propiocepcion de la muñeca

Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación”

2014

1

REVISION BIBLIOGRAFICA

“PROPIOCEPCION

DE LA

ARTICULACION DE LA MUÑECA.

SU POSIBLE APLICACIÓN EN LA

REHABILITACION”.


2014

ÌNDICE:

INTRODUCCIÒN…………………………………………………………………Pág.3

CAPÌTULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la propiocepción de

muñeca……………………………………………………………………………Pág.4

CAPÌTULO II: Propiocepción y su influencia en la estabilidad del

carpo……………………………………………………………………………….Pág.6

CAPÌTULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de

patologías de muñeca…………………………………………………………Pág.10

CONCLUSIÓN.…………………………………………………………………Pág. 33

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………Pág. 34

2


2014

INTRODUCCIÒN:

El presente trabajo pretende dar continuidad a la revisión bibliográfica iniciada

anteriormente, donde se investigaban aspectos teóricos de la biomecánica de

la articulación de la muñeca y conceptos generales sobre el sistema

propioceptivo.

El término ''propiocepción'' se deriva del latín '' Proprius''-que pertenece a lo

propio, y '' percepción''-de percibir, es decir, la capacidad de detectar y

percibirse a uno mismo.

Este término ha sido utilizado desde principios del siglo XX para referirse a la

percepción sensorial, el control motor, la postura, el equilibrio, la coordinación

audiovisual-motora, y la estabilidad articular.

En los últimos años se han realizado nuevas investigaciones sobre el tema de

la propiocepción de la articulación de la muñeca, lo que implica una

comprensión de ésta como parte de un sistema sensoriomotor en el que la

información aferente de las terminaciones nerviosas de dicha articulación

afecta el control neuromuscular de la misma.

La comprensión de la propiocepción es también esencial para rehabilitar

adecuadamente pacientes después de lesiones en esta articulación.

Nos proponemos rastrear contenidos actuales sobre esta temática para poder

razonar técnicas y tratamientos existentes que utilizan la propiocepción como

herramienta en la rehabilitación de muñeca.

3


2014

CAPITULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la

propiocepcion de muñeca.

En los últimos años han surgido nuevas investigaciones sobre el tema de la

propiocepción de la articulación de la muñeca. Sin embargo, la aproximación

teórica al tema es dificultosa ya que existe poca bibliografía y publicaciones

científicas al respecto.

Elisabet Hagert, una de las pioneras en el estudio de la propiocepcion de

muñeca, postula que esto indicaría que “este es un nuevo campo en la terapia

de mano”1.Ella se ha interesado por la distribución de mecanoreceptores en

esta articulación, hallando que los ligamentos del carpo, no tienen la misma

densidad de estos propioceptores. Hay algunos que están muy inervados,

principalmente los que se dirigen al hueso piramidal, otros medianamente

inervados y algunos que directamente no tienen inervación.

Por otra parte, en el Instituto Kaplan de Barcelona, el Dr. Marc Elias García ha

sido otra de las personas que ha contribuido al conocimiento y desarrollo de

estos contenidos.

“Desde 1997, los expertos en el campo de la propiocepcion y estabilidad

neuromuscular de la articulación, han acuñado el termino de “función

sensoriomotora” para referirse a la integración total de funciones sensoriales,

motoras, y los procesos centrales que pertenecen a estabilidad de la

articulación. Por lo tanto, la función sensoriomotora implica tanto las

sensaciones conscientes e inconscientes”2.

La teoría de estabilización biomecánica postula la existencia de un mecanismo

de estabilización directa, reforzado y garantizado por una estabilización

secundaria. Por un lado existen propiedades mecánicas que posibilitan la

estabilidad cinética, pero además existen propiedades sensitivas

“Desde el punto de vista biomecánico, la estabilidad articular puede definirse

como la capacidad que tiene una articulación para mantener una relación 1 Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010.2 Ídem.

4


2014

anatómica normal entre los huesos que la forman, bajo cargas fisiológicas, en

todo el arco de movilidad que le es propio”3.

“Desde que se demostró la presencia de estructuras neurales y corpúsculo

sensoriales en los ligamentos de la muñeca, se ha especulado sobre cual seria

el papel de la propiocepcion en la estabilidad carpiana. A partir de esas

especulaciones se han abierto nuevas perspectivas en el conocimiento d la

cinética carpiana, según las cuales hay que distinguir dos fases en el proceso

de estabilización: 1) la fase de estabilización estática o primaria, en la que

participan los ligamentos y las superficies articulares y, 2) la fase de

estabilización dinámica o secundaria, en la que participan los músculos

motores periarticulares como respuesta a una serie de arcos reflejos

desencadenados por los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos. El sistema

de estabilización articular necesita pues, una adecuada estabilización tanto

estática, como dinámica. La estabilidad dinámica, se refiere al papel de la

propiocepcion en la regulación de la función de la muñeca, a través de la

existencia de arcos reflejos capsulo-musculares. La información concerniente

la posición articular, la velocidad del movimiento, y la presión intraarticular se

genera desde estas estructuras sensoriales intraarticulares y se usa para

mantener una cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca”4.

Capitulo 2: “Propiocepcion y su influencia en la estabilidad del carpo”

3 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las

inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía;

Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona;

España; 2012

4 Ídem

5

http://diposit.ub.edu/dspace/browse?type=author&value=Le%C3%B3n+L%C3%B3pez%2C+Mar%C3%ADa+Maite


2014

“La propiocepción es un sentido somático, que fue descrito por Sir Charles

Scout Sherrington en 1906, para definir unas sensaciones provenientes de las

áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a las sensaciones concientes, en

el equilibrio postural y en la estabilidad articular. Hace referencia al sentido de

la posición y de la sensación mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y

engloba dos aspectos del sentido de la posición: estático y dinámico. La

propiocepcion estática implica la percepción conciente y la orientación de las

distintas partes del cuerpo con respecto a otras. La propiocepcion dinámica, o

cinestesia, indica la presencia y grado de movimiento.

Los mecanoreceptores son órganos especializados que convierten un estimulo

físico especifico en una señal neurológica, que puede ser descifrada y generar

una respuesta en el sistema nervioso central, para modular la posición y el

movimiento.

Tiene un papel importante en el sentido de la posición articular, así como en el

control del tono muscular y la generación de respuestas reflejas articulares”5.

“En los últimos años, han aparecido diversas publicaciones sobre la presencia

de mecanoreceptores en los ligamentos y la capsula articular de la muñeca, por

lo que se han cuestionado la clásica descripción de los ligamentos como

estructuras que participan solo en la restricción mecánica de los huesos del

carpo, indicando que tienen una función neurosensorial casi igual de importante

que su función mecánica. A partir de aquí se establece un papel propioceptivo

a los ligamentos y la capsula articular de la muñeca. La información

concerniente al ángulo articular, velocidad de movimiento y presión intra

articular se genera desde estas estructuras y se usa para mantener una

cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca. Los

mecanoreceptores de los ligamentos pueden señalar la perturbaciones

articulares, creando una información aferente que influencia a los músculos peri

articulares durante el movimiento articular para que, de forma dinámica, se

aumente la estabilidad articular.

5 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012

6



2014

Existen diferencias en la composición estructural de los ligamentos intrínsecos

y extrínsecos de la muñeca, con variaciones en el comportamiento

viscoelastico y el nivel de tensión, que se correlaciona con diferencias en las

capacidades cinéticas y cinemática”6.

“Hagert et al observaron que los ligamentos de la muñeca presentan una

composición e inervación diferente, posiblemente indicando una diferencia en

la funciones sensoriales y biomecánicas. Hallaron un colágeno más denso y

una inervación limitada en los ligamentos extrínsecos, y mayor inervación en

los intrínsecos. Los ligamentos con limitada inervación son importes

mecánicamente, actuando como estructuras de restricción mecánica pasiva, y

los ricamente inervados, son importantes sensitivamente, pudiendo

proporcionar información propioceptiva, además de sus funciones cinéticas y

cinemáticas. Encontraron gran inervación y vascularización en los ligamentos

radiocarpiano dorsal, intercarpiano dorsal, escafopiramidal y escafolunar

interóseo dorsal, los cuales sugieren que sean considerados como ligamentos

importantes sensitivamente, mientras que el escafogrande, radiolunar largo,

cubitolunar, escafotrapeciotrapezoide, radioesfaoide, y radioescafogrande,

deberían ser considerados como ligamentos mecánicamente importantes. El

radiolunar corto difiere marcadamente de estos dos grupos de ligamentos y

propone que sea considerado como un refuerzo capsular, más que un

ligamento propiamente dicho.

Cuando se examina la distribución global de la inervación de la muñeca, parece

que los ligamentos dorsales, y los relacionados con el piramidal, están muy

inervados, en cambio, los ligamentos palmares y radiales de la muñeca tienen

un patrón de innervación más variable.

Weber dividió el carpo en dos columnas funcionalmente distintas, una columna

de soporte, que consiste en los huesos del lado radial (hueso grande,

semilunar, y escafoides), y una columna control, consistente en los huesos del

lado cubital de la muñeca, y mas particularmente centrada alrededor del

piramidal, para explicar la cinética y la cinemática carpiana. De acuerdo con

6 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012

7



2014

este concepto, Hagert et al, ampliaron esta distinción funcional del carpo,

indicando que cada columna incorpora diferentes ligamentos. La columna de

soporte tiene ligamentos importantes mecánicamente, que permiten transmitir

cargas desde la mano hacia el antebrazo, y la columna control, tiene

ligamentos sensitivamente importantes con demandas mecánicas menores,

que participan en el mantenimiento de la estabilidad cinemática y en todo el

rango de movimiento de la muñeca.

El ligamento interoseo escafolunar, aunque pertenece a la columna de soporte

y ha sido reconocido en varias publicaciones como la clave estructural para

mantener la estabilidad carpiana, es una excepción y presenta un patrón de

innervación pronunciada. Se han examinado las distintas regiones del

ligamento interoseo escafolunar, encontrando que la región palmar contiene

mayor cantidad de estructuras neurales y mecanorreceptores que la dorsal,

atribuyéndole a la región palmar un papel sensitivo mayor, mientras que la

región dorsal del ligamento escafolunar tiene propiedades que le permiten

resistir cargas extremas, y su función principal es restringir el movimiento entre

el semilunar y el escafoides con menor potencia sensorial”7.

“Tras estos hallazgos, Hagert et al describieron la existencia de reflejos

propioceptivos en un estudio experimental realizado en humanos, donde

practican un estudio electromiografico, que recoge la respuesta muscular que

se produce en el antebrazo, tras la estimulación eléctrica del ligamento

escafolunar.

La reacción inmediata que se registra, es una estimulación de los músculos

antagonistas, con una corta latencia de inicio que indica que es una manera de

proteger la articulación. Después del reflejo inmediato, aparece un patrón de

coactivación de músculos agonistas y antagonistas (cocontraccion), con un

mayor inicio de latencia siendo importante el control de la estabilidad articular a

largo término, opuesto al reflejo de simple protección articular anterior. La

contracción global de músculos agonistas y antagonistas alrededor de una

articulación, resulta en una rigidez articular general, reduciendo el riesgo de


8



2014

daño articular y siendo una estrategia efectiva para mantener la estabilidad

articular neuromuscular, pero que gasta mucha energía. La estimulación

prolongada del ligamento, se ha asociado con un aumento del umbral del

reflejo y una disminución reciproca de la actividad electromiografica. Aparece,

pues, al final un periodo de fatiga o inhibición”8.

“Con este estudio queda demostrado que existe reacciones ligamentosas

musculares en la muñeca. Las primeras reacciones pueden servir como una

manera de proteger la articulación, y mas tarde las contracciones indican un

control supraespinal de la estabilidad neuromuscular de la muñeca. Los reflejos

musculares que se objetivan indican que el ligamento interoseo escafolunar

tiene funciones sensitivas y propioceptivas, atribuyéndole un papel protector

articular, y que interviene en el control muscular refinado y en la estabilidad

dinámica de la muñeca.

Se puede afirmar, entonces, que para mantener la estabilidad articular de la

muñeca, se debe conseguir un equilibrio entre las funciones estáticas y

dinámicas.

Mientras la estabilidad estática esa determinada por la congruencia articular y

los restrictotes ligamentosos de la muñeca, la estabilidad dinámica esta

determinada por la influencia neuromuscular y propioceptiva de la articulación

de la muñeca”9.

CAPITULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de

patologías de muñeca.


9 Ídem

9



2014

Cuando se sufre una lesión articular, el sistema propioceptivo se deteriora

produciéndose un déficit en la información que le llega al sujeto. De esta forma,

esa persona es propensa a sufrir otra lesión, por lo tanto, es importante trabajar

la propiocepción en la recuperación de cualquier lesión músculo-esquelética

(desde una pequeña afección muscular hasta una fractura grave), tanto para

conseguir una recuperación óptima como para prevenir futuras recaídas.

Los tratamientos de rehabilitación y técnicas centrados en estos aspectos

sensoriomotores pueden llevarse a cabo a través de ejercicios específicos para

responder con mayor eficacia y así poder compensar la pérdida de

sensaciones ocasionada tras una lesión articular.

A continuación describiremos algunas ejercicios, técnicas y / o elementos que

se utilizan actualmente en la rehabilitación de muñeca.

EJERCICIOS .

El diseño y la elección de ejercicios dependerán de la evolución y la etapa

postquirúrgica del paciente al momento de ingreso en Terapia Ocupacional y

de los objetivos de tratamiento planteados para su caso en particular, pudiendo

ser incluidos en los protocolos estandarizados utilizados para la rehabilitación.

La edad de la persona puede influir en la determinación de tipo de ejercitación,

inclusive en el diseño de indicaciones para el hogar que pudieran prescribirse.

Por otro lado, el conocimiento de determinadas técnicas, y la disposición de

materiales puede influir en estos aspectos.

A- EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES.

10


2014

EJERCICIOS TENODESICOS EN MESA, CON GEL, ACOMPAÑADOS

DE ESTIMULACIÓN PROPICEPTIVA..

Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexo o extensión de dedos respectivamente

(efecto tenodesico), ACOMPAÑADO, no asistido, por la mano del terapeuta.

*Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA PRESIÓN SOBRE CARA DORSAL DE LA MANO.

Análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual y ligera presión.

El sentido del tacto permite al organismo percibir cualidades de los objetos y

medios como presión y temperatura. Se halla en la piel, órgano en el que se

encuentran diferentes clases de receptores nerviosos que se encargan de

transformar los distintos tipos de estímulos del exterior

en información susceptible para ser interpretada por el sistema nervioso.

Cada tipo de receptor está inervado por un tipo específico de fibra nerviosa.

Los distintos mecanorreceptores se distinguen por el tamaño de su campo

receptivo, la persistencia de su respuesta y el margen de frecuencias al que

responden.

“Los Corpúsculos de Pacini responden deprisa a cambios en la presión y

tienden a reunirse cerca de las articulaciones, en tejidos profundos. Son

sensores gruesos, e informan al sistema nervioso qué es lo que los presiona y

también qué movimientos hacen las articulaciones o de qué modo están

cambiando de posición los órganos cuando nos movemos. Son sensibles a las

sensaciones de vibración o variación, especialmente las de alta frecuencia. En

11

http://es.wikipedia.org/wiki/Corp%C3%BAsculos_de_Pacini

http://es.wikipedia.org/wiki/Informaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%ADmulo

http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_sensorial

http://es.wikipedia.org/wiki/Piel

http://es.wikipedia.org/wiki/Temperatura

http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n


2014

ciertas condiciones de estimulación, solo es necesario que se de un

desplazamiento de 0.001 mm sobre la superficie de la piel para sobrepasar el

umbral de presión y percibirlo como presión, aunque los umbrales de presión

no son iguales para todas las regiones de la piel. Así, la región más sensible a

la presión es el rostro, le siguen en su orden, el tronco, los dedos y los brazos;

las regiones inferiores son las menos sensibles”10.

EJERCITACIÓN CON PELOTA :

Elongación de musculatura radial Elongación de musculatura cubital Elongación de flexores y

Extensores de muñeca.*Estímulos

propioceptivos:

Descarga de

peso (sobre

pelota).

La resistencia

ejercida por la

pelota sobre la

cara palmar de la mano.

Presión de una mano sobre la otra.

Estabilización del codo.

(Ver análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota Pág.13)

10 Mark R. Rosenzweig,S. Marc Breedlove,Neil V. Watson, Ignacio Morgado, Receptores sensoriales (

12

http://es.wikipedia.org/wiki/Brazos

http://es.wikipedia.org/wiki/Dedos

http://es.wikipedia.org/wiki/Tronco_(anatom%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Cara


2014

El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor estabilidad

a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende un mayor

acomodamiento de estos.

*Estímulos propioceptivos:

El apoyo de la cara palmar de la muñeca sobre la cuña ( provee

estabilidad a la articulación de la muñeca y de estímulos táctiles)

La resistencia ejercida por la pelota sobre la cara palmar de la mano.

Presión que ejerce la mano al apretar la pelota.

Análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota:

“Estos estímulos proveen o favorecen de sensaciones provenientes de las

áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a que el paciente las pueda hacer

concientes y de este modo favorecer el equilibrio postural y la estabilidad

articular. Hace referencia al sentido de la posición y de la sensación

mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y engloba dos aspectos del

sentido de la posición: estático y dinámico”11.

ELONGACIONES

Elongación de la musculatura

flexora de muñeca.

Elongación de la musculatura

extensora de muñeca.

11 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012

13


2014

*Estimulo propioceptivo: ELOGANCIÓN DE LAS FIBRAS MUSCULARES

CORRESPONDIENTES Y ACTIVACIÓN DEL HUSO NEUROMUSCULAR.

“El huso neuromuscular es un receptor sensorial propioceptivo situado dentro

de la estructura del músculo (Vientre muscular) que se estimula ante

estiramientos lo suficientemente fuertes.

Mide la longitud (grado de estiramiento) del músculo, el grado de estimulación

mecánica y la velocidad con que se aplica el estiramiento y manda la

información al SNC.

Su “función clásica” sería la inhibición de la musculatura antagonista al

movimiento producido (relajación del antagonista para que el movimiento se

pueda realizar de forma eficaz). Ante velocidades muy elevadas de incremento

de la longitud muscular, los husos proporcionan una información al SNC que se

traduce en una contracción refleja del músculo denominado REFLEJO

MIOTÁTICO O DE ESTIRAMIENTO, que sería un reflejo de protección ante un

estiramiento brusco o excesivo.

La información que mandan los husos musculares al SNC también hace que se

estimule la musculatura sinergista al músculo activado, ayudando a una mejor

contracción. (En este hecho se basan algunas técnicas de facilitación

neuromuscular empleadas en rehabilitación, como las técnicas de KABAT, en

las que se usa el principio de que un músculo pre-estirado se contrae con

mayor fuerza)”.12

B- EJERCICIOS ACTIVO ASISTIDOS.

12 Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla? Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/

14


2014

Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexión o extensión de dedos respectivamente (efecto tenodesico), ASISTIDO por la mano del terapeuta.

*Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA ELONGACIÓN DE FIBRAS MUSCULARES.

(Ver análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual (…) Pág.11)

C. EJERCICIOS ACTIVO-RESISTIDOS.

En etapa de fortalecimiento muscular

E

x t

e n

s i

ó n

activo-resistido

Flexión activo resistido

*Estimulo propioceptivo: FUERZAS DE CONTRACCIÓN (TRABAJO

MUSCULAR CONCÉNTRICO DE EXTENSORES Y FLEXORES

RESPECTIVAMENTE)

15


2014

FLEXO – EXTESIÓN DE MUÑECA CON PESAS.

DESVIACIÓN CUBITAL-RADIAL CON PESAS.

16


2014

PRONOSUPINACIÓN DE ANTEBRAZO CON PESAS.

*Estimulo Propioceptivo: PESO (aumenta la demanda de FUERZA DE

CONTRACCIÓN MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES).

Análisis de estímulos propioceptivos: PESO.

El peso es un estímulo propioceptivo que permite graduar la fuerza de

contracción muscular.

La potencia de la contracción muscular, varia en proporción a la tensión

ejercida por la fuerza que se opone a su acción (peso de mancuerna, banda

elástica, etc.). Esta variación en la potencia de la contracción es posible,

gracias al sistema de unidades motoras.

Cada músculo se haya formado por un considerable número de unidades

motoras, por ello, la potencia de un músculo depende de la cantidad de

unidades motoras activadas.

Al aumentar la demanda de contracción muscular, se estimulan los

mecanorreceptores, tras el cual el sistema nervioso redundara sobre una

respuesta de mayor estabilización de la articulación.

17


2014

Trabajo muscular concéntrico de flexores de muñeca; TM excéntrico de flexores de muñeca.

Estímulo propioceptivo:

Resistencia (Fuerza Opuesta) ejercida por la banda elástica, la

cual aumenta la demanda de FUERZA DE CONTRACCIÓN

MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES).

El análisis de este estímulo propioceptivo seria el mismo que el efectuado al

estudiar el peso (Ver Análisis de estimulo propioceptivo: Peso. Pág. 17), ya que

al igual que él, aumenta la demanda de fuerza de contracción muscular. Sin

embargo, la banda elástica, nos permite variar el esfuerzo modificando el brazo

de resistencia, mientras que con la pesa esto no se puede modificar.

TÉCNICAS.

18


2014

“La facilitación neuromuscular propioceptiva.

El método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollado

por un grupo de fisioterapeutas a finales de los años cuarenta.

19


2014

Principalmente se basa en introducir antes del estiramiento del músculo, algún

tipo de procedimiento para conseguir la estimulación de los propioceptores con

el fin de promover la relajación muscular mediante la inhibición de los reflejos

del estiramiento. El método FNP, permite alcanzar mayor amplitud articular en

un tiempo más corto.

Supone una contracción global de los músculos de toda una cadena cinética (o

trabajamos con todo el miembro superior; con el inferior; o con cabeza y tronco

Recurre a esquemas motores almacenados durante el aprendizaje motor

(movimientos frecuentes durante la ejecución de AVD), que da lugar a un

respuesta fisiológica y de mayor calidad.

Incluye un COMPONENTE ROTACIONAL DE MOVIMIENTO (antes eran

movimientos puros, ahora combina distintos planos)

Emplea resistencias manuales (contacto manual sobre la zona a tratar): siempre

va a ser cinesiterapia activa resistida.

Utiliza la irradiación o desborde de energía de los músculos fuertes a los débiles

(con esta técnica intentamos también que el músculo débil trabaje, que no

quede excluido) (porque el objetivo de las cadenas facilitadotas es que los

músculo más fuertes irradien energía a músculos débiles)

Técnicas especiales de la FNP.

Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son métodos

terapéuticos utilizados con el fin de obtener respuestas específicas del sistema

neuromuscular a partir de la estimulación de los propioceptores orgánicos.

El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información

sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones,

ligamentos y cápsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso

central y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta

motora.

20


2014

EL funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como

resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración

del movimiento.

La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo

complejo de asociaciones musculares. Del mismo modo, los ejercicios

terapéuticos en las técnicas de facilitación solicitan, frente a la fisioterapia

analítica, grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora

normal del individuo para lograr así la reeducación neuromuscular y restablecer

los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia.

La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones

isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar

estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar

mayor velocidad al movimiento

Mecanismos neurofisiológicos.

El propósito de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva es

facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulación de los

propioceptores. Esta facilitación se puede conseguir aumentando la

excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estímulos

periféricos o aumentando la conductividad de las vías nerviosas utilizadas por

los impulsos en razón al uso repetido de las mismas, mediante técnicas que

actúan por medio de diferentes mecanismos neurofisiológicos.

Resistencia máxima: Constituye la base de todas las técnicas

facilitadores. Al aplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la

respuesta muscular, siendo máxima cuando la resistencia opuesta es

máxima, por desencadenar el mecanismo de irradiación. Se emplean

contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas.

Reflejos: El movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de

reflejos de estiramiento, posturales y de enderezamiento, o inhibido por

reflejos dolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.

21


2014

Irradiación: La contracción de grupos musculares fuertes mediante la

aplicación de resistencia facilita, por irradiación, la respuesta contráctil de

los músculos débiles del mismo patrón cinético.

Inducción sucesiva: Es un mecanismo por el que el antagonista fuerte

se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su

efectividad en el movimiento voluntario si los músculos están

previamente estirados.

Inervación recíproca: Utiliza la contracción contra la resistencia de los

músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los

antagonistas.

MÉTODO KABAT

El método Kabat o de los movimientos complejos es la más representativa de

las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se fundamenta en una

serie de principios básicos y utiliza técnicas estimuladoras o relajadoras en

función del efecto deseado.

Los principios básicos en los que se fundamente el método Kabat son:

Movimientos complejos: Los patrones de movimiento utilizados en este

método son globales, en masa, similares a los desarrollados en los actos

de la vida diaria. El sentido de los mismos es diagonal y espiroideo, en

consonancia con la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos

y articulaciones. Se realizan según 3 dimensiones: Flexión-Extensión,

Abducción-Adducción y Pronosupinación; y se organiza alrededor de una

articulación principal o pívot. Cada segmento del cuerpo (cabeza y cuello,

tronco superior, tronco inferior y extremidades) tiene dos diagonales de

movimiento y cada una consta de dos patrones, antagónicos entre sí. El

movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud, donde las fibras

musculares están elongadas, al máximo acortamiento del recorrido,

aprovechando toda la amplitud del movimiento, y desde la parte más

distal del segmento a tratar para recibir el mayor número de estímulos

propioceptivos facilitadotes.

22


2014

Resistencia máxima: La aplicación de la máxima resistencia manual,

base de todas las técnicas de facilitación, es fundamental para conseguir

el desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. Facilita los

mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.

Contactos manuales: La presión manual ejercida sobre la piel que cubre

músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para

orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta

motora.

Comandos y órdenes: Las órdenes han de ser claras, sencillas, rítmicas

y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de

la estimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y

“sostenga”.

Compresión y tracción: Ambas maniobras estimulan los receptores

propioceptivos articulares y favorecen, respectivamente, la estimulación

de los reflejos posturales y la amplitud articular.

Estiramiento: La elongación de las fibras musculares, provoca por

mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El

movimiento impreso para obtener el reflejo de estiramiento debe ser

breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente.

Sincronismo normal: Es la secuencia de la contracción muscular en la

realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético

normal, el control proximal se adquiere antes que el distal, pero la

secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor

recepción de estímulos motores.

Refuerzo: En un patrón cinético, los componentes musculares se

refuerzan entre sí y particularmente los débiles, a expensas de los fuertes

al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación. Los

diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden

combinarse para reforzarse entre ellos.

Patrones cinéticos: Son movimientos integrados que tienen un carácter

global y se realizan en diagonal y espiral, es decir, con componentes de

rotación, produciendo de forma muy exacta los movimientos que se

23


2014

realizan en las actividades de la vida diaria y en los movimientos de los

deportes.

En las diagonales, configuradas en forma de “X” existen en cada una de ellas

dos patrones antagonistas uno del otro, y constan de flexión o extensión, Abd o

adducción, y rotación interna o externa. Con la excepción de los patrones de

cabeza, cuello y tronco donde solamente se combinan momentos de flexión o

extensión con rotación derecha o izquierda.

En la extremidad superior la flexión va ligada siempre a la rotación externa,

siendo variable interna, como también lo es la abducción o la aducción.

Respecto a la extremidad inferior, la abducción va unida siempre a la rotación

interna, mientras que la aducción a la rotación externa, siendo variable la flexión

o extensión. En los miembros superiores e inferiores existen pivotes proximales

(hombro y cadera) y pivotes intermedios (codo y rodillas) y pivotes dístales

(muñeca y tobillo).

Existen dos tipos de patrones cinéticos:

Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores

e inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote

intermedias: codo y rodilla.

Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las

articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir

de la posición de extensión y finalizar el recorrido de la deflexión o

viceversa. Son adecuados para dar énfasis a los pivotes intermedios y

dístales.

24


2014

DIAGONAL PRIMITIVA FUNCIONAL DE KABAT.

25


2014

DIAGONAL PRIMITIVA MODIFICADA DE KABAT.

Técnicas específicas.

Con frecuencia estas técnicas se emplean de manera combinada, debiendo ser

seleccionadas según el tipo de lesión. Pueden ser de dos tipos: de refuerzo y

potenciación, o de relajación o estiramiento:

a- Refuerzo y potenciación

Contracciones repetidas: Se trata de repetir los mismos movimientos o

patrón. La resistencia será la máxima que el paciente pueda soportar; se

puede añadir el estiramiento y se realiza de dos maneras: por repetición

del reflejo de estiramiento o por contracciones alternantes isométricas-

isotónicas. En esta última, al final del recorrido isotónico se pide una

contracción isométrica. Estas contracciones repetidas no están indicadas

en postoperados recientes y los ortopédicos agudos.

Inversión lenta: El paciente realiza un patrón contra resistencia máxima

seguido inmediatamente del patrón antagonista. El cambio debe

realizarse con rapidez.

Inversión lenta y sostén: Lo mismo que el anterior, pero se añade una

contracción isométrica al final de cada amplitud de movimiento.

Estabilización rítmica: Se emplea una fuerte contracción isométrica del

patrón agonista, seguido de una contracción isométrica del antagonista.

b- Relajación o estiramiento: Estas técnicas facilitan la movilidad.

Encontramos:

Sostener-relajar: Se aplica en pacientes que

presentan una importante limitación de la amplitud

articular. No provoca dolor. Se coloca el segmento

en la máxima amplitud articular y se pide una

contracción isométrica, sin permitir el movimiento.

Después se relaja y se intenta ganar amplitud

articular.

26


2014

Contraer-relajar: Igual que la precedente, pero se

permite el movimiento de rotación, puede hacerse

en puntos sucesivos del recorrido.

Inversión lenta, sostén y relajación: El objetivo

es estimular al agonista después de relajar el

antagonista. El paciente realiza el patrón hasta el

límite de la movilidad articular. Seguidamente se

provoca una contracción isométrica de los

antagonistas, y se mantiene si es posible

30 segundos. A continuación, relajación progresiva, seguida de contracción

isotónica del patrón agonista.

Iniciación o técnica rítmica: Está reservada para

pacientes que sufren alteraciones

extrapiramidales, como rigidez o temblor. Tiene el

propósito de promover la habilidad para iniciar el

movimiento y aumentar la rapidez del mismo.

Primero se ejecutarán los patrones de forma

pasiva, por tanto, esta técnica estará

contraindicada donde no se puedan realizar

movilizaciones pasivas.

Indicaciones

Teniendo en cuenta que los objetivos de las técnicas de FNP son el

reforzamiento muscular, el aumento de la estabilidad y de la amplitud articular,

el restablecimiento de la coordinación, el reentrenamiento del equilibrio y la

relajación muscular, su uso puede estar indicado a diferentes niveles:

neuropatías periféricas, patología del sistema nervioso central, traumatología,

reumatología, ortopedia, patología cardio-respiratoria, geriatría y medicina

deportiva.

En función del tipo de lesión y el efecto deseado, se hará la elección de la

técnica a utilizar, teniendo además presente la edad del paciente, el estado

físico y psíquico y la tolerancia al esfuerzo.

27


2014

ELEMENTOS.

Utilización de la POWERBALL como método de rehabilitación

La powerball es un dispositivo giroscópico útil en la rehabilitación como en la

prevención de lesiones de muñeca y brazos. Se utiliza tomando la powerball

con la mano a trabajar y con la otra se

toma una cuerda (que la hará arrancar), o

manualmente con los dedos pulgares.

A partir de aquí, mediante sucesivos giros

de muñeca, la mano que la agarra, irá

aumentando la velocidad de rotación de

la powerball.

Cuanto mayor sea la velocidad angular de

la powerball (10.000-15.000 rpm

aproximadamente), mayor será la fuerza centrífuga que ejercerá la powerball

sobre el brazo, y más pesará la bola (15 kg a 10.000 revoluciones por minuto

las convencionales).

Debido a que podemos controlar su velocidad de giro, manejaremos más o

menos carga, sin necesidad de cambiar de utillaje como en una mancuerna.

Con 10 minutos al día durante un mes, se notarán progresos en fuerza.

Un estudio de Sebastian Axel y Marc García Elías, publicado en el 2008, se

analiza una powerball de 250 Hz con el propósito de incrementar la máxima

fuerza de agarre y la resistencia muscular del antebrazo. “Se escogieron 10

adultos (5 hombres y 5 mujeres) sin patologías en antebrazos y trabajaron con

la powerball durante 1 mes cada uno. Los

voluntarios ejercitaron el brazo dominante con

2 series diarias de 3 minutos en las 2

primeras semanas, y 2 series diarias de 5

minutos en las últimas 2 semanas. En el

segundo período ellos no llevaron a cabo

ningún fortalecimiento muscular. El ejercicio

fue ejecutado mientras estaban sentados, con

28


2014

el codo flexionado 90º, y apoyado en una superficie firme. La rotación de la

powerball fue conducida mediante el giro de muñeca en el sentido de las agujas

del reloj en el caso de voluntarios con el brazo derecho dominante, y giro en

sentido contrario a las agujas del reloj, en voluntarios zurdos. En cualquier caso,

se intentó desarrollar la máxima velocidad posible que pudiera mantener la

powerball bajo control durante todo el ejercicio. Para evaluar la fuerza, ambos

brazos fueron analizados antes y después del primer período de ejercicios, y de

nuevo, tras un mes de descanso. Se evaluó la fuerza de agarre con un

dinamómetro tanto al final del mes, así como después de un periodo de

descanso de un mes. La fuerza media inicial resultó ser 38 kg, y tras el 1er mes,

42,9 kg (fuerza máxima media de agarre de los diez individuos).Tras el primer

mes se puede observar una ganancia de un 15% en la fuerza máxima de

agarre. En cuanto a la resistencia muscular, se observa una ganancia de un

109%. El segundo mes resulto ser de 40,6kg. Respecto al índice de resistencia

muscular, la media inicial fue 15.7, tras el primer mes 31.6, y tras el segundo

mes, 29.5. Para obtener la máxima fuerza de agarre, los voluntarios tuvieron

que comprimir las 2 barras que posee el dinamómetro, tan fuerte como fuera

posible, alternando ambas manos. Para evaluar la resistencia muscular, se

estableció el siguiente método de evaluación: los voluntarios alternaron

períodos de 3 segundos de máximas contracciones con 3 segundos de

relajación hasta que la lectura digital era equivalente al 40% de la máxima

fuerza de agarre determinada con anterioridad.

Debido a que la powerball genera fuerzas en diferentes direcciones aleatorias

para el antebrazo, al contrario que una mancuerna por ejemplo, es probable

que estimule una mayor eficiencia neuromuscular de la muñeca, ya que obliga a

la musculatura del antebrazo a reaccionar de una manera impredecible,

estimulando la propiocepción, cualidad

muy importante en lesiones y

rehabilitaciones, pues las articulaciones

lesionadas quedan con secuelas, y

debemos reeducarlas a realizar las

funciones que venían desarrollando antes

de la lesión.

29


2014

Por tanto, el uso de la powerball en pacientes con deficiencias en propiocepción

del antebrazo está por demás justificada”13. Su uso está recomendado, tanto

para prevenir como en fase de rehabilitación para movilizar

y fortalecer progresivamente músculos y tendones de mano, muñeca, y brazos.

Incluso como calentamiento de las muñecas.

Los autores de dicho estudio creen que el control muscular que se requiere

para contrarrestar las fuerzas centrífugas generadas por éste tipo de utensilio es

de hecho un ejercicio excéntrico que induce elongaciones en las fibras.

Utilización de ELECTROESTIMULADOR y propiocepción.

“Gracias a los efectos producidos por el trabajo de electroestimulación, con el

que conseguimos un mayor reclutamiento de unidades motoras y podemos

llegar a niveles de estimulación neuromuscular realmente altos, los beneficios

del trabajo propioceptivo se pueden ver favorecidos en la medida que:

Un reclutamiento de UM mayor, significa un mayor número de receptores

sensorio-motores activados, ya que éstos se encuentran en el músculo,

tendones y articulación.

Niveles de tensión altos, significan también la

activación de más receptores. En este sentido,

tras la aplicación de electroestimulación a

intensidades altas sobre una musculatura,

podemos obtener una estimulación

especialmente grande de los aparatos de Golgi,

facilitando así la relajación posterior de la musculatura gracias a la

activación del reflejo miotático inverso. Esta metodología se emplea con

asiduidad en procesos de rehabilitación en los cuáles hemos perdido

movilidad en alguna de las extremidades.

Si aplicamos electroestimulación en la fase excéntrica de la realización

de un ejercicio, conseguiremos una mayor estimulación de los husos

13 Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the musculature of the forearm”; Hand

Surg. 2008; 13(2):79-83.

Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838

30

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838





2014

musculares (ya que el músculo se está alargando en esta fase de

contracción). Así, gracias a una potenciación del reflejo de estiramiento,

conseguiremos aplicar una mayor fuerza en la fase concéntrica del

movimiento.

Ahora imaginemos que realizamos el ejercicio anterior sobre una base

inestable y con los ojos cerrados. Indudablemente estaremos trabajando

nuestro sistema propioceptivo como nunca”14.

Utilización de VIBRADOR (adaptación de función del

masajeador).

Dada la ubicación de los receptores propioceptivos

(articulaciones y músculos), presión y vibración se convierten

en estímulos que permiten la excitación de los mismos.

Incorporando ejercicios de movilidad articular de la muñeca,

utilizando vibraciones, se generan estimulación de los mecanoreceptores,

posibilitando por este medio, información al SNC acerca de la posición de la

muñeca en el espacio.

Utilización de VENDAS. (Vendaje

elástico con tracción.

Tracción hacia la supinación

14 Ricardo Mirella. “Las nuevas metodologías del entrenamiento de la fuerza, la resistencia, la velocidad y la flexibilidad”. Ed. Paidotribo. (2001)

31


2014

*Estimulo Propioceptivo: TRACCIÓN.

Consiste en la elongación de un grupo muscular y el direccionamiento de un

segmento corporal hacia un determinado movimiento (en este caso,

supinación), y la ejercitación hacia el sentido opuesto (pronación). De esta

manera, la tracción funciona como una fuerza que se opone a un movimiento,

aumentando la respuesta de los mecanorreceptores.

32


2014

CONCLUSIÓN.

El presente rastreo bibliográfico se nos encomendó como parte de nuestra

practica pre-profesional, en la Clínica de Fracturas y Ortopedia.

Lo que al principio constituyo para nostras un gran desafío por desconocer

sobre el tema de la propiocepcion de la articulación de la muñeca, y por

encontrarnos con algo novedoso, recientemente investigado y de lo que no hay

mucha información, hoy nos abre una puerta al conocimiento de un tema que

nos ha resultado muy interesante, y que al igual que a otras personas nos deja

interrogantes para seguir conociendo mas al respecto.

A partir de la bibliografía explorada hoy sabemos que después de una lesión o

de un tiempo en reposo, los receptores propioceptivos se atrofian o pierden.

Por lo tanto, los protocolos de rehabilitación de un problema ligamentoso no

deben dejar de lado ejercicios destinados a recuperar este sistema ya que de

no hacerlo, cabe la posibilidad de que el paciente tenga una recaída.

En el caso especifico de la articulación de la muñeca, no debemos pasar por

33


2014

alto que por años ha sido estudiada como un complejo biomecánico,

conociéndose en profundidad su estructura ósea, ligamentaria y muscular, pero

que recién desde hace algún tiempo, investigadores como el Dr. Elías Marc

García y la Dra. Elizabeth Hagert han logrado entenderla como una articulación

de carga, donde la presencia de mecanorreceptores logra darle estabilidad y

protegerla ante cargas excesivas.

La investigación bibliografica de este tema, encuentra el escollo de no contar

con muchas fuentes. La mayoría de los textos redundan sobre lo estudiado por

los doctores mencionados, no aportando mas datos que los por ellos descriptos.

Sin embargo, la posibilidad que surge de conocer la existencia de una

inervación diferente en cada ligamento de la muñeca, y la mayor o menor

presencia de mecanorreceptores, constituye una herramienta valiosa para la

rehabilitación, ya que plantea la posibilidad de enfocar ejercicios propioceptivos

específicos, con el fin de reforzar la estabilidad y la función de carga del

segmento, consiguiendo mucho mas que la simple recuperación de la amplitud

articular y fuerza muscular.

BIBLIOGRAFÍA:

Cosentino, R. y cols; “Miembro superior: semiología con consideraciones

clínicas y terapéuticas”; Serie Ciencia; Argentina; 2001.

Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla?

Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/.

Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of

Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the

Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010.

León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos

de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado

para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr.

34


http://fissioterapia.blogspot.com.ar/


2014

Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc Garcia-Elias; Universitat de Barcelona;

Barcelona; España; 2012.

Marc Garcia-Elias, MD, PhD; Elisabet Hagert, MD, Ph; Paul LaStayo, PhD,

PT CHT; Applying Basic Science to Clinical Practice: Using the Wrist as

a Model; Combined Annual Meeting of the ASSH and ASHT

Bridges: Connecting the Past and the Future; Hand Therapy: Instructional

Course 37; San Francisco; CA; USA; 2009

Disponible en:

www.assh.org/AnnualMeeting/AnnualMeetingArchives/Instructional%20Course

%20Handouts/045_IC37.PDF.

Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the

musculature of the forearm”; Hand Surg. 2008; 13(2):79-83.

Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838

35





http://www.assh.org/AnnualMeeting/AnnualMeetingArchives/Instructional%20Course%20Handouts/045_IC37.PDF

http://www.assh.org/AnnualMeeting/AnnualMeetingArchives/Instructional%20Course%20Handouts/045_IC37.PDF

propiocepcion de la muñeca

Documents