prise en charge de l’insulinome dans la néoplasie
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Prise en charge de l’insulinome dans la Néoplasie Endocrinienne Multiple de
type 1 (NEM1)Delphine VEZZOSI
Service d’Endocrinologie, CHU Toulouse
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Absence de conflit d’intérêt pour cette présentation
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Epidémiologie
- 10-20% des patients NEM1- 1ère manifestation de la NEM1 chez 15% des patients
- Rarement malin
- Le plus souvent chez enfants, adolescents, adultes jeunes- Insulinomes multiples ou associés à d’autres TE pancréatiques chez 59-89% des
patients
Goncalves et al, 2014; Sakurai et al 2012; O’Riordain 1994; Tonelli 2017
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Diagnostic de l’insulinome du patient NEM1
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insuline
glucagon
▪ Etude du NIH (Hirshberg 2000)127 patients avec un insulinome – 15 patients avec une NEM1 (12%)
43%
67%
95% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
12h 24h 48h 72h
4 patients avec une NEM1
Insulinome-NEM1: signes cliniques +/- biologiques émoussés
n = 7
Durée de épreuve de jeune
cortisol
Nécessité d’une épreuve de jeune de 72 h
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Dépistage clinique des hypoglycémies ++++
Épreuve de jeune Glycémie veineuse à jeun
Thakker 2012
oui non
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Critères de diagnostic biologique des insulinomes NEM1
Pas d’études spécifiques sur l’insulinome/NEM1
Lors d’une hypoglycémie- Insulinémie ≥ 3 µU/ml- C-peptide ≥ 0,6 ng/ml- Proinsuline ≥ 5 pmol/l- Beta-OH ≤ 2,7 mmol/l- Dosage des sulfonylurées négatifs
Sécrétion inappropriée d’insuline
Placzkowski 2009, Cryer 2009
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Quelle prise en charge thérapeutique proposer dans l’insulinome du patient NEM1?
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Insulinome sporadique
Insulinome du patient NEM1
Thakker 2012
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Pancréas d’un patient avec une NEM1
- Exérèse de insulinome- Exérèse des autres tumeurs endocrines pancréatiques sécrétantes- Exérèse des tumeurs endocrines non sécrétantes > 2 cm
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Comment localiser l’insulinome du patient NEM1?
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▪ Radiologie conventionnelle
▪ Echoendoscopie
Insulinome = tumeur endocrine
+ biopsie avec immunohistochimie (IHC)
Lee 2013; Silva 2019
MAIS- Peu de matériel pour IHC- IHC anti-insuline + = insulinome
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▪ Stimulation artérielle sélective par le calcium avec prélèvementsveineux (CaStim)
Morera et al 2016
Guettier et al 2009
❑ 45 patients avec un insulinome (NIH 1996-2008)
Insulinomesporadique
InsulinomeNEM1
Total (%)
Localisation correcte avec
CaStim
33/39 (84%) 2/3 (67%) 84
Faux négatif 4/39 (11%) 1/3 (33%) 11
Faux positif 2/39 (5%) 0/3 (0%) 4
Agostini et al 2016
❑ 11 patients avec un insulinome occulte prouvéchirurgicalement (Caen 1994-2013)
1 faux positif et 1 faux négatif
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- Scintigraphie au Gallium
- TEP à la 18F-FDOPA
- Scintigraphie au récepteur du GLP1
▪ Examens de médecine nucléaire
Cases 2014
90% des insulinomes bénins expriment
une forte densité de récepteurs au GLP-1 Images d’ E Christ
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Antwi et al 2019
6 patients avec insulinome/NEM1 Opérés et guéris des hypoglycémies
Anapath: 37 tumeurs endocrines pancréatiques dont 11 insulinomesTaille minimale insulinome = 4 mm
IRM 68Ga-DOTA-Exendin-4 PET/CT
68Ga-DOTA-Exendin-4 PET/CT + IRM
Sensibilité (%) 38,5 84,6 92,3
Spécificité (%) 100 100 100
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Quelle chirurgie pour l’insulinome du patient NEM1?
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Enucléation/ résection pancréatique minimale
Pancréatectomie gauche depuis la veinemésentérique supérieure + énucléation deslésions supra-centimétriques de la tête
- Pas d’études randomisées- Pas de consensus
65%
28%
7%
pancréatectomie gauche +/-énucléation
énucléation/résectionpancréatique minime
pancréatectomie totale ou DPC
Tonelli 2017
Quelle chirurgie en pratique clinique
courante depuis 20 ans?
Peix 2014
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O’Riordain 1994; Demeure 1991; Rasbach 1985; Anlauf 2009; Lo 1998; Thompson 1998; Jordan 1999; Jensen 2012; Bartsch 2013; Vezzosi 2015; Tonelli 2017
Enucléation/résection pancréatique minimale
41 patients
Pancréatectomie gauche +/énucléation
97 patients
Persistance ou récidive des hypoglycémies
16/41 (39%) 8/97 (8%)
Fistule pancréatique ou pancréatiteaigue
3/15 (20%) 4/27 (15%)
Diabète 1/38 (3%) 22/88 (25%)
10 études rétrospectives avec un suivi moyen > 9 ans
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Y a-t-il des alternatives à la chirurgie?
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Les médicaments
▪ Diazoxide
▪ Analogues de la somatostatine de 1ère génération
▪ Pasiréotide
Hendren 2018, Vezzosi 2019
Difficulté à obtenir l’euglycémieavec les traitementsmédicamenteux
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Alcoolisation Radiofréquence
Les gestes locaux
Par échoendoscopie
Embolisation
Moore 1982, Uflacker 1992, Rott 2008, Peppa 2009, Balawejder2014, Mele 2018, O’Donohoe 2019
Brown 2017, Mele 2018Limmer 2009, Prochazka 2012, Waung 2016, Lakhtakia 2016,
Bas-Cutrina 2017
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Conclusion
▪ Sur le plan diagnostique,▪ Dépistage clinique des hypoglycémies▪ Utilisation des mêmes critères que dans insulinome sporadique faute
d’études
▪ Sur le plan thérapeutique▪ Importance du diagnostic topographique préopératoire ▪ Type de résection chirurgicale à discuter en multidisciplinaire au cas par
cas