Projekt 13, 2010

Maj-Britt Fogelstrøm, projektleder

Bornholms Hospital

Projekt 13, 2010

Tværsektoriel implementering af Forløbsprogrammer for kronisk syge på Bornholm

1

Indhold 1. Projektets bagrund .................................................................................................................................... 2

1.1. Baggrund - Forløbsprogrammet på Bornholm .................................................................................. 2

1.2. Projektets formål og indhold ............................................................................................................. 2

1.3. Projektets organisering...................................................................................................................... 2

2. Kortlægning ............................................................................................................................................... 3

2.1. Gap-analysen ..................................................................................................................................... 3

3. Gennemførsel, resultater og formidling .................................................................................................... 3

3.1. Diabetes- rehabilitering ..................................................................................................................... 4

3.2. KOL-rehabilitering .............................................................................................................................. 4

3.3. Rygestopinstruktion .......................................................................................................................... 5

3.4. Diætvejledning til forløbsprogrammet .............................................................................................. 5

3.5. Kompetenceudvikling ........................................................................................................................ 5

3.6. IT-kommunikation ............................................................................................................................. 5

3.7. Formidling .......................................................................................................................................... 5

4. Økonomi og formidling .............................................................................................................................. 6

5. Samarbejdet og processen ........................................................................................................................ 6

6. Konklusion og den videre drift .................................................................................................................. 6

6.1. Tværsektorielt patientundervisningsnetværk ................................................................................... 6

6.2. Netværket for rygestopagenter på BOH ........................................................................................... 6

6.3. Patientnetværk .................................................................................................................................. 7

7. Bilag ........................................................................................................................................................... 8

7.1. bilag 1 organisationsdiagram ............................................................................................................ 8

7.2. bilag 2, flowcharts for KOL ................................................................................................................. 9

7.3. bilag 3, flowcharts for Type 2-diabetes ............................................................................................... 10

2

1. Projektets bagrund De tre sundhedssektorer på Bornholm, Bornholms Regionskommune, Almen praksis og Bornholms Hospital

søgte og gik tildelt midler i 2010 fra Forebyggelsespuljen, til at understøtte lokal udmøntning og plan for

implementering af forløbsprogrammerne for Type 2 diabetes, KOL, hjertekar og lænderyg.

Da kommunen kun har tilsluttet sig KOL og type 2 diabetes i projektperioden, har der været størst

tværsektorielt samarbejde om disse to diagnoser, hvorfor rapporten også primært beskriver disse forløb.

1.1. Baggrund - Forløbsprogrammet på Bornholm For at sikre, at kroniske syge patienter med KOL og Diabetes 2 får et sammenhængende patientforløb med

bedste behandling på bedste tid og sted, har de tre sundhedssektorer på Bornholm indgået et samarbejde

omkring Forløbsprogrammer for kronisk syge, som er en udmøntning af Sundhedsstyrelsens anbefalinger

på området. Udviklingen af forløbsprogrammet er igangsat i 2007

Bornholms Regionskommune og Bornholms Hospital er forpligtiget til, som minimum, at opfylde

minimumsstandarderne indenfor de sandhedsfaglige indsatser, diagnosticering, medicinsk behandling og

standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram, som er beskrevet i Forløbsprogrammerne for

KOL og Diabetes 2.

1.2. Projektets formål og indhold Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at

sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med

forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte

komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater.

Forløbsprogrammet skal understøtte patienten med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne

ressourcer. Bedre forløb kan kun opnås, når den informerede aktive patient møder det velforberedte

proaktive behandlerteam.

1.3. Projektets organisering For at sikre styringen af forløbsprogrammet for KOL og Diabetes 2, er der nedsat en styregruppe med

deltagere fra alle tre sektorer og to arbejdsgrupper med henholdsvis KOL og Diabetes 2 - også

tværsektorielt repræsenteret med afdelingsledelser og kliniske medarbejdere. Styregruppen refererer til

Samordningsudvalget.

3

2. Kortlægning

2.1. Gap-analysen Gap-analysen tager sig udspring i Forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 Diabetes og fokuserer på at

afdække de områder på Bornholm, hvor der kan ske forbedringer i overensstemmelse med anbefalingerne i

Forløbsprogrammerne.

Rapporten er udarbejdet på baggrund af interview med ansatte i de tre sektorer. Interviewene er foretaget

i starten af 2011 og analyserne og rapporteret i april-juni 2011.

Via gap-analysen, viste det sig, af forholdene på Bornholm, at der var en god systematik i de tre sektorer

omkring Diabetes 2, men ikke samme systematik med hensyn til KOL, hvilket stemte overens med Region

Hovedstadens Facilitatorkorps opfattelse.

Samlet set havde de tre sektorer en god systematik ved opsporing, diagnosticering og registrering på

Diabetes 2. Kommunen havde en uddannelsessygeplejerske inden for diabetes

På KOL-området var der ikke den samme systematik inden for opsporing og diagnosticering hos almen

praksis. På Hospitalets specialafdelinger er der en god systematik og der er mindre systematik på de

afdelinger, der ikke havde KOL som speciale. Kommunen havde ikke en uddannelsessygeplejerske inden for

KOL.

Forebyggelsestilbud

Der var inden for de to sygdomsområder ikke et samlet overblik i de enkelte sektorer over det samlede

tilbud til patienter med enten KOL eller Diabetes 2. Dette betød at sektorerne ikke i særlig stor grad

henviste til hinandens tilbud.

Der var træning til KOL-patienter i både kommune og hospital efter genoptræningsplaner og Kommunen

havde rygestopkurser, og kurset ”lære at leve med kronisk tilstand”. Hospitalet havde diætvejledning.

IT-kommunikation

Medcom standarderne var implementeret og blev brugt på Bornholm før projektopstart i 2010.

3. Gennemførsel, resultater og formidling Den første opgave de tværsektorielle arbejdsgrupper havde, var at beskrive fordelingen af patienter i

forhold til forløbsprogrammets stratificering. Der var i 2011 ikke tradition for at arbejde efter stratificering

på nogen af sygdomsområderne, og derfor en helt ny opgave og tilgang.

Arbejdsgrupperne udarbejdede flowchart med beskrivelse af tovholderfunktionen, kliniske krav for

stratificering, forebyggelsestilbuddenes indhold og henvisningskriterier. Se bilag 1

Stratificering

For at vide om patienterne skulle henvises til det kommunale eller hospitalets forebyggelsestilbud, skal

patienterne stratificeres af en læge.

4

Det nedenstående diagram fra journalaudit, viser en positiv udvikling i andelen af patienter som bliver

stratificeret.

Succesmålet var, at 60 % af patienterne skulle stratificeres i juni 2012 og 80 % skulle være stratificeret ved

udgangen af 2012.

Ved opstarten blev 50 % af patienterne stratificeret. Allerede i juni bliver 80 % af patienterne stratificeret

og i september og oktober bliver mellem 85-100 % af patienterne stratificeret. (se figur 1) Ifølge

lungelægerne er det ikke muligt at ligge på en 100 % stratificering, da det kan tage op til et ½ år at afgøre

patientens stratificeringsniveau ud fra LFU. Der var ingen audit i august.

Andelen af patienter der tilbydes forløbsprogrammets forebyggelsestilbud

Ud fra journalaudit kan vi se, at 50 % af KOL-patienterne bliver tilbudt forebyggelsestilbud i februar. I

oktober blev 80 % af patienterne tilbudt forebyggelsestilbud, hvilket må skønnes at være et realistisk

niveau.

3.1. Diabetes- rehabilitering Der har i alt været afholdt to hold på hospitalet og 6 hold i kommunen med diabetes-rehabilitering i

projektperioden.

Der har på hospitalet været faste hold med både træning og sygdoms specifik undervisningshold og faste

holdoptag i kommunen. Deltagerne på holdene bliver klinisk testet efter endt kursus.

(evalueringsrapporten for Type 2-diabetes udkommer i juni 2013)

Kommunen og hospitalet afholder evalueringer på tilfredshed efter hvert kursus. Hospitalet skal i maj 2013

projektperioden afholde et feedback-møde hvor udvalgte patienter evaluerer forløbet.

3.2. KOL-rehabilitering Der har i alt været afholdt tre hold på hospitalet og 6 hold i kommunen med KOL-rehabilitering i

projektperioden.

5

Deltagerne på holdene bliver klinisk testet efter endt kursus. (Se resultaterne i projektperiodens KOL-

evaluering)

Kommunen og hospitalet afholder evalueringer på tilfredshed efter hvert kursus og har i projektperioden

afholdt et feedback-møde, hvor udvalgte patienter har evalueret deres forløb.

3.3. Rygestopinstruktion Der var tilbud om rygestop i kommunen før projektet, men ikke på hospitalet.

Tilbud om rygestop til indlagte og ambulante patienter startede i januar 2012 på Bornholms Hospital. Målet

er, at så mange patienter bliver opmærksomme på tilbud om rygestop og motiveres til rygestop eller

nedsat forbrug i lokale, kommunale eller hospitalets tilbud.

3.4. Diætvejledning til forløbsprogrammet Efter forløbsprogrammerne er der blevet meget fokus på diætvejledning til diagnoserne. Der er

undervisning i kostvejledning på både kommunens og hospitalets kurser.

3.5. Kompetenceudvikling Der var været afholdt tværsektoriel sygdomsspecifik og pædagogisk undervisning for de sundhedsansatte

som kompetenceudvikling på begge diagnose-områder.

3.6. IT-kommunikation Bornholm var heldige at være med i pilot projekt for at implementeret Ref01 – sygehus til

forebyggelsestilbuddene. Der blev beskrevet interne og eksterne arbejdsgange og indgået aftaler om

indhold og henvisningsprocedurer.

3.7. Formidling Formidlingen er sket via

kommunens og hospitalets hjemmeside og intranet

udadvendte arrangementer som åbent hus, Folkemøde og Diabetes og KOL-dage. De udadvendte

arrangementer har givet meget omtale og viden i det Bornholmske samfund om

forløbsprogrammernes tilbud, hvilket kan mærkes på henvisninger fra almen praksis og specielt

ventelisten til kommunens tilbud.

tværsektoriel kompetenceudvikling for sundhedsansatte

www.sundhed.dk/SOFT

Forløbsprogrammets nyhedsbreve (fire x årligt i projektperioden)

6

4. Økonomi og formidling Midlerne fra forebyggelsespuljen har betydet at medarbejder fra de tre sektorer har kunnet frikøbes til

møder, udvikling og afholdelse af patientundervisning, samt til udadvendte arrangementer. (se vedhæftet

regnskab for projektperioden)

5. Samarbejdet og processen Målet har været at understøtte den lokale implementering af forløbsprogrammet mellem de involverede

parter til gavn for borgerne.

Der har i hele projektperioden været en meget stor opbakning i de sektorer. Medlemmerne i styregruppen,

de tværsektorielle og interne arbejdsgrupper har alle arbejdet meget målrettet for at få

forebyggelsestilbuddene op og stå.

Organiseringen med en styregruppen under samordningsudvalget har været meget givtigt, hvor de

konkrete aftaler kunne drøftes før de endeligt blev godkendt i samordningsudvalget.

Det har været og er stadig en udfordring, at de tre sektorer ikke har en fælles platform, der kunne lette

kommunikationsveje, informationsudveksling og mødeplanlægning.

Der har været meget stor tilfredshed med at der har været en projektleder og proceskonsulent ansat i hhv

hospitalet og kommunen, der har været tovholdere i hele projektperioden.

Desuden har det været en stor hjælp, at implementeringen har været den del at Region H’s

kronikerprogram, hvor mange delprojekter har understøttet implementeringen.

6. Konklusion og den videre drift For at sikre den videre drift af forløbsprogrammerne er der etableret tværsektorielle og interne fora og

netværk.

6.1. Tværsektorielt patientundervisningsnetværk For at sikre at den pædagogiske udvikling hos patientunderviserne i de tre sektorer, er der etableret

patientundervisernetværk på tværs af diagnoserne, der mødes to gange årligt med fokus på pædagogiske

undervisningsmetoder samt justering af kursusindholdet.

6.2. Netværket for rygestopagenter på BOH For at styrke rygestop for patienter på BOH er der etableret et netværk for rygestopagenter på alle

sengeafsnit og ambulatorier på hospitalet.

Rygestopagenternes funktion er:

- At være opsøgende og opspore patienter, der ryger eller er ex-rygere

- give patienten viden om rygestoptilbud og motivere til rygestop

- henvise patienter til rygestopinstruktør

7

- sætte fokus på rygestop til kollegaer på egen afdeling

- sprede viden om rygestop og være opsøgende og opdateret om rygestoptiltag.

6.3. Patientnetværk Der har i projektperioden været samarbejde med diabetesforeningen, Danmarks Lungeforening og

Lungepatient.dk.

KOL-Patienterne dannede i 2011 et frivilligt netværk med foreningen ”Trykluft” (nu underafdeling af

Danmarks lungeforening), der har til formål at styrke sammenholdet og fastholde træningen efter endt

KOL-rehabilitering. Kommunen var behjælpelig med opstarten. Der er allerede 100 medlemmer, der træner

fast hver uge.

Diabetesforeningen har i samarbejde med kommunen fået endnu en netværkscafe op og stå, så der nu er

en både i Rønne og Nexø.

6.4. Samlet konklusion og Tværsektorielt KOL- og Diabetes-forum

Forløbsprogrammerne for KOL og Type 2-diabetes er implementeret på Bornholm. I opstarten af projektet

viste gap-analysen, at der var flere forbedringspunkter. De er alle taget hånd om og følgende er

implementeret:

Manglerne som gap-analysen påviste

Forebyggelsestilbuddene

Stratificering og henvisning

Kompetenceudvikling af relevante sundhedsansatte og patientundervisere

Der er stadig udfordringer som skal tages hånd:

Tværsektorielle kommunikationsveje i forhold til tværsektorielle møder og planlægning

Opdatering og formidling af forebyggelsestilbuddene på kommunens og hospitalets hjemmesider

Aflønning af almenpraksis deltagelse i de tværsektorielle fora.

For at sikre den fortsatte tværsektorielle indsats efter endt projektperiode, er arbejdsgrupperne overgået

til ”KOL-Forum” og ”Diabetes-forum” med tværfaglige repræsentanter fra de tre sektorer. De har

tværsektorielle og kliniske opgaver og er organiseret under Ledelsesforum for forløbsprogrammer, der

refererer til Samordningsudvalget (SOU).

De øvrige diagnoser Hjertekar og lænderyg vil også overgå til tværsektorielle fora.

8

7. Bilag

7.1. bilag 1 organisationsdiagram

9

7.2. bilag 2, flowcharts for KOL

10

7.3. bilag 3, flowcharts for Type 2-diabetes