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PRONTUÁRIO MÉDICO OU
DO PACIENTE
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
CONCEITO
• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada no indivíduo.”
Resolução CFM n. 1.638/02
CONCEITO
• O prontuário médico também conhecido
como o prontuário do paciente é o
conjunto de documentos referentes à
assistência prestada a um determinado
paciente.
Idealizador do Prontuário Médico ou Prontuário do
Paciente por Abraham Flexner em 1910.
A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:
• Registro obrigatório em prontuário único das atividades
desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais –
médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social,
psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista,
farmacêutico, pessoal auxiliar.
FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO
• Instrumento de apoio à assistência ao paciente
• Instrumento de diagnóstico
• Documento de defesa do médico e da instituição de saúde
• Indicação epidemiológica
• Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde
• Instrumento para continuidade do atendimento
• Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos
financeiro e legal
• Fonte para ensino e pesquisa científica
O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO
PRONTUÁRIO MÉDICO
• Escrever a lápis.
• Usar líquido corretor, conhecido como
"branquinho“.
• Deixar folhas em branco.
• Fazer anotações que não se referem à paciente.
A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO
OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE?
1. Ao paciente.
2. Ao profissional de saúde.
3. À Instituição de Saúde.
Quem pode solicitar cópia do
prontuário?
1. Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração.
2. Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz.
3. O Conselho Regional de Medicina.
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO
PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO
PACIENTE
O Código de Ética Médica estabelece:
É vedado ao Médico:
Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico
legível para cada paciente.
É vedado ao Médico:
Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu
prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem
como deixar de dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o
paciente ou para terceiros.
É vedado ao Médico:
Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao
paciente, quando do encaminhamento ou
transferência para fins de continuidade do
tratamento, ou em caso de solicitação de alta.
A Resolução CFO – 42 de 20-05-2003 prevê,
no capítulo III, os deveres fundamentais do
odontólogo e no art. 5º há referência ao
segredo profissional, elaboração e
atualização do prontuário com garantia do
acesso e concessão de cópia mediante
recibo de entrega.
A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de
ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato
sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A
lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da
enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de
08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário
do paciente as atividades da assistência de enfermagem.
A Resolução COFEN 272/2002 prevê no art. 2º
que a Sistematização da Assistência de
Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições
de saúde, pública e privada; e no art. 3º prevê que
deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/ usuário/ cliente.
Resolução CFM n° 1605/00
Normatiza a revelação do sigilo médico e
o acesso ao prontuário médico.
Art. 1° - O médico não pode, sem o
consentimento do paciente, revelar o
conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código
Penal, onde a comunicação do doença é
compulsória, o dever do médico restringe-se
exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade
competente, sendo proibida a remessa do
prontuário médico do paciente.
Art. 3° - Na investigação da hipótese de
cometimento de crime, o médico está
impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo criminal.
Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for
requisitada, por autoridade judiciária competente, a
apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha
médica, o médico disponibilizará os documentos ao
perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada
perícia restrita aos fatos questionados.
Art. 5° - Se houver autorização expressa
do paciente, tanto na solicitação como em
documento diverso, o médico poderá
encaminhar a ficha ou prontuário médico
diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia
da ficha ou do prontuário médico desde que
solicitado pelo paciente ou requisitado pelos
Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7° - Para sua defesa judicial, o
médico poderá apresentar a ficha ou
prontuário médico à autoridade
competente, solicitando que a
matéria seja mantida em segredo de
justiça.
Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e
sempre que houver conflito no tocante à remessa ou
não dos documentos à autoridade requisitante, o
médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde
mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser
adotado.
Sigilo Médico:
CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal
ou autorização expressa do paciente.
Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que
o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha
falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta
hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará
seu impedimento.
Sigilo Médico:
CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.
Sigilo Médico:
Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas
seguradoras qualquer informação sobre as
circunstâncias da morte de paciente seu, além
daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo
por expressa autorização do responsável legal ou
sucessor. (Alterado pela Res. CFM n. 1.997/12)
Sigilo Médico:
Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus
auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar
para que seja por eles mantido .
Sigilo Médico:
CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional
quando sob sua responsabilidade.
Código Penal
Art. 154 – Revelar a alguém, sem justa causa, segredo
cuja divulgação possa produzir dano a outrem.
Pena de detenção de três meses a um ano ou
multa a quem violar segredo profissional.
Código Penal:
Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade
pública doença cuja notificação é compulsória.
Pena de seis meses a dois anos.
Código Civil:
Art. 229 – Ninguém pode ser obrigado a depor
sobre fatos a cujo respeito, por estado ou
profissão, deve guardar segredo.
Código de Processo Penal:
Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que, em
razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam
guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte
interessada quiserem dar seu testemunho.
Código de Processo Civil
Art. 347, inc. I:
A parte não é obrigada a depor de fatos a cujo
respeito, por estado ou profissão, deva guardar
sigilo.
Auditoria:
Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o
mesmo atribuições de perícia.
O auditor tem direito, inclusive, de examinar o paciente,
para confortar o descrito no prontuário com o real estado
do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que
determina o vigente Código de Ética Médica.
O Registro Eletrônico e a Digitalização
Resolução CFM n° 1.821/07:
Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para a
guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de
informação identificada em saúde.
Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07:
1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro,
para a preservação dos prontuários em suporte de papel.
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de
armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de
digitalização.
3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes
arquivados eletronicamente.
Resolução CFM n° 1821/07
1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de
Medicina.
2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes.
3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de
prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em
saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que
estes sistemas atendam integralmente aos registros de “Nível de garantia
de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde.
.
No caso de microfilmagem, os prontuários
microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a
legislação específica que regulamenta essa área e após
análise obrigatória da Comissão de Revisão de
Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do
arquivo.
PRONTUÁRIO MÉDICO - SIGILO
• Entrega ao Paciente
• Entrega aos descendentes Apelação com revisão n. 0010443-
75.2012.8.26.0297
O prontuário médico ou do paciente pode ser
entregue nestes casos:
a) Autorização por escrito do paciente.
b) Atendimento de ordem judicial.
c) Defesa do próprio médico.
d) Presença de justo motivo