prontuário médico
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“O prontuário do paciente representa segurança para osmédicos cultos e conscienciosos, ameaça constante para
audazes sem escrúpulos, ignorantes incorrigíveis e umabarreira intransponível contra reclamações e
caprichos de clientes descontentes.”(Lacassagne)
Prontuário (médico, do paciente, de papel, eletrônico...)
Algumas reflexões em torno de nossos cuidados, atenções e organizações
Eduardo Guagliardi - UNIPLAC
A prática médica ensina que o profissional precisa ter, além de conhecimentos para diagnosticar e tratar doenças noções fundamentais
sobre atividades de apoio ao exercício da medicina, como: administração hospitalar,
ética médica, psicologia das relações médico-paciente
vigilância sanitária, infecção hospitalar,
metodologia científica, linguagem médica,
uso correto do prontuário. Conhecimentos sobre ética e prontuário não trazem necessariamente
fontes de ganhos financeiros, mas podem evitar sérias perdas.
É primordial que todos os envolvidos com a assistência ao paciente, profissionais, estagiários e acadêmicos tenham seus primeiros contatos com o prontuário e suas normas por intermédio de orientadores especializados, especialmente os que atuam em controle de prontuários . A desassistência institucional ao prontuário, qualquer seja sua causa, configura inobservância ao princípio bioético de beneficência. O desconhecimento das normas do prontuário e de suas implicações ético-profissionais pode ser apontado como causa de mal prática e de outras infrações.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.
O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).
A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de outros profissionais de saúde. O adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à medicina, àquilo que cura.
Isto leva à ideia de que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos. Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial.
Embora o prontuário seja escrito, no mais das vezes, pelos médicos, refere-se ao paciente, e os dados aí constantes pertencem a este e à instituição que o assiste. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000, toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este.
Prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e expressivas, que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. Prontuário do paciente é denominação encurtada, aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”.
Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sendo usado há muitos anos. Hipócrates, no século V a.C., estimulou os médicos a fazerem registros escritos, dizendo que o prontuário tinha dois propósitos: refletir de forma exata o curso da doença e indicar as possíveis causas das doenças.
Até o início do século XIX, os médicos baseavam suas observações e consequentemente suas anotações, no que ouviam, sentiam e viam e as observações eram registradas em ordem cronológica, estabelecendo assim o chamado prontuário orientado pelo tempo em uso desde então.
Em 1880, William Mayo, em Minnesota ( Estados Unidos), observou que a maioria dos médicos mantinham o registro de anotações das consultas de todos os pacientes em forma cronológica em um documento único. O conjunto de anotações trazia dificuldade para localizar informação específica sobre um determinado paciente.
Prontuário da clínica X / mês de novembro
Paciente 1 Evoluindo bem, sem intercorrências registradas, referiu dor de cabeça pela manhã, aliviada com uso de analgésico. Preocupado com a família....
Paciente 2 Paciente agitado no leito, refere não ter dormido à noite, com mal estar difuso, apresentou PA elevada, plantonista foi comunicado...
Paciente 1 Apresenta-se melhor, não fez uso de analgésicos, recebeu visita da família...
Em 1907, a Clínica Mayo adota um registro individual das informações de cada paciente que passaram a ser arquivadas separadamente. Isto dá origem ao prontuário médico centrado no paciente e orientado ainda de forma cronológica.
Prontuários da Clínica
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Em 1920, a Clínica Mayo passa a padronizar o conteúdo dos prontuários através da definição de um conjunto mínimo de dados que deveriam ser registrados.
Este conjunto mínimo de dados criou uma estrutura mais sistematizada de apresentação da informação médica que caracteriza o prontuário do paciente de hoje.
Entretanto, apesar de todos os esforços de padronização, o prontuário ainda contém uma mistura de queixas, resultados de exames, considerações, planos terapêuticos e achados clínicos de forma muitas vezes desordenada nem sempre sendo fácil obter uma clara informação sobre a evolução do paciente, principalmente daqueles que possuem mais de uma enfermidade ou múltiplos problemas de saúde.
Ao considerar o conteúdo do prontuário do paciente, vale destacar que todo e qualquer atendimento em saúde pressupõe o envolvimento e a participação de múltiplos profissionais:
As atividades de atendimento ao paciente acontecem em diferentes locais.Para realização destas atividades, são necessárias múltiplas informações de
diferentes fontes.São fontes diferentes de dados, gerando consequentemente uma grande
variedade de informações. Tais dados precisam ser agregados e organizados de modo a produzir um contexto que servirá de apoio para tomada de decisão sobre o tipo de tratamento ao qual o paciente deverá ser submetido, orientando todo o processo de atendimento à saúde de um indivíduo ou de uma população.
Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de
informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais; É o registro legal das ações médicas;Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação
da qualidade);Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo
dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.
Novo modelo de atendimento.Novo prontuário? Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de
mudanças no modelo tradicional de atendimento à saúde. As características do novo modelo são:
Maior integração e gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clínico tem que ser visto como um todo, a informação integrada para permitir gerenciar e analisar de forma contínua os sucessos e fracassos da atenção de saúde;
Foco do atendimento é o nível primário.Pagamento do atendimento prestado é dirigido por melhor gerenciamento do
processo de atenção, onde o apropriado é melhor, encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e na utilização de recursos;
Procedimento médico é baseado na melhor prática, exigindo dos profissionais maior competência e capacitação do profissional. Requer envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e manter-se atualizado é dever de cada profissional;
A equipe que atende é interdisciplinar, colaborativa, conduzida por uma organização horizontal. Não existe um profissional que seja mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para que o paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de saúde não é o médico e sim, o paciente.
Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge oferecendo solução é o chamado Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida.
O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”.
Keeping Canadians Informed - Canada Health Infoway
https://www.infoway-inforoute.ca/lang-en/about-ehr/public-education-campaign-about-ehr
Vídeo TED
http://www.ted.com/talks/thomas_goetz_it_s_time_to_redesign_medical_data.html
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Palestra disponibilizada em http://slideshare.net/eduardoguagliardi