PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nombre: M. C. S.Edad: 27 aosPeso: 61.200 Kg.

Talla: 1.63 mts.

Sexo: Femenino

Estado civil: solteraDireccin: Salvador Esquel # 219 Jardn de San Antonio

Ocupacin: Instructora de gimnasio Escolaridad: Preparatoria

Fecha de ingreso: 18 de noviembre de 2010

Hora de ingreso: 14:00 hrs.

Fuente de informacin: indirecta

Antecedentes heredo familiares:

Padre vivo con aparente buen estado de salud, madre viva con hipertensin arterial desde hace 5 aos, con control de la enfermedad, 3 hermanos con aparente buen estado de salud.Antecedentes personales no patolgicos:

Habita en casa propia, construida con material de ladrillo y piso de mosaico, cuenta con 3 habitaciones, 1 bao, buena iluminacin y ventilacin, cuenta con todos los servicios, cocina, estufa de gas, convive con 1 perro, bao diariamente, ingesta de alimentos en buena calida y cantidad.Realiza ejercicio diariamente por 4 horas, tabaquismo negado, no usa drogas, se aprecian dos tatuajes en su cuerpo.

Antecedentes personales patolgicos:

Quirrgicos, trasfunsionales, alrgicos negados.Padecimiento actual: Inicia el 18 de noviembre con accidente automovilstico tipo volcadura a las 14:30 horas, recibiendo traumatismo directo a nivel de extremidad inferior izquierda, quedando prensada entre las ruedas del vehculo con el cual se impacto, con prdida de conocimiento, es auxiliada por servicios paramdicos de la cruz roja quienes le otorgan los primeros auxilios y despus trasladada al servicio de urgencias del hospital general, donde se le aprecian dos heridas en extremidades inferiores con fractura expuesta multifracmentaria en extremidad izquierda, en la extremidad derecha presenta herida y fractura de fmur y mltiples excoriaciones en diferentes partes del cuerpo, recuperando el conocimiento a los 45 minutos de haber sucedido el accidente.

Exploracin fsica:Crneo: normocfalo, sin presencia de hundimiento, ni probable fractura, cabello largo, uas cortas, limpias.Ojos: grandes, redondos, con pupilas dilatadas, con respuesta a haz luminoso.Cavidad oral: plida, seca, encas rosadas, ligera herida en labio inferior, piezas dentales completas.Cara: cejas y nariz simtricas.Narinas permeables: bien hidratadas, ligera secrecin sanguinolenta.Cuello: corto sin desviaciones, pulsos cartidos presentes.Trax: simtrico, glndulas mamarias de acuerdo a su sexo, sin presencia de alteraciones o abultamientos, ruidos respiratorios sin alteraciones.rea cardiovascular: ruidos cardiacos con buena intensidad y ritmo, no se escuchan soplos ni ruidos agregados, se descarta problema de tipo pulmonar.Abdomen: plano, blando, depresible, a la palpacin superficial y profunda, hay presencia de dolor, ruidos peristlticos de buena intensidad.Genitales: de acuerdo a la edad y sexo sin alteraciones.Extremidades superiores: integras simtricas sin problemas de movimiento, arcos de reflejo normal, dolor al realizar movimiento, no hay presencia de fractura, pulsos presentes y normales, excoriaciones en ambas extremidades debido al accidente.

Extremidades inferiores: extremidad inferior izquierda presenta machacamiento con fracturas expuestas y con datos de compromiso de circulacin al presentar equimosis hemtica y ausencia de pulsos pedos izquierdos, fractura en extremidad, herida a nivel de tercio medio de la pierna cara anterior y se observa hematoma a nivel de muslo con datos de fractura a nivel del fmur.

Signos vitales:

Temp. 36.8 C

F.C.: 82 X

F.R.: 19X

T.A.: 130/90 mm/hg

Estado inconsciente, coloracin de piel plida, con tinte ictrico, lechos bucales y peribucales se encuentran deshidratados.

Se trata de paciente femenino de edad aparente a la cronolgica.Dx. mdico: Policuntundida

Fractura expuesta y multifracmentaria de pierna izquierda.

Fractura de fmur derecho y herida de pierna derecha.

Valoracin de necesidades humanas:

Oxigenacin:

Movimientos respiratorios normales, no hay presencia de cianosis, el trabajo respiratorio es normal, sin ruido y sin tiraje, no tiene dificultad para respirar en bolsa o mascarilla, no presenta hipoxia. Nutricin e hidratacin:Dieta equilibrada en calidad y cantidad, sin problemas para deglucin y masticacin, sin trastornos digestivos, abundantes lquidos, uas limpias y cortas, piel bien hidratada, cabello limpio y brillante, piezas dentales completas, cavidad oral normal, rosada, deshidratada, sin problemas para deglutir.Eliminacin:

No es alterado por la tensin del padecimiento, se palpa abdomen blando, con movimientos perstlticos presentes y normales, la vejiga urinaria se palpa sin alteraciones de crecimiento de masas, diuresis cuantificada, no usa laxante para defecar.Termorregulacin:

Cualquier cambio de clima es ideal para la paciente, tiene un plan de ejercicios arduo y constante, ligera palidez, sin escalofros, temperatura de 37.5 C.Movilizacin:

No deambula, arcos de movimientos normales con dolor, integridad musculoesqueltica deficiente, se siente dbil, no hay presencia de temblores, no presenta sensacin de ahogo, tiene movilizacin despus de amputacin, su movilidad fsica esta alterada por la inmovilidad, hay disminucin de la fuerza muscular y dolor.

Reposo / sueo:

Duerme diariamente 8 horas diarias, no hay interrupcin del sueo, no se levanta por las noches, no acostumbra la siesta durante el da, no necesita ayuda para dormir, no utiliza medicamento para dormir, presencia de ojeras, nerviosismo, estado mental alerta.

Uso de prendas de vestir:

Tiene capacidad para desvestirse y vestirse sola, elige su ropa, su estado de nimo influye para elegir sus prendas de vestir.

Higiene y proteccin de la piel:Tiene capacidad para realizar su higiene, su aseo es diario, su momento preferido para su aseo es por la maana o noche, no manifiesta creencias religiosas que limiten el hbito de higiene, su aseo bucal es tres veces al da.

Actualmente su piel se encuentra lacerada en diferentes partes de su cuerpo, necesita proteccin de la herida ya que tiene elevado riesgo de infeccin por la lnea de sutura del mun.

Necesidad de evitar peligros:

Convive con 5 personas y comenta saber los factores de riesgo que se deben evitar para prevenir accidentes, convive con un perro, su casa es de dos plantas, no toma, no fuma, no usa drogas, en ocasiones se automedica, para su padecimiento existen situaciones de riesgo en su empleo, la actividad que la relaja es escuchar msica y realizar ejercicios.

Comunicacin:

Convive con 5 personas con las cuales tiene muy buena comunicacin, de la persona que ms apoyo recibe es de la mam, el ambiente familiar es agradable y su relacin con las dems personas es buena, acepta las molestias propias de la enfermedad, estado de conciencia normal, bien orientada en tiempo y espacio, bien concentrada, no irritable.

Religin y creencias:

Profesa religin catlica, no manifiesta prohibiciones religiosas que tenga que respetar, siente la necesidad en estos momentos de ayuda espiritual, se observa serena y con aceptacin a su padecimiento.

Trabajar / realizarse:

Actualmente no se encuentra trabajando por su padecimiento, pero se siente optimista y desea recuperarse pronto, buscar una prtesis adecuada para seguir realizando sus actividades, su estado de nimo es tranquilo, postitivo.Actividades ldicas:

Sus actividades recreativas en tiempo libre es escuchar msica.Aprender:Tiene un nivel de educacin media superior, no tiene problemas de aprendizaje, sin limitaciones cognoscitivas, le gusta leer.Su estado emocional es bueno y positivo, tiene dolor y presenta un poco de ansiedad por desconocer el tiempo que va a tardar en recuperarse.