prise en charge globale du rciu - jppediatrie.com · • chez le nouveau-né avec prématurité...
TRANSCRIPT
Prise en charge globale du RCIU
Pr Delphine Mitanchez
Hôpital Armand Trousseau
Paris 12ème
JPP 2017 Table Ronde RCIU
• Faible poids de naissance = Low Birth Weight
o PN < 2500 g
o Indépendamment de l’âge gestationnel, du sexe, de l’ethnie
o = 10ème p des courbes canadiennes et américaines à 37 SA
o = 13ème p pour garçon et 22ème p pour filles des courbes AUDIPOG
• Petit pour l’âge gestationnel (PAG) = SGA
o Définition statistique, sur une valeur du poids, évaluée à partir des courbes
établies dans la population de référence pour chaque âge gestationnel
o < 10ème p, < 5ème p, <-2DS (~ <2,5ème p)
o Modéré entre 3ème et 10ème p
o Sévère < 3ème p
JPP 2017 Table Ronde RCIU
• Restriction de croissance (RCIU) = intra-uterin
growth restriction (IUGR)o Définition clinique qui considère la dynamique de la croissance par son
évaluation répétée;
o C’est le reflet de la malnutrition fœtale;
o Le fœtus n’a pas atteint son potentiel de croissance déterminé par
certains facteurs qui influencent la croissance : sexe, parité, âge, poids,
taille, IMC et origine ethnique de la mère;
o PAG ≠ RCIU et parfois non PAG = RCIU!
Ces définitions ne prennent en considération que le poids de naissance
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Causes multiples de la restriction de croissance fœtale, pronostic variable
D’après Brodsky D, J Int Care Med, 2004
JPP 2017 Table Ronde RCIU
RCIU: mortalité néonatale
-3DS : Mortalité > 1%
Basso O, Am J Epidemiol 2006 Ananth CV, Early Hum Dev 2009
19 millions singletons
1995-2004
SGA <10ème p
RCIU : morbidité à court terme
• Asphyxie périnatale
• Inhalation méconiale
• Détresse respiratoire
• Hypoglycémie
• Hypocalcémie
• Hypothermie
• Polyglobulie
• Thrombopénie
• Entéropathie…
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Asphyxie périnatale
19 millions singletons
1995-2004
SGA <10ème p
Ananth CV, Early Hum Dev 2009
X 2
Preterm >
Term
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Détresse respiratoire et IUGR
McIntire DD, NEJM 1999
122754 NN singletons
12317 prématurés
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Dysplasie broncho-pulmonaire et IUGR
Étude européenne MOSAIC 2003
22 SA-31+6 SA
N = 4525
X 6
Zeitlin J, J Pediatr 2010
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Entérocolite : risque augmenté?
auteur année Type cohorte
N population OR ou RR NP
Mc Intire 1999 prospectif 9219 24-36 NS 3
Berstein 2000 prospectif 19 759 25-30 1,3 (1,1-1,5) 2
Reiss 2003 prospectif 1 365 < 32 NS 2
Regev 2003 prospectif 2764 24-31 NS 2
Garite 2004 rétrospectif 29 916 23-34 P<0,01 4
Westby 2009 prospectif 365 22-25 2,9 (1,1-7,7) 2
Giapros 2012 rétrospectif 210 24-31 NS 4
D’après Flamant C, J Obstet Gynecol 2013
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Morbidité neurologique immédiate
Étude européenne MOSAIC 2003
22 SA-31+6 SA
N = 4525
Zeitlin J, J Pediatr 2010
Pas de ≠
JPP 2017 Table Ronde RCIU
RCIU: morbidité à court termeprématurité tardive
16
2,5
5
3
0
3
0 5 10 15 20
Hospitalisation
(jours)
Soins intensifs
(jours)
Photothérapie
(Jours)
Poids normal
RCIU
54
6
12
10
4
24
100
44
0
0
0
0
6
98
0 20 40 60 80 100
DRT
Apnée
HIV
Thrombopénie
Sepsis
Hypoglycémie
Ictère
Poids normal
RCIU
Rocha 2011
Etude cas témoinsRétrospective50 prématurésEntre 34 et 36+6
JPP 2017 Table Ronde RCIU
RCIU: morbidité à court termenouveau-nés à terme
BW<5th percentile Normal
(n=167) (n=167)
Birth weight 2467 ± 184 3329 ± 320*
Any Temp < 36°C during stay 17% 1.8%*
Symptomatic hypoglycemia 6% 0.6%*
Transitory tachypnea 4% 0.6%*
Suspected septicemia 11% 3%*
CMV cultured 17% 3%*
Major congenital anomaly 4% 0%*
No difference between groups for Apgar scores,
number of infants with meconium aspiration, and
NEC
Doctor BA, AJOG, 2001JPP 2017 Table Ronde RCIU
Morbidité neurologique immédiate
>1,4 million de singletons
Augmentation du risque de HIV chez les plus matures
Gilbert WM, AJOG 2003
JPP 2017 Table Ronde RCIU
0 10 20 30 40 50 60
% d'entrée
retardée au
Collège
% non bacheliers
RCIU
Poids Normal
RCIU à terme : scolaritéEtude cas témoins avec suivi prospectif
Nés ≥ 37 SA entre 1971 et 1978 (Cohorte Haguenau)
RCIU: N= 236 Poids normal: N =281
Laroque, Pediatrics 2001
OR =2,3 [1,5-3,7]
OR =1,6 [1-2,6]
JPP 2017 Table Ronde RCIU
RCIU et morbidité néonatale immédiate
• Chez le nouveau-né prématuré:o Augmentation du risque de détresse respiratoire néonatale et de DBP
o Pas d’augmentation du risque de LPV et d’HIV
o Augmentation du risque d’ECUN pour les plus petits et les plus immatures
• Chez le nouveau-né avec prématurité tardive:o Augmentation de la fréquence de la détresse respiratoire
o Augmentation de la durée d’hospitalisation
o Hypoglycémie, thrombopénie, détresse respiratoire
o Augmentation du risque d’HIV
• Chez le nouveau-né à termeo Augmentation du risque de morbidité néonatale (hypothermie,
hypoglycémie, sepsis, tachypnée transitoire)
o Augmentation du risque d’HIV entre 37-39 SA
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Hypoglycémie : facteurs favorisants
• Insuffisance en
réserves énergétiqueso Restriction de croissance
fœtale
o Aggravée par la prématurité
• Augmentation de la
demande
énergétiqueo Hypoxie
o Hypothermie, infection,
détresse respiratoire
o Polyglobulie
glycémie
Apports exogènes
Consommation Production hépatique
cerveau
rein
globule rouge
tissu adipeux
muscle glycogénolyse
néoglucogenèse
acides gras libres+
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Principes du traitement
• Mesures préventives :
o Homéostasie thermique, apport énergétique débuté avant H1
• Apport précoce en acides aminés et lipides.
o Voie entérale idéale
• Ajuster les apports en glucose quotidiens dans les
hypoglycémies modérées.
• Corriger rapidement les hypoglycémies sévères et/ou
symptomatiques.
o Par voie intra-veineuse, 2 ml/kg de glucosé à 10%
• Dans les hypoglycémies réfractaires:
o Hémisuccinate d’hydrocortisone
JPP 2017 Table Ronde RCIU
• On observe souvent une hyperglycémie
idiopathique transitoire :• Chez les nouveau-nés prématurés de terme < 30 SA et/ou de poids <
1000g;
• Au cours de la première semaine de vie;
• En alimentation parentérale exclusive;
• Avec des apports glucidiques = besoins minimum théoriques (4 à 6
mg/kg/min).
• L’hyperglycémie du prématuré résulterait d’un défaut de maturation de la
proinsuline et d’une résistance à l’insuline.
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Utilisation de l’insuline
• Indications:
• Glycémies sanguines > 11 à 13 mmol/L ou 2 à 2,5 g/L.
• Posologies:
• 1 mU/kg/min ou 0,06 U/kg/h, augmentée
progressivement à 2 mU/kg/min ou 0,12 U/kg/h.
• Objectifs:
• 5,5 mmol/L < glycémie < 8,25 mmol/L
• 1 g/L < glycémie < 1,5 g/L
Farrag, Clin Perinatol, 2000JPP 2017 Table Ronde RCIU
La nutrition : les grands principes
• Optimiser la nutrition parentérale
o Apports protéiques adaptés
o Apports caloriques en rapport avec la
croissance et les apports protidiques
• Introduction précoce de l’alimentation
entérale.
• Il n’y a pas de recommandations pour
les apports nutritionnels des nouveau-
nés RCIU (prématurés).
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Retard de croissance extra-utérin
• < 1500 g : 40 % deviennent RCEU à la sortie
• d’autant plus que l’AG est faible
• déficit cumulé en énergie et protéines dans la première semaine de vie
Denne, S 2007, Semin Perinatol
JPP 2017 Table Ronde RCIU
n Poids de
naissance
g
Début des
acides
aminés
Apport en
AA à J1
g/kg/j
Balance N
mg/kg/j
Te Braake
(2005)
66
69
1039±235
989±252
< 2 H
24-48 H
2.4
0.4
+ 145
- 84
Ibrahim
(2004)
16
16
846±261
968±244
< 2 H
> 48 H
3.5
0
+ 400
-180
Thureen
(2003)
15
13
947±232
945±187
24 H
24 H
2.7
0.9
+ 186
- 42
Apports en acides aminés
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Placenta incompletely re-feeding syndrome : conséquence de l’apport d’énergie
et d’acides aminés sans correction d’apport d’autres nurtiments
Bonsante F, Plosone 2013JPP 2017 Table Ronde RCIU
La cholestase
Adjusted OR p-value
Small for gestational age (%)4.4 [1.6-12.5] 0.005
PN duration (days) 1,1 [1,0-1,1] <0,001
Intravenous protein intake
(g/kg/d) 2.0 [0.8-4.5] 0.12
Surgery (%) 4.6 [1,7-12.3] 0,003
Champion V, JPGEN, 2012JPP 2017 Table Ronde RCIU
Alimentation entérale
• L’alimentation entérale est la
méthode la plus adaptée pour
assurer un apport nutritionnel
équilibré.
• Le lait de femme est l’aliment de
référence.• Son utilisation réduit le risque d’ECUN
comparativement au lait artificiel (Lucas A
Lancet, 1990).
• Il doit être enrichi en protéines et en
calories chez les prématurés.
JPP 2017 Table Ronde RCIU
La nutrition trophique = « lait médicament »
• Volume de lait de 10 à 20 ml/kg/j en bolus, pendant 3 à 5 jours débuté le plus tôt possible (dès J1);
• Suivie d’une augmentation progressive de l’alimentation de 20 à 30 ml/kg/j;
• Bénéfices démontrés sur les fonctions digestives:o Amélioration de l’activité motrice intestinale (J Pediatr 1992;120:947-
53, Arch Dis Child 1999;80:F54-8, Pediatrics 1999;103:434-9)
o Stimulation de la sécrétion des hormones intestinales : motiline, entéroglucagon et gastrine (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 Jan;82:F29-33)
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Early Late RR p
GA wk 31 31
BW g 1042 1021
Full enteral feeding d
18 21 1.36[1.11-1.67] 0.003
NEC incidence
18% 21% 1.20[0.77-1.87] 0.42
PN duration 12 15 <0.001
cholestasis 13% 22% 0.58[0.37-0.91] 0.02
Birth Z score -2.32 -2.41
Discharge
Z score
-2.8 -3.01 0.04Prématurés < 35 SA
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Composition du lait de femme
Lait de
femme/100 ml
Prématuré 1kg
170 ml/kg/j
Protides g
Glucides g
Lipides g
Calories kcal
1,2
6,8
4
67
2,0
11,6
6,8
114
Apports protéiques et caloriques insuffisants
=> nécessité d’enrichir
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Enrichissement du lait de femme
-L’enrichissement protéique augmente l’osmolarité du lait.
-La fortification standardisée peut ne pas suffire à la croissance
de certains prématurés.
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Préparations pour enfants de faible poids de naissance
Nutriments Préparations à haute densité protéique et énergétique
Préparations à densité protéique et énergétique plus faible
Énergie kcal/100ml 81 73
Protéines g/100ml 2,9 2
Glucides g/100ml 8,4 7,7
Lipides g/100mlTCM %
4,040
3,80
Ca mg/100ml 116 75-80
Ph mg/100ml 77 43-48
Na mg/100ml 51 25-34
> 32 SA et > 1500 g et jusqu’à 1800g
Entre 1,8 kg et 3 kg, après la sortie
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Intérêt des formules enrichies pour les SGA à terme
Formule enrichie
+28% de protéines
Améliore la prise de poids
Croissance du PC
9 mois : +0.5 cm (0.1-0.9)
18 mois : +0.6 cm (0.2-1.1)
Fewtrell MS, Am J Clin Nutr 2001
Morley R, Pediatrics 2004JPP 2017 Table Ronde RCIU
Intérêt des formules enrichies…
Formule enrichie
+28% de protéines
Améliore la prise de poids
Singhal A, Circulation 2007JPP 2017 Table Ronde RCIU
Développement neuro-cognitif et allaitement maternel
Le lait de mère améliore le rattrapage du PC
malgré une prise de poids initiale plus faible.
Meilleurs scores de développement à 5 ans
(Rozé JC, BMJ, 2012)
>2900 NN AG my 30SA
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Croissance précoce et santé
• Des données expérimentales et épidémiologiques
ont apporté des preuves solides sur la relation entre
la croissance et le développement pendant la vie
fœtale et dans l’enfance et la santé à l’âge adulte.
• En cas de RCIU, le gain pondéral postnatal est
important dans la programmation des maladies de
l’adulte:o Une restriction de croissance fœtale suivie d’un gain pondéral rapide en
période postnatale immédiate favorise l’adiposité centrale, la résistance
à l’insuline, le diabète de type II et les maladies cardiovasculaires.
o La fenêtre de temps vraiment délétère n’est pas connue.
Gluckman P, NEJM 2008
Claris O, Semin Perinatol 2010JPP 2017 Table Ronde RCIU
Vaag AA, Diabetologia 2012
Modification de la programmation de plusieurs organes.
Origines développementales de la santé : hypothèse de Barker
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Poids de naissance, vitesse de croissance et conséquences métaboliques et cardiovasculaires à
l’âge adulte
Barker DJ, NEJM 2006
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Le dilemme du néonatologiste
• « While beneficial in the short term, « catch-up »
growth may be harmfull in the long term. »
Devenir métaboliqueDevenir neurologique
JPP 2017 Table Ronde RCIU
Conclusions
• Le RCIU a des conséquences sur la mortalité et la
morbidité néonatales à tous les termes et sur la
santé à l’âge adulte.
• Que faire?o Assurer une nutrition optimale dès les premiers jours de vie
o Favoriser l’allaitement maternel et une croissance linéaire
o Pas de recommandations claires pour les prématurés avec RCIU
o Prendre en considération les risques cardio-métaboliques à long terme
dès la période néonatale et dans les premiers mois de vie.
o Il existe différentes fenêtres de vulnérabilité qui se situent dans les 1000
premiers jours de vie, de la périconception à l’âge de 2 ans.
JPP 2017 Table Ronde RCIU