ÇOCUKLUK ÇAĞINDA HEPATOMEGALİ HEPATOMEGALY IN CHILDREN Prof. Dr. Sema Aydoğdu Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı ÖZET Hepatomegali, karaciğer içindeki hücresel ve yapısal elemanların sayı ve büyüklüğünde artışla ortaya çıkan bir büyüme durumudur. Pediatri pratiğinde sık görülür, karaciğer veya sistemik hastalıkların fizik bakı bulgusudur. Karaciğerin ele gelmesi her zaman hepatomegali anlamına gelmez. Normal karaciğer büyüklüğü perküsyonla saptanır. Büyüme derecesi sağ kostayı aşım miktarı ile belirlenir. Genel olarak; yenidoğanlarda sağ kostayı 3.5 cm, daha büyük çocuklarda ise 2 cm’den daha fazla geçmesi hepatomegali olarak kabul edilir. Normal karaciğer büyüklüğü bebek ve çocuklarda 5-7 cm, adölosanlarda 8-10 cm dolayındadır. Hepatomegali inflamasyon, infiltrasyon, obstrüksiyon, depolama veya vasküler konjesyona bağlı olarak meydana gelir. Anahtar kelimeler: hepatomegali, çocuklar SUMMARY Hepatomegaly is an enlargement of the liver resulting from an increase in the number or size of cells and structures within the liver. It is not uncommon in pediatric practice and can represent intrinsic liver disease or may be the presenting physical finding of a generalized disorder. The presence of a palpable liver does not always indicate hepatomegaly. Normal liver size is based on normative values of liver span by percussion, degree of extension below the right costal margin. In general, a liver edge greater than 3.5 cm in newborns and greater than 2 cm in children below the right costal margin suggests enlargement. A normal liver span for infants and children are 5-7 cm and 8-10 cm is for adolescents. Hepatomegaly is caused by inflammation, infiltration, obstruction, storage abnormalities and vascular congestion. Key words: hepatomegaly, children TANIMLAMA Hepatomegali bir fizik bakı bulgusudur ve palpasyon veya perküsyonla tespit edilir. 1,2,3 Sözcük olarak normal sınırları aşan büyüklükteki karaciğeri işaret eder. "Hepato" Greekçe karaciğer anlamına gelen "hepatikos" sözcüğünden kaynaklanır. "Megaly" ise yine Greekçe büyük anlamında "megas" sözcüğünden köken alır.1,4 Büyümüş karaciğer sıklıkla bir hastalığın belirtisidir. Direk karaciğerle veya çevre organların hastalıkları ile ilişkili olabilir. Ancak normal sınırların ötesindeki büyüklük hastalık olmaksızın yapısal özelliklere de bağlı olabilir. Derin inspiriumda karaciğer 1-3 cm kadar aşağıya inebilir.2,3,4

DEĞERLENDİRME ve NORMAL ÖLÇÜLER Hepatomegali değerlendirmesi midklavikuler hatta karaciğerin üst ve alt sınırları belirlenerek yapılmalıdır. Göğüs duvarında perküsyonla üst sınır (5. interkostal aralık) ve karın boşluğunda palpasyonla alt sınır belirlenir ve arasındaki ölçüm karaciğer büyüklüğünü verir. Normal karaciğer büyüklüğü; bebek ve çocuklarda 5-7 cm, adölesanlarda 8-10 cm arasında değişmektedir. Yenidoğanlarda karaciğer sağ kosta kenarını 3.5 cm, daha büyük çocuklarda ise 2 cm’e kadar geçebilir. Bu sınırların ötesindeki büyüklük hepatomegali olarak değerlendirilmelidir (Resim-1).1,2,3,4

Resim-1. Glikojen depo hastalığı (A,B) ve sirozda (C) hepatomegali (+ splenomegali)

A B C

HEPATOMEGALİ OLMADAN KARACİĞER BÜYÜKLÜĞÜ NEDENLERİ 5 1. Sağ diyaframın aşağı doğru yer değiştirdiği durumlar (amfizem, pnömotoraks, plörezi) 2. Subdiyafragmatik lezyonlar (abse) 3. Riedel lob (sağ lobun, sıklıkla, inguinal bölgeye kadar uzandığı konjenital anomali) 4. Astenik veya karın kasları zayıf kişiler

Resim-2. Çeşitli şekillerde RİEDEL LOB: Doğumsal karaciğer anomalisi

PALPASYON ÖZELLİKLERİ Karaciğer palpasyonunda organın kıvamı, kenarlarının ve üst yüzeyinin özellikleri değerlendirilmelidir. 2,3 Normal bir karaciğer yumuşak kıvamlı, pürüssüz yüzeyli ve ince (keskin) kenarlı olarak ele gelir (Resim-3A). Kot kenarını 2 cm geçen, ancak yukardaki özelliklere sahip palpasyon aşağıya itilme veya yapısal durumlarla ilgilidir. Kıvamı sert, yüzeyi pürtüklü ve kenarları düzgün olmayan karaciğer sirozu işaret eder (Resim-3B,C). Bu duruma sıklıkla splenomegali de (dalak büyüklüğü) eşlik eder. Terminal dönemde karaciğer sağ lobu küçülür ve ele gelmez. Kompanzasyon nedeni ile sol lob büyür ve epigastriumu doldurur. 6

Resim-3. Normal (A), sirotik (B) ve biliyer sirozlu (C) karaciğer görünümleri

Yüzeyin pürüssüz, kenarların künt ele gelmesi konjesyon veya yağlanma lehinedir. Karnın büyük kısmını dolduran ve orta sertlikte ele gelen hepatomegali ise depo hastalıklarını işaret eder (Resim1A,B). Palpasyonda karaciğer bölgesinin duyarlılığı akut inflamatuvar süreçler veya venöz konjesyonla ilgilidir.4,6

HEPATOMEGALİ FİZYOPATOLOJİSİ Karaciğer doğumda vücut ağırlığının %4-5’i, erişkinlerde ise %1’i kadar bir ağırlığa sahiptir. Organizmanın en büyük organı olarak ortalama 150-1500 gr’lık ağırlığa sahiptir. Hepatomegali durumunda bu sınırların ötesinde bir ağırlığa ulaşır. Hepatosteatozda ortalama %10-20 ağırlık artışı gözlenir.7 Sirotik süreçlerde ise yoğun fibrozis nedeni ile küçülme ve ağırlık kaybı ortaya çıkar. Ancak kompanzasyon nedeni ile sol lob büyür ve epigastriumda ele gelir.6

Hepatomegali Oluşumunda Fizyopatolojik Süreçler 6,7 1. Hücresel infiltrasyon 2. Glikojen birikimi 3. Lipid birikimi, yağlı infiltrasyon 4. Kuppfer hücre hiperplazisi 5. Fibrosiz, nodül formasyonu 6. Vasküler konjesyon 7. Kistler 8. Tümörler 9. Abse oluşumu

HEPATOMEGALİ NEDENLERİ 1,2,4,5

1. Enfeksiyonlar (İnflamasyon) Hepatitler - Viral (HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV) - Bakteriyel (karaciğer absesi, posttravmatik, postoperatif süreçler)

Riedel Lob

MİDE

A B C

- Paraziter (Amip absesi, kist hidatik, fasioliazis, kalaazar, malarya) - Diğerleri (leptospirozis, aktinomikozis) - Toksik (parasetamol, antiinflamatuvarlar) - Otoimmun Kolanjitler (primer, sekonder sklerozan kolanjit)

2. Hemolitik anemiler 3. Kalp hastalıkları (kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit) 4. Travma 5. Safra kanalı hastalıkları (intra ve ekstrahepatik)

- Biliyer atrezi - Caroli hastalığı - Koledok kistleri - Konjenital hepatik fibrozis - Alagille sendromu - Histiositozis (sekonder sklerozan kolanjit)

6. Vasküler hastalıklar - Budd-Chiari sendromu - Veno-oklüsiv hastalık

7. Metabolik hastalıklar - Wilson hastalığı - Karbonhidrat metabolizma hastalıkları

– Galaktozemi – Herediter früktoz intoleransı – Glikojen depo hastalıkları (Tip-1, III, IV, VI, IX)

- Aminoasit metabolizma hastalıkları – Tirozinemi – Üre siklus defetleri

- Lizozomal depo hastalıkları – Mukopolisakkoridozlar (Hunter sendromu) – Lipidozlar (Niemann Pick, Gaucher hastalığı) – Glikoprotein hastalıkları

- Progresif ailesel intrahepatik kolestaz (PFİC Tip- 1, 2, 3) - Amiloidozis - Hemokromatozis - Porfiria metabolizma bozuklukları

8. Sistemik hastalıklar - Obezite (steatoz, steatohepatit) - Diabetes mellitus - Kistik fibrozis - Malnütrisyon - Sepsis - Vitamin A toksisitesi - Histiositozis (sekonder sklerozan kolanjit) - Bağ dokusu hastalıkları (JRA, SLE)

9. Granülomatoz hastalıklar - Sarkoidozis - Tüberküloz - Bruselloz - Histoplazmozis 10. Tümörler - Hemanjiom - Hepatoma, hepatoselüler kanser (HCC), hepatoblastoma - Metastazlar (lösemi, lenfoma)

Yukarıda sıralanan çok farklı hepatomegali nedenlerinde organ büyüklüğüne eşlik eden ve etiyolojiyi işaret eden diğer bulgular vardır. Bunlar dikkatle araştırılmalıdır. Wilson hastalığına bağlı hepatomegaliye en azından izole

aminotransferaz yüksekliği eşlik eder.8 Enfeksiyöz nedenler ateşle birlikte olabilir. Anatomik nedenlerde ultrason bulguları veya yağlı dışkılama tanıyı yönlendirebilir (Resim-4). 9,10 Metabolik nedenler iştahsızlık, kilo alamama veya kilo kaybı, konvülsiyon, kusma gibi semptomlarla birliktedir. Akraba evliliği ve ailedeki diğer hastalar sorgulanmalıdır. Ülkemizde yüksek akraba evliliği oranı (%14-30) nedeni ile viral hepatitlerden sonra en sık rastlanan karaciğer hastalıkları metabolik kökenli olanlardır. Primer karaciğer hastalıklarına sarılık, asit, üst gastrointestinal kanal kanamaları eşlik edebilir. 11

Resim-4. USG ile Caroli hastalığı (A), kist hidatik (B), hepatoselüler kanser (C)

Tüm nedenler içinde en sık rastlanan viral hepatitlerdir. Çocukluk çağında HAV enfeksiyonları %90’a varan oranlarda asemptomatiktir. Hepatomegali varlığında HBV ile birlikte serolojik olarak değerlendirilmelidir. Sporadik HCV enfeksiyonları çok enderdir. Kan ve kan ürünleri alan veya diyaliz hastalarında önem kazanır. CMV enfeksiyonları hayatın ilk yıllarında, çoğunlukla asemptomatik veya influenza benzeri tablolarda geçirilir. EBV enfeksiyonları ise sıklıkla adolesan yaş döneminde ve gürültülü bir tabloda karşımıza gelir. Hepatomegalinin yanı sıra döküntü, artrit, izole AST/ALT yüksekliği veya hematolojik sorunlara neden olur. HIV nedeni bulunamayan süreçlerde veya şüpheli öykü varlığında araştırılmalıdır. Bakteriyel nedenler sıklıkla travmatik veya opretif süreçleri izler. Paraziter nedenler özellikle ateş varlığında değerlendirilmelidir. Toksik nedenlere ender rastlanmaktadır. Kolanjitler safra yolu sorunları ile birliktedir. Çocukluk çağında erişkinlerin aksine, akut kolesistit çok enderdir. 6

Resim-5. Normal ve yağlı karaciğer (hepatosteatoz) makroskopik görünümleri

Obezite varlığında öncelikle steatoz (karaciğer yağlanması) düşünülmelidir (Resim-5). Kötü izlemli diyabetes mellitus hepatomegali, boy kısalığı ile MAURİAC sendromuna neden olur. Hemolitik anemiler karaciğerin yanı sıra dalak büyüklüğü ve anemi ile birliktedir. Malnütrisyon tanı anında ve tedavi sürecinde karaciğer yağlanması nedeni ile hepatomegaliye yol açar. Yüksek doz kortizon tedavi programları da geçici hepatomegali nedenidir.6,11

HEPATOMEGALİ ETİYOLOJİSİNE YÖNELİK ARAŞTIRMALAR6 1. Hemogram ve retikülosit sayımı 2. Akut faz yanıtları (CRP, LDH, sedimentasyon) 3. Biyokimyasal ve karaciğer fonksiyon testleri - Üre, kreatinin, şeker

- AST / ALT - ALP / GGT - Total protein ve albumin - Total ve direk bilirubin - Serum alfa1-antitripsin ve fenotip tayini - Serum seruloplazmin, bakır, çinko - Alfafötoprotein (AFP)

A B C

- Lipid profili (total kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, lipid elektroforezi, lipoproteinler) - Serum Fe, DBK, ferritin - Metabolik tarama testleri (kan-idrar aminoasit kromatografisi, tandem mass, kan gazı)

4. Hemorajik diyatez testleri - Protrombin zamanı - Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) 5. Serolojik testler

- Gruber vidal, Wright - antiHAV IgM - HbsAg, AntiHBc IgM, HBV-DNA - anti HCV, HCV-RNA - EBV serolojisi - HIV serolojisi - Otoantikorlar

6. Radyolojik değerlendirme - Konvansiyonel veya Doppler ultrason - Spiral abdominal tomografi (BT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MRG)

7. Karaciğer biyopsisi 8. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi 9. Akciğer grafisi, tomografi ve PPD Hemogram ve retikülosit sayımı hemolitik süreçlerin ayrımını sağlar. İnflamatuvar süreçlerin değerlendirilmesinde akut faz yanıtlarının durumu yol göstericidir. Karaciğer ile ilgili hastalıklar öncelikle enzim testleri (AST, ALT) ve karaciğer fonksiyon testleri (ALP/GGT, total ve direk bilirubin, total protein ve albümin ve hemorajik testler) ile değerlendirilir (AST, ALT, GGT’nin birlikte yüksekliği karaciğer hastalığı lehinedir). Ardından ayırıcı tanı için metabolik taramalar, serolojik testler, radyolojik değerlendirmeler ve karaciğer biyopsisi yapılır. Serolojik olarak, viral yükler (HBV-DNA, HCV-RNA) kronik hastalık durumunda değerlendirilmelidir. Akut hepatitlerde doğal olarak pozitiftir. AST, ALT’nin 500 IU/L’nin üstünde olması akut, 300 IU/L’nin altında olması kronik hepatit lehinedir. Biyopsi her zaman doğrudan bir tanı veremez. Ancak var olan değişiklikler tanımlanır. Kesin tanı klinisyen ve patolog konsültasyonu, birlikte değerlendirmesi ile konur. Portal ve renal doppler ultrason primer karaciğer hastalıkları, vasküler nedenler ve renal komplikasyonların değerlendirilmesinde büyük önem taşımaktadır. Primer karaciğer maligniteleri spiral karaciğer tomografisi ve AFP ile değerlendirilir. Lösemi, lenfoma infiltrasyonları ve histiositozisin ayrımında kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yol göstericidir. PPD, spiral akciğer tomografisi tüberküloz, sarkoidoz gibi granülomatoz hastalıkların ortaya konmasında yardımcıdır. 6,7

KISALTMALAR: HAV : Hepatit A virusu CRP : C reaktif protein HBV : Hepatit B virusu LDH : Laktik dehidrogenaz HCV : Hepatit C virusu AST : Aspartat aminotransferaz HIV : İnsan immun yetmezlik virusu ALT : Alanin aminotransferaz CMV: Sitomegalovirus ALP : Alkalen fosfotaz EBV : Epstein virusu GGT: Gamaglutamil transferaz JRA : Juvenil romatoid artrit Fe : serum demir SLE : Sistemik lupus eritematozis DBK: Demir bağlama kapasitesi PPD: Purified protein derivative (tüberkülin deri testi)

KAYNAKLAR

1. Teitelbaum JE, Deantonis KO, Kahan S. Hepatomegaly. In Pediatric Sign & Symptoms. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.105.

2. Aydoğdu S, Yağcı RV. Karın: Fizik Bakı ve Bulgular. Pediatrik Propedötik, Fizik Bakı ve Semptom Bilgisi, Cura A (ed.). İzmir: EÇV Yayınları; 2001, No: 10. p. 213-227.

3. Yağcı RV, Aydoğdu S. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Cura A (ed.). İzmir: EÇV Yayınları; 1999, No:6. p. 561-604.

4. Roberts KB. Hepatomegaly. In: Tunnessen WW, Roberts KB, eds. Signs and Symptoms in Pediatrics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 461-474.

5. Wolf AD, Lavine JE. Hepatomegaly in Neonates and Children. Pediatr Review 2000; 21:303-310.

6. Aydoğdu S. Hepatitli hastaya yaklaşım. Çocukluk Çağı Karaciğer Hastalıkları 2000, Bakanlar Media, Erzurum. 2000: 1-10.

7. McLin VA, Yazigi N. Developmental Anatomy and Physiology of The Liver and Bile Ducts. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p.718-727.

8. Arıkan Ç, Çakır M, Yüksekkaya HA, Baran M, Tümgör G, Özgenç F, Yağcı RV, Aydoğdu S. Çocukluk çağında wilson hastalığı: 46 olgunun klinik, laboratuvar ve histopatolojik özellikleri ile birlikte tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2007;14: 157-165.

9. Tümgör G, Arıkan Ç, Aydoğdu S. Çocukluk çağının tanısal problemli kolestatik hastalığı: ilerleyici ailevi intrahepatik kolestaz. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: 355-360.

10. Aydogdu S, Ozgenc F, Atik T, Unal F, Tokat Y, Yagci RV. Biliary atresia in Turkish children. Pediatr Int 2004;46:158-161.

11. Aydoğdu S. Çocuklarda karaciğer nakli. Clinic Pediatri, Pediatrik Gastroenterohepatoloji ve Beslenme Özel Sayısı, Prof. Dr. İhsan Doğramacı Anısına. Pehlivanoğlu E (ed.). 2010;5:33-42.