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PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE
MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE
Yvan BEAUSSANTService d’hématologie
CHU Besançon28/01/2011
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SOMMAIRE
� Hématopoïèse
� Cytopénies chimioinduites
� Toxicité de la chimiothérapie
� Définition des cytopénies chimioinduites
� Anémie
� Thrombopénie
� LeuconeutropéniePrise en chargethérapeutique
Répercussions cliniquesdes cytopénies
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HEMATOPOÏESE
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�
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HEMATOPOÏESE
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HEMATOPOÏESE
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ELEMENTS FIGURES DU SANG
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CYTOPENIES
CHIMIOINDUITES
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TOXICITES AIGUES DES CHIMIOTHERAPIES
-Dépendant : - du type de chimiothérapie (produits, fréquence)- du terrain du patient (TTT antérieur, comorbidités)
-Tissus à renouvellement rapide :- MO: cytopénie(s)- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité-Tube digestif: mucite, diarrhée-Tissu gonadique: stérilité
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DEFINITIONS des cytopénies
� Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme
� Thrombopénie: pl< 150 G/L ou 150 000 / mm3
� Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm3
� Neutropénie: PNN < 1,5 G/L� Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L� Lymphopénie: Ly < 1 G/L
� Pancytopénie: atteinte des 3 lignées
� Aplasie : pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »
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DEFINITIONS (3)
Score OMS: évaluation de la sévérité
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5
GB (/mm3) >4000 3000-3900 2000-2900 1000-1900 <1000
PNN(/mm3) >2000 1500-1900 1000-1400 500-1000 <500
pl(/mm3) >100000 75000-99000 50000-74000 <50000->25000 25000
Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX
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Complications graves
� Leuconeutropénie : infections graves, choc septique
� Thrombopénie : hémorragie cérébrale ou autre hémorragie interne
� Anémie : angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC ischémique
Pronostic vital engagé
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Répercussions cliniques
des cytopénies
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ANEMIE
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ANEMIE
� Problème très fréquent en onco-hématologie :
� 30 % à 40% des patients anémiques avant tout traitement
� 54 % des patients après 2 cures
� Toxicité plutôt chronique, d’apparition retardée, souvent durable et d’aggravation progressive
Altération de la qualité de vie ++++
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ANEMIE
� Signes fonctionnels� Asthénie� Dyspnée� Douleur thoracique� Palpitations� Céphalées, vertiges, acouphènes� Anorexie
� Signes cliniques� Pâleur� Tachycardie� Hypotension artérielle� Souffle cardiaque
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PRISE EN CHARGE DE
l’ANEMIE
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Préventive :
� Surveillance biologique
� Erythropoïétines (EPO) recombinantes +/- supplémentation martiale� Voie sous-cutanée� 1 fois par semaine à 1 fois / 3 semaines selon produit� Ordonnances de médicaments d’exception
Prise en charge de l’anémie
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Prise en charge d’une anémie
� Prise en charge curative:
� transfusion isogroupe, isorhésus, phénotypée, +/- (irradiés, CMV, compatiblisés)
� Repos
� Oxygénothérapie 1 à 2 l/min si mal supportée
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Prise en charge de l’anémie
Objectif : Hb>8g/dl si pas de comorbiditésHb>10g/dl si ATD cardiaques
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Rôle des soins infirmiers
� Évaluer :� le degré de gravité de l’anémie : TA, FC, pâleur, hypotension artérielle, douleur thoracique, confusion
� L’asthénie� les besoins d’aide pour la vie quotidienne (ne pas hésiter à
faire appel à l’assistante sociale)
� Éducation thérapeutique et conseils aux patients : � Ne pas minimiser les symptômes� Respecter les prescriptions de bilans sanguins� Adapter son activité
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THROMBOPENIE
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THROMBOPENIE
Risque d’hémorragie spontanée :
� Plaquettes < 20G/l
� CUTANE� MUQUEUX
� Plaquettes < 10 G/l
� VISCERAL : digestive et cérébrale +++
PURPURA, épistaxis,
gingivorragies
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Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
Pétéchies EcchymoseBulles
hémorragiques endobuccales
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HEMORRAGIE VISCERALE
� Hématurie� Hématome cérébral� Digestive � Hémorragie rétinienne
→ le pronostic vital peut être engagé
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PRISE EN CHARGE DE
LA THROMBOPENIE
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Prise en charge d’une thrombopénie
Risque hémorragique < 50 G/L
Risque vital < 6 - 10 G/L
Seuil chirurgical
Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 50 G/L :
Injection intramusculaire, GAZ du SANG
Biopsies percutanées
Toute intervention chirurgicale
Ponction lombaire
Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 20 G/L :
Prise de température rectale
Ponction pleurale
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Prise en charge d’une thrombopénie
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� Vigilance en cas de risque hémorragique � peau et muqueuses (jambes, bouche), état neurologique, voie
centrale
� Education thérapeutique et conseils au patient : � Gingivorragie : brosse souple, bains de bouche� Epistaxis : position assise, narine comprimée avec pouce.
Contacter un médecin si prolongée.� Eviter traumatismes ou plaies : pas de sport violent, rasoir
électrique� Pas de prise de température rectale� En cas de troubles visuels ou du comportement après un choc :
consulter en urgence
Rôle de l’infirmier(e)
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LEUCONEUTROPENIE
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Définitions
� Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm3
� Neutropénie: PNN < 1,5 G/L� Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L� Lymphopénie: Ly < 1 G/L
� Risque +++ = Aplasie fébrile� PNN < 0,5 G/L� Fièvre > 38,3 °C ou > 38° C à 2 reprises, à 1 heure d’intervalle� Parfois hypothermie (BGN)
� Risque infectieux selon le nombre de PNN� < à 0.5G/L: risque x par 2.5� < à 0,1G/L: risque x par 10
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Incidence (après chimio) : 6-8 %Mortalité : 5-11 %
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Pourquoi une telle modification de l’épidémiologie des infections ?
� Plus de cathéters veineux centraux ou PAC
� Pression de sélection des C3G et quinolones
� Chimiothérapie plus intensives : mucites
� Décontamination digestive
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� Courte (<7 jours) :
� BGN : porte d’entrée : � le TD, diarrhée (E.Coli, pyocyanique)
� COCCI gram + : porte d’entrée : � ORL (mucite) : streptocoque� TD : entérocoque� peau : KT centraux : staphylocoque coagulase neg (blanc)
staph aureus (doré)� Poumon (pneumocoque)
� HSV (mucite)� Candidose (mucite, antibiothérapie)
� Prolongée (>7 jours) : infections fongiques (aspergillose)
Risque infectieux selon la durée de la neutropénie
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Risque infectieux selon le type de déficit immunitaire
� Immunité cellulaire : taux de lymphocytes CD4(VIH, greffé de moelle, chimio lymphopéniante)
� infections fongiques (aspergillose, candidose, mucormycose)� Virales (CMV)� bactéries intracellulaires (legionellose, tuberculose)� Parasite : toxoplasmose, pneumocystose
� Immunité humorale (myélome, splénectomisé, asplénie, greffé):
� germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus� virus
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Autres risques
� corticothérapie associée
� neutropénie survenant à l’hôpital
� maladie sous-jacente (leucémie)
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PRISE EN CHARGE DU
RISQUE INFECTIEUX
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Prise en charge préventive
� Eviter le contact avec les enfants ou adultes infectés (grippe, gastro…)
� Limiter le nombre de visite
� Eviter les sorties dans les lieux publics
� Hygiène bucco dentaires et lavage des mains
� Eviter toutes les blessures (même anodines), si elles existent ne pas les négliger
� Renforcer les règles d’hygiènes (s’il y a dans l’environnement des animaux et des plantes vertes).
� Respecter les règles d’hygiène alimentaire (cuisson des aliments au dernier moment et éviter les restes)
� Antibioprophylaxie selon indication : oracilline, bactrim (greffe, splénectomie..)
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Alimentation protégée : Aliments à éviter� Produits laitiers : tout ce qui n’est pas pasteurisé !
� Fromages au lait cru, fromages à la coupe, fromages à moisissure (Roquefort, Bleu …)� Lait cru, crème crue� Desserts lactés, sauf industriels
� Viande, poisson, œufs :� viandes crues, saignantes, peu cuites� Œufs crus ou peu cuits (coque)� Abats, Charcuteries froides, sauf conserves et jambon emballé sous vide� Plats cuisinés du commerce, sauf surgelés et conserves� Poissons crus et poissons fumés� Fruits de mer, coquillages
� Fruits et légumes :� Légumes crus (y compris ail, oignon, persil)� Fruits qui ne s’épluchent pas
� Divers :� Mayonnaise maison� Pâtisseries fraîches du commerce
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APLASIE fébrile
=
URGENCE THERAPEUTIQUE
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Aplasie fébrile : Prise en charge
AMBULATOIRE= faible risque
� neutropénie courte (<7j)� EG conservé� Pas d’ATCD infectieux grave� Patient non isolé
HOSPITALISATION= haut risque
� neutropénie profonde et prolongée (>7j)
� Fièvre > 48h malgré ATB� EG altéré, diurèse++� Mucite� Patient isolé� ATCD infectieux grave ou
hospitalisation récente� Patho néoplasique active� Type de chimiothérapie
Complication dans 5% des cas
Complication dans 34% des cas
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Prise en charge = TTT probabiliste et URGENT
� Patient à domicile:Germes communautaires
(entérobacteries, cocci)� double ATB orale
� Patient hospitalisé:Germes hospitaliers et sélectionnés(Cocci, pseudomonas aeruginosa)
�double ATB IV après prélèvements microbiologiques
Réévaluation de l’antibio thérapie à 48h00
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Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile
ο Examen clinique complet, recherche signes de gravitéο marbrures, hypotension, tachycardie, désaturation, trouble
neurologiques
ο Bilan biologique standard
ο NFS, plaquettesο CRPο Prélèvements bactériologiques :
ο hémocultures KT central et périphérique, répétées aérobies, anaérobies, +/-fongiques,
ο BU +/-CBU,
ο Radiographie pulmonaire
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Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile
ο Antibiothérapie EN URGENCE ο Après les prélèvements microbiologiques
ο Réadaptation du traitement ATB en fonction de : ο l’état clinique ο du résultat des prélèvements infectieux
ο Augmentation du remplissage par sérum physiologique ou macromoléculesο si hypoTA
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ο Chambre individuelleο Isolement protecteurο Isolement septique si germe multi-résistant
ο Protections (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée)
ο Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H / Gram+ > 18H)
ο Traitement antiviral (aciclovir si mucite) et antifongique
ο Support transfusionnel
Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile
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Conclusion
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� La toxicité hématologique est la plus fréquente des toxicités aiguës des agents anti-cancéreux
� Elle atteint les 3 lignées médullaires� Le rôle des soins infirmiers est primordial :
InformationPrévention
SurveillanceSoutien
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Information
� Du patient et de sa famille� Risques de la chimiothérapie� Moyens de prévention
� Hygiène renforcée� Observance
� Signes d’alerte et réflexes à avoir� Prise de la température� Appel du médecin
� Dispositifs d’aide au domicile (assistante sociale)
� Des autres personnels paramédicaux� Traitement envisagé et risques encourus
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Prévention
� Infections
� Hygiène et asepsie +++ Mesures de protections� Isolement� Alimentation protégée
� Hémorragies� Gestes à éviter en cas de thrombopénie
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Surveillance
� Signes cliniques et signes de gravité� Interrogatoire du patient� Constantes, diurèse, selles� État cutané et des muqueuses� Biologique sur prescription médicale� Voies veineuses� alimentation
� Vérification� Respect des règles d’isolement et d’hygiène� De la bonne information de tous les intervenants
� Transmission dans le dossier de soins infirmiers
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Soutien
� Rôle prépondérant de l’information et de l’écoute
� Compréhension de la maladie et des traitements� Acceptation des soins� Soulagement
� Besoins objectifs mais aussi subjectifs
� Liés au ressenti (besoin relationnel ou psychologique…)� Pas forcément en relation avec la pathologie� Pas toujours exprimés� Souvent mal évalués faute de temps, d’envie ou de
formation des professionnels