prise en charge ambulatoire du mrsa communautaire€¢ contamination fréquente de l’environnement...
TRANSCRIPT
Prise en charge
ambulatoire du MRSA communautaire
Dr. M. GERARD
Services des Maladies Infectieuses
C.H.U. Saint-Pierre
50e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session INFECTIOLOGIE
Modérateurs :
Drs D.PIQUARD, P SEMAILLE, Y. VAN LAETHEM
Samedi 10 septembre 2016
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence :– <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :– <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– <néant>
• Consultance :– <néant>
• Voyages-Congrès :– <néant>
Contenu
• Un peu de microbiologie
• Les types de MRSA en Belgique
• Epidémiologie du « Community Associated MRSA »
(CA-MRSA)
• Tableau clinique du CA-MRSA
• Traitement et prévention des infections à CA-MRSA
3
Staphylococcus aureus
Commensal: flore endogène
– Niche écologique: nez
– Aussi: gorge, périnée, zone péri-anale, vagin
Un des pathogènes humains le + important
• Infections communautaires < > nosocomiales
• Infection bénigne des tissus mous
Infections sévères mettant le pronostic vital en jeu
• Affection médiées par des toxines (SSSS, TSS,…)
4
Le Staphylocoque doré résistant à la meticilline
S. aureus
Penicilline
[1940s]
Penicillin-resistant
S. aureus
Methicilline-resistant
S. aureus (MRSA)
Methicilline
[1960s]
[1943][1961]
5
Mécanisme de la résistance à la meticilline (3)
• Production d’une nouvelle protéine liant la pénicilline
(PBP): PBP2a : faible affinité pour tous les lactames
sauf ceftaroline (cephalo injectable)
• PBP2a codée par gène mecA
• Porté par une cassette chromosomique, élément
génétique mobile (SCCmec pour Staphylococcal
cassette chromosome mec)
• Emergence des clone de MRSA < acquisition et
insertion de l’élément SCCmec dans le chromosome de
souches sensibles8
La résistance à la meticillineconfère à S.aureus une résistance croisée à toutes les betalactames (sauf la ceftarolineinjectable).
9
Les différents types de MRSA
MRSA
HA-MRSA CA-MRSA LA-MRSA
Hospital-
associated
Community-
associated
Livestock-
associated
10
MRSA
associé aux soins
HA-MRSA
• Facteurs de risque: contacts avec hôpital ou Maison de Repos et de Soins, antibiothérapie, immunosuppression, dispositifs invasifs, plaies chroniques,…….
• Touche surtout : patient âgé, présence de comorbidités
• Type d’infection: bactériémies, pneumonies, infections urinaires
• Résistance aux AB: Multi résistance aux AB, traitement avec AB réservés à l’usage hospitalier
Endémique dans les hôpitaux
en Belgique depuis années 90
11
MRSA
CommunautaireDébut années 90
Dissémination
début années 2000
CA-MRSA
Premiers cas en Belgique 2003
• Facteurs de risque: décrit chez patients n’ayant eu
aucun lien direct ou indirect avec les structures de soins
• Touche surtout: sujets jeunes sans comorbidités;
sports de contact, recrues militaires, prisons, crèches,
toxicomanes IV, homosexuels, contacts proches de CA-
MRSA
• Type d’infections: affections cutanées (abcès,
furoncles, cellulite)
• Résistance aux AB: R limitée aux betalactames12
• MRSA d’origine porcine transmis à l’homme; décrite pour la 1ère fois en France en 2000 chez éleveurs de porcs
• ST398 (typage par Multilocus Sequence Typing - MLST)
• Infections invasives et épidémies hospitalières rapportées mais invasivité moindre
• Personnes à risque: personnes (et leurs proches) en contact avec porcs, veaux, ..
– Vétérinaires
– Éleveurs (Hollande 25-30% portage)
– Personnel d’abattoir
MRSA
associé au bétailLA-MRSA
13
Les différents types de MRSA
Ces différents types de MRSA sont distincts
• par leur composition génétique
• la présence de facteurs de virulence
• le tableau clinique
• leur sensibilité aux antibiotiques non beta
lactames
14
Epidémiologie du CA-MRSA
• Prévalence variable d’une région du monde à
l’autre
– Problème sévère USA, Canada, Taiwan, Australie où
les clones de CA-MRSA remplacent peu à peu les
clones de HA- MRSA et se transmettent de manière
nosocomiale à l’hôpital
– Prévalence faible mais croissante en Europe,
présence en Belgique
• Souches différentes en fonction régions du
monde
– USA: souche USA 300 (ST8-IV) 60-80% des souches
– Europe: souche ST80 (30% des souches
européennes), USA 300 15
Séquençage du génome US 300-0114, ST8
• Comparaison avec 6 autres souches de S.aureus
• Nb gènes non retrouvés sur autres souches de S.aureus
sont retrouvés sur chromosome et sur 3 plasmides
• Gènes de virulence
– enterotoxine, Leukocidin de Panton Valentine,
staphylokinase (activateur plasminogène), protéine
inhibant le chemotactisme,..
• Gène ACME (Arginine catabolic mobile element): promeut
survie de S.aureus à la surface de la peau humaine
– Portage cutané fréquent facilitant la transmission peau à peau et
sexuelle; Diep et al Lancet 2006;367:731
MRSA dans infections cutanées aigues aux USA
• 420 patients avec infection aigue purulente des tissus mous dans 11 départements d’urgence - mi 2004 – USA
Moran et al NEJM 2006; 355;7:74
Dans la plupart des grandes villes américaine, le MRSA est
devenu le pathogène principal cultivé au départ d’infections
des tissus mous dans les services d’urgences
17
320 (76%) S.aureus
MRSA dans infections cutanées aigues aux USA (2)
Moran et al NEJM 2006; 355;7:74 18
59% des pts = MRSA
CA MRSA en Belgique
• Le CA-MRSA est identifié en Belgique
depuis 2003
• Les souches USA 300 et ST80
représentent ¾ des souches envoyées en
2014 au centre national de référence
• Clone ST80 produit aussi PVL, résistance
à l’ac fusidique
Prévalence du MRSA dans infections aigues des
tissus mous à Bruxelles (n=159 cas)20
MRSA (n=10)
MSSA (n=75)
Autres staphylocoqu
es (n=9)
Streptocoques (n=13)
Entérocoques (n=1)
Entérobactéries (n=9)
Actinomycessp. (n=1)
N.B. : Pas de croissance de pathogène pour 40 échantillons collectés
• S. aureus isolés dans la moitié des échantillons collectés
• Taux de résistance à la méticilline parmi les souches de S. aureus : 13%
• Prévalence des MRSA associés aux infections cutanées dans la région Bruxelles-Capitale : 6%
• Pourcentage élevé de S. aureus PVL+ : 36%
– 60% des MRSA PVL+
– 33% des MSSA PVL+
20
CA-MRSA:tableau clinique (1)
• >80% des cas, infection des tissus mouschez individus jeunes et en bonne santé
– Furoncle (svt multiples, épidémies)
– Abcès
– Cellulite suppurée
– Impétigo
Mais aussi infections invasives (sévérité ++++)
• Pneumonie nécrosante
• Fasciite nécrosante
• Myosite
• Thrombophlébite septique avec embolie pulmonaire
• Ostéomyélite
• Bactériémie21
Tableau clinique (2)
• Infections récurrentes fréquentes
Adultes : 15%1
Enfants: 12-28%2,3
VIH: jusqu’à 50%4
• Type et sévérité des infections varient
Fonction de la région et des souches qui circulent
Les plus sévères < clone USA 300
1Miller et al Clin Infect Dis 2007, 44(4):483–492
2Chen et al Pediatr Infect Dis J 2009, 28(3):244–246
3Lee et al Pediatr Infect Dis J 2004, 23(2):123–127.
4Graber et al J AIDS 2008; 49: 231
CA-MRSA: tableau clinique (3)
• Fréquence de lésions au niveau des fesses et sites
génito-périnéaux lorsque transmission associée à
activité sexuelle (MSM, hétéro)
• Pattern de colonisation avec CA-MRSA de HA-MRSA
et MSSA1
– Fréquence de la colonisation en site non nasal (périnée)
– Portage nasal moins fréquent
• Recherche du portage CA-MRSA par frottis nasal seul=
risque de sous estimation
231Yang et al Clin Microbiol Infect. 2010 ; 16: 425
Physiopatologie des infections à CA-MRSA
HA-MRSA CA-MRSA
Colonisation
(nasale > autres sites)
InfectionColonisation
(autres sites>nasal)
Comportement et exposition
Contact direct peau à peau
Contact cutané avec objet contaminé
Infection
Transmission directe peau à peau soit
entre objet contaminé et peau sans
colonisation préalable = mécanisme
important dans pathogenèse des infections
à CA-MRSA
La famille, un réservoir potentiel ?
• Fréquence d’infections survenant en cluster en particulier
au sein des contacts familiaux
• Fréquence du portage de CA-MRSA par les membres de
la famille autour d’un cas clinique1,2
– 17% à 23% des contacts familiaux avec souche génétiquement
concordante
– MRSA retrouvé chez au moins 1 personne de la famille dans >
50% des cas
• Animaux domestiques peuvent participer à la transmission
croisée du MRSA au sein d’une famille
1Miller et al CID 2012; 54: 15232Rafee et al BMC Inf Dis 2012;12: 45
25
MRSA et environnement
• Survie prolongée du S.aureus dans l’environnement
• Contamination fréquente de l’environnement si cas
clinique CA-MRSA
– Draps de lits
– Télécommande téléviseur
– Interrupteur salle de bain
– Serviette à mains salle de bain
– Poignées de porte
– Torchons de cuisine
– Robinets
……………………
• Présence de S.aureus dans environnement 2x risque
d’infection récurrente chez cas index
Knox et al JAMA Intern Med 2016
• Transmission documentée à travailleurs
de santé avec des infections cliniques
– Japon: 3 travailleurs dans département de
dermato autour d’un patient index, nécessité
drainage et traitement IV1
– USA, consult VIH , 2 travailleur (HCW et 1
secrétaire accueil); contamination importante
de l’environnement2
1Mine et al J dermatol 2011 Dec;38(12):1167-71
2Johnston Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1133-1136
Traitement (1)
• Incision/drainage
• Antibiotiques si– Lésion sévère
– Sites multiples
– Progression rapide avec présence de cellulite
– Zones difficiles à drainer (visage, main, organes génitaux)
– Signes systémiques d‘infection
– Comorbidités associées, immunosuppression
– Phlébite septique associée
– Absence de réponse à l’incision et au drainage seul
Pronostic
globalement bon
28
Traitement (2)
• USA
• 1200 pts, abcès incisés et drainés
• Cotrimoxazole forte 2x2 co /j > placebo
– taux de guérison
– nécessité de recourir à drainage chirurgical
ultérieur
– récidive avec infection dans autre site
– infections secondaires chez membres de la
famille
Talan et al N Engl J Med 2016; 374: 823
Traitement (2)
– AB: lactame encore acceptable empiriquement actuellement en Belgique (<10-15% de MRSA dans infections des tissus mous)
– Penser au CA-MRSA si absence de réponse, facteurs de risque, voyage USA, Australie
– Alternatives en ambulatoire
• Clindamycine 3 x 300-450mg
• Doxycycline 2 x 100mg
• Cotrimoxazole 2x 1 à 2 co Forte
30
Prévention des infections récurrentes
• Message éducationnel concernant l’hygiène
personnelle et les soins de plaie
– Plaie suppurante couverte par un pansement propre
et sec
– Bonne hygiène personnelle avec bains réguliers et
hygiène des mains (eau/savon ou solution hydro)-
alcoolique en particulier après les soins de plaie ou
après contact avec un item ayant eu un contact direct
avec la plaie
– Eviter de réutiliser ou partager des objets (rasoir,
serviettes, draps) ayant eu un contact avec la plaie
infectée
31
Prévention des infections récurrentes
• Hygiène de l’environnement: à considérer chez
les patients avec des infections récurrentes
• Focaliser les efforts de nettoyage sur surfaces
qui entrent fréquemment en contact avec la
peau nue ou mains du patient chaque jour (plan
de travail, poignée de porte, baignoire, siège
WC, serviette bains,….)
32
Décolonisation (1)
Quand ? à considérer si
• Infections récurrentes
• Transmission parmi les membres de la famille
(ou d’autres contacts proches)
Comment ?
• Mupirocine nasale 2X/J pdt 5-10j
• Douche avec savon chlorhexidine ou
Isobétadine
• Antibiotique : Rifampicine + Cotrimoxazole/
Doxycycline si échec mesures ci-dessus33
Décolonisation
• Qui : patient lorsque infection active est traitée,
considérer décolonisation des contacts
asymptomatiques à domicile
• Screening: pas recommandé en routine si au
moins une des infections précédente a été
documentée comme due au MRSA
• Les cultures de surveillance après une
décolonisation ne sont pas recommandée en
routine en l’absence d’infection active
34
Impact de la décolonisation ?
• 183 enfants avec infection des tissus mous à
MRSA et portage + (nez ou axillaire ou
inguinale)
• Décolonisation cas vs décolonisation cas et
membres de la famille
• Bactroban nasal + toilette chlorhexidine 4%
Fritz et al Clin Inf Dis 2012:54
% cumulatif d’infections récurrentes
après décolonisation
Chez l’enfant
Dans la famille
Fritz et al Clin Inf Dis 2012:54
Conclusions
• Emergence du CA-MRSA en Belgique comme cause
d’infection des tissus mous, parfois infection profonde
(pneumonie nécrosante)
• Souche ST80, USA300: caractéristiques fitness,
virulence
• Dissémination intrafamiliale (colonisation et infection),
risque transmission aux travailleurs de santé
• Physiopathologie autres S. aureus
• Contrôle passe par décolonisation mais aussi hygiène
personnelle et de l’environnement
Affection à déclaration obligatoire à l’inspecteur d’hygiène
Leucocidine de Panton Valentine
• Exotoxine
• Provoque formation de pores dans membranes
des cellules infectées (neutrophiles)
• Lésions nécrotiques dans infections muco-
cutanées, pneumonies nécrosante
39
Le MRSA est reconnu comme
pathogène nosocomial aux USA depuis le
début des années 80 ; en Belgique depuis le début des années 90
42