prise en charge respiratoire des patients tétraplégiques

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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Prise en charge respiratoire des patients tétraplégiques

Apports de l’instrument à vent dans l’optimisation des objectifs

kinésithérapiques

Léa PARASIE

Année scolaire 2009-2010

clarisse

Zone de texte

Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur est illicite.

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Ministère de la Santé et des Sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

Prise en charge respiratoire des patients tétraplégiques

Apports de l’instrument à vent dans l’optimisation des objectifs

kinésithérapiques

Travail personnel présenté par :

Léa PARASIE

en vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2009-2010

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Etablissement :

Ce travail a été réalisé au service de Neurologie du Centre de Médecine Physique,

Rééducation et Réadaptation en Milieu Marin Le Normandy de Granville du 4 janvier au 19 février

2010.

Directeurs du travail écrit :

Karenne DEGRINI, masseur-kinésithérapeute au CMPR Le Normandy, et Arnaud SIMON,

cadre formateur à l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes.

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Résumé

Cette étude vise à démontrer les bénéfices de la pratique d’un instrument à vent sur les plans

respiratoire et psychologique de patients tétraplégiques présentant un syndrome restrictif. Les

résultats de cette méthode ont été comparés à ceux obtenus en kinésithérapie respiratoire : deux

patients ont suivi des séances d’harmonica et deux autres patients des séances de kinésithérapie

respiratoire 3 fois par semaine pendant 6 semaines. Les variations de volume et de débit

ventilatoires ont été mesurées au moyen de deux spiromètres et les facteurs d’ordre personnel par

des questionnaires. Les résultats de cette étude mettent en évidence une augmentation équivalente

des paramètres respiratoires dans les deux méthodes de l’ordre de 25%. L’avantage principal du jeu

musical est d’apporter une grande satisfaction sur le plan psychologique puisqu’il se réalise de

façon autonome et favorise le rapprochement social. Les modalités de l’étude ne permettent pas de

conclure sur la nécessité de remplacer la kinésithérapie respiratoire par l’utilisation de l’harmonica

mais permettent d’envisager la pratique instrumentale comme un moyen complémentaire et efficace

dans la rééducation ventilatoire du patient tétraplégique.

Mots clés :

- Tétraplégie

- Harmonica (Mouth organ)

- Instrument à vent (Wind instrument)

- Activité thérapeutique (Therapeutic activity)

- Facteurs psychologiques (Psychological factors)

- Respiration (Breathing)

- Kinésithérapie respiratoire (Respiratory Physiotherapy)

- Capacité Vitale (Vital Capacity), Volume Courant (Tidal Volume), Volume de Réserve Expiratoire

(Expiratory Reserve Volume), Volume de Réserve Inspiratoire (Inspiratory Reserve Volume), Volume

d’Expiration Maximale Seconde (Forced Expiratory Volume in 1 seconde), Débit Expiratoire de

Pointe (Forced Expiratory Flow)

- Syndrome restrictif (Restrictive Syndrome)

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Introduction

Cette étude se propose de resituer l’importance du travail respiratoire en kinésithérapie. Le

but de la démarche est de démontrer que les capacités ventilatoires du patient tétraplégique sont

améliorées par la pratique d'un instrument à vent et deuxièmement que cette pratique apporte un

bénéfice d’ordre psychologique. Le premier point s'appuie sur une étude auprès de flûtistes

professionnels [1] qui conclut que durant le jeu, le musicien recrute 80% de sa capacité vitale, que

le registre aigu sollicite l'expansion thoracique et que les alternances entre grave et aigu requiert une

grande coordination entre muscles inspiratoires et expiratoires dans l'ajustement des pressions. Le

deuxième point s'appuie sur une étude auprès d'insuffisants respiratoires [2] qui considère

l'augmentation de la dyspnée comme responsable de l'économie des gestes aboutissant à la

grabatisation, elle cite les conséquences de la maladie : dépression, stress, anxiété et repli sur soi.

Pour mener cette démarche, il est nécessaire de comparer l'évolution entre des patients

bénéficiant de kinésithérapie respiratoire manuelle et de patients pratiquant un instrument à vent.

Ainsi, ces deux méthodes de travail respiratoire ont été mises en place. Les bénéfices qu'elles

peuvent entraîner sont évalués essentiellement sur le plan quantitatif au cours de bilans spécifiques

spirométriques et centimétriques en début et fin de rééducation. Les résultats de ces bilans sont

donnés par deux appareils de spirométrie, complémentaires entre eux au niveau des paramètres

qu'ils évaluent, ainsi que par l'utilisation d'un mètre ruban, d'un saturomètre et d'un

cardiofréquencemètre. L'avantage de ces types de bilan est d'augmenter la fiabilité et la

reproductibilité des tests en limitant l'aspect opérateur dépendant et donc leur caractère subjectif. Le

bénéfice psychologique des deux méthodes s’évalue chacune sur le plan qualitatif par un

questionnaire en début et fin de rééducation. Les réponses sont recueillies à l'oral lors d'un entretien

individuel puis retranscrites sous forme écrite par l'opérateur.

Le choix de l'instrument à vent s'est porté sur l'harmonica car celui ci présente la

particularité de produire des sons différents à l'expiration et à l'inspiration : chaque note résulte d’un

effort soit expiratoire soit inspiratoire. De plus, l'harmonica ne requiert pas l'agilité des doigts mais

uniquement le positionnement de la tête par rapport à l'emplacement des notes sur l'instrument ce

qui permet d'envisager son utilisation par des patients tétraplégiques chez qui la motricité fine et

distale du membre supérieur fait défaut. Néanmoins, il a fallu solliciter le service d'appareillage du

centre afin d'envisager un moyen de maintenir l'instrument devant la bouche des patients puisque

leur pince reste trop faible pour permettre à l'harmonica de tenir dans leurs mains.

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Il est fréquent de constater que pour des pathologies restrictives, la kinésithérapie

respiratoire n’est prévue qu’en cas d’insuffisance respiratoire au même titre que pour des

pathologies obstructives. En effet, la restriction des volumes apparait comme un caractère immuable

de par l’insuffisance musculaire à mobiliser l’ensemble des espaces à laquelle s’ajoute la rigidité

des segments osseux thoraciques. Lorsque des patients tétraplégiques intègrent le centre de

rééducation après leur accident, la plupart est trachéotomisée voire sous assistance respiratoire pour

les cas les plus sévères et l’un des objectifs principaux de cette phase est la libération des voies

aériennes pour le maintien des constantes physiologiques. Dès lors, pour ces patients, les soins de

kinésithérapie respiratoire s’avèrent donc primordiaux et se pratiquent de façon pluriquotidienne.

Une fois le sevrage ventilatoire obtenu et l’état du patient stabilisé, les soins sont suspendus

et ne sont réitérés qu’en cas d’encombrement en particulier lors d’infection des voies aériennes. La

vigilance vis à vis des patients est maintenue puisque l’auto désencombrement reste impossible :

pour la grande majorité, la toux se révèle inefficace. Comme ensuite l’encombrement ne se

manifeste que rarement pour la plupart, la kinésithérapie respiratoire est abandonnée au profit

d’autres soins de kinésithérapie devenus à leur tour primordiaux dans l’optimisation voire la

récupération des performances neuro-motrices du patient. De plus, certains tétraplégiques

bénéficient de multiples soins quotidiens comme les sondages toutes les 4 heures, la verticalisation,

le Lokomat, la balnéothérapie, la visite médicale, la pouliethérapie...La séance de kinésithérapie ne

représentant que 40 minutes dans la journée du patient, il est compréhensible que le

kinésithérapeute s’attache en priorité au travail de reprogrammation neuro-motrice dans l’intérêt du

patient.

Or, la kinésithérapie respiratoire trouve son intérêt pour le patient stabilisé et autonome en

dehors des épisodes d’affections respiratoires. Malgré la perte seulement partielle de ses capacités

ventilatoires, le patient n’exploite en général pas suffisamment celles qui lui restent au niveau sus

lésionnel. Par ce fait, il reste essoufflé au moindre effort physique voire au simple changement de

position, très encombré à la moindre infection, rapidement fatigable et propice à l’état de tension ou

de stress éventuel puisque respiration et détente sont étroitement liées [3].

Le travail respiratoire peut être maintenu et inclus dans la séance de kinésithérapie

quotidienne sans en affecter les autres exercices. Au contraire, l'association d'exercice respiratoire à

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la mobilisation passive des segments sous lésionnels, aux étirements et à la reprogrammation neuro

musculaire optimise les résultats attendus. Par exemple lors du travail de l'auto-grandissement, il

peut être demandé au patient d'inspirer en position assise relâchée et de souffler lorsqu'il doit se

redresser. Ce principe s'applique de façon générale pour toute sollicitation musculaire : relâchement

sur le temps inspiratoire et contraction sur le temps expiratoire.

Si les exercices de recrutement des volumes respiratoires de type Accélération du Flux

Expiratoire, ventilation dirigée ou encore mobilisation costale sont régulièrement appliqués en cas

de déficience ventilatoire chronique en séance de kinésithérapie respiratoire, il est en revanche

inhabituel de proposer un atelier instrumental à ce type de patient. Et pourtant, la pratique d'un

instrument à vent peut présenter autant voire davantage d'efficacité que les exercices cités car en

plus de rendre le patient acteur à part entière de sa rééducation respiratoire, elle constitue un moyen

ludique et collectif à travers lequel le patient entame l'apprentissage d'un instrument [4, 5]. Dans

l'esprit du patient, celui-ci ne travaille pas sa respiration mais joue d'un instrument. Les

répercussions psychologiques engendrées peuvent être bénéfiques : puisque le tétraplégique a

acquis une image négative de lui-même par son impotence fonctionnelle, en introduisant la pratique

instrumentale, le patient ajoute une nouvelle activité réalisable de façon autonome et fait appel à sa

sensibilité artistique. La musique représente un outil thérapeutique considérable car en plus d’être

culturellement acceptée par tous [5], elle apparait comme un médiateur favorisant l’ouverture et

l’expression du psychisme [4].

Ainsi cette étude montre plusieurs intérêts. Dans un premier temps, elle cherche à redonner

une place à la kinésithérapie respiratoire en l'incluant dans le programme de rééducation et remet en

évidence son utilité pour des patients désormais autonomes sur le plan respiratoire. Dans un second

temps, elle se propose de vérifier l'efficacité d'une toute autre méthode visant les mêmes objectifs

que la kinésithérapie respiratoire en comparant les résultats obtenus dans chacune de ces deux

méthodes.

De nombreuses études quant aux bénéfices apportés par les instruments à vent ont déjà été

réalisées comme l’apprentissage instrumental chez des patients asthmatiques dont les résultats sur

l’augmentation des débits expiratoires ont été validés [6]. Autre exemple : la pratique du didgeridoo

est considérée comme en traitement alternatif prometteur de l’apnée du sommeil [7].

Des inconvénients ont cependant ont été évoqués pour quelques instrumentistes

professionnels [7] chez qui le barotraumatisme produit lors du jeu instrumental a directement été

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mis en cause dans le développement de pathologies respiratoires comme l’emphysème, le

pneumothorax, la sinusite, l’hémoptysie voire le cancer des poumons.

Au-delà des notions de physiologie respiratoire et musculaire qui sont à la base des

exercices de kinésithérapie respiratoire, cette étude sur la pratique de l'harmonica est l'occasion de

se remémorer que l'appareil respiratoire de l'homme ne sert pas uniquement à la ventilation, mais

permet la réalisation d'actions non respiratoires et physiologiquement inutiles comme la parole, le

chant ou le jeu d'instrument à vent [1].

L'existence et le raffinement du contrôle volontaire des muscles ventilatoires, dont la

sophistication semble propre à l'espèce humaine, fait de l'appareil respiratoire un système double,

homéostatique et socio-relationnel. Cet aspect socio-relationnel va pouvoir être exploité à travers

l'harmonica et son retentissement sera évalué au niveau des bénéfices psychologiques.

Outre les avantages de l'atelier musical exposés précédemment, cette idée est partie d'une

expérience personnelle puisque étant moi-même musicienne depuis de nombreuses années, j'ai pu

constater directement l'impact de la pratique instrumentale sur mes capacités respiratoires et le

plaisir à jouer en groupe. J'ai donc voulu mettre à profit cette expérience pour permettre à des

patients tétraplégiques de découvrir les bénéfices que la musique peut leur apporter, ceci en posant

la question : quels sont les effets de la pratique de l'harmonica sur les paramètres respiratoires et

psychologiques de patients cérébrolésés présentant un syndrome restrictif ?

Le protocole établi s’adresse à 4 patients tétraplégiques, sélectionnés non pas à partir de

leurs scores ASIA mais plutôt sur leur motivation à participer au programme. Celui-ci comprend 3

séances hebdomadaires de 30 minutes, maintenues sur une période de 6 semaines et organisées de la

façon suivante : 2 patients bénéficiant de séance individuelle de kinésithérapie respiratoire manuelle

et 2 autres d’un cours commun d’harmonica.

La création d’un groupe fermé, comprenant les 2 patients à qui l’atelier musical a été

proposé et qui ont donné leur accord, est capitale afin d’engendrer un climat de confiance, de

reconnaissance et de familiarité [5].

L’importante unité de neurologie de ce centre constitue un terrain d’étude favorable au

recrutement des patients. Sur les 9 patients tétraplégiques, 5 pris au hasard se sont vus proposer des

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séances de kinésithérapie respiratoire et les 4 autres des séances d’harmonica. A chaque proposition,

l’accent a été mis sur les bénéfices à tirer de ces séances : dans les deux cas, une aisance respiratoire

notamment lors d’effort prolongé, une relaxation ou sensation de bien-être global pour la première

et le plaisir de jouer de l’harmonica lors d’un moment ludique et convivial pour la seconde.

Au final, sur les 9 tétraplégiques présents, 4 ont donné leur accord et 5 autres ont décliné la

proposition. Parmi ces 5 patients, 2 externes ont étudié leurs programmes journaliers et décrété que

le peu de temps libre qui leur était accordé devait être réservé pour les soins de sondage. Un interne

ayant réintégré le centre pour des soins d’escarre a jugé la démarche inutile pour lui puisqu’il n’était

plus encombré et qu’il comptait réintégrer son domicile au plus vite. Un autre, interne également,

devait très prochainement intégrer un service de psychiatrie pour tentative récente d’autolyse. Enfin

le dernier interne, déjà peu assidu à ses séances de kinésithérapie quotidiennes a refusé net.

Les 4 participants comprennent : 3 jeunes hommes de 24, 25 et 28 ans ainsi qu’un sportif de

haut niveau de 46 ans. Des antécédents d’asthme d’effort sont à noter pour 2 d’entre eux. Trois ont

été victimes d’un accident de la voie publique et un d’un plongeon en eau peu profonde. Les 3

jeunes patients tétraplégiques se présentent comme complets moteurs de niveaux respectifs C5

ASIA A ; C6 ASIA B et C8 ASIA B, leurs accidents remontent à plus de 6 mois tandis que le patient

sportif tétraplégique incomplet de niveau C8 ASIA C est accidenté depuis moins d’un mois. Les

trois jeunes sont des fumeurs occasionnels.

Tous étant autonomes sur le plan respiratoire et non encombrés, aucun d’entre eux ne

bénéficie de séance de kinésithérapie respiratoire. Un jeune patient à cependant participé une fois

par semaine en novembre dernier à des séances de tir à la sarbacane qu’il a du abandonner depuis

pour cause d’escarre l’obligeant à conserver la position semi-assise au lit.

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1ère partie: Bilan Diagnostique Kinésithérapique

I – Bilans initiaux

A - Monsieur A.

1. Histoire de la maladie:

Accident de la voie publique (AVP) le 08/03/09, renversé sur un passage piéton par un véhicule qui

a pris la fuite. Coma Glasgow 3 ; trachéotomie; fractures du sternum et du bassin ; hémomédiastin

et contusion pulmonaire. Tétraplégique C8 incomplet sensitif ASIA B. Entré en externat 4 jours par

semaine au centre de rééducation le 03/12/09.

2. Spirométrie: cf annexe 1

Diminution moyenne des volumes de 54.9% et des débits de 49.3% par rapport aux normes.

3. Périmètres respiratoires: cf annexe 2

Respiration superficielle. Ampliation à prédominance inspiratoire.

4. Examens respiratoires complémentaires:

a) Cinétique ventilatoire de repos

Respiration uniquement abdominale avec faible gonflement de l’abdomen en inspiration et retour en

position de repos de l’abdomen en expiration sans dépression. Absence de mobilité thoracique, le

thorax reste fixé en position de repos. Absence de tirage des muscles inspirateurs accessoires.

b) Toux volontaire

Faiblement fonctionnelle : volume réduit et diminution de la chasse de l’air, impression de fournir

un plus grand effort, le dégagement des voies aériennes nécessite plusieurs essais.

c) Auscultation au stéthoscope

Bruits normaux: murmure vésiculaire présent, doux et continu.

Bruits surajoutés: absence de crépitant et absence de ronchi.

Percussions: absence de matité tympanique.

d) Constantes physiologiques

Fréquence Respiratoire (FR) de repos: 25 cycles/min; Fréquence cardiaque (FC) de repos: 80

battements/min; Saturation en O2 (SpO2): 96 %. Dyspnée à 3/4 selon l'échelle d'évaluation NYHA

(Gêne fonctionnelle nulle au repos mais apparaissant dans une activité physique moindre que la

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normale pour l'âge du sujet) après 15 minutes de cycloergomètre à bras.

5. Douleur:

Absence de douleur spontanée.

Provoquée : lors du palpé-roulé au niveau du manubrium sternal (EVA=4).

6. Déficiences de mobilité passive:

a) Extensibilité des muscles influençant la mobilité thoracique

- Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds: assis, mains superposées dans le dos, le

kinésithérapeute amène les moignons vers l'arrière. L'amplitude en rotation latérale se trouve limitée

dès le début du mouvement par la sensation d'un arrêt mou de façon bilatérale.

- Test des Carré des Lombes: assis, le kinésithérapeute maintient les mains dans le dos et infléchit le

tronc à partir des épaules d'un côté puis de l'autre. L'amplitude dans la convexité se trouve limitée

par la sensation d'un arrêt mou de façon bilatérale lorsque la ceinture scapulaire s'incline de 45° sur

la verticale.

- Test des trapèzes et SCOM: en décubitus dorsal, le kinésithérapeute amène la tête en rotation

controlatérale au muscle testé. La distance menton-acromion est de 7 cm à gauche et 8 cm à droite,

l'arrêt est mou et non douloureux.

- Test de la mobilité diaphragmatique: en décubitus dorsal, tête et genoux surélevés. Le

kinésithérapeute se tient à la tête du patient, ses mains reposent sur la partie antérieure du thorax, les

pouces sont placés sous les rebords costaux et orientés vers l'ombilic. Il demande au patient

d'inspirer et de souffler profondément. Lors du test, les pouces ne sont presque pas soulevés à

l'inspiration et ne s'abaissent pas au delà de la position de départ.

b) Compliance thoracique

Le thorax résiste à la mobilisation en expiration profonde mais ne l'empêche pas.

7. Evaluation musculaire par analogie au testing de M. Lacôte:

- Abdominaux supérieurs (grands droits et obliques) : 1

- Abdominaux inférieurs (grands droits et obliques) : 0

- Diaphragme : 4

8. Facteurs contextuels:

Jeune patient de 28 ans, 1.75m, marié, 2 enfants de 1 et 4 ans. Ancien militaire qui prévoyait de

reprendre un travail de menuisier ébéniste. Utilisation d'un fauteuil roulant manuel. Fumeur depuis

8

10 ans (2 cigarettes par jour) avec interruption de 5 mois pendant sa trachéotomie. Refus du port de

ceinture lombaire.

9. Questionnaire: cf annexe 3a.

B - Monsieur B.


AVP le 27/12/09, passager de la voiture en faute. Tétraplégique C8 incomplet ASIA C. Luxations

C7-C8 réduites, immobilisation par collier mousse pendant 45 jours. Entré au centre de rééducation

le 05/01/10.



3. Périmètres thoraciques: cf annexe 2

Respiration superficielle. Ampliation à prédominance expiratoire.



Respiration uniquement abdominale avec gonflement marqué de l’abdomen en inspiration et retour

en position de repos de l’abdomen en expiration sans dépression. Absence de mobilité thoracique, le

thorax reste fixé en position de repos.

b) Toux volontaire




Murmure vésiculaire présent; absence de bruits surajoutés; absence de matité à la percussion.


FR de repos: 17 cycles/min; FC de repos: 71 battements/min; SpO2 : 98%. Dyspnée à 3/4 selon

l'échelle d'évaluation NYHA après 15 minutes de cycloergomètre à bras.

5. Douleur:

Absence de douleur spontanée.

Provoquée : lors de toute sollicitation musculaire, de type neurogène (EVA=5), et à la mobilisation

passive de la hanche en flexion, abduction et rotations (EVA=6).

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- Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds: assis, mains superposées dans le dos, le

kinésithérapeute amène les moignons vers l'arrière. L'amplitude en rotation latérale se trouve limitée

dès le début du mouvement par la sensation d'un arrêt mou de façon bilatérale.

- Test des Carré des Lombes: assis, le kinésithérapeute maintient les mains dans le dos et infléchit le

tronc à partir des épaules d'un côté puis de l'autre. L'amplitude dans la convexité se trouve limitée

par la sensation d'un arrêt mou de façon bilatérale lorsque la ceinture scapulaire s'incline de 30° sur

la verticale.

- Test des trapèzes et SCOM: non réalisable car immobilisation du cou dans une minerve.

- Test de la mobilité diaphragmatique: les pouces ne sont presque pas soulevés à l'inspiration et ne

s'abaissent pas au delà de la position de départ.






- Diaphragme : 4

8. Facteurs environnementaux:

Patient de 46 ans, 1.87m, divorcé sans enfant, sportif de haut niveau en équitation (médaille d’or

aux championnats du monde 2002 et médaille d’argent aux championnats d’Europe 2004).

Fractures consolidées des apophyses transverses de T7 et T8. Asthme d’effort. Utilisation d'un

fauteuil roulant électrique. Port d’une ceinture lombaire.

9. Questionnaire: cf annexe 3a.

C - Monsieur C.


Chute de 5m de hauteur le 01/01/09 dans un contexte d’éthylisme lors d’un séjour à Sydney.

Tétraplégique C5 complet ASIA A. Entré en internat au centre de rééducation le 10/07/09.



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thorax reste fixé en position de repos. Participation des inspirateurs accessoires du cou lors de

l’inspiration forcée : hyperlordose cervicale par tirage sus-claviculaire des scalènes et SCOM.

b) Toux volontaire




Murmure vésiculaire présent; absence de bruits surajoutés; absence de matité à la percussion.


FR de repos: 25 cycles/min; FC de repos: 64 battements/min; SpO2 : 97 %.

Dyspnée à 3/4 selon l'échelle d'évaluation NYHA après 15 minutes de cycloergomètre à bras.

5. Douleur:

Spontanée : parties antéro-latérales droite et gauche du cou (EVA=3).

Provoquée : lors des rotations passives et actives du cou (EVA=5).



- Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds, carré des Lombes: normal.

- Test des trapèzes et SCOM: présence de tirage sus-claviculaire à l'inspiration. La distance menton-

acromion à gauche est de 24 cm et de 22 cm à droite, l'amplitude est limitée par un arrêt mou et

l'apparition de la douleur.



a) Compliance thoracique


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- Diaphragme : 4


Jeune patient de 24 ans, célibataire sans enfant, 1.82m, étudiant en Langues Étrangères Appliquées.

Asthme. Utilisation d'un fauteuil électrique. Fumeur occasionnel (2 cigarettes par semaine). Port

d’une ceinture lombaire.

9. Questionnaire: cf annexe 3b.

D - Monsieur D.


Plongeon en eau peu profonde le 06/ 06/ 09. Tétraplégique C6 complet ASIA B. Entré en internat au

centre de rééducation le 11/ 01 /10 après une intervention expérimentale en Chine le 21/ 11/ 09 avec

injections en 5 fois de cellules souches par ponction lombaire issues de cordon ombilical dans le but

de régénérer la moelle épinière.



3. Périmètres ventilatoires: cf annexe 2

Respiration superficielle. Ampliation à prédominance expiratoire.


a) Cinétique ventilatoire



thorax reste fixé en position d’inspiration haute avec les côtes écartées.

b) Toux volontaire




Murmure vésiculaire présent; absence de bruits surajoutés; absence de matité tympanique.

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FR de repos: 22 cycles/min; FC de repos: 68 battements/min; SpO2 : 97%. Dyspnée à 3/4 selon

l'échelle d'évaluation NYHA après 15 minutes de cycloergomètre à bras.

5. Douleur:

Provoquée : à la mobilisation active des muscles du membre supérieur (EVA=4).

Spontanée : aux épaules de type courbatures (EVA=2).



- Tests des grands pectoraux, grands dorsaux, grands ronds et carré des Lombes : normaux.

- Test des trapèzes et SCOM: la distance menton-acromion à droite est de 9 cm et de 11 cm à

gauche sans douleur.




Thorax faiblement résistant à la mobilisation en expiration profonde.

7. Évaluation musculaire par analogie au testing de M. Lacôte:



- Diaphragme : 4- (la résistance appliquée est faible)


Jeune patient de 25 ans, célibataire sans enfant, 1.70m, étudiant en BEP Comptabilité et Gestion du

Patrimoine. Utilisation d'un fauteuil roulant manuel. Fumeur occasionnel (3-4 cigarettes par

semaine). Sujet à des spasmes évalués à 3/4 sur l’échelle de Penn (entre 1 et 10 spasmes par heure).

Port d’une ceinture lombaire.

9. Questionnaire: cf annexe 3b.

II – Diagnostic kinésithérapique

Le défaut de commande neuromotrice des abdominaux causé par l'interruption des voies de la

motricité volontaire limite l'exploitation du VRE.

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La faible compliance thoracique, qui correspond à la capacité d'expansion thoracique, fixe le

thorax en position intermédiaire de repos ce qui réduit le volume courant et limite l'exploitation du

volume de réserve inspiratoire.

L'effort inspiratoire forcé, correspondant à l'exploitation du Volume de Réserve Inspiratoire

(VRI), se trouve limité par l’insuffisance musculaire du diaphragme.

Le déséquilibre de force musculaire entre le diaphragme coté à 3 ou 4 et les abdominaux cotés à

0 ou 1 favorise la ventilation de type abdominale.

L'hypoextensibilité des muscles inspirateurs accessoires, traduit par le tirage sus-sternal lors de

l'effort inspiratoire, limite l'abaissement des cotes donc l'exploitation du VRE.

Le déficit de commande motrice des abdominaux ajouté à la rigidité du thorax en position de

repos rend le désencombrement par la toux inefficace.

A cause de l'altération de sa propre image par le handicap, le patient a tendance à sous estimer

ses capacités motrices et à perdre confiance en lui.

L'altération des fonctions respiratoires influe directement sur les fonctions cardio-respiratoires:

lors d'un effort endurant, le volume d'air inspiré nécessaire au maintien des constantes

physiologiques est insuffisant ce qui se traduit par une gêne fonctionnelle (dyspnée à 3/4). La

fatigabilité du diaphragme ne lui permettant pas de compenser en hyperventilant, l'effort est écourté.

Par conséquent, le périmètre déambulatoire en fauteuil roulant est limité en moyenne à 100 m. Les

deux patients en fauteuil roulant manuel pratiquaient le handball lors de la séance quotidienne

d'Activités Physiques Adaptées (APA). Lorsqu'il s'agit de remonter le terrain, la propulsion du

fauteuil se fait sur environ 35 mètres ce qui est représente un effort considérable pour le patient peu

endurant d'autant plus que cette action se répète durant le match. Devant la difficulté rencontrée, les

patients ont décidés de ne plus se rendre à l'APA.

La phonation demande un recrutement préalable d'air dans les poumons qui sera expulsé pour

prononcer chaque mot. La limitation du volume inspiratoire nécessite pour le patient d'augmenter sa

fréquence respiratoire afin de reprendre de l'air plus souvent. Comme le diaphragme est peu

endurant, le patient s'essouffle au bout de 20 minutes de conversation en moyenne. L'essoufflement

induit par la prise de parole oblige le patient à interrompre sa conversation au bout de 15 minutes en

moyenne.

En cas d'infection des voies aériennes, le patient est incapable d'évacuer les sécrétions par la toux

et présente donc un risque de décompensation respiratoire majeur. Les complications en cas

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d'encombrement des voies aériennes pouvant toucher le pronostic vital, le patient n'est pas autorisé

à sortir en plein air en période hivernale afin de minimiser les risques infectieux. De même pour

limiter les fausses routes, les aliments à risque sont écartés ce qui prive le patient de certains plaisirs

gustatifs.

Sur le plan psychologique, le patient se considère comme impotent fonctionnel: phénomène

d'auto inhibition. Cette perspective est à l'origine d'un manque d'initiative et de volontarisme face

aux évènements de la vie quotidienne. Cela s'est ressenti (hormis chez m. B) lorsque le patient s'est

vu proposé des séances de kinésithérapie respiratoire (pour m. A) ou d'harmonica (pour m. C et D)

où il a en effet fallu convaincre et argumenter face à l'hésitation manifestée.

III - Objectifs de rééducation

L'ensemble de ces objectifs a pour but d'être atteint au bout de 6 semaines correspondant à la fin du

protocole.

1. Préventifs:

Optimiser les capacités d'auto désencombrement: le patient doit être capable d'évacuer les

sécrétions les plus proximales situées dans les voies aériennes supérieures.

Prévenir le déconditionnement respiratoire: la saturation en oxygène doit se situer entre 98 et

100%.

Encourager le sevrage tabagique.

2. Curatifs:

Réharmoniser la cinétique ventilatoire: le patient doit adopter la respiration de type abdomino-

diaphragmatique de façon spontanée.

Explorer et augmenter le volume courant d'au moins 30%, le volume de réserve inspiratoire d'au

moins 30% et expiratoire d'au moins 10%.

Lutter contre l'enraidissement thoracique: le thorax doit pouvoir se distendre sans résistance et

se rétracter sans résistance.

Détendre et étirer les muscles inspirateurs accessoires: le tirage sus-sternal doit disparaître.

3. Palliatifs:

Compenser le défaut de respiration thoracique par la respiration abdominale: le diaphragme doit

balayer l'ensemble de sa course à chaque cycle respiratoire.

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Compenser le déficit de la sangle musculaire abdominale.

Mettre en place des stratégies posturales favorables à la cinétique ventilatoire: le patient doit

automatiser les positions assises au fauteuil adéquates.

IV – Principes de rééducation

Respecter la fatigabilité du patient.

Respecter une progressivité dans les exercices.

Respecter la règle de non douleur.

Surveiller les constantes physiologiques et les signes d'hypotension, d'hypoxémie, d'hypercapnie

et de dyspnée.

Être prudent lors des mobilisations costales du fait de la rigidité et de la fragilité osseuse sous-

jacentes.

2ème partie : Méthodes

I – Rééducation par la kinésithérapie respiratoire

1. Assouplissement thoracique:

a) Étirement des inspirateurs accessoires

(figure 1)

L'étirement de la chaine latérale (intercostaux, faisceau costo-transversaire du carré des lombes,

grand dorsal et faisceau abdominal du grand pectoral) se fait en position d'ouverture du gril costal:

en décubitus dorsal, bassin et épaules décalés de façon à former une courbure convexe du côté des

muscles à étirer, bras au dessus de la tête.

Dans le cas de m. A, son absence de sensibilité en dessous de T2 prive le thérapeute d'une

information précieuse pour le dosage de l'étirement. Il doit se fier à la sensation d'un arrêt mou

limitant l'amplitude du mouvement et ne pas chercher à aller trop au delà.

L'étirement des scalènes se fait classiquement en décubitus dorsal sur l'expiration.

L'étirement des SCOM et trapèze supérieur se fait classiquement par le jeu de la rotation et

inclinaison de la tête.

16

Ces positions d'étirement analytique ont été choisies car elles s'effectuent toutes en décubitus

dorsal ce qui facilite leur enchainement sans nécessité de transférer le patient entre chaque.

Les manœuvres de levées de tension sont intéressantes pour ces muscles puisque ceux-ci se

situent dans le secteur sus-lésionnel préservé. Elles n'ont cependant pas été retenues car les patients

s'épuisaient très rapidement, d'autant plus que leurs séances de renforcement musculaire étaient

programmées juste avant la kinésithérapie respiratoire.

b) Mobilisation thoracique passive

− Mobilisation de l'articulation sterno-costo-claviculaire:

Mobilisation dans le plan sagittal: le patient est en décubitus dorsal, la tête en rotation

controlatérale pour détendre le SCOM. Le kinésithérapeute place une prise avec une pince pouce-

index sur les bords antérieurs et postérieurs de la clavicule et la mobilise en mouvements antéro-

postérieurs. Il n'y pas de contre-prise mais le thérapeute vérifie qu'il y a bien un mouvement en

plaçant un doigt sur l'interligne articulaire.

Mobilisation dans le plan frontal: le kinésithérapeute place son éminence hypothénar contre le

bord supérieur de la clavicule et place une contre-prise avec son main de façon à maintenir le

sternum. Il mobilise ainsi la clavicule vers le bas et vers le haut.

Ces manœuvres analytiques sont réalisées lors des trois premières séances pour m. A qui

présentait une restriction de mobilité de cette articulation. Pour m. B, cette mobilité s'est montrée

satisfaisante dès la deuxième séance.

Afin de conserver cette mobilité, les patients réalisent une mobilisation active sterno-costo-

claviculaire par l'intermédiaire d'une mobilisation plus globale en rétro et antéversion du moignon

de l'épaule ainsi qu'en élévation et abaissement lors des séances suivantes.

− Assouplissement et modelage thoracique:

Le kinésithérapeute se positionne à la tête du patient et place ses mains de chaque coté du gril

costal. La force est dirigée vers le distal à l’expiration et vers le proximal à l’inspiration. Ces forces

ne doivent jamais se trouver perpendiculaires à l'axe du tronc au risque de fracturer les cotes déjà

fragilisées par leur état probablement ostéoporotique.

− Posture globale du rachis:

En flexion: le patient est assis avec les jambes pendantes de chaque côté de la table. Le

17

kinésithérapeute se place devant lui et l'invite à se pencher en avant jusqu'à reposer ses coudes sur la

table. La position est tenue 30 secondes le temps d'étirer la chaine postérieure du rachis.

En extension: m. A est allongé sur le dos avec un coussin cylindrique au niveau thoraco-lombaire

afin de placer l'ensemble du rachis en lordose. Cette posture est tolérée par m. B en utilisant un

coussin semi circulaire de moindre hauteur. La position est tenue 30 secondes le temps d'étirer la

chaine antérieure du rachis.

2. Détente du diaphragme:

a) Massage du diaphragme:

Position de départ: patient en décubitus dorsal, kinésithérapeute aux pieds du patient.

Manœuvre:

- Pressions glissées profondes depuis l'appendice xiphoïde vers l'ombilic puis du rebord costal vers

l'ombilic: détente de la partie haute de la paroi abdominale.

- Palpé-roulé le long des rebords costaux: action réflexe sur le diaphragme.

- Massage au pouce le long des rebords costaux: obtention d'une dépression.

b) Traitement des piliers par massage réflexe du tissu conjonctif:

Position de départ: patient en décubitus dorsal, kinésithérapeute aux pieds du patient.

Manœuvre: saisie du tissu profond par pincement pendant 5 à 10 secondes pour le décollement du

rebord costal, du sternum et enfin du pli sous mammaire.

c) Contracté-relâché

La pulpe des pouces passe sous le cartilage costal et vient au contact de la face interne du

cartilage près des insertions diaphragmatiques. Le patient inspire contre résistance puis le

kinésithérapeute gagne sur l'expiration.

d) Manœuvre pneumatique

Position de départ: patient en décubitus dorsal tête posée sur la table, kinésithérapeute à la tête du

patient.

Manœuvre: le kinésithérapeute superpose ses mains sur le sternum et demande au patient de respirer

profondément. A l'expiration, il accentue l'abaissement du thorax et maintient cette position lors de

l'inspiration créant une résistance contre laquelle le patient doit inspirer. Le kinésithérapeute

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relâche soudainement ses mains et le patient surpris réagit automatiquement par une inspiration de

plus grande amplitude.

3. Prise de conscience de la cinétique abdomino diaphragmatique:

Elle passe dans un premier temps par le contrôle de la vue puis dans un second temps par le

ressenti seul. La sensibilité de m. A étant éteinte à partir de T2, le contrôle de la vue s'avère

obligatoire. M. B en revanche a conservé tous les modes de sensibilité sur la totalité des territoires.

Pour la favoriser la compréhension, le kinésithérapeute utilise des expressions imagées afin

d'expliquer la physiologie des mouvements respiratoires au patient.

a) Par la vue

En décubitus dorsal, un coussin surélève la tête suffisamment pour permettre au patient de

visualiser son thorax et son ventre. Le kinésithérapeute place une main sur l'ombilic afin de guider

le mouvement et demande de gonfler le ventre tel un ballon de baudruche pour prendre de l'air puis

de rentrer le ventre comme si le ballon se dégonflait pour évacuer l'air.

Lorsque les mouvements d'élévation/abaissement sont synchrones de l'inspiration/expiration, le

kinésithérapeute place ses mains de chaque côté du gril costal comme guides et demande d'écarter

les côtes pour prendre de l'air et de les rentrer pour évacuer l'air. Cette tâche s'avère plus difficile et

a besoin d'être plusieurs fois répétée car la cinétique abdominale paraît plus naturelle et dépend en

grande partie du diaphragme tandis que la cinétique thoracique est moins connue et est gênée par la

rigidité du thorax. Enfin, lorsque ces deux mouvements sont correctement réalisés le

kinésithérapeute demande d'associer les deux: écartement des côtes et gonflement du ventre sur

l'inspiration; serrage des côtes et creusement du ventre sur l'expiration.

b) Par la sensibilité

Seul m. B est concerné. Un coussin plus petit que le précédent est placé sous la tête afin de

supprimer le tronc du champ visuel et de conserver la détente des muscles inspirateurs accessoires

du cou. Le kinésithérapeute place une main sur le gril thoracique et une main sur l'ombilic. Le

patient est guidé dans ses mouvements respiratoires par les stimulations cutanées sensitives des

mains et par les stimulations auditives verbales du kinésithérapeute. En progression, le patient

effectue une respiration de type abdominale, puis thoracique et synchronise enfin les deux.

19

4. Ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique:

a) Physiologie de la synergie abdomino-costo-diaphragmatique

Ce mouvement se base sur la synergie par laquelle les abdominaux augmentent l'efficacité du

diaphragme. Lors de l’inspiration, le centre phrénique descend et vient prendre appui sur les

viscères. Cet appui est d’autant plus efficace que la sangle abdominale est tonique [8].

Comme les abdominaux sont paralysés, le diaphragme descend quasiment sans résistance jusqu’à

s’horizontaliser donc il n’y a plus d’élévation des côtes. La tonicité des abdominaux est donc utile à

l’inspiration, ils y participent dans le sens où ils permettent d’offrir un bon point fixe au

diaphragme. Ceci explique que pour pallier ce déficit, le kinésithérapeute encourage les patients à

porter leur ceinture abdominale (qu'ils ont tendance à “oublier”) afin de suppléer les abdominaux et

de retrouver l’efficacité du diaphragme à l’inspiration.

Lors de l’expiration, il y a un relâchement du diaphragme qui va abaisser les côtes entrainant une

diminution des diamètres antéropostérieur et transversal thoraciques témoins de l’amplitude

parcourue par le diaphragme. L’exploration des bas volumes aboutit à un rentré abdominal qui va

refouler le diaphragme vers le haut et entrainer une diminution de la fréquence respiratoire à

l’origine de la diminution de la fréquence cardiaque. La baisse de ces deux paramètres engendre un

état global de relaxation [3].

b) Progression

Les premières séances, le patient ventile en décubitus dorsal (sans ceinture lombaire) avec un

petit coussin sous la tête pour détendre les inspirateurs accessoires du cou et un coussin sous les

genoux pour détendre les abdominaux (figure 2a). En étant ainsi allongé, à défaut de sangle

abdominale, ce sont les viscères qui remontent et offrent un point d'appui au diaphragme lors de sa

descente à l'inspiration.

Une fois la ventilation du patient aisée et satisfaisante, celui-ci passe en position assise: le

kinésithérapeute relève le dossier de la table à 70°. Cet angle doit être en dessous de la verticale car

l'hypotonie des érecteurs du rachis ne permet pas de lutter contre la gravité et entraîne l'affaissement

du tronc.

Pour conserver les courbures physiologiques du rachis, il est également important de relâcher la

tension des ischio-jambiers (même si pour m. A cette tension n'est pas ressentie) car le

positionnement du tronc en délordose lombaire est défavorable à l'expansion abdomino thoracique

lors de l'inspiration. En position assise, les viscères redescendent et ne peuvent plus pallier au

déficit des abdominaux, l'inspiration est donc plus difficile qu'allongé.

20

Ms A et B bénéficient chacun de 20 minutes quotidiennes de verticalisation sur un plan incliné à

70° en appui sur les membres inférieurs, le kinésithérapeute peut profiter de cette posture pour

travailler la ventilation dirigée sur un rachis parfaitement positionné (figure 2b).

5. Education posturale:

Ms A et B sont la plupart du temps assis au fauteuil. Spontanément, le rachis se présente en

grande cyphose thoraco-lombaire compensée par l'extension et l'antépulsion de la tête. Cette

position occasionne l'écrasement du thorax sur l'abdomen ce qui défavorise les mouvements

inspiratoires d'expansion thoracique et de descente du diaphragme.

Cette hypotonie axiale est en lien direct avec le déficit de commande neuromusculaire des

érecteurs du rachis. Néanmoins, les patients se redressent par l'action des fixateurs d'omoplate et des

érecteurs du rachis les plus proximaux, ils rétablissent ensuite leur équilibre en réajustant

successivement les bras vers l'arrière pour contrer un déséquilibre antérieur et vers l'avant pour

contrer un déséquilibre postérieur. Ainsi, lorsque le patient est transféré au fauteuil à la fin de la

séance de kinésithérapie respiratoire, il réalise ces exercices d'autograndissement axial actif pendant

2-3 minutes seulement car au delà des signes de grande fatigue apparaissent (par la suite, leur

capacité de maintien va progresser et le temps sera rallongé de 30 secondes à chaque séance). Le

kinésithérapeute leur demande de les réaliser au minimum 5 fois par jour. M. B assure en faire une

bonne dizaine par jour, en revanche pour m. A il a fallu insister sur les problèmes de dos qu'il

encourait et l'argument le plus persuasif a été l'image du « petit vieux » dans son fauteuil.

II – Rééducation par la pratique de l'harmonica

1. Mise en place de l'instrument:

a) L'appareillage

Deux minerves cervico thoraciques ont été transformées en supports instrumentaux

relativement légers et esthétiques avec la possibilité d'ajuster la position de l'instrument par rapport

à l'emplacement de la bouche grâce à des tiges de métal flexibles. L'appareil comporte deux arceaux

qu'il suffit de poser sur les épaules du patient pour faire tenir l'ensemble. Des bretelles de serrage

dans le dos servent à maintenir le dispositif en cas de mouvement du tronc et en position debout

mais elles n'ont pas été utilisées. M.D accroche ses mains sur la tige verticale reliée à l'harmonica ce

qui lui permet de faire varier la distance entre l'instrument et sa bouche (figure 2). Pour régler cette

21

distance, m. C utilise son menton pour infléchir ou tendre la tige plutôt que ses membres supérieurs

trop faibles (figure 3).

Lors de la séance, m. D est assis dans son fauteuil roulant tandis que m. C est au lit en

position demi-assise pour des raisons d'escarre.

b) Les principes de l'harmonica

L'harmonica est le seul instrument où les notes sont obtenues en soufflant mais aussi en

inspirant. Les patients disposent chacun d'un harmonica diatonique composé de 10 trous en forme

de carré. Chaque trou produit 2 notes: une première note en soufflant et la note immédiatement

voisine plus aiguë en inspirant.

En soufflant successivement dans chacun des trous, le patient produit les sons do; mi; sol; si. De la

même façon mais en inspirant il obtient ré; fa; la; do.

Si le patient alterne des notes inspirées avec des notes expirées, il ne reprend pas d'air en dehors de

l'instrument puisqu'en produisant des sons inspirés il amène de l'air aux poumons.

2. Travail ventilatoire analytique:

a) A partir de la valeur rythmique

Le kinésithérapeute met en place 3 stratégies d'exploration des différents volumes pulmonaires:

En ne produisant successivement que des notes expirées, le patient pioche progressivement dans son

VRE: exercice 1.

En ne produisant successivement que des notes inspirées, le patient pioche progressivement dans

son VRI: exercice 2.

En alternant successivement note expirée/note inspirée de courte durée chacune, le patient reste

dans l'exploitation de son Volume Courant (Vt): exercice 3.

En progression:

Exercice 1: l'exploitation du VRE augmente avec le nombre de notes expirées sans reprendre d'air

et/ou avec la prolongation de la tenue de chaque note. L'exercice se fait soit en soufflant dans un

seul trou, soit dans 5 trous voisins en montant et en descendant, soit dans les 10 trous voisins en

montant et en descendant. Le kinésithérapeute se rend mieux compte des performances des patients

en leur demandant de réaliser l'exercice chacun leur tour mais il est intéressant de les faire jouer en

duo pour favoriser l'auto stimulation. Pour augmenter la performance, une inspiration maximale est

nécessaire avant de commencer l'exercice.

22

Exercice 2: l'exploitation du VRI augmente avec le nombre de notes inspirées sans souffler d'air

et/ou avec la prolongation de la tenue de chaque note. Les caractéristiques sont les mêmes que

l'exercice 1 mais les notes sont inspirées. Pour augmenter la performance, une expiration maximale

est nécessaire avant de commencer l'exercice.

Exercice 3: le patient improvise librement le plus longtemps possible en respectant la consigne

d'alterner chaque note inspirée avec une note expirée. Son avantage est de faire appel à l'esprit

artistique et créatif du patient, il lui donne l'occasion de pouvoir s'exprimer sur un autre mode.

Les patients se sont montrés réticents vis à vis de l'exercice 3 car d'après eux ils ne savaient pas

quoi jouer et étaient "trop nuls". Ce phénomène d'auto dépréciation s'est dissipé au fur et à mesure

que les patients se sont habitués à se côtoyer en séance et à manier l'instrument. Tous les deux se

sont lancés dans l'improvisation à partir de la troisième semaine.

Le kinésithérapeute chronomètre pour chaque exercice la durée du phrasé produit par le patient

et veille à ce qu'il ne reprenne pas d'air ou qu'il n'en souffle pas en dehors de l'instrument. Par esprit

de compétition, les patients essaient chacun leur tour de tenir plus longtemps que l'autre créant un

phénomène positif d'auto stimulation.

Ces 3 exercices sont suivis pendant les 3 premières semaines, seul l'exercice 3 est poursuivi

durant tout le protocole.

b) A partir de la nuance des notes

A partir d'une note, inspirée ou expirée, les patients en duo (effet d'auto stimulation) doivent

intensifier la note de la nuance pianissimo (très faible intensité) à piano, puis de mezzo forte

(intensité moyenne) à forte et enfin fortissimo (très forte intensité).

Lors du pianissimo: le débit d'air inspiré ou expiré est faible. Pour une note inspirée, la

contraction concentrique du diaphragme est fortement freiné par une contraction de type

excentrique des abdominaux afin de réduire le débit d'air inspiré. Pour une note expirée, la

contraction concentrique des abdominaux est fortement freiné par une contraction excentrique du

diaphragme afin de réduire le débit d'air expiré [1].

A l'inverse lors du fortissimo: le débit d'air inspiré ou expiré est élevé. Pour une note inspirée,

l'action du diaphragme est peu ou pas freinée par les abdominaux et pour une note expirée, l'action

des abdominaux est peu ou pas freinée par le diaphragme.

23

En progression:

Toujours en duo, les patients vont à partir de 5 notes voisines faire la 1ère note pianissimo, la

2ème piano, la 3ème mezzo forte, la 4ème forte et la 5ème fortissimo (cette augmentation d'intensité est

nommée crescendo). Ces 5 notes se suivent en montant puis en descendant. Les 1ère, 3ème et 5ème

sont expirées les autres inspirées puis inversement. Les patients vont ensuite reprendre l'exercice en

commençant fortissimo et en diminuant vers le pianissimo (cette diminution d'intensité est nommée

decrescendo). L'exercice s'étend au final à l'ensemble des notes possibles.

3. Travail ventilatoire global:

Même si l'ensemble des exercices analytiques décrits permettent de travailler efficacement

chaque paramètre respiratoire, les patients sont bien plus désireux de jouer des airs connus. Le but

des exercices analytiques est en réalité d'habituer l'oreille aux différents sons, de mémoriser quel

trou produit quelles notes et quelle note est inspirée ou expirée. Ils constituent l'étape préparatoire

nécessaire et prennent fin au bout des 3 premières semaines.

a) Mise en place d'un air musical

Les patients ne connaissant pas le solfège, le kinésithérapeute ne peut pas utiliser de partition. M.

D a proposé pour lui-même un moyen de reproduire un air basé essentiellement sur la mémorisation

des notes. Il s'est avéré que cette méthode à également convenu à m.C.

Méthode:

Le kinésithérapeute chante une première partie du morceau que les patients se répètent 2 ou 3

fois pour la mémoriser. En chantant la note en même temps qu'il fait signe avec son pouce (figure

5), le kinésithérapeute indique au patient quelle note il doit faire et comment la faire. En revanche,

le patient ne sait pas dans quel trou cette note se situe mais comme l'air lui est familier, il trouve très

vite à l'oreille le bon emplacement.

c) Exercices à partir d'un air musical

Chaque air nécessite en moyenne 2 jours pour être assimilé. Le travail dans les différents volumes

pulmonaires, débit et intensité se fait à l'insu du patient qui concentre son attention sur la

reproduction fidèle du morceau.

En 4 semaines, les patients ont appris à jouer « Au clair de la lune », « J'ai du bon tabac dans ma

tabatière », « All when the saints », « Allons voir si le vin est bon » et « Hymne à la joie ».

24

Chaque morceau est ensuite modulé pour cibler de façon plus analytique un paramètre respiratoire

précis:

Ajustement du débit d'air: le kinésithérapeute demande d'ajouter des nuances de la même

manière que pour les exercices analytiques, avec des phrasés en crescendo et d'autres en

decrescendo.

Exploitation VRI: au cours du morceau, toutes les valeurs de temps des notes inspirées sont

augmentées.

Exploitation du VRE: au cours du morceau, toutes les valeurs de temps des notes expirées sont

augmentées.

Pour renforcer l'interaction entre les deux patients, le kinésithérapeute leur demande de jouer le

morceau une note sur deux. Ils jouent également en canon: un premier patient lance le morceau et le

second commence au moment qu'il juge approprié, en général après une dizaine de note.

4. Facteurs personnels:

Les patients étant voisins de chambre, ils ont accepté de participer à condition que les séances

aient lieu dans leur chambre, ce qui était aussi arrangeant pour m. C qui devait garder le lit. Les

séances étaient interrompues à chaque irruption dans la chambre d'une quatrième personne même

connue et appréciée des patients telle que les infirmières ou les aides soignantes.

Les nombreuses personnes venant rendre visite à m C. ont toutes été informées par le patient de

sa nouvelle activité. M. D n'en a jamais parlé autour de lui.

3ème partie: Bilans Finaux

Les bilans inchangés n'ont pas été notés.

A - Monsieur A.


Diminution moyenne de 53,1% des volumes et de 48.1% des débits par rapport aux normes.




Respiration à prédominance abdominale avec dépression et gonflement de l'abdomen.

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FR de repos: 28 cycles/min; FC de repos: 85 battements/min; SpO2 : 98 % au repos et 96% à

l'effort. Dyspnée à 3/4 selon l'échelle d'évaluation NYHA.


Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds: les moignons se laissent entrainer vers

l'arrière. Test des Carré des Lombes: sensation d'un arrêt mou de façon bilatérale lorsque la ceinture

scapulaire s'incline de 60° sur la verticale. Test des trapèzes et SCOM: la distance menton-

acromion est de 5 cm à gauche et 6 cm à droite, l'arrêt est mou et non douloureux. Test de la

mobilité diaphragmatique: les pouces se soulèvent à l'inspiration et rentrent à l'expiration.

5. Questionnaire:

A chaque vendredi le patient a répondu à la question: avez-vous constaté des améliorations liées à

ce travail et si oui lesquelles? Les réponses positives sont relevées:

2ème vendredi: le patient lit une histoire entière à son fils pour la première fois.

3ème vendredi: le patient dort mieux la nuit.

6ème vendredi: le patient peut prendre son fils dans ses bras en position assise sans risquer de chuter

avec l'enfant.

B - Monsieur B.


Diminution moyenne de 38.9% des volumes et de 40.4% des débits par rapport aux normes.

2. Périmètres thoraciques: cf annexe 5



Respiration uniquement abdominale avec gonflement et dépression de l'abdomen.

FR de repos: 20 cycles/min; FC de repos: 68 battements/min; SpO2 : 99 % au repos et 97% à



Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds: sensation d'un arrêt mou de façon

bilatérale en fin d'amplitude. Test des Carré des Lombes: sensation d'un arrêt mou de façon

bilatérale lorsque la ceinture scapulaire s'incline de 50° sur la verticale. Test de la mobilité

diaphragmatique: les pouces se soulèvent à l'inspiration et rentrent à l'expiration. Le thorax se laisse

facilement mobiliser.


Le diaphragme passe à 5 et les abdominaux inférieurs à 1.

26

6. Questionnaire:

1er vendredi: le patient se trouve moins ballonné et dort mieux la nuit.

3ème vendredi: le patient se trouve moins essoufflé et prolonge le Lokomat de 10 minutes.

6ème vendredi: le patient peut tenir la position assise sans les mains pendant 8 minutes. Il peut

téléphoner environ 30 minutes sans baisser la voix.

C - Monsieur C.


Diminution moyenne de 39.2% des volumes et de 37% des débits par rapport aux normes.




Respiration abdominale avec gonflement et dépression de l'abdomen. Absence de tirage sus-sternal.

FR de repos: 23 cycles/min; FC de repos: 67 battements/min; SpO2 : 98 % et 97% à l'effort.

Dyspnée à 3/4 selon l'échelle d'évaluation NYHA.

4. Mobilisation passive:

Test des grands pectoraux, grands dorsaux et grands ronds; test des Carré des Lombes: normal. Test

des trapèzes et SCOM: la distance menton-acromion à gauche est de 20 cm et de 21 cm à droite,

l'amplitude est limitée par un arrêt mou. Test de la mobilité diaphragmatique: les pouces se

soulèvent à l'inspiration et rentrent à l'expiration.

Le thorax se laisse facilement mobiliser.

5. Questionnaire: cf annexe 6.

D - Monsieur D.


Diminution moyenne de 49.3% des volumes et de 29.7% des débits par rapport aux normes.

2. Périmètres ventilatoires: cf annexe 2



Respiration uniquement abdominale avec gonflement et dépression de l'abdomen.

FR de repos: 19 cycles/min; FC de repos: 63 battements/min; SpO2 : 99% au repos et 97% pendant


27

4. Mobilisation passive:

Test de la mobilité diaphragmatique: les pouces se soulèvent à l'inspiration et rentrent à l'expiration.

Le thorax se laisse facilement mobiliser.

5. Évaluation musculaire par analogie au testing de M. Lacôte:

Le diaphragme passe à 4.

6. Questionnaire: cf annexe 6.

Résultats

Le tableau 1 donne le pourcentage d'augmentation pour chacun des volumes et débit de

chaque patient. Certains des paramètres respiratoires donnés par les deux spiromètres n'ont pas été

analysés ; les pourcentages d'augmentation n'ont été calculés que pour les paramètres essentiels qui

reflètent l'état respiratoire du patient. Les paramètres retenus sont donc la capacité vitale, le volume

courant, le VEMS, le DEP, le VRI et le VRE.

L'augmentation des capacités vitales est en moyenne de 20% chez m. A et B et en moyenne

de 12% chez m. C et D. L'augmentation des volumes courants est en moyenne de 8% chez m. A et

B et en moyenne de 3% chez m. C et D. L'augmentation du VEMS est en moyenne de 26% chez m.

A et B et en moyenne de 14% chez m. C et D. Enfin, l'augmentation du DEP est en moyenne de

17% chez m. A et B et en moyenne de 20% chez m. C et D. L'augmentation du VRE de m. A et B

est en moyenne de 64% et de 31% en moyenne pour m. D. M. A et D ne montrent pas

d'amélioration de leurs VRI. En revanche, m. B l'a augmenté de 50% et m. C de 20%.

Le tableau 2 donne l'augmentation des ampliations à chacun des niveaux (axillaire,

xiphoïdien et ombilical) pour chaque patient. Pour simplifier l'analyse, les niveaux axillaire et

xiphoïde sont regroupés un seul niveau thoracique. Tous les patients ont augmenté leur périmètre

inspiratoire thoracique : de 3,5 cm en moyenne pour m. A et B et de 2 cm en moyenne pour m. C et

D Tous ont également augmenté leurs périmètres inspiratoires ombilicaux : de 2 cm en moyenne

pour m. A et B et de 1,75 cm en moyenne pour m. C et D.

Tous les patients ont diminué leur périmètre expiratoire thoracique : de 1,5 cm en moyenne

pour m. A et B et de 2,5 cm en moyenne pour m. C et D. Seuls m. A et D ont diminués leur

périmètre expiratoire ombilical : 1 cm pour m. A et 0,5 cm pour m.

28

Discussion

Les apports de la kinésithérapie respiratoire sont assimilés aux résultats de ms A et B et les

apports de la pratique instrumentale aux résultats de ms C et D.

A la lecture des résultats obtenus, il apparaît que tous les patients ont augmenté leur

Capacité Vitale, leur Volume Courant, leur VEMS et leur DEP. Néanmoins, les patients en

kinésithérapie respiratoire ont obtenu une plus grande augmentation de leur Capacité Vitale, Volume

Courant, VEMS et VRE que les patients en pratique instrumentale, seul m. C ne montre pas

d'amélioration de son VRE.

L'augmentation du périmètre inspiratoire global est légèrement supérieure pour les patients

en kinésithérapie respiratoire tandis que la diminution du périmètre expiratoire global est

légèrement supérieure pour les patients en pratique instrumentale.

Sur ces constatations, des réponses quant aux effets de la pratique instrumentale sur le plan

respiratoire peuvent être apportées : la pratique de l'harmonica a amélioré en moyenne de 25%

l'ensemble des volumes et débits des patients (figure 6) au bout de six semaines contre 26% avec la

kinésithérapie respiratoire (figure 7).

Il s'avère donc qu'à court terme, des séances d'harmonica apportent autant d'amélioration sur

le plan quantitatif que des séances de kinésithérapie respiratoire.

Ces conclusions de l'étude dépendent de ses caractéristiques propres tels l'échantillonnage, la

capacité de récupération et le score ASIA. En effet, le manque de volontaire a restreint l'étude à

quatre participants et de plus, un plus grand échantillonnage n'aurait pas été gérable pour l'unique

encadrant à l'origine du projet. Parmi ces participants, 3 sont tétraplégiques depuis plus de 3 mois

(date à partir de laquelle les chances de récupération sous lésionnelle se dissipent) et 1 depuis moins

de 2 mois ce qui peut expliquer les importantes hausses obtenues chez ce patient incomplet moteur

puisque celui-ci a vu ses capacités motrices s'améliorer jusqu'à acquérir la station debout avec aide

technique au bout des 6 semaines. Par conséquent, les résultats de ce patient sur le plan respiratoire

peuvent être davantage liés à la récupération musculaire globale plutôt qu'à l'effet de la

kinésithérapie respiratoire [9]. La fiabilité de l'étude est également contrariée par un score ASIA

différent à chaque patient ; la kinésithérapie respiratoire concerne des patients de niveau C8 l'un

ASIA B et l'autre ASIA C, de même la pratique de l'harmonica concerne un patient C5 ASIA A et

29

l'autre C6 ASIA B. Cette hétérogénéité peut être à l'origine des divergences entre les résultats

obtenus.

De ces améliorations ventilatoires découlent des changements en termes d'activités et de

participations. Les questionnaires montrent que la kinésithérapie respiratoire de m. A et B a permis

d'augmenter leurs performances initiales mais n'a pas fait apparaître de nouvelles activités dans leur

quotidien. Ainsi m. A et B ont augmenté leur temps de sommeil la nuit et m. A peut désormais lire

une histoire entière à son fils le soir. M. B a diminué ses problèmes de transit, il peut converser 10

minutes supplémentaires au téléphone sans se fatiguer et se montrer plus endurant au Lokomat car il

est en effet passé de 10 à 25 minutes de séance quotidienne en 6 semaines. Les exercices

d'autograndissement ont amélioré l'équilibre assis permettant à m. A de tenir son fils dans ses bras

sans risque de chute et à m. B de se tenir debout. Sur ce point il est difficile d'affirmer que la

kinésithérapie respiratoire est à l'origine de ces progrès puisque l'autograndissement est également

pratiqué en séance quotidienne de kinésithérapie. En revanche il est probable que l'effet des

pressions abdominales exercées lors des manœuvres diaphragmatiques soit comparable à celui d'un

massage abdominal.

En observant les similitudes entre les résultats de ms A. et B, il apparait que la

kinésithérapie respiratoire a apporté un effet relaxant, une meilleure tolérance à l'effort et une

augmentation du temps de parole.

Il est intéressant de remarquer que 3 patients sur 4 se disent satisfaits de leur état respiratoire

dans le questionnaire initial alors que la plupart de leurs restrictions de participation découle d’un

déficit cardio-respiratoire. L’ignorance de ce déficit respiratoire peut s’expliquer par la

prédominance du déficit moteur qui lui est visible et en lien direct avec l’image d’handicapé que le

patient renvoie. Les patients se sentent dépendants dans toutes les situations quotidiennes, les

restrictions de participation sont nombreuses d’où l’importance de leur proposer de nouvelles

activités valorisant l’autonomie donc leur potentiel moteur.

L'introduction d'une nouvelle activité dans le quotidien des patients est l'avantage

fondamental de la pratique de l'harmonica sur la kinésithérapie respiratoire. Les questionnaires le

confirment puisque ms A et B y ont manifesté un vif intérêt dès lors qu'ils se sont mis à jouer des

airs qu'ils connaissaient. Ainsi, les séances n'avaient plus le même objectif : les premières basées sur

30

des exercices respiratoires s'assimilaient à du travail respiratoire tandis que les suivantes à

l'apprentissage d'un instrument. Le plaisir de jouer en autonomie totale a recalé le travail

respiratoire en second plan.

Pour des patients en hospitalisation complète de long séjour, des séances de kinésithérapie

respiratoire peuvent se montrer rapidement rébarbatives et ennuyeuses, les patients lassés ne

s’investissent plus dans leur prise en charge. Cet atelier musical est un lieu de création où le travail

n’est de nature ni répétitive ni occupationnelle et même si son essence est musicale, son but reste

évidemment thérapeutique [4]. Les patients sont inscrits à part entière dans le projet, ils adoptent

une attitude volontaire, dynamique et créatrice [5].

L’harmonica permet de maintenir sur le long terme l’intérêt des patients pour le travail

ventilatoire. Ainsi, la pratique instrumentale pourrait être un complément à la kinésithérapie

respiratoire en particulier lorsque celle-ci n’est plus acceptée par le patient.

L’étude ne permet pas d’affirmer que la kinésithérapie respiratoire doit être remplacée par la

pratique instrumentale puisque cette étude n’a concerné qu’un échantillon de 4 patients suivis sur un

délai réduit à 6 semaines. Elle permet d’envisager la pratique instrumentale comme un moyen

complémentaire aux séances de kinésithérapie respiratoire au même titre que d’autres ateliers

thérapeutiques utilisés comme l’équithérapie, le Thaï chi chuan [2] ou le kayak de mer [10].

Conclusion

Malgré les limites que comporte cette étude, elle permet de tirer quelques constatations à

partir de ce petit échantillonnage : les augmentations de volume et débit respiratoires évaluées à

court terme sont équivalentes dans les deux méthodes. Le jeu instrumental constitue une activité de

loisir à part entière dont l’impact bénéfique du plaisir de jouer sur la santé mentale du patient est un

avantage fondamental, ceci justifie son utilisation comme un complément ludique à la

kinésithérapie respiratoire. En association avec la kinésithérapie respiratoire, la pratique

instrumentale limite l’aspect rébarbatif que le patient peut ressentir en kinésithérapie respiratoire.

Cette étude encourage à poursuivre l’exploration de l’impact du jeu instrumental sur un

échantillonnage significatif à moyen et à long terme, voire également de l’étendre à d’autres

pathologies.

31

SOMMAIRE

Introduction………………………………………………………………………………..……page 1

1ère partie : Bilan Diagnostic Kinésithérapique

I- Bilans Initiaux

A. Monsieur A………………………………………………………………………..…page 6

B. Monsieur B…………………………………………………………………………..page 8

C. Monsieur C…………………………………………………………………………..page 9

D. Monsieur D…………………………………………………………………………page 11

II- Diagnostic Kinésithérapique……………………………………………………………….page 12

III- Objectifs thérapeutiques…………………………………………………………………..page 14

IV- Principes de rééducation…………………………………………………………………..page 15

2ème partie : Méthodes

I- Rééducation par la kinésithérapie respiratoire……………………………………………...page 15

II- Rééducation par la pratique instrumentale……………………………………………..….page 20

3ème partie : Bilans Finaux

A. Monsieur A………………………………………………………………………....page 24

B. Monsieur B.……………………………………………………………………..….page 25

C. Monsieur C…………………………………………………………………………page 26

D. Monsieur D………………………………………………………………………...page 26

Résultats………………………………………………………………………………………page 27

Discussion……………………………………………………………………………………..page 28

Conclusion…………………………………………………………………………………….page 30

Références bibliographiques

Annexes

32

Figure 6 : Evolution en moyenne des paramètres des patients en pratique instrumentale.

Figure 7 ; Evolution en moyenne des paramètres des patients en kinésithérapie respiratoire.

33

Tableau 1 : Résultats des augmentations de volume et débit par patient.

Capacité vitale

Volume courant VEMS DEP VRI VRE

A +5% +5% +3% +3% - +43%

B +36% +11% +31% +17% +50% +85%

C +17% +77% +13% +28% +20% -

D +8% +30% +16% +12% - +31%

Tableau 2 : Résultats des augmentations périmétriques de chaque patient.

A B C D

Augmentation des ampliations inspiratoires (cm)

Ax Xi Om Ax Xi Om Ax Xi Om Ax Xi Om

- +2 +1 +1 +4 +3 +1 - +2 +2 +1 +1,5

Augmentation des ampliations expiratoires (cm)

Ax Xi Om Ax Xi Om Ax Xi Om Ax Xi Om

+0,5 - +1 +1,5 +1 - +3 +1,5 - +0,5 - +0,5

Ax : Axillaire ; Xi : Xiphoïde ; Om : Ombilical

34

Musculaire:

Hypoextensibilité des

inspirateurs accessoires

Défaut de com

mande

neuro-motrice des

abdominaux

D

éficit de force du diaphragm

e

Osseuse:

F

aible compliance

thoracique

Hom

éostase:

Baisse de la S

at O2 et D

yspnée à faible effort

Déficiences de structure

Respiratoire:

B

aisse du VR

E et

auto désencombrem

ent inefficace

Respiration de

type abdominale

Baisse du V

t et du VR

I

Cardio-respiratoire :

Augm

entation de la FR

Déficit d'endurance

Déficiences de fonction

Im

munité :

V

ulnérabilité aux infections saisonnières

A

limentation:

V

ulnérabilité en cas de fausse route

A

ctivités physiques:

Périm

ètre déambulatoire

en fauteuil roulant limité

en moyenne à 100 m

Com

munication :

Lim

itation du volume

verbal et du temps de parole

Limitation d’activités

A

bsence de sortie prolongée en

extérieur

A

limentation adaptée

mais non appréciée

A

rrêt de l'AP

A

C

onversation limitée

en moyenne à 15 m

in

Restriction de participation

Psychologique:

Image du handicap

Passivité au projet

thérapeutique proposé

Auto inhibition

Aide technique :

Fauteuil roulant

Port de ceinture lom

baire

Addiction :

Tabagisme

Facteurs environnem

entaux

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] COSSETTE I. Mécanique respiratoire des flûtistes professionnels. Revue des Maladies Respiratoires, avril 2002. http://www.em-consulte.com/article/151339/

[2] AUMIGNON M., KREUTZ G., BEAUCHET K., GINDRE D. Apport de la psychomotricité au sein de la prise en charge des patients insuffisants respiratoires dans le cadre d'un programme de réhabilitation. Revue des Maladies Respiratoires, février 2002. http://www.em-consulte.com/article/151313

[3] CUVELIER L., DECOSTER O., DEHOUCK M. et al, Évaluation par échographie thoracique de la fonction cardiaque et de la course diaphragmatique lors d’une manœuvre à bas volume pulmonaire. Kinéréa, décembre 2004, n°41. [4] B. JOLIVET. A propos d’un groupe de peinture-musique en hôpital de jour. Journal d’Ergothérapie, septembre 1994. [5] C. LINAY. L’atelier musicothérapie, ou quand l’émotion fait partie du soin. Soins psychiatrie, mars/avril 2004, n°231. [6] CHIARELLI A., JELINIC JD., MILOSEVIC M. et al. Respiratory function in wind instrument players. Med Lav., mars/avril 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19382523?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1 [7] HERTH F., KREUTER C., KREITER M. Pneumological aspects of wind instrument performance--physiological, pathophysiological and therapeutic considerations. Pneumologie, février 2008.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18075966?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2 [8] GUILLARME L. Réflexions sur la synergie dynamique thoraco-abdomino-pelvienne. Kinésithérapie Scientifique, février 1993, n°320. [9] C. FAKACS et M. SAINSON. Comparaison de données d’exploration fonctionnelle respiratoire chez le tétraplégique de niveau compris entre C5 et C7. Annales de Kinésithérapie, février 1993. [10] ABATE S. Kayak de mer et tétraplégie. Kinésithérapie Scientifique, mai 1996, n°356.

ANNEXES

ANNEXE 1: Spirométrie initiale

ANNEXE 2: Périmètres thoraciques initiaux

ANNEXE 3 a : Questionnaire initial des patients en kinésithérapie respiratoire

ANNEXE 3 b : Questionnaire initial des patients en séances d’harmonica

ANNEXE 4: Spirométrie finale

ANNEXE 5: Périmètres thoraciques finaux

ANNEXE 6: Questionnaire final des patients en séances d’harmonica

Annexe 1: Spirométrie initiale

FEV1 : Volume Expiratoire Forcée en 1 seconde (VEMS); FVC : Capacité Vitale Forcée ; VC : Capacité

Vitale ; IC : Capacité Inspiratoire ; TV : Volume Courant ; ERV : Volume de Réserve Expiratoire ; IRV :

Volume de Réserve Inspiratoire ; PEF : Débit Expiratoire de Pointe (DEP) ; PIF : Débit Inspiratoire de

Pointe ; FER : Ratio Expiratoire Forcé (FEV1/VC) ; MEF75, MEF50 et MEF25 : VEMS75, 50, 25.

a) M. A

Micro spirometer:

Paramètres FEV1 FVC FER PEF

Valeurs obtenues 2.14L 2.16L 100% 341L/min

Normes 4.22L 5.01L 83% 581.4L/min

Autospiro : Paramètres volumétriques

Paramètres VC IC TV IRV ERV FVC FEV1

Valeurs

obtenues 2.21L 1.43L 0.39L 1.04L 0.78L 2.14L 2.11L

Valeurs de

prédiction 5.24L - - - - 5.01L 4.22L

% 42.1 - - - - 42.7 50.0

Autospiro : Paramètres débit métriques

Paramètres FEV1/VC FEV1/FVC FEF25-75 PEF PIF MEF75 MEF50 MEF25

Valeurs

obtenues 95.4% 98.6% 1.89L/s 5.64L/s 5.71L/s 4.97L/s 2.20L/s 1.49L/s

Valeurs de

prédiction 82.1% - 4.89L/s 9.69L/s - 8.27L/s 5.41L/s 2.49L/s

% - - 38.6 58.2 - 60.0 40.6 56.2

b) M. B

Micro Spirometer:



Normes 4.21L 5.23L 79% 579L/min



Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.46L - - - - 5.23L 4.21L

% 45.0 - - - - 45.1 41.5



Valeurs


Valeurs de

prédiction 78.9% - 4.34L/s 9.65 - 8.40L/s 5.31L/s 2.34L/s

% - - 63.5 44.9 - 48.3 54.4 66.2

c) M. C

Micro Spirometer :



Normes 4.61L 5.49L 83% 614.4L/min



Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.75L - - - - 5.49L 4.61L

% 39.6 - - - - 36.6 41.6



Valeurs

obtenues 84.2% 95.5% 3.24L/s 3.90L/s

3.99L/

s 3.67L/s 3.28L/s 2.05L/s

Valeurs de


% - - 62.9 38.0 - 41.9 56.8 81.5

d) M. D

Micro Spirometer :



Normes 4.09L 4.80L 84% 570.6L/min



Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.02L - - - - 4.80L 4.09L

% 37.0 - - - - 54.1 61.1



Valeurs


Valeurs de


% - - 64.4 47.0 - 55.7 62.3 99.5

Annexe 2: Périmètres thoraciques

Norme axillaire : une respiration superficielle est révélée si le différentiel inspiration-expiration est

inférieur à 7 cm.

a) M. A

Modalités : ces mesures ont été prises par dessus un tee-shirt et un sous pull (patient frileux), en

position demi allongée et sans ceinture lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration forcée

Expiration forcée Différentiel Dominante

Axillaire 85 cm 87 cm 84 cm +3 cm -1 cm Inspiratoire

Xiphoïdien 85cm 86 cm 84 cm +1 cm -2 cm Expiratoire

Ombilical 80 cm 83 cm 79.5 cm +3 cm -0.5 cm Inspiratoire

b) M. B Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus un tee-shirt en position semi assise et sans ceinture

lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration forcée

Expiration forcée

Différentiel Dominante

Axillaire 98 cm 98 cm 96 cm 0 cm -2 cm Expiratoire

Xiphoïdien 94cm 94 cm 93 cm 0 cm -1 cm Expiratoire

Ombilical 103 cm 106 cm 101 cm 3 cm - 3 cm _

c) M. C Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus un tee-shirt en position semi assise et sans ceinture

lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration

forcée

Expiration

forcée Différentiel Dominante

Axillaire 87 cm 89 cm 87 cm +2 cm 0 cm Inspiratoire

Xiphoïdien 86 cm 88 cm 86 cm +2 cm 0 cm Inspiratoire

Ombilical 91 cm 95 cm 91 cm +3 cm -4 cm Expiratoire

d) M. D Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus deux tee-shirts en position semi assise et sans

ceinture lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration

forcée

Expiration


Axillaire 89 cm 89 cm 88 cm 0 cm -1 cm Expiratoire

Xiphoïdien 87 cm 87 cm 86.5 cm 0 cm -0.5 cm Expiratoire

Ombilical 90 cm 93 cm 87 cm +3 cm -3 cm _

Annexe 3 a : Questionnaire initial des patients en kinésithérapie respiratoire

Inspiré du questionnaire du Saint Georgy's hospital.

a) M. A Les réponses entre parenthèses font suite à une question subsidiaire de l'examinateur pour préciser les données. Question 1: Que pensez-vous de votre état respiratoire actuel?

Réponse: Je n'ai pas de problème.

Question 2: Quelles situations vous essouffle?

Réponse: Quand je roule longtemps avec le fauteuil (150 m) et quand je lis une histoire le soir à mon fils je

n'arrive jamais à la finir (10 min).

Question 3: Quelles sont vos activités de loisir?

Réponse: Je n'en ai pas vraiment, avant j'allais à l'APA mais comme je ne peux pas attraper un ballon ou

renvoyer avec une raquette j'ai arrêté.

Question 4: Jusqu’à présent, en quoi a consisté votre rééducation respiratoire ? Que vous a-t-elle apportée ?

Vous a-t-elle déçu et pourquoi ?

Réponse: J'en ai eu pendant la trachéotomie parce que j'étais encombré et quand on me l'a enlevée je n'en ai

plus eu.

Question 5: Pensez-vous que reprendre des séances de kinésithérapie respiratoire est utile?

Réponse: A priori non, mais je sais que je ne respire pas assez donc ça peut m'aider.

b) M. B

Question 1: Que pensez-vous de votre état respiratoire actuel?

Réponse: Je me sens étouffé par moment, je respire moins librement qu'avant.


Réponse: Dès qu'on me demande de faire un effort musculaire (maintenir n'importe quelle contraction

quelques secondes) et aussi quand je suis longtemps au téléphone (20 min).


Réponse: Ici aucune, je reçois des amis dans ma chambre et je passe mon temps au téléphone.

Question 4: Jusqu’à présent, en quoi a consisté votre rééducation respiratoire ? Que vous a-t-elle apportée ?

Vous a-t-elle déçu et pourquoi ?

Réponse: Je n'en ai jamais eu, je ne sais pas ce que c'est.

Question 5: Pensez-vous que des séances de kinésithérapie respiratoire peuvent vous être utiles?

Réponse: Je suis très volontaire, tout ce qu'on me propose pour récupérer le mieux et le plus vite possible est

toujours bon à prendre.

Annexe 3 b : Questionnaire initial des patients en séances d'harmonica

a) M. C


Réponse: Je ne me sens pas gêné. A part une fois où j'ai avalé une cacahuète de travers et que j'ai

failli m'étouffer parce que je n'arrivais pas à tousser. Depuis je dois éviter d'en manger.


Réponse: Quand des amis viennent me voir et discutent longtemps avec moi (15 min), à un moment

je suis obligé de faire des pauses.

Question 3: Quelles sont vos activités de loisirs?

Réponse: Je ne peux pas faire grand chose, j'adore lire mais même pour tourner les pages c'est

compliqué et cela m'énerve très vite. Il me reste l'ordinateur, les ergothérapeutes m'ont amménagé

une sorte de souris à commande mentonnière très pratique.

Question 4 : Aimez-vous la musique ?

Réponse : Je préfère la lecture à la musique, j’aime écouter occasionnellement n’importe quel style

musical à partir du moment où cela me touche ou m’émeut.

Question 5 : Avez-vous déjà vécu des expériences musicales (pratique instrumentale, solfège…) ?

Réponse : De la flûte à bec au collège qui m’a laissé un mauvais souvenir car j’avais du mal à

boucher les trous avec mes doigts (il n’était pas encore accidenté). De toute façon dans ma famille,

personne n’a jamais été doué pour l’art.

Question 6 : Etes-vous d’accord pour inclure des séances d’harmonica de 30 minutes avec Mr D. 3

fois par semaine pendant 6 semaines dans votre programme de rééducation ?

Réponse : D’accord mais je préfère prévenir que cela risque d’être laborieux!

Question 7 : Jusqu’à présent, en quoi a consisté votre rééducation respiratoire ? Que vous a-t-elle

apporté ? Vous a-t-elle déçu et pourquoi ?

Réponse : Après l’accident, je n’ai jamais fait aucune séance de kinésithérapeute respiratoire car je

ne me suis jamais senti gêné ni encombré. Un mois et demi après mon arrivée, j’ai commencé les

séances hebdomadaires de tir à la sarbacane (1 séance par semaine). Étant enfant, mes parents

m’ont emmené chez le kinésithérapeute pour une bronchite asthmatiforme mais j’en garde un

mauvais souvenir car ce kinésithérapeute m’a cassé deux côtes…

Question 8 : Qu’attendez-vous de ce type de rééducation ?

Réponse : M’améliorer sur le plan respiratoire, augmenter mes volumes, mais surtout passer des

moments sympathiques et détendus avec l’harmonica.

c) M. D


Réponse: Là ça va, c'est juste au tout début que j'avais des problèmes et que j'étais encombré.


Réponse: Quand je roule longtemps en fauteuil (100 m) au bout d'un moment je suis essoufflé,

c'était quand j'allais à l'APA. (Activités Physiques Adaptées) mais j'ai arrêté parce que je pouvais

pas faire grand chose et que du coup je regardais les autres jouer.


Réponse: L'ordinateur. Je ne peux pas vraiment faire autre chose tout seul.

Question 4 : Aimez-vous la musique ?

Réponse : J’écoute beaucoup de musique style rock et pop anglaise, jazz… J’allai

occasionnellement à des concerts.

Question 5 : Avez-vous déjà vécu des expériences musicales ?

Réponse : Je jouais de la batterie, j’en ai fait 4 ans en école de musique puis 7 ans tout seul et

ensuite j’ai repris en école 3 ans jusqu’à l’accident. Sinon j’ai fait 3 ans de solfège.

Question 6 : Etes-vous d’accord pour inclure des séances d’harmonica de 30 minutes avec Mr C. 3

fois par semaine pendant 6 semaines dans votre programme de rééducation ?

Réponse : D’accord.

Question 7 : Jusqu’à présent, en quoi a consisté votre rééducation respiratoire ? Que vous a-t-elle

apportée ? Vous a-t-elle déçu et pourquoi ?

Réponse : J’ai eu moins d’une dizaine de séances de ventilation dirigée au début de ma rééducation

parce que j’avais un peu de mal à respirer, peut-être que cela a permis d’améliorer.

Question 8 : Qu’attendez-vous de ce type de rééducation ?

Réponse : Augmenter ma capacité respiratoire et acquérir quelques notions d’harmonica.

Annexe 4: Spirométrie finale

a) M. A

Micro spirometer:


Valeurs obtenues 2.20L 2.23L 99,00% 349L/min

Normes 4.22L 5.01L 83% 581.4L/min

Autospiro : Paramètres volumétriques Paramètres VC IC TV IRV ERV FVC FEV1

Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.24L - - - - 5.01L 4.22L

% 44.4 - - - - 44.7 51.8



Valeurs


Valeurs de

prédiction 82.1% - 4.89L/s 9.69L/s - 8.27L/s 5.41L/s 2.49L/s

% - - 41.1 59.9 - 55.3 41.7 61.8

b) M. B

Micro Spirometer:



Normes 4.21L 5.23L 79% 579L/min



Valeurs

obtenues 3.34L 2.59L 0.49 2.18L 1.04L 3.40L 2.42L

Valeurs de

prédiction 5.46L - - - - 5.23L 4.21L

% 61.1 - - - - 65.0 57.4



Valeurs


Valeurs de


% - - 67.0 52.8 - 53.0 55.7 69.6

c) M. C

Micro Spirometer :



Normes 4.61L 5.49L 83% 614.4L/min



Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.75L - - - - 5.49L 4.61L

% 39.6 - - - - 36.6 41.6



Valeurs


Valeurs de


% - - 61.7 48.8 - 51.4 61.8 91.6

d) M. D

Micro Spirometer :



Normes 4.09L 4.80L 84% 570.6L/min



Valeurs


Valeurs de

prédiction 5.02L - - - - 4.80L 4.09L

% 37.0 - - - - 54.1 61.1



Valeurs


Valeurs de


% - - 93.2 49.5 - 52.8 58.5 97.9

Annexe 5: Périmètres thoraciques finaux

a) M. A

Modalités : ces mesures ont été prises par dessus un tee-shirt et un sous pull (patient frileux), en

position demi allongée et sans ceinture lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration forcée

Expiration forcée Différentiel Dominante

Axillaire 83 cm 86 cm 81.5 cm +3 cm -1.5 cm Inspiratoire

Xiphoïdien 82cm 85 cm 81 cm +3 cm -1 cm Inspiratoire


b) M. B Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus un tee-shirt en position semi assise et sans ceinture

lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration forcée

Expiration forcée

Différentiel Dominante

Axillaire 96.5 cm 97.5 cm 93 cm +1 cm -3.5cm Expiratoire

Xiphoïdien 92cm 96 cm 90 cm +4 cm -2 cm Inspiratoire


c) M. C Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus un tee-shirt en position semi assise et sans ceinture

lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration

forcée

Expiration


Axillaire 89 cm 92 cm 86 cm +3 cm - 3cm _

Xiphoïdien 89.5 cm 91.5 cm 88 cm +2 cm -1.5 cm Inspiratoire


d) M. D Modalités : ces mesures ont été prises par-dessus deux tee-shirts en position semi assise et sans

ceinture lombaire.

Temps

Périmètres Repos

Inspiration

forcée

Expiration


Axillaire 83 cm 85 cm 81.5 cm +2 cm -1.5 cm Inspiratoire

Xiphoïdien 82 cm 83 cm 81.5 cm +1 cm -0.5 cm Inspiratoire

Ombilical 84 cm 88.5 cm 81 cm +4.5cm -3.5cm Inspiratoire

Annexe 6: Questionnaire final des patients en séances d’harmonica

Question 1: Etes-vous globalement satisfait de cette expérience? Auriez-vous voulu la prolonger?

M.C: Oui j'ai bien aimé, ça ne m'aurait pas dérangé de prolonger.

M.D: Oui je ne regrette pas, ça aurait pu être plus long.

Question 2: Qu'est ce qui vous a plu? Déplu?

M.C: J'ai bien aimé jouer des morceaux. Ce qui m'a déplu c'était de devoir jouer dans mon lit.

M.D: Les morceaux proposés étaient simpa, surtout « Hymne à la joie ». C'est dommage qu'on n'ait pas

commencé plus tôt à jouer.

Question 3: Que vous a t-elle apporté sur le plan respiratoire? Personnel?

M.C: J'ai pas trop vu de différence parce que je suis resté au lit tout le temps, si je bougeais plus peut-être

que je m'en rendrais compte. Sinon j'ai bien rigolé, surtout quand je me trompais dans les notes, ça m'a

réconcilié un peu avec la musique.

M.D: Je me sens moins gêné quand je fais un effort. Ça m'a permis de faire quelque chose que j'aurais pas

fait tout seul, j'ai découvert un instrument que je ne connaissais pas.

Question 4: Avez-vous utilisé l'harmonica en dehors des séances de kinésithérapie? Si oui pourquoi et à

quelle fréquence?

M.C: Moi non parce qu'encore une fois je suis cloué au lit et que je vais pas demander aux aides soignantes

de me mettre le support. Une fois j'ai eu la visite d'amis qui ont voulu que je leur joue « Allons voir si le vin

est bon » et qui me l'ont mis le temps du morceau.

M.D: Non parce qu'il y a souvent du monde dans la chambre, et puis je peux pas le mettre tout seul.

Question 5: Si vous pouviez garder l'harmonica, est ce que vous en joueriez?

M.C: De temps en temps, pour me rappeler des souvenirs.

M.D: Oui pour essayer de jouer d'autres morceaux.

prise en charge respiratoire des patients tétraplégiques

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