PROCESO DE ENFERMERIA

NEUMONIA MAS DERRAME PLEURAL

Luisa Fernanda Bustos Pérez

1) Datos de identificación del paciente• Nombres apellidos del paciente: Flor Díaz de

Berrio• Identificación: 25755381• Edad: 84 años• Dirección: La Floresta• Entidad: Nueva EPS• Religión: Católica• Estado civil: Viuda• Diagnóstico: Neumonía y edema pulmonar

2) Motivo de consulta:• Edema en miembros inferiores,

además de presentar fiebre no cuantificada

3) Diagnostico medico: Neumonía mas derrame pleural

5) Examen físico• Signos vitales• TA: 120/60mmHG• P: 100/min• R: 33/min• T: 37.3°C• • Durante la realización del examen físico se puede observar varios aspectos de la paciente

entre los más relevantes se encontraron: • Ojos: normal• Boca: normal• Cuello: normal• Tórax: ruidos pulmonares de crepitación en pulmón izquierdo• Abdomen: simétrico, expandible, sin tiraje, ventilados sin agregados depresible a la

palpación; con cicatriz de cirugía anterior de vesícula • Extremidades superiores: signos de deshidratación, poca turgencia en piel, sin precian de

manchas• Extremidades inferiores: normales• Genital: Genitales externos norrmoconfigurados (tomado de la historia clínica)

6) Perfil del paciente• Hábitos y costumbres que se relacionen

con el cuidado de la salud, teniendo en cuenta su patología

La paciente a la anamnesis se observa alerta orientada muy activa a la conversación, manifiesta sentirse bien, haber pasado buena noche, dice que come todos sus alimentos bajos en sal, azúcar y grasa, no tienen ninguna clase de vicios y manifiesta sentirse muy apoyada por su familia

• Sistema de apoyo del paciente ( Religión, apoyo de la familia)

Su sistema de apoyo es religioso: CatólicaSu familia está constantemente pendiente al estado de salud, ya que varios de sus familiares siempre están al tanto de todo lo que le hacen, además de las constantes compañías que ella mantiene en la habitación

7) Resumen de historia clínica – Exámenes de laboratorio y procedimientos dx

Paciente femenino de 84 años de edad, ingresa al servicio de urgencias el día 14-09-2016, acompañado de su hija, presentando edema en miembros inferiores y fiebre no cuantificada; En el servicio de urgencias es valorada por el medico quien ordena: 11:28 am• Rx de torax: AP y lateral• Observación• Catéter venoso• Vx medicina interna• s/s hemograma, parcial de orina, creatinina, bun, urea, ionograma, albumina y glicemia14-09-1618:28 am• hospitalizar • dieta hiposodica• ranitidina 50 mg iv c/12h• ceftriazona 1.5gr IV c/12h• enoxaparina 40mg sc dia• micronebulizacion con salbutamol 15 gotas• oxigeno húmedo 3 litros pro canula nasal• dipirona 2,5 gr por T 38.5°• acetaminofen500 mg c/6h 15-09-16• tos y expectoración• disnea• estertores crepitantes en base derecha

16-09-16• Rx de torax izq • 21-09-16• Ingresa hace 7 dias con tos mas estertores• 22-09-16Neumología• No tos, no estertores• No disnea• No dolor torácico• 23-09-16• Ecografía pleural• Color , apariencia, albumina, proteína, glucosa, cultivo• 24-09-16Neumología• Estable• Febril• No tos, no expectoración• No disnea 25-09-16• Igual tratamiento

26-09-16• Igual tratamiento

27-09-16NeumologíaSe realiza procedimiento de toracentesis, donde se extrajeron 200cc de líquido, este es enviado a laboratorio

Resultado de exámenes y procedimiento:• Rx de tórax AP pleural• Neumonía izquierda• Hemograma: Hb:10 HCTO: 30.6 PIE: 413000• Albumina: 2.67 glicemia 93.5 creatinina: 0.72• Urea: 15 BUN: 6.8• P de orina: liq turbio PH: 6.5

8) Revisión de patología y tratamiento Neumonía:

Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax.

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que puede afectar a todas las personas, si bien es más frecuente en los extremos de la vida: niños y ancianos

Las neumonías ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar.El mecanismo más frecuente es la aspiración de microorganismos desde las vías respiratorias más altas. Las defensas del organismo pueden debilitarse por determinadas circunstancias como el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la desnutrición, etc. y facilitar así que estos gérmenes alcancen el pulmón y produzcan infecciones.

Es mayor de 65 años. A medida que envejece, el sistema inmunitario tiene menos capacidad para combatir las infecciones como la neumonía. Los bebés y los niños pequeños también tienen mayor riesgo dado que su sistema inmunitario aún no está completamente desarrollado

Síntomas:Los síntomas de la neumonía pueden ser uno o más de lossiguientes:• Dificultad para respirar.• Escalofríos.• Fiebre y sudoración.• Dolor en el pecho.• Tos (con flema o seca).

¿Cómo se trata?En general, se recomiendan reposo, antibióticos y medicamentos para aliviar los síntomas. De ser necesario, la persona enferma con neumonía puede requerir hospitalización. Con tratamiento, la mayoría de los pacientes mejora al cabo de dos semanas, aunque los pacientes de edad avanzada o con su sistema inmune más débil pueden necesitar un tratamiento más prolongado.

SÍNTOMAS DE LA NEUMONÍALos signos y síntomas de la neumonía incluyen tos con esputo, fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, dolor en el pecho cuando se respira profundamente, vómitos, pérdida del apetito, postración y dolores en el cuerpo. Puede haber presencia de sangre mezclada con esputo. La fiebre de la neumonía generalmente es alta.Una de las posibles complicaciones de la neumonía es la formación de derrame pleural, lo que contribuye a la aparición de la fatiga y dificultad para respirar. • DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍAEl diagnóstico de neumonía se realiza con el examen físico y una radiografía de tórax. Exámenes de sangre pueden ayudar, pero no son esenciales..La radiografía es un examen barato y ampliamente disponible, normalmente solicitado para la confirmación del diagnóstico. Los alveolos llenados de secreciones aparecen como una mancha blanca en la radiografía de tórax, como se aprecia en la foto al ladoEl hemograma del paciente con neumonía presenta una gran elevación del número de leucocitos, típico de infecciones bacterianas • TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍALas neumonías son divididas en comunitarias, cuando adquiridas en el día a día, y hospitalarias, cuando surgen en pacientes hospitalizados. La neumonía hospitalaria es más grave y más difícil de tratar, pues es normalmente causada por bacterias más resistentes y acomete pacientes más débiles.

DERRAME PLEURAL

Un derrame pleural, con el que se acumula el líquido entre los pulmones y la pared torácica, puede manifestarse mediante diferentes síntomas. Por un lado, puede provocar dificultad respiratoria. Este síntoma aparece, sobre todo, por el esfuerzo físico. Por otro lado, es posible que se dé una temperatura ligeramente alta o fiebre. Las personas afectadas también pueden sentir una sensación de estrechez en el tórax.

El derrame pleural en sí mismo no suele provocar grandes molestias y apenas afecta al estado de salud general. Los dolores en el tórax que dependen de la respiración, síntomas típicos de una inflamación de la pleura seca, no se dan en un derrame pleural.Dado que el derrame pleural es una acumulación de líquido, cambia de forma con los movimientos respiratorios. Este cambio de forma al respirar puede apreciarse mediante una sonografía: cuando las ondas ultrasónicas alcanzan el derrame pleural, este no las refleja (puesto que es líquido). Es lo que los médicos denominan “sin eco”. En la ecografía el derrame se aprecia como una mancha negra. Así pues, mediante la sonografía puede determinarse bien el derrame pleural, incluso si por lo demás este no provoca síntomas perceptibles

TRATAMIENTO

ENOXAPARINA: La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular. Se caracteriza por un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500). La distribución del peso molecular es la siguiente: fracciones <2.000: <20%, fracciones de 2.000 a 8.000: >68% y fracciones >8.000: <15%. Posee una actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100 UI/mg) y una débil actividad anti-lla o antitrombínica (aproximadamente 28 UI/mg). La relación entre estas dos actividades es de 3,6, aproximadamente.Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y débil actividad anti-IIa. INDICACIONESTto. De la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar), SC: 150 UI/kg/24 h, o bien 100 UI/kg/12 h. REACCIONES ADVERSAS• Hemorragia: la hemorragia puede ocurrir, virtualmente en cualquier localización, principalmente en presencia de

factores de riesgo asociados: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

• Trombocitopenia: se han comunicado algunos casos de trombocitopenia moderada y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o arterial (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Irritación local: tras la inyección subcutánea de enoxaparina puede aparecer irritación local moderada, dolor y hematoma. En algunos casos, pueden observarse nódulos duros en el lugar de la inyección. Estos nódulos no contienen enoxaparina y son más bien el resultado de una reacción inflamatoria. Se resuelven tras varios días y no son causa de interrupción del tratamiento. Con las HBPM, al igual que con la heparina no fraccionada, se han señalado algunas observaciones raras de necrosis cutánea sobrevenida en el punto de la inyección. Estos fenómenos son precedidos habitualmente por la aparición de púrpura o de placas eritematosas infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso, es necesario suspender inmediatamente el tratamiento.

•

PRESENTACION:• Jeringa precargada con 40 mg ( 4000 U.I. ) de

Enoxaparina Sódica en 0,4 ml de solución.• Jeringa precargada con 20 mg ( 2000 U.I. ) de

Enoxaparina sódica en 0,2 ml de solución.

ACETAMINOFEN:

Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.

INDICACIONES:Oral o rectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderada.Reacciones dermatológicas, discrasias sanguíneas y lesión renal por uso crónico. En sobredosis: necrosis tubular renal y hepática, coma hipoglucémico

PRESENTACION:Comprimidos: 500 mg Gotas: 100 mg/ml Solución: 20 mg/ml F.A. x 5 ml: 100 mg/ml

PIPERACILINA TAZOBACTAM: La piperacilina y el tazobactam se combinan en una única formulación intravenosa para el tratamiento de infecciones anaerobias y por gérmenes gram-negativos.La piperacilina y el tazobactam en una relación de 8:01 es efectiva en el tratamiento de infecciones moderadas a severas, incluyendo infecciones poli microbianas intra-abdominales, cutáneas y de tejidos blandos, e infecciones del tracto respiratorio inferior

Mecanismo de acción:• La piperacilina es un antibiótico beta-lactámico, principalmente bactericida. Inhibe la tercera y

última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose preferentemente a las proteínas de unión a penicilinas (PBP específicas) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana.

INDICACIONES:Incluyendo la neumonía extra hospitalaria, las infecciones intraabdominales (por ejemplo, apendicitis o peritonitis), infecciones ginecológicas (por ejemplo, endometritis, celulitis pélvica) incluyendo la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o endometritis postparto, infecciones de la piel y bacteriemia o septicemia sencilla o complicada (por ejemplo, la celulitis o la úlcera del pie diabético

REACCIONES ADVERSASLas reacciones adversas más comunes que ocurren en> 1% de los pacientes que tratadoscon piperacilina +, tazobactam son diarrea (11,3%), cefalea (7,7%), estreñimiento (7,7%), náuseas/vómitos (6,9% / 3,3%), el insomnio (6,6%), dispepsia (3,3%), prurito (3,1%), los cambios de heces (2,4%), fiebre (2,4%),

PRESENTACION:• Piperacilina + Tazobactam: Viales

2.25 g equivalentes a 2 gramos de piperacilina + 0.25 g de tazobactam.

• Viales de 3.375 g equivalentes a 3 gramos of piperacilina + 0.375 g de tazobactam.

• Viales de 4.5 g equivalentes a 4 grams of piperacilina + 0.5 g de tazobactam.

• TAZOCIN: Piperacilina + Tazobactam: Viales 2.25 g equivalentes a 2 gramos de piperacilina + 0.25 g de tazobactam.

• CLARITROMICINA: La claritromicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los macrólidos. • Mecanismo de acción:Interfiere la síntesis de proteínas en las bacterias sensibles ligándose a la subunidad 50S ribosomal.

EFECTOS ADVERSOS• Los efectos adversos descritos con la administración del fármaco han

sido: Náuseas, vómitos, alteración del gusto, dispepsia, dolor abdominal, dolor de cabeza, diarrea y aumento transitorio de las enzimas hepáticas. Como ocurre con otros macrólidos, se ha descrito para claritromicina la aparición poco frecuente de disfunción hepática con aumento de las enzimas hepáticas y hepatitis colestásica y/o hepato celular con o sin ictericia. Esta disfunción hepática puede ser grave y es generalmente reversible.

PRESENTACION Comprimidos: 250 mg Suspensión 25 mg/ml Frasco. Ampolla: 500 mg

9) Listado de situaciones que requieren intervención de enfermería

• El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a base de antibióticos prescritos.

• La oxigenoterapia para tratar la hipoxemia.• Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje

postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Cada 2 horas el paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada.

• La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores.

• Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina.

• Procurar un ambiente húmedo.• Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos. • Control de la temperatura. • Desarrollar programas de Educación para la Salud.

Nombre: Flor Díaz De Berrio DX medico: Neumonía y Derrame pleural Edad: 84 años OBJETIVO:Ejecutar acciones de Enfermería, con el fin de brindar una atención integral, oportuna y eficaz al paciente, con desviación de la salud, para evitar los posibles problemas de salud y complicaciones, a corto y largo plazo, mejorando la salud y minimizando los riesgos, a través de un cuidado paliativo y humanizado, por parte del profesional de enfermería, aplicando el plan de cuidados planeado

12) Aplicación de la teoría de Dorothea OremNecesidades básicas de Dorotea OremLas cuales se centran en las necesidades básicas de las personas, estas son 8:

• Aporte suficientes de aire (anormal)• Aporte suficiente de líquidos y electrolitos (normal)• Aporte suficiente de alimento (normal)• Provisión de cuidado en la eliminación y excreción (normal)• Equilibrio entre la actividad y reposo (anormal)• Equilibrio entre la soledad y la interacción social (anormal)• Riesgo para la vida (anormal)• Promoción del funcionamiento humano y el desarrollo dentro de los grupos sociales de

acuerdo al potencial humano (anormal)

Las necesidades básicas que se encuentran con anormalidades son aquellas que el paciente no está realizando de forma óptima, como consecuencia de estas anormalidades refleja una baja autoestima e ideas de inferioridad, el tener satisfechas estas necesidades apoya el sentido de vida y la valoración como individuo, que tranquilamente puede escalonar y avanzar hacia la necesidad de la autorrealización. Las necesidades que se presentan normales son las que se cumplen adecuadamente, por lo que concluimos que el ser humano debe cumplir con todas estas funciones para tener y conservar una salud total.

Sistemas de enfermería

Apoyo educativo (se le realiza educación al paciente y a sus familiares por lo tanto el paciente se encuentra en este sistema de enfermería)Parcialmente compensatorio (los familiares lo ayudan a ir al baño, alimentación, se ayuda a vestir )Totalmente compensatorio (se le realiza administración de medicamentos, control de signos vitales, curación ) Se ubica principalmente en el parcialmente compensatorio ya que la paciente puede hacer algunas actividades por ella misma

12) Bibliografía• http

://www.mdsaude.com/es/2015/11/neumonia.html

• http://www.garrahan.gov.ar/vademecum/vademec.php?campo=nom_generico&ntexto=Claritromicina

• http://www.onmeda.es/enfermedades/derrame_pleural-sintomas-3100-4.html

• http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c069.htm