prognosi ipertensione polmonare arteriosa-pah prognosis
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prognosi ipertensione polmonare arteriosa - pah prognosisTRANSCRIPT
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Ipertensione Arteriosa Polmonare
Aspetti prognostici
Dip. Cardiovascolare e Toracico Direttore Dr. S.BaldiA.O.U. MolinetteTorino-Italy
Dr. D.Libertucci Dr. P.SolidoroS.C. Pneumologia
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Nella PAH definire la severità del quadro clinico è di fondamentale importanza
WHO-FC: Ruolo cardine per
definire la prognosi
valutare la risposta alla terapia
decidere la combinazione
The clinical assessment of the patient has a pivotal role in the choice of the initial treatment, the evaluation of the response to therapy, and the possibile
escalation of therapy if needed
ESC/ERS Guidelines Eur Heart J 2009; 30(20): 2493-2537
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6
2,5
0,5
0
1
2
3
4
5
6
Sopra
vviv
enza m
edia
(a
nni)
I I I I I IV
Classe funzionale
Storia naturale IPAH/ heritable PAH
D’Alonzo et al., Ann Intern Med, 1991; 115(5):343-349
L’ipertensione arteriosa polmonare ha una prognosi infausta: mediana di sopravvivenza dei pazienti in FC III =2.8 anni dalla diagnosi
La prognosi è correlata alla classe funzionale
Infatti
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Karyofillis et al., Hellenic J Cardiol 2009; 50(6):484-492 2009
Survival curve according to NYHA functional class
Powerpoint Templates1. Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.
2. D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.3. Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.
0 1 2 3 4 5 6
WHO class I – II IPAH2
WHO class III IPAH2
Advanced breast cancer1
Advanced colorectal cancer1
WHO Class IV IPAH2
Advanced lung cancer1
Survival (years)
Ischaemic cardiomyopathy3
6 months
2.6 years
4.9 years
7
Un piccolo ritardo nella diagnosi ha un impatto forte sulla prognosi
La prognosi della PAH è comparabile a quella di alcune neoplasie in stato avanzato
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La classe funzionale al momento della diagnosi ha un forte impatto sul decorso della PAH
Brenot F. Chest 1994; 105:33S-36S
WHO class III – IV (n = 75)
0 12 24 36 48 60 72 84 96
0
25
50
75
100
WHO class I – II (n = 30)
Time (months)
Su
rviv
al (%
)
Senza trattamento, la malattia progredisce anche nei pazienti oligosintomatici
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Miglioramenti nella FC = migliore prognosi
No. at risk
McLaughlin VV, et al. Circulation 2002; 106:1477-82.
1-year epoprostenol
102030466386112115
Time (months)
847260483624120
100
80
60
40
20
0
WHO I
WHO II
WHO III
WHO IV
Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.
Su
rviv
al (%
)
Time (months)
FC after 3-months epoprostenol therapy
Su
rviv
al (%
)
p < 0.0001
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
WHO I or II(n = 91)
WHO III or IV(n = 75)
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Anche l’etiologia influenza la prognosi
McLaughlin et al., Chest 2004; 126:78S–92S
CHD congenital heart disease CVD collagen vascular disease HIV human immunodeficiency virus related IPAH idiopathic pulmonary arterial hypertension Portopulm Portopulmonary hypertension
A differenti etiologie corrispondono differenti percentuali di sopravvivenza
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Age, disease severity and aetiology are critical factors in determining clinical outcomes in patients with PAH. Treatment with bosentan improved survival outcomes in both
iPAH and SSc-PAH compared to historical controls.
Keogh et al., Intern Med J ; 2009
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1. Rubin, et al. New Engl J Med 2002; 346:896-903. 2. Badesch DB, et al. AHA 2006.
3. Gatzoulis M, et al. Int J Cardiol 2008; 127:27-32.
Baseline Baseline OLE End OLE
61
.3m
-10
10
30
50
70Ex-bosentan
(n =26)
Ex-placebo (n = 9)
33
.2m
Mean
6
-MW
D (
m)
OLE: Open label extension
BREATHE-11 and 1-year OLE2
Mean
6
-MW
D
(m)
-10
0
10
20
30
40
Ex-bosentan (n =133)
Ex-placebo (n = 61)
6.4
m3
4.1
m
Baseline OLE
End OLEBaseline
Il ritardo nella gestione terapeutica compromette la capacità di esercizio nel
periodo long-term
BREATHE-5 and 6-month OLE3
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Il miglioramento della prognosi è dovuto alla disponibiltà di farmaci specifici per la PAH
Sitbon O, et al. ERS 2007; Abstract 1593.
100
75
50
25
00 12 24 36 48 60
Tempo (mesi)
So
pra
vviv
enza
% Dopo il 2000 Post-ERA*
1992–1999 Pre-ERA
Prima del 1992 Pre-epoprostenolo
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The patients in the Chinese Registry were treated only with diuretics and anticoagulation. The 3 and 5-year survival rates in this registry were 38,9% and 20.8% respectively.The authors of the Chinese Registry attributed the poor survival to the lack of PAH-specific therapies in China during the study recruitment
Tenappan Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl 162):42-44
I farmaci che modificano i meccanismi patogentici hanno un ruolo cruciale
Non a caso
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Bosentan è l’unico trattamento che ha dimostrato di ritardare il peggioramento clinico in tre differenti trials
Study 351 Relative risk reduction
= 100%
BREATHE-1 Relative risk reduction
= 72%
EARLY Relative risk reduction
= 77%
No clinical worsening was reported in
patients given bosentan.
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Fattori prognostici
Galiè et al., ESC/ERS Guidelines Eur Heart J, 2009; 30:2493-2537
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SINTOMI
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ESERCIZIO/MARKERS
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CUORE/EMODINAMICA
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Dispnea Turgore delle giugulari Pulsazione delle giugulari Epatomegalia Edemi agli arti inferiori Edema periferico
1. Scompenso ventricolare destro
Fattori prognostici
Possibili segni e sintomi correlati
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2. Progressione dei sintomi
Fattori prognostici
sincope
dispnea affaticamento vertigini dolore toracico edema periferico
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3. Classe funzionale
Fattori prognostici
Mantenere il paziente in classe funzionale I-II
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3. 6MWD
Fattori prognostici
332 m: “storico” cut off correlato sopravvivenza
380 m: cut off che conferma efficacia trattamento
400 m: nuovo possibile obiettivo1
500 m: nuovo possibile obiettivo2
1Hoeper et al., Unpublished data 2Galiè Unpublished data
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3. Test cardio-polmonare: risultati
Fattori prognostici
Il consumo di ossigeno testimonia l’intensità dell’esercizio fisico che il paziente può eseguire
< 12 ml/min/kg prognosi peggiore
> 15 ml/min/kg prognosi migliore
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3. Markers PAH
Fattori prognostici
Mantenere il paziente in classe funzionale I-IIBNP < 150 pg/mL prognosi miglioreBNP > 180 pg/mL prognosi peggioreNT pro BNP < 1400 pg/mL prognosi migliore NT pro BNP> 1400 pg/mL prognosi peggioreNT pro BNP < 553 pg/mL prognosi migliore in pz PAH-SSC
BNP (B-type natriuretic peptide)Nt-proBNP (N-terminal fragment of pro- brain natriureticPeptide)
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4. Ecocardiografia
Fattori prognostici
Normalizzare Frazione di eiezione e indice cardiaco (TEI) TAPSEDimensione atrio destroIndice di eccentricità
Ridurre o eliminareEffusione pericardica
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TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)Movimento dell’anello tricuspidalico in fase di sistole
TAPSE (v.n.) = 16.3 ± 0.6 mm
Ridotto = Prognosi peggiore
TAPSE (v.n.) = 16.3 ± 0.6 mm
Ridotto = Prognosi peggiore
Il TAPSE misura lo spostamento sul piano longitudinale dell’annulus tricuspidalico. Il TAPSE riflette la funzionalità sistolica del ventricolo destro
Kaul S, et al. Am Heart J 1984; 107:526-31Kaul S, et al. Am Heart J 1984; 107:526-31
Ghio S et al. Am J Cardiol 2000;85:837-42Ghio S et al. Am J Cardiol 2000;85:837-42
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5. Emodinamica
Fattori prognostici
Pressione media in arteria polmonare Resistenze vascolari polmonari Indice cardiaco Pressione media in atrio destro
.
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Obiettivo paziente stabile e soddisfacente
In particular, the patient is characterized:
absence of clinical signs of RV failure, stable WHO-FC I or II without syncope, 6 min walk distance 500 m (depending on the individual patient), peak VO2 >15 mL/min/kg, normal or nearnormal BNP/NT-proBNP plasma levels, no pericardial effusion, TAPSE > 2.0 cm, right atrial pressure < 8 mmHg, CI > 2.5 L/min/m
Patients in this condition should fulfil the majority of the findings listed in the ‘better prognosis’ column
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[email protected]. 011-6336631