PROFESIONALNE KOŽNE BOLESTI

Milan Milošević, MD

Profesionalne kožne bolesti

40-50% svih profesionalnih bolesti čine bolesti kože

Uzrokovane fizikalnim, biološkim ili kemijskim čimbenicima na poslu

Pogoršanje stanja kožne bolesti koja je već prisutna

Početkom bolesti se smatra vrijeme kada je bolesnik prvi put posjetio liječnika

Podjela

Kemijski uzroci: kontaktna urtikarija, akne i folikulitis, klorakne, poremećaji pigmentacije: 90% svih profesionalnih dermatoza

Fizikalni uzroci: fizikalna urtikarija, radiodermatitis, fotodermatoze, miliaria, erithema ab igne, smrzotine, imerzijsko stopalo, Syndroma Raynaud, žuljevi, kalusi

Biološki uzroci: bakterijske, fungalne, virusne, parazitarne infekcije

Malignomi kože

Koliko su učestale?

U Hrvatskoj oko 1000 slučajeva godišnje Kontaktni dermatitisi imaju udio oko 90-

95% u profesionalnim bolestima kože

Koja zanimanja su najčešće zahvaćena? Čistačice Građevinari Radnici u kuhinjama Zdravstveni djelatnici Frizeri Radnici s metalima Mesari Poljoprivrednici Ličioci, slikari

Koja zanimanja su najčešće zahvaćena? Tekstilni radnici (formaldehyde,

formaldehidne resins, dyes) Zdravstveni djelatnici (rubber additives,

drugs) Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, rubber additives,

glicerilmonotioglikolat, smells) Radnici s metalima (metal) Radnici s kožom (Cr, formaldehyde) Radnici s plastičnim masama (formaldehyde,

epoxy resins, phenol-formaldehidne resins)

Kontaktni dermatitisi

Kontaktni dermatitisi su upalni procesi na koži nastali radi direktnog kontakta kože sa uzročnom tvari

Podjela prema mehanizmu nastanka upale: iritativni kontaktni dermatitisi (80%) alergijski kontaktni dermatitisi (20%)

IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)

IKD je uzrokovan direktnim citotoksičnim djelovanjem nekog agensa na kožu, a imunološki odgovor je sekundaran i nespecifičan kao odgovor na destrukciju tkiva

Iritansi Akutni (npr. kiseline i lužine) Kumulativni (npr. sapuni i deterđenti)

IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)

Patogeneza: poremećaj dermalne barijere - denaturacija

keratina, ekstrakcija proteina i aminokiselina, lipida, inaktivacija enzima, povećan transdermalni gubitak vode -

suhoća, gruba tekstura kože, osjećaj stezanja - upala kože

NAJČEŠĆI KOŽNI IRITANSI

Sapuni i deterđenti (anionski i kationski surfaktanti)

Voda (“wet work”)

Organska otapala

Ulja za hlađenje

Vrućina i znojenje

Prašine i vlakna

Kiseline i lužine (cement suhi i mokri)

NAJČEŠĆI KOŽNI IRITANSI

Kriteriji za “rad u mokrom” (Njemačka):> 2 sata dnevno u mokrom> 20x dnevno pranje ruku> 2 sata dnevno nošenje rukavica

ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

AKD je uzrokovan alergijskom reakcijom kasne, stanicama posredovane preosjetljivosti

Kontaktni alergeni (hapteni) Ubikvitarni (npr. mirisi, soli nikla) Profesionalni (npr. gliceril-monotioglikolat) Ubikvitarni koji su profesionalni za neka

zanimanja (npr. mirisi za frizere, nikal za metalske i ugostiteljske radnike)

Mnoge kemikalije su istovremeno kožni iritansi i alergeni (npr. epoksidne smole, formaldehid)

ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

Patogeneza: Faza senzibilizacije: antigen-Langerhansove

stanice-prezentacija u sklopu MHC receptora-aktivacija CD4+ T limfocita-specifični klon T limfocita (5-21 dan)

Faza nastanka upale: ponovni kontakt s antigenom-aktivacija klona- produkcija limfokina (IL-1, IL-2, IFN γ), aktivacija CD8+ T limfocita, makrofaga, ostalih efektora i medijatora upale- pojava vazodilatacije, eritema, dermalnog i epidermalnog edema, vezikulacije (više tjedana)

NAJČEŠĆI KONTAKTNI ALERGENI

Metali (Ni, Cr, Co)

Dodaci gumi

Dodaci kozmetici (mirisi) Plastične mase Konzervansi Boje Lijekovi (anestetici,

antibiotici) Baktericidna i

bakteriostatska sredstva

KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

Akutna faza - vezikularna žarišta sa oteklinom i jakim svrbežom

Subakutna faza - oteklina je slabije izražena, dominiraju vezikularna žarišta uz ljuštenje kože i formiranje manjih krusta

Kronična faza - ljuštenje i stanjenje kože koja postaje sivkasta, izbrazdana i bolna, sa pukotinama koje se javljaju već pri manjim pokretima.

KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA Klinički i histološki je nemoguće razlikovati AKD i

IKD IKD:

češće sa suhom, eritematoznom kožom koja žari, peče, ljušti se i puca;

dorzum šaka i prstiju nešto češće zahvaćeni nego dlanovi;

vezan uz mjesto kontakta; AKD :

češće jako svrbi sa žarkim eritemom i vezikulama može se proširiti sa mjesta primarnog kontakta

KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA 90% lokalizirano na šakama 10% otkriveni dijelovi kože: lice (uške,

nos, kapci, čelo), vrat, podlaktice, podkoljenice

Direktni kontakt Aerogena diseminacija (pare, aerosoli,

prašina i slično) Kombinacija

RIZIČNI ČIMBENICI ZA RAZVOJ KONTAKTNOG DERMATITISA

Normalne varijacije kože i ostali čimbenici: Suha i svjetla koža Pojačano znojenje Dob Genske varijacije (npr.

mutacije gena koji kodira filagrin)

Prisutnost drugih kožnih bolesti: Atopijski dermatitis Druge kožne

alergijske bolesti Psorijaza Druge kožne bolesti

• Zanimanje:• rad u mokrom• izloženost kemijskim (iritansi, alergeni), fizikalnim (vrućina, hladnoća, vlažnost, mehanički čimbenici), biološkim noksama i traumi• radni uvjeti (radni proces, zaštitna sredstva, higijenski uvjeti)• dob

RIZIČNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ IRITATIVNOG KONTAKTNOG DERMATITISA

Čistačice Građevinski radnici Radnici u kuhinji Zdravstveni radnici Frizeri Metalski radnici Mesari Poljoprivrednici Tiskarski radnici

RIZIČNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ ALERGIJSKOG KONTAKTNOG DERMATITISA

Tekstilni radnici (formaldehid, formaldehidne smole, boje)

Zdravstveni radnici (dodaci gumi, lijekovi) Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, dodaci gumi,

glicerilmonotioglikolat, mirisi) Metalski radnici (metali) Kožari-obućari (Cr, formaldehid) Rad s plastičnim masama (formaldehid,

epoksidne smole, fenol-formaldehidne smole)

Gumarski radnici (dodaci gumi)

DIJAGNOSTIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

Anamneza Klinička slika

(lokalizacija, dinamika) Epikutano kožno

testiranje Ostale dermatološke

metode u sklopu diferencijalne dijagnostike (isključenje infekcija i atopije, biopsija kože)

EPIKUTANO KOŽNO TESTIRANJE

Epikutano testiranje provodi se stavljanjem alergena u kontakt sa zdravom kožom na standardiziran način

Kontakt traje 48 h, očitanje je nakon 48 i 72 h

Postoji oko 300 komercijalnih alergena u neiritativnim koncentracijama

Ako nema komercijalnog pripravka: Poznavanje toksikoloških svojstava

kemikalije koja se ispituje Pripravak u više razrjeđenja Testiranje zdrave, neizložene grupe ljudi

Kontraindikacije Rizici

dermatitis u akutnoj fazi

druga bolest kože na mjestima aplikacije alergena

lokalna ili sistemska kortikosteroidna terapija u tijeku

trudnoća

razvoj senzibilizacije putem testiranja

razvoj jače lokalne kožne reakcije tijekom testiranja

Standardna europska serija kontaktnih alergena (1998.) kalij dikromat (0,5%) parafenilen-diamin (1%) smjesa tiuram spojeva

(1%) neomicin sulfat (20%) kobalt klorid (1%) benzokain (5%) nikal sulfat (5%) kolofonij (20%) smjesa parabena (15%) antioksidans za gumu

(0,1%) lanolin (30%)

smjesa merkapto spojeva (2%)

epoksidne smole (1%) peruvijanski balzam (25%) p-4-

butilfenolformaldehidna smola (1%)

formaldehid (1%) smjesa mirisa (8%) kvaternium 15 (1%) 2-merkaptobenzotiazol

(2%) kathon CG (0,01%) kontrola (vazelin)

Neke profesionalne serije kontaktnih alergena

frizerska stomatološka industrijska

guma pesticidi

dezinficijensi plemeniti

metali lokalni

anestetici antibiotici

Kriteriji očitavanja epikutanog testa

0 negativna reakcija+ eritem i/ili edem++ eritem i/ili edem uz pojedinačne papule i vezikule+++ brojne papule i vezikule, po koja bulaIR iritativna reakcija

PROGNOZA PROFESIONALNIH KONTAKTNIH DERMATITISA Prognoza IKD i AKD je loša

Kvaliteta života, ekonomske i socijalne implikacije Nestanak kožnih tegoba najčešće se opisuje u udjelu od

18-40% praćenih radnika Čimbenici koji utječu na prognozu:

Dob Spol (samo za AKD) Atopija Informiranost radnika Trajanje bolesti prije dijagnosticiranja

Oko 10% oboljelih razvije sliku perzistentnog postprofesionalnog dermatitisa, bez obzira na potpun prekid izloženosti uzročnim čimbenicima Post-traumatski ekcem Kronični profesionalni ekcem šaka u atopičara

PROFESIONALNE KOŽNE BOLESTI UZROKOVANE NOŠENJEM OSOBNIH ZAŠTITNIH SREDSTAVA

Kontaktna senzibilizacija na sastojke gume

Alergija na lateks Alergijske i iritativne reakcije na

zaštitnu odjeću

Standardna europska serija kontaktnih alergena (1998.)

kalij dikromat (0,5%) parafenilen-diamin (1%) smjesa tiuram spojeva

(1%) neomicin sulfat (20%) kobalt klorid (1%) benzokain (5%) nikal sulfat (5%) kolofonij (20%) smjesa parabena (15%) antioksidans za gumu

(0,1%) lanolin (30%)

smjesa merkapto spojeva (2%)

epoksidne smole (1%) peruvijanski balzam (25%) p-4-butilfenolformaldehidna

smola (1%) formaldehid (1%) smjesa mirisa (8%) kvaternium 15 (1%) 2-merkaptobenzotiazol (2%) kathon CG (0,01%) kontrola (vazelin)

Smjesa karbamata: Zn-dietilditiokarbamat, Zn-dibutilditiokarbamat, 1,3-difenilgvanidin

ALERGIJA NA LATEKS

Prirodna guma je polimer molekula prirodnogkaučuka (lateksa).

Lateks je mliječno-bijeli sok koji istječe iz korebiljke Hevea braziliensis (kaučukovac), kojise industrijski obrađuje u različite proizvode

odprirodne gume.

Prirodna guma je jedan od najvažnijih materijala u industrijskoj primjeni, medicinskoj djelatnosti i u svakodnevnom životu

Medicinska primjena

Kirurške rukavice

Kateteri

Pribori za intubaciju

Maske za anesteziju

Svakodnevna primjena

Kondomi

Dječje igračke

Baloni

Gumene rukavice u domaćinstvima

UČESTALOST ALERGIJE NA LATEKS

Opća populacija <1% Odrasli sa već postojećom alergijom

ili astmom 4% Zdravstveni djelatnici 2,8-17% Djeca sa spinom bifidom i drugim

kongenitalnim anomalijama koje zahtjevaju brojne kirurške zahvate 32-50%

DIJAGNOSTIKA ALERGIJE NA LATEKS Alergija na lateks je rana alergijska

reakcija posredovana IgE antitijelima Anamneza Kožno testiranje metodom uboda (prick

test) Specifična IgE antitijela Provokativni testovi

KLINIČKA SLIKA ALERGIJE NA LATEKS

Kontaktna urtikarija

Konjuktivitis Rinitis Astma Ekcem Angioedem Anafilaktički šok

Oblagajući puder u rukavicama: • mineralni talk• kukuruzni škrob

Latex “fruit” syndrome

Banana

Kivi

Avokado

Kesten

Latex “mould” syndrome

Cladosporium herbarum Alternaria alternata Aspergillus fumigatus

UNAKRSNA REAKTIVNOST ALERGENA LATEKSA S ALERGENIMA VOĆA I PLIJESNI

PREVENCIJA ALERGIJE NA LATEKS Kontrola gotovih gumenih proizvoda s

obzirom na sastav i količinu lateksa (deklariran sadržaj lateksa)

Kontrola tehnološkog procesa i zamjena lateksa materijalima koji ne izazivaju alergiju ( rukavice sa elastinom bez lateksa)

Izobrazba radnika profesionalno izloženih lateksu o mogućnostima izbjegavanja dirtektnog dodira sa česticama lateksa

Uporaba onih vrsta oblagajućih pudera koji ireverzibilno vežu čestice lateksa i slabije lebde

IRITATIVNI TEKSTILNI DERMATITISI Bockanje, pečenje i svrbež kože ponekad

praćeni eritemom i osipom Uzroci:

Fizikalni: trenje, pritisak, izgled i druge karakteristike tekstilnih vlakana

Kemijski: ostaci deterđenta, štirke, bjelila, kemikalije u procesu završne obrade tekstila (formaldehid i njegove smole, baktericidna, fungicidna, insekticidna sredstva)

ALERGIJSKI TEKSTILNI DERMATITISI

Kontaktni alergeni iz tekstila Tekstilne boje Formaldehid i njegove smole Gumeni i metalni dijelovi

Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan tekstilnom bojom iz uniformi (plave uniforme) kod medicinskih sestara, industrijskih radnika, vojnika i časnika, krupjea i sl.

Profesionalni karcinomi kože Bazocelulani karcinom Karcinom pločastih stanica Maligni melanom

Depigmentacije

Melanodermia Povećana pigmentacija

Leukodermia Smanjena pigmentacija

Depigmentacije

Neke kemijske tvari mogu uzrokovati gubitak pigmenta: Fenoli, germicidi, razrjeđivači, otapala,

pesticidi Interferiraju s produkcijom melanina Uništavaju melanocite

Profesionalne akne

Kloro-akne Uljne akne Katranske akne

Dijagnostika profesionalnih bolesti Dijagnostika bolesti: klinička slika, dokazano

oštećenje funkcije i/ili morfologije organa i organskih sustava.

Radna anamneza: direktna i sigurna povezanost oštećenja zdravlja i radnih uvjeta.

Dokazivanje štetnosti u radnom procesu: kvalitativno (vrsta štetnosti) i kvantitativno (intenzitet i trajanje izloženosti toj štetnosti)

(Bogadi-Šare i sur. Specifičnosti dijagnostičkih postupaka kod profesionalnih bolesti. Liječ Vjesn 2000;122:17-20.)

Dijagnostika profesionalnih bolesti kože Dijagnostika bolesti: klinička slika, dokazano

oštećenje funkcije i/ili morfologije organa i organskih sustava

Lokalizacija kožnih promjena Dinamika kožnih promjena sukladna radnoj

izloženosti Diferencijalna dermatološka dijagnostika- isključenje

drugih mogućih kožnih bolesti

Dijagnostika profesionalnih bolesti kože Radna anamneza: direktna i sigurna povezanost oštećenja

zdravlja i radnih uvjeta. Dokazivanje štetnosti u radnom procesu: kvalitativno

(vrsta štetnosti) i kvantitativno (intenzitet i trajanje izloženosti toj štetnosti)

Službeni, ovjereni opis poslova (uz dodatne popise štetnosti) ili procjena opasnosti

Kliničko-toksikološko mišljenje o zdravstvenim učincima prisutnih štetnosti

Dijagnostika profesionalnih bolesti kože Osobna anamneza: isključenje ili sumnja na

neprofesionalni uzrok kožne bolesti Početak bolesti Druge kožne bolesti

Podaci iz osobnog zdravstvenog kartona obiteljskog liječnika

Podaci sa prethodnog i periodskih pregleda radnika

Dijagnostika profesionalnih bolesti kože Dijagnostički testovi:

Kožno testiranje epikutanim testom Diferencijalno dijagnostički testovi (gljivične i bakterijske

infekcije, kožno testiranje na inhalacijske i nutritivne alergene, IgE protutijela, biopsija kože)

Test ekspozicije i prestanka ekspozicije

Dijagnostika profesionalnih bolesti kože AKD:

Anamnestički podaci Podaci iz službenog opisa poslova Klinička slika i tijek bolesti Pozitivan epikutani kožni test

IKD: Anamnestički podaci Podaci iz službenog opisa poslova Klinička slika i tijek bolesti Negativan epikutani kožni test Isključenje drugih kožnih bolesti Test ekspozicije i prestanka ekspozicije

PREVENCIJA PROFESIONALNIH BOLESTI KOŽE

zamjena tvari i druge prilagodbe u radnom procesu

upotreba zaštitnih sredstava pri radu

informiranje i obučavanje radnika, liječnika, poslodavaca

poticanje usvajanja odgovarajućih radnih i higijenskih navika

zdravstveno praćenje putem prethodnih i periodskih pregleda, te pregledima u sklopu profesionalne orijentacije

PREGLEDI PRIJE ŠKOLOVANJA I ZAPOŠLJAVANJA

Anamnezom i kliničkim pregledom otkriti rizične čimbenike i stanja

Alergološka dijagnostika je upitne koristi i etičnosti Pitanje svjesne ili nesvjesne disimulacije simptoma? Pitanje postojeće senzibilizacije na ubikvitarne alergene

u slučaju školovanja ili zapošljavanja na radne mjesta na kojima su ti alergeni profesionalni?

Pitanje senzibilizacije na sastojke osobnih zaštitnih sredstava?

Od 79 učenika metalske škole, 28 je bilo kontaktno senzibilizirano na jednu ili više soli tvrdih metala (Milković-Kraus, 1991)

15% radnika na pri prethodnim pregledima pokazalo je asimptomatsku kontaktnu senzibilizaciju na jedan ili više standardnih alergena (Macan, 2002)

Individualan pristup korištenju alergološke dijagnostike, podaci iz osobnog zdravstvenog kartona

PRIMJER

♀, 27 g, kuharica, URS 9 g, sve u struci radi sa hranom , sredstvima za čišćenje i dezinficiranje,

kuhinjskim priborom od djetinstva ne može nositi bižuteriju jer joj se pod njom upali

koža unazad 2 god ima ekcematozne promjene na šakama, manje

izražene na podkoljenicama, podlakticama i dekolteu epikutani test sa standardnom serijom alergena: Ni +++/+++,

Co 0/++ test prestanka ekspozicije pozitivan

Kako je ušla u profesionalnu ekspoziciju s tvrdim metalima? Koliki je udio iritativne etiologije?

PRIMJER

♂, 55 g, kemijski tehničar, URS 35 g., zadnje 2 god. u proizvodnji azitromicina

godinu dana nakon početka rada na azitromicinu svrbež šaka uz ekcem, pa svrbež lica i očiju, ekcem lica, vlasišta, uški, uz kihavicu i vodenastu sekreciju iz nosa

Epikutano testiranje na standardnu seriju negativno Epikutano testiranje sa tvarima iz procesa proizvodnje

azitromicina: azitromicin ++/+++ (5%), 0/++ (1%); aza eritromicin A +/++ (5%), 0/0 (1%);

eritromicin A imino eter ++/++ (5%), 0/0 (1%); hidroksilamin hidroklorid ++/++ (5%), +/++ (1%)

testiranje na inhalacijske alergene negativno

PRIMJER

♀, med.sestra, 36 g, radi u bolnici (interni odjel i hemodijaliza), URS 15 g

Od mladosti ima polenozu na ambroziju Unazad 6 mjeseci nekoliko ataka generalizirane

urtikarije, bronhospazma i angioedema; dodatne tegobe u vidu svrbeža i žarenja sluznice nosa, vagine, rektuma, očiju

IgE povišen (878 KU/L), testiranje pozitivno na peludi korova, stabala i trava; epikutano testiranje sa standardnom serijom alergena, karbamatima, dezinficijensima i lateksom negativno

Pozitivno prick testiranje na lateks uz povišen specifični IgE na lateks (2,07 KIU/L)

Pitanja?