programma di garanzia geass questionario per la ... · in busta carta medicale con indicatore di...
TRANSCRIPT
Il prodotto reso deve essere sterilizzato
in busta carta medicale con indicatore di sterilizzazione
Programma di garanzia GeassQuestionario per la sostituzione dei prodotti
Procedura chirurgicaq Chirurgia tradizionaleq Chirurgia guidataq Piezo-surgery
Modalità di inserzioneq Post estrattivo immediatoq Post estrattivo differito (dopo 30 gg)q Alveoli guariti
Protocollo di carico adottatoq Carico immediato (entro 24 ore)q Carico precoce (entro 40 gg)q Carico standard
Tecnica ricostruttiva q GBR q Split crestq Innesti ossei q Grande rialzo sinusaleq Distrazione ossea q Mini rialzo sinusaleq Nessuna
Materiali utilizzati q Osso autologo q Membrana riassorbibileq Osso omologo q Membrana non riassorbibileq Osso eterologo q Griglie in titanioq Nessuno
Prodotto reso
Dati dello Studio dentistico
Dati del paziente
Fase chirurgica
Sede implantare Quantità di osso del sito implantare Qualità di osso del sito implantare
Condizioni salute paziente
Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi)
Nome e CognomeDenominazione socialeIndirizzo CAP Città Tel MailPersona di riferimento
Cod.articolo Numero lotto Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità
Codice identificativo Età q F q M
q A q B q C q D q E q 1 q 2 q 3 q 4
A. Presenza della maggior parte della cresta alveolareB. Moderato riassorbimento della cresta residuaC. Riassorbimento avanzato della cresta residua e residui di osso basaleD. Riassorbimento iniziale dell’osso basaleE. Riassorbimento accentuato dell’osso
1. Prevalenza di osso corticale residuo2. Presenza di osso corticale intorno a osso spongioso3. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di media densità4. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di bassa densità
Data inserimento impianto / / Data scopertura impianto / / Data rimozione impianto / /
q Inserimento manuale q Adattatore contrangoloSe l’impianto è stato inserito e rimosso lo stesso giorno, è stato inserito un altro impianto con successo nel sito durante l’intervallo? q Sì q No
Cod.articolo Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità
q Cardiopatieq Coagulopatieq Epatopatieq Malattie neurologiche q Diabete
q Tabagismo q Osteoporosiq Terapia radiante q Dipendenza da alcool, droghe q Terapia steroidea
q Xerostomia q Disturbi linfatici q Disturbi psicologici q Assunzione bifosfonati q Parafunzioni e bruxismo
q Malattia endocrina incontrollata q Connettivite q Chemioterapia q Immunoresistenza compromessa q Spinta della lingua/pronuncia blesa
q Altro/Allergie
11 2112 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18
48 38
47 37
46 36
45 35
44 3443 33
42 3241 31
28
Mod
.35.
03 -
Rev.
1 - 0
7.20
18 -
pag.
1/2
Fase protesica
Valutazione dell’insuccesso implantare: breve descrizione delle complicanze
Quale dei seguenti aspetti ha interessato l’evento?
Informazioni sulla protesi
Data carico impianto
q Provvisorio q Definitivoq Corona singola q Totale superiore q Totale inferioreq Ponte superiore di n°______elementi q Ponte inferiore di n°______elementi
Progetto n°:
Componente dinamometrica usata? q SI q NO q Non noto
Torque applicato NCM
Data installazione protesi provvisoria
Data installazione protesi definitiva
È stato rispettato il previsto appuntamento di follow-up q SI q NO
q Mancata/perdita osteointegrazione causa precarico o sovraccaricoq Sovraccarico o tensione biomeccanicaq Trauma/incidenteq Trauma chirurgico iatrogenoq Riassorbimento osseoq Sito di estrazione immediatoq Adiacenza a dente endodonticoq Bruxismoq Qualità/quantità inadeguata dell’ossoq Perforazione del seno
q Lingua (compressione)q Frattura dell’impiantoq Peggioramento dell’igiene oraleq Indolenzimentoq Peri-implantiteq Infezioneq Precedente aumento dell’ossoq Compressione nervosa
q Rottura di componenti, specificare
q Altro
Al momento dell’insuccesso implantare è stato riscontratoq Doloreq Mobilitàq Intorpidimentoq Asintomaticoq Ipersensibilitàq Ascesso
q Sanguinamentoq Gonfioreq Fistolaq Infiammazioneq Aumentata sensibilitàq Altro
Igiene orale del paziente q 1. Normaleq 2. Leggera infiammazione, assenza di sanguinamentoq 3. Infiammazione ed arrossamento, sanguinamento al sondaggioq 4. Sanguinamento spontaneo, infiammazione grave
Inviare una copia delle Rx endorali
q 1. Pre-chirurgica dell’impianto eseguita in data
q 2. Post-chirurgica dell’impianto eseguita in data
q 3. Pre-estrattiva dell’impianto eseguita in data
Data Timbro e firma professionista
www.geass.it I [email protected] GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD) t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323 M
od.3
5.03
- Re
v.1
- 07.
2018
- pa
g. 2
/2