prise en charge des bradycardies aux urgences. · diagnostic clinique. diagnostic par la prise du...
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Prise en Charge des Prise en Charge des BRADYCARDIES BRADYCARDIES
aux Urgences.aux Urgences.
DéfinitionDéfinition
� La Bradycardie est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements / minute.
� La bradycardie est dite absolue si la fréquence cardiaque est inférieure à 40 battements / minute.
Diagnostic clinique.Diagnostic clinique.
� Diagnostic par la prise du pouls.
� Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et découvertes lors d’un ECG effectué à titre systématique.
� Dans les autres cas la bradycardie est symptomatique:
- Malaise ou syncope de Stocke Adams.
- Insuffisance cardiaque.
- Symptomatologie d’effort : perte de connaissance, dyspnée, douleur thoracique ….
- Manifestation d’insuffisance circulatoire cérébrale.
ÉtiologiesÉtiologies
� Causes intrinsèques de dysfonction:
- Dégénérescence idiopathique (due à l’âge).
- Nécrose myocardique.
- Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose,Hémochromatose.
- Collagénose : sclérodermie, Lupus érythémateux.
- Remplacement Valvulaire
- Maladie génétique.
- Maladie infectieuse: Endocardite, maladie de Chagas.
� Causes extrinsèques de dysfonction:
- Stimulation du système autonome para sympatique.
- Syncope ou malaise vaso vagal.
- Hypersensibilité du sinus carotidien.
- Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique, Clonidine, Digoxine, Amiodarone ……
- Hypothyroïdie.
- Hypothermie.
- Syndrome d’apnée du sommeil.
- Hypertension intracrânienne.- Trouble hydro électrolytique: Dyskaliémie.
ÉtiologiesÉtiologies
ClassificationClassification
� Dysfonction sinusale.- Paroxystique : ondes P normales régulières avec
disparition brusque d’une onde P : Bloc sino atrial BSA.
- Permanente: ondes P normales < 60/ minutes ⇒ Bradycardie sinusaleonde P anormales, négatives en D2 D3 aVF + PR court ⇒ arrêt sinusal + échappement jonctionnel.
onde P non visibles + rythme ventriculaire lent⇒ arrêt sinusal + échappement ventriculaire.
ClassificationClassification
� Bloc Auriculo Ventriculaire.
- Toutes les ondes P conduisent + espace PR > 0,20 sec⇒ BAV I
- Certaines ondes P ne conduisent pas⇒ BAV II .QRS irréguliers et une onde P bloquée de temps en temps:
⇒Allongement de l’espace PR : Périodes de Luciani Wenckebach.
⇒ Espace PR constant : Mobitz II
QRS réguliers rapport constant entre P et QRS : ⇒ BAV II 2/1, 3/1 ….
- Pas de relation entre P et QRS ⇒ BAV III.
Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale
� Signe ECG : - Fréquence cardiaque < 60/ min.- Rythme sinusal régulier avec chaque onde P
suivie d’un QRS non modifié. - Espace PR < 0,20 sec.
� Complique 25 à 40 % des IDM
� Parfois associée à une hypotension : Syndrome de Bezold Jarish.
Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale
� Mécanisme :
- Avant 6 heures: hypertonie vagale prédisposant aux troubles du rythme ventriculaire.
- Après 6 heures: transitoire, dysfonction du nœud sinusal , non péjorative.
Bradycardie sinusaleBradycardie sinusale
Hypothermie.Hypothermie.
� Bradycardie sinusale.
� T°< 32° C.
� Onde J d’Osborne.
T° < 28°C
Bloc Auriculo VentriculaireBloc Auriculo Ventriculaire
� Les BAV sont liés à une altération de la conduction au niveau du nœud auriculo ventriculaire, du faisceau de His ou de ses branches.
� Plusieurs types de BAV existent en fonction des caractéristiques électro cardiographiques.
BAV du premier degrésBAV du premier degrés
� BAV I : correspond à un simple ralentissement de la conduction atrio ventriculaire et s’exprime par un allongement de l’intervalle PR au delà de 0, 20 seconde.
� Le plus souvent sans traduction clinique.
� Incidence 63/10000.
BAV du premier degrésBAV du premier degrés
� Mécanisme:
Trouble de la conduction nodal : ralentissement de la vitesse de l’influx.
BAV du premier degrésBAV du premier degrés
Ventricule QRS
Nœud AV
Oreillette onde P
Nœud Sinusal
Ralentissement au niveau du nœud atrio ventriculaire.
BAV du premier degrésBAV du premier degrés
A.4-1
BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.
� Le BAV II est défini par la présence d’ondes P non suivies par une réponse ventriculaire.
� Il existe 2 types de BAV II: - onde P bloquée de manière périodique après un
allongement progressif de l’espace PR: Mobitz I ou période de Luciani Wenckebach.
- onde P bloquée de manière inopinée sans modification de l’espace PR : Mobitz II. Il peut aussi exister un rapport constant entre les onde P bloquée et les ondes suivies de QRS : 2/1, 3/1, 4/1 ……
BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.
� Mécanisme:- Mobitz I⇒ atteinte AV,
ralentissement de la conduction de l’influx habituellement terminée par une rupture isolée de la conduction.
- Mobitz II ⇒ interruption intermittente de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV, blocage en dessous ou au dessus du faisceaux de His
BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.
Mobitz I ou Luciani Wenckebach
Ventricule QRS
Nœud AV
Oreillette onde P
Nœud sinusal
BAV II Luciani WenckebachBAV II Luciani Wenckebach
BAV du deuxième degrésBAV du deuxième degrés
Mobitz II
Ventricule QRS
Nœud AV
Oreillette onde P
Nœud Sinusal
BAV II Mobitz 2BAV II Mobitz 2
BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.
� Correspond à une interruption complète de la conduction auriculo ventriculaire.
� Classiquement responsable d’une syncope de Stocke Adams avec parfois évolution vers un arrêt cardio respiratoire.
� Il complique fréquemment un infarctus du myocarde, de façon péjorative lors d’atteinte inférieure ou septale.
� Incidence 1,1/ 10000.
BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.
� Mécanisme: interruption complète de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV
⇒ Blocage au dessus du faisceaux de His: QRS fins.
⇒ Blocage en dessous du faisceaux de His: QRS élargis.
BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.
� Séparation complète des oreillettes et des ventricules: rythme de remplacement bas situé, identifiable par des QRS larges.
Ventricule QRS
Nœud AV
Oreillette onde P
Nœud sinusal
BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.
Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.
� Il existe normalement un délai entre la dépolarisation sinusale et le début de l’onde P, correspondant à la conduction sino auriculaire. Celle ci n’est pas visible sur l’ECG de « surface ».on désigne sous le terme de BSA les déficiences de la conduction sino auriculaire.
� Cette anomalie se traduit à l’ECG par des modifications de l’intervalle entre les ondes P, l’espace PR restant normal.
Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.
� Interruption intermittente ou persistante de la formation de l’excitation dans le nœud sinusal.
� Remplacement par un rythme nodal ou jonctionnel ou ventriculaire.
Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.
Pause avec absence d’onde P.
Ventricule QRS
Nœud AV
Oreillette onde P
Nœud sinusal
Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.
Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.
� Il existe plusieurs formes ECG de BSA:-BSA 2ème degré type Wenckebach: absence d’onde P
sinusal lors de raccourcissement de l’intervalle PP, la durée de la pause < 2 x l’intervalle PP de base.
-BSA 2ème degrés de type Mobitz: pause auriculaire, avec intervalle PP constant et une durée de pause = 2 x intervalle PP.
-BSA 2/1, 3/1: pause auriculaire dont la durée est un multiple exact de l’intervalle
-BSA 3ème degré: absence de plusieurs onde P sinusale, avec une durée de pause > 2 x intervalle PP
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Bradycardie bien supportée ⇒ Respect.
� Mais attente armée !!!
- Surveillance: pouls, TA , conscience …
- Préparation :ATROPINE et EES
� Traitement de la cause : dyskaliémie, Syndrome coronarien, intoxication …..
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Bradycardie mal supportée:
- Collapsus.- Fc < 40 / minute
- Trouble de la conscience- Signe de choc.
⇒ TRAITEMENT
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Médicamenteux:
- Atropine 0,5 mg : bolus de 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes sans dépasser 3 mg ⇒ accélère le rythme nodal sino auriculaire, améliore la conduction auriculo ventriculaire.
- Isoprénaline: 5 ampoules dans 250 ml de G 5% améliore la conduction auriculo ventriculaire et accélère la fréquence du foyer d’échappement ventriculaire, mais pro arythmogène et risque de majoration des phénomènes ischémiques ⇒ non recommandée actuellement.
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Médicamenteux:
- Dopamine:effet inotrope positif (↑contractilité) et chronotrope positif (↑ rythme) à forte dose, mais également pro arythmogène et augmente la consommation en O2 du myocarde.
- Adrénaline: effet inotrope (contractilité), chronotrope (rythme) , dromotrope (conductibilité), bathmotrope (excitabilité) positif, mais pro arythmogène.
⇒⇒⇒⇒ ⇒⇒⇒⇒ RecommandRecommandéées en 2es en 2èème intention.me intention.
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Entraînement Electro Systolique Externe:
- Électrode antérieure placée à l’intersection du 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio claviculaire, électrode postérieure latéro vertébrale gauche en regard de la région cardiaque.
- Fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm.
- Augmenter l’intensité jusqu’à la plus faible intensité efficace ⇒ 50 à 120 mA.
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Entraînement Electro Systolique Externe:
- objectif ⇒ restaurer une hémodynamique efficace.⇒ vérifier la « capture » sur le scope :
chaque QRS précédé d’un spike.
- nécessite le plus souvent une sédation : Morphinique, Kétamine, MEOPA ……
Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies
� Traitement de la cause:
- Syndrome coronarien aiguë.
- Dyskaliémie.
- Intoxication.
- Hypothermie.
- ……………..
Administrer O2 en fonction SpO2Monitorage ECG- Scope 2 VVPLVA et VA si détresse
Signe d’intolérancePA < 90 mmHgFc < 40 bpmChoc cardiogénique
ATROPINE 0,5 mg IV
Risque d’ asystole ?
EESE disponible ?
Efficace ?
1ère intention : ATROPINE 0,5 mg IV à répéter toutes les 2 à 3 min sans dépasser3 mg
2ème intention: DOPAMINE 2 à 10 µg/kg/min3ème intention : ADRENALINE 2 à 10 µg/kg/min
EESE
Transfert dans un service de cardiologie interventionnelle.
Efficace ?
NON
NON
OUI
NON
NON
OUI
OUI
NON
OUI