เทาของ Hb
• Normal range
- Adult: male 40-54%
female 36-47%
- neonate 43-63%
• Decreased Hct - Anemia - blood loss - bone marrow failure (e.g., radiation, toxin, fibrosis, tumor) - destruciton of red blood cells - leukemia - malnutrition - multiple myeloma - rheumatoid arthritis
What Abnormal Results Mean ?
1/30/2012
3
• Increased Hct - polycytemia vera - erythrocytosis - dehydration e.g. severe burn, diarrhea
What Abnormal Results Mean ? เกณฑวินิจฉัยภาวะซีด (Anemia) WHO criteria
Hb (g%) Hct (%)
• อายุ 6 เดือน – 6 ป < 11 < 33
• อายุ 6 ป – 14 ป < 12 < 36
• ผูชาย อายุตั้งแต 14 ปขึ้นไป < 13 < 39
• ผูหญิง อายุตั้งแต 14 ปขึ้นไป < 12 < 36
• หญิงมีครรภ < 11 < 33
• เปนการนับจํานวนเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือด
• Normal range : 4.2-5.9 million cells/cu.mm
• การแปลผลนั้นยังดูขนาดของเม็ดเลือดแดง ความเขมขนของ Hemoglobin รวมดวย
RBC count RBC count
• Decreased RBC count - blood loss - bone marrow failure - hemolytic anemia - chronic renal failure - nutrient deficiency e.g. iron, folate, B12, B6
• Increased RBC count - low blood oxygen e.g. congenital heart disease, lung fibrosis - polycythemia vera
1/30/2012
4
RBC indecies
1. MCV
2. MCH
3. MCHC
1. MCV (mean corpuscular volume)
- คาปริมาตรเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง
- บงบอกขนาดของ RBC
- Normal range 80-100 fl
Femtolitre (fl) = 10-15 L
– Classify • microcytic, normocytic, macrocytic
- < 80 fl แสดงวา RBC มีขนาดเล็ก พบใน Thalassemia, Iron def. anemia
- > 100 fl แสดงวา RBC มีขนาดใหญ พบใน Megaloblastic anemia
1. MCV (mean corpuscular volume) 2. MCH (mean corpuscular hemoglobin )
- คาปริมาณ Hb ในแตละเซลลของเม็ดเลือดแดง
- เปนการวัดปริมาณ hemoglobin ในแตละเซลลของเม็ดเลือดแดงหรือเปนการคํานวณระหวางปริมาณ hemoglobin และปริมาณเม็ดเลือดแดง ( is a calculation of the average amount of oxygen-carrying hemoglobin inside a red blood cell. )
- คาปกติ 27-31 pg (1pg. = 10–12g) - MCV & MCH
1/30/2012
5
• Macrocytic RBCs are large so tend to have a higher MCH
• Microcytic red cells would have a lower MCH.
2. MCH (mean corpuscular hemoglobin ) 3. MCHC (Mean corpuscular Hb concentration )
• is a calculation of the average concentration of hemoglobin inside a red cell. (คาเฉล่ียความเขมขน Hemoglobin ภายในเม็ดเลือดแดง)
• Normal range 32-36 g/dl • Correspond to RBC chromic • Classify hypo- or normochromic red blood cell
Decreased MCHC values (hypochromia)
• are seen in conditions where the hemoglobin is abnormally diluted inside the red cells,
• such as in iron deficiency anemia and in thalassemia.
Increased MCHC values (hyperchromia)
• are seen in conditions where the hemoglobin is abnormally concentrated inside the red cells,
• such as in burn patients and hereditary spherocytosis, a relatively rare congenital disorder, AIHA
3. Mean corpuscular Hb concentration (MCHC ) Anemia
• Microcytic hypochromic anemia – Thalassemia, Iron deficiency anemia
• Macrocytic anemia – Megaloblastic anemia
• Normocytic normochromic anemia – AIHA, MAHA, PNH, HDN, เสียเลอืด และพบในโรคเรื้อรังบางราย เชนไตวายเรื้อรัง โรคไขกระดูกฝอ
1/30/2012
6
CBC
Microcytic hypochromic anemia
Iron deficiency anemia Macrocytic anemia
1/30/2012
7
Normochromic normocyticanemia
AIHA WBC count
Normal range Neonate 3,600 – 45,000 cells/cu.mm. Child 5,500 – 15,500 cells/cu.mm.
Adult 5,000 - 10,000 cells/cu.mm.
1/30/2012
8
Differential WBC count
• Normal range (100%) - neutrophil 50-70% - lymphocyte 20-40% - monocyte 2-8% - band form 0-3% - eosinophil 1-3% - basophil 0-1%
WBC count
• Increased WBC (leukocytosis >10,000/cu.mm) - Bacterial infection - Appendicitis - Leukemia - Pregnancy - Severe burn
WBC count
• Decreased WBC (leukopenia <4,000/cu.mm) - Dengue fever - Typhoid fever - Viral hepatitis - Cirrhosis - Aplastic anemia - Radiation
Abnormal differential WBC count
• Increased neutrophil (neutrophilia) - bacterial infection • Increased lymphocyte (lymphocytosis) - viral infection • Increased monocyte - chronic infection
1/30/2012
9
Abnormal differential WBC count
• Increased eosinophil (eosinophilia) - allergy, parasitic infection, APDE • Increased atypical lymphocyte - dengue fever, infectious mononucleosis
Abnormal differential WBC count
• Hypersegmented neutrophil - megaloblastic anemia • Toxic granule of neutrophil - infection, severe burn, drug poisoning
Acute leukemia
- WBC count สูง (เปนหลายหมื่นหรือแสน)
- พบ blast cells ใน blood smear
- มักพบจํานวน platelet ต่ํา - AML, ALL
Acute lymphocytic leukemia (ALL)
Acute myeloid leukemia (AML)
1/30/2012
10
Chronic Myelocytic Leukemia (CML)
• Leukocytosis (100,000-400,000/μL) • Myeloblast to PMN
– Myeloblast + promyelocyte < 10% • Eosinophilia & basophilia • Few NRC • Thrombocytosis
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE)
• มีจํานวนเกร็ดเลือดปกติแตเกร็ดเลือดติดสีจาง (pale stained platelets)
• รวมกับมีภาวะ eosinophilia 6 – 44%
• ผูปวยกลุมนี้จะมีปญหาเลือดออกผิดปกติ – เนื่องจาก platelets dysfunction และมักสัมพันธกับ parasitic
infestation. • มักพบในเด็กอายุ 2 – 10 ป โรคนี้มักจะหายเองใน 2 เดือนถึง 2 ป
• เปนภาวะที่มี Purpura เน่ืองจากเกล็ดเลือดทําหนาที่ผิดปกติ ประกอบกับมี Eosinophil สูง
• เปนสาเหตุของ Purpura ที่พบบอยในประเทศไทย
• มักพบในเด็กอายุ 2 – 10 ป
• อาการเลือดออกไมรุนแรง เด็กจะมีรอยจ้ําเขียวอยูเสมอ
• โรคนี้มักจะหายเองใน 2 เดือนถึง 2 ป
• Lab: Leukocytosis, Eosinophil สูง 6 – 44% และเกล็ดเลือดมีรูปรางผิดปกติ Bleeding time prolonged แต Clot retraction ปกติ
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE) APDE
1/30/2012
11
DHF : Atypical lymphocyte การเปลี่ยนแปลงทางดานโลหิตวิทยา megaloblastic anemia
• CBC = MCV มากกวา 100 fl
• Macroovalocyte • Hypersegmented neutrophil
การเปลี่ยนแปลงทางดานโลหิตวิทยา megaloblastic anemia
1/30/2012
12
Platelet count
• Normal range :140,000-400,000/cu.mm
• Decreased platelet (thrombocytopenia) - dengue fever, hypersplenism, ITP - S&S: easy bleeding • Increased platelet (thrombocytosis) - essential thrombocythemia - S&S: thrombosis or bleeding
• Severe risk
– < 20,000 ลบ.มม.
– Spontaneous bleeding
• Moderate risk
– 20,000-50,000 ลบ.มม.
– แสดงอาการฟกช้ํา,
hematoma งาย, เลือดหยุดยากเมื่อมีบาดแผล
• Mild risk
– 50,000-100,000ลบ.มม.
– ไมมีอาการเลือดออกงาย ยกเวนไดรับอุบัติเหตุหรือ ผาตัด เลือดหยุดยาก
เมื่อไดรับการผาตัด
Platelet & Risk to bleeding Immune thrombocytopenic Purpura (ITP)
• พบจํานวน platelet ตํ่า
• มักจะมี giant platelet
• แตจํานวน WBC ปกติหรือสูงเล็กนอย โดยไมม ีWBC ระยะตัวออน
1/30/2012
13
Immune thrombocytopenic purpura (ITP)
Aplastic anemia
• พบเม็ดเลือดทั้ง 3 series (RBC, WBC, Platelet) ต่ําทั้งหมด เรียกวา Pancytopenia
• CBC : Hct, WBC count, platelet count ต่ํา
• blood smear : พบ RBC ลักษณะปกติหรือขนาด
ใหญเล็กนอย สวนจํานวน WBC และ Platelet ต่ํา
ไมมี WBC ระยะตัวออน
Aplastic Anemia
• Pancytopenia with relative lymphocytosis
• Normochromic macrocytic • No hypochromia • No hemolytic evidence (if present PNH)
Aplastic anemia
• ตัวอยาง CBC ที่พบใน aplastic anemia
Hct = 20% WBC count = 3,000 cells/cu.mm Plt. Count = 60,000 cells/cu.mm
1/30/2012
14
Aplastic anemia
• ขอจํากัดของเครื่อง Automate โดยหลักการทดสอบ ไมสามารถรายงานความผิดปกติของเซลลเม็ดเลือดที่มีความสําคัญทางคลินิกไดครบเทียบเทากับการดูกลอง ตองดูประกอบกับการตรวจสเมียรเลือด
CBC
Blood smear examination
• Differential WBC count • RBC morphology • Platelet estimation
Slide method
1/30/2012
15
Slide method
Differential WBC count
• Normal range (100%) - neutrophil 50-70% - lymphocyte 20-40% - monocyte 2-8% - band form 0-3% - eosinophil 1-3% - basophil 0-1%
1/30/2012
16
RBC morphology • ดูการติดสีของ RBC
- Normochromic : RBC ติดสีปกติ คือ ติดสีชมพูและมี central pallor ประมาณ 1 ใน 3 ของปริมาตรทั้งหมด
- Hypochromic : RBC ติดสีจางกวาปกติ มี central pallor มากกวา 1 ใน 3 ของปริมาตรทั้งหมด
• ดูขนาดของ RBC
- Normocytic : ขนาดของ RBC ปกติ
- Microcytic : RBC มีขนาดเล็ก
- Macrocytic : RBC มีขนาดใหญ
RBC morphology
RBC morphology • Normochromic normocytic anemia - Blood loss - Increased plasma volume : Pregnancy - Hemolytic anemia e.g. malaria - Hypoplastic marrow: Aplastic anemia, RBC aplasia - Infiltrate BM : Leukemia, Multiple myeloma - Myelofibrosis - Abnormal endocrine : Hypothyroidism - Kidney disease - Liver disease
Normochromic normocytic anemia
1/30/2012
17
RBC morphology
Hypochromic microcytic anemia • พบใน thalassemia, iron def. anemia,
abnormal porphyrin and heme synthesis
Hypochromic microcytic anemia
RBC morphology Normochromic macrocytic anemia • พบใน megaloblastic anemia เชน B12
deficiency, folate deficiency, inborn errors of metabolism
• Blood smear พบ hypersegmented neutrophils
1/30/2012
18
normochromic macrocytic anemia Platelet estimate
• Normal range 7-20 cells/oil field
• Estimated value - adequate (7-20 cells/oil field) - decreased (<7cells/oil field) - increased (>20 cells/oil field)
platelet
Lab for Bleeding disorder
• Tourniquet test • Bleeding time • Venous clotting time • PT • PTT • TT • INR
1/30/2012
19
Tourniquet test
• วัดความแข็งแรงของผนังของหลอดเลือดฝอย
• วัดปริมาณ และคุณภาพของเกร็ดเลือด
• ในขณะที่มีความดันมาตรฐาน คือ ก่ึงกลางระหวาง Systolic และ Diastolic
• ใชเครื่องวัดความดันรัดท่ีตนแขนเหนือขอพับ และปรับความดันใหไดประมาณครึ่งของคาความดัน systolic และ diastolic (ถาในผูใหญ ประมาณ 80 mmHg) นาน 5 นาที
การรายงานผล การรายงานผล
Negative Positive Negative Positive
petechiae 0-10 จุด
petechiae > 10 จุด
petechiae 0-10 จุด
petechiae > 10 จุด นับเฉพาะในบริเวณวงกลมเสนผาศูนยกลาง 1 นิ้ว
Tourniquet test: Positive
• thrombocytopenia เกล็ดเลือดต่ํา e.g. dengue fever
• platelet dysfunction
• หลอดเลือดผิดปกติ
• คนปกติ (โดยเฉพาะหญิง > 40 ป)
• scurvy
• scarlet fever, measles
• influenza
ขอควรระวัง • ถามีการรัด Blood pressure cuff แนนเกินไป เม่ือคลายออกจะเกิดจุดแดงใตบริเวณที่วัดจํานวนมาก – ซึ่งไมเก่ียวกับการทดสอบ
– ใหนับเฉพาะในบริเวณวงกลมเสนผาศูนยกลาง 1 นิ้ว
1/30/2012
20
Bleeding Time Bleeding Time • ทดสอบความแข็งแรงของหลอดเลือด
• ปริมาณ และคุณภาพเกล็ดเลือด
• Ivy method
• Normal range 1- 7 นาที
• ทดสอบความแข็งแรงของหลอดเลือด
• ปริมาณ และคุณภาพเกล็ดเลือด
• Ivy method
• Normal range 1- 7 นาที
Bleeding time Prolonged bleeding time (>7 min) • Thrombocytopenia • Platelet dysfunction • von willebrand disease • หลอดเลือดผิดปกติ • ไดรับยาที่ไป inhibit function ของเกล็ดเลือด (aspirin) • scurvy
Venous clotting time (VCT)
• Whole blood clotting time
• เปนการทดสอบ ความบกพรองของ coagulation factor ใน intrinsic & common pathway (screening test)
• e.g. factor V, VIII, IX, X, XI, XII, prothrombin, fibrinogen
• Normal range 7-15 min
Venous clotting time, (VCT)
• โดยเลือดที่เจาะ ออกมาจากหลอดเลือดดํา จะถูกกระตุนใหเกิดลิ่มเลือด โดย Surface activity ของหลอดทดลอง
• การเกิดลิ่มเลือดนี้เกิดโดยการทํางานของปจจัยการแข็งตัวของเลือดในสวน intrinsic pathway
1/30/2012
21
Venous clotting time (VCT) • Prolonged VCT (>15 min) - ความผิดปกติของ clotting factors ใน intrinsic pathways
(เชน severe hemophilia) - coagulation inhibitor - ไดรับ anticoagulant e.g. heparin - snake bite (hematotoxin) • ถาเลือดไม clot เลย พบใน afibrinogenemia หรือ
hypofibrinogenemia, มี circulating anticoagulant ในปริมาณมาก
• Detect intrinsic pathway (screening test) – Low sensitivity Severe coagulant deficiencies – Time consumption & low reproducibility
APTT***
• ขอดี VCT คือ ทําไดงาย ราคาถูก และ ยังใชใชชวยตรวจกรณีงูกัด
Venous clotting time (VCT) Prothrombin time (PT) • การทดสอบการแข็งตัวของเลือด โดยทดสอบความบกพรองของ coagulation factor ใน extrinsic & common pathway
• บอกความผิดปกติของ coagulation factor V, VII, X, prothrombin, fibrinogen
• Normal range 12-16 sec.
1/30/2012
22
Prothrombin Time (PT)
PT : test extrinsic and common pathway
Prothrombin time (PT)
• Prolonged PT (>16 sec.)
- factor V, VII, X มี activity< 20%
- factor II มี activity< 10%
- fribinogen ปริมาณนอยมาก
- FDP ปริมาณสูง
- ไดรับ anticoagulant e.g. warfarin, coumadin
Activated partial thromboplastin time (APTT)
• เปนการทดสอบ ความบกพรองของ coagulation factor ใน Intrinsic pathway e.g. factor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, fibrinogen (ยกเวน Factor VII, XIII, platelet)
• Normal range 30-53 sec.
• APTT จะไวตอการขาด factor VIII, IX
• ควรทดสอบคูกับ PT เพื่อชวยการแปลผลไดดีขึ้น
• PTปกติ, APTTผิดปกติ บงช้ีถึงการขาด factor VIII, IX
1/30/2012
23
aPTT : test intrinsic and common pathway
Method A schematic of the APTT is shown below: Thrombin time (TT)
• เปนการทดสอบความผิดปกติดานปริมาณและคุณภาพ ของ fibrinogen • Normal range 8-15 sec. • Prolonged TT - fribinogen <100mg/ml e.g. liver disease
- fibrinogen dysfunction - ไดรับ anticoagulant e.g. heparin
- high FDP
1/30/2012
24
International Normalized Ratio : INR
• International Normalized Ratio
• คาอัตราสวนของ PT ของผูปวยตอ คาเฉลี่ย PT ของคนปกติ
• เปนคามาตรฐานสําหรับเปรียบเทียบคาท่ีไดจากหองปฏิบัติการท่ีตางกันได
• มีประโยชนในการติดตามการรักษาผูปวยท่ีไดรับยา anticoagulant เชน warfarin
ชวง INR ที่ใหการรักษาที่เหมาะสม ของยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดประทาน
ขอบงใช INR รักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดํา 2.0-3.0
รักษาภาวะลิ่มเลือดในปอด 2.0-3.0
ปองกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในรางกาย 2.0-3.0
mechanical prosthetic valve 2.5-3.5
1/30/2012
25
References
1. Clinical Pathology, สมาคมพยาธิวิทยาคลินิกไทย, 2545
2. การตรวจทางพยาธิวิทยาคลินิก , ออยทิพย ณ ถลาง, 2546
3. Principle of laboratory interpretation for medicine/ nurse,เอกสารประกอบการสอนนิสิตแพทย, พญ.ธันยาสิริ จินดายก , 2554
4. Principle of automation laboratory, พญ.ธันยาสิริ จินดายก, 2554
Thank You for Your Attentions