CONGRESSO NAZIONALE

6-8 maggio Como- Hotel Palace

PRONTO SOCCORSO e NUOVE FUNZIONI :innovazioni e vincoli economici

TRAUMA CRANICO LIEVE E NUOVI E VECCHI ANTICOAGULANTI

QUALI STRATEGIE ?

Dott. Lerza Roberto – Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza

Ospedale San Paolo - Savona

LINEE GUIDA

DEL

TRAUMA CRANICO

MINORE

New Orleans

Criteria 2000 GCS 13-15 Med Urg

Canadian 2001 GCS 13-15

Med Urg

Epidemiol -NCH

Eur Fed Neurol

Societies 2002 GCS 13-15 Neurol

Scandinavian 2000 GCS 14-15 NCH

Italian 2006 GCS 14-15 MD

Scottish 2009 GCS 13-15 MD

NICE

2003, 2007,

2014 GCS 13-15

MD

La giusta

Definizione

Lo

specialista

giusto

La migliore

linea guida

I veri fattori

di

rischio

La

diagnostica

appropriata

Gestione e

tempistica

Ospedale

appropriato

IL PAZIENTE

ANTIAGGREGATO

IL PAZIENTE SCOAGULATO

(TAO-NAO)

TCM - Quale Definizione ?

GCS 14-15 ?o

GCS 13-15 ?

• 14-15 mortalità 1-4 %• 9-13 mortalità 10-23 %• 3-8 mortalità 20-40%

TCM – Quale specialista ?

• Neurologo

• Neurochirurgo

• Anestesista/rianimatore

• Radiologo

• Medico d’urgenza

• 100% dei TCM che giungono in ospedale sono visitati dal MU

• ~ 95% è dimesso dal PS

Fattori preesistenti al trauma

• Abuso di sostanze

• Coagulopatie

• Terapie anticoagulanti

• Storia di epilessia

• Età > 65 anni

Fattori conseguenti al trauma

• Cefalea diffusa

• Perdita di coscienza

• Vomito

• Amnesia post traumatica

• Convulsioni post trauma

• Dinamica del trauma

• Frattura cranica

TCM – Fattori di rischio

Fino ad 80 anni l’età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti a basso rischio (gruppo 0)

2149 pz >65 età media 81 aa

Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa

TCM - Quale gestione ?

Gruppo 0 GCS 15

A basso rischio

No FR No TC Dimissione

Gruppo 1 GCS 15

Rischio intermedio

1 FR o sintomo

minaccioso

TC Oss 6-24 h

Gruppo 2

GCS 14-15

Alto rischio

Più FR o sintomi

Comizialità post

traumatica

TC

Oss. 24 h e

Eventuale ricovero

TCM – quale diagnostica ?

TC sempre tranne che nel Gruppo a basso rischio

• quale tempistica ?

• quando va ripetuta ?

Referto entro 1 h

NICE Clinical Guidelines 2014 – head injury

TC Subito•GCS ≤ 13

•GCS 15 in riduzione

• vomito ripetuto

• sospetta frattura base cranica

• Segni affossamento

• convulsioni post traumatiche

• deficit neurologico

TC entro 8 h• GCS 15 e almeno uno di

• età > 65

• coagulopatie o anticoagulanti

• dinamica minacciosa

• amnesia retrograda 30’

•Perdita di coscienza

TCM e Terapia Antiaggregante (TA)

Tauber J Trauma 2009

Fabbri J Neurol Neurosurg 2010

Bonville Surgery 2011

Beynon Critical Care 2012

Heydel Emerg Med Practice 2012

La TA è fattore di rischio per emorragia intracranica (ICH) anche nel TCM

Il rischio aumenta progressivamente : aspirina< ticlopidina< clopidogrel e doppia antiaggregazione

TC e Terapia Antiaggregante (TA)

A.Fabbri e coll. Critical Care 2013Peck KA J Trauma Acute Care Surg 2014

TCM e Terapia Antiaggregante (TA)

-La sospensione della TA dopo TCM va individualizzata al paziente

-- Trasfondi piastrine se il paziente va in NCH e se si deteriora, ma non a scopo preventivo

Haydel M, Emerg Med Practice 2012

Benyon C, Critical Care 2012

La % di emorragie alla prima TAC era superiore con clopidogrel che con warfarin

Nishijima Dk

Ann Emerg med

2012 e

Acad Emerg Med

2013

Thompson 2014

Dept Emergency

San Francisco

University

TCM e Terapia Antiaggregante

- I pazienti in TA e TCM devono essere sottoposti a TAC cranio

- Non ci sono sufficienti evidenze per ripetere la TAC a 24 h o comunque per una seconda TAC

Haydel Emerg Med Practice 2012

Nishijima Ann Emerg Med 2012

Peck J Trauma 2011

Thompson Dpt Emerg University San Francisco 2014

Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson,

University of Arizona. 2014

Do patients need admission and a second TC scan ? After 24 h ? 72h, 7 days, 14 days ?

Arthur B Sanders, Dept

Emergency, Tucson, University of

Arizona, 2014

- Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged from 0 to 1,1% (review of four studies)

- It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1 million dollar per patient undergoing NCH

- Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a amirable but unrealistic goal

- It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of their risk profile

WE UNDERSTAND THAT WE WILL NEVER BE PERFECT

BUT STRIVE TO BE GOOD

Conclusioni

ISTRUZIONI PER I PAZIENTI CHE

HANNO SUBITO UN TRAUMA

CRANICO LIEVE INVIATI A

DOMICILIO DOPO VALUTAZIONE

IN PRONTO SOCCORSO

• Data e dati anagrafici

• Nome del familiare a cui viene riaffidato il paziente

• Sintomi possibili

• Sintomi minacciosi

• Raccomandazioni per le successive 48 h

• Recapiti del Pronto Soccorso

• Firma del medico di guardia