prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires jg passagia
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Prise en charge Prise en charge neurochirurgicale des neurochirurgicale des
adénomes hypophysairesadénomes hypophysaires
JG PassagiaJG Passagia
Anatomie normale(coupe sagittale médiane)
Epidémiologie
• Prévalence: 15% sur autopsie systématique• Incidence clinique: 25 cas / million hab / an
Bilan
• Endocrinologique (pré et post opératoire)
• IRM
• Ophtalmologique
Indication chirurgicale … les buts
• Guérison (lésion idéale)
• Décompression (voies visuelles, hypophyse saine)
• Diagnostic anatomo-pathologique
• Reconstruction du plancher sellaire
Adénomes hypophysaires:Diagnostic différentiel
Méningiome Chordome
Craniopharyngiome Gliomes des nerfs optiques
Kyste arachnoïdien Gliome hypothalamique
Kyste de la fente de Rathke
Germinomes Métastases
Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes
1. La lésion idéale1. La lésion idéale
Microadénome < 1 cm proche du plancher
Voie rhinoseptaleTrans sphénoïdale
Dure-mère réclinée
Antéhypophyse
Sinus sphénoïdal
Découpe osseuse du plancher sellaire
Voie transsphénoïdaleVue opératoire
Dure-mère
Antehypophyse
Adénome
La lésion idéale: RESULTATS
• Microprolactinomes = 90% de guérison
(Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)
2. Les macroadénomes2. Les macroadénomes
2. Les macroadénomes2. Les macroadénomes Progression multidirectionnelle
Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas
Autres voies d’abord pour : consistance
tissu hémorragique
volume et extension tumorale
Macroadénome à extension inférieure
Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3
Extension supra-sellaire et nécrose tumorale
Voie d’abord ptérionaleVoie d’abord ptérionale
Base antérieure de crâne
Nerf optique droit
Artère carotide interne droite
AdénomeAspirateur
Spatule
Voie ptérionale: vue opératoire
Nerf optique droit
Lobe temporal
Lobe frontal
Tumeur kystique
Voie ptérionale: vue opératoire
Cas N° 1: IRM pré-opératoire
Cas N° 1
Post-op
Cas N° 2 : IRM pré-op
Cas N°2 : IRM post-op
Chiasma
Cas N° 3 : contrainte chiasmatique
Chiasma optique
Cas N° 3 : pré-op
Tissu graisseux de remplissage
Chiasma optique
Reliquat d’adénomeDans le sinus caverneux
Cas N° 3 : post-op
Chiasma
Reliquat du tissu graisseux
Adénome
Cas N° 4 : pré-op
Chiasma
3. L’adénome invisible3. L’adénome invisible
Spécifique de la maladie de Cushing
Localisation pré opératoire des adénomes … sur Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRMl’IRM
71 cas
IRM préopIRM préop ChirurgieChirurgie
34 images d’Adn 32 Adénomes
14 images douteuses 9 Adénomes
23 IRM normales 11 Adénomes
Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux
Prélèvement de sang dans les sinus caverneux en per opératoire
Méthode de Dosage Rapide Méthode de Dosage Rapide de l’ACTHde l’ACTH
Immuno-radiometric AssayImmuno-radiometric Assay
Anticorps Monoclonaux (Nichols)Anticorps Monoclonaux (Nichols)
Incubation à 37°C (25 minutes)Incubation à 37°C (25 minutes)
Dosages per op … RESULTATSDosages per op … RESULTATS
Sur 71 cas 58 Guéris ; soit Sur 71 cas 58 Guéris ; soit 82%82%
Les non guéris:
- 3 adénomes réséqués mais - 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneuxprolongement caverneux
- 10 cas adénomes non trouvés,- 10 cas adénomes non trouvés,
hypophysectomie partielle inefficace.hypophysectomie partielle inefficace.
Dosages per op … RESULTATSDosages per op … RESULTATS
20 cas avec IRM Normale ou Douteuse …20 cas avec IRM Normale ou Douteuse …
… … Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicalePas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale
1010 cas de guérison et cas de guérison et 1010 cas non guéris cas non guéris
Dosages per op … DISCUSSION:Dosages per op … DISCUSSION:
Innocuité de la Ponction des Sinus CaverneuxInnocuité de la Ponction des Sinus Caverneux
Localisation de l’adénome:Localisation de l’adénome:
-IRM-IRM
-Cathé de Sinus pétreux inférieurs-Cathé de Sinus pétreux inférieurs
-Dosage per op de l’ACTH-Dosage per op de l’ACTH le plus performant le plus performant
(mais 7% d’échec)(mais 7% d’échec)
Si adénome introuvable Si adénome introuvable 50%50% de guérison de guérison