Tertanggung :NamaUsia Masuk / Jenis Kelamin

: TUAN X: 34 Tahun Laki-LakiUang Pertanggungan : Rp. 97.656.250Premi Tahunan Premi Dasar : Rp. 500.000,00Masa Berlaku Pertanggungan 1 tahun dan dapat diperpanjang s.d usia 70 tahun

Total Premi Pertama Rp. 500.000,00:RINGKASAN TRANSAKSI PEMBAYARAN PREMI

Pemegang Polis :NamaUsia

::

TUAN X34 Tahun

:/

Proposal MaestroTerm Tahunan

Extra Premi: ---

Extra Premi TahunanAwal Tahun Polis

Total Premi Tahunan*Premi Dasar Tahunan*Usia TertanggungTotal Premi Dasar Tahunan

setelah diberikan Potongan PremiBesar

Potongan Premi( Rp. 000 ) ( Rp. 000 ) ( Rp. 000 ) (Premium Discount)

(Premium Discount)*( Rp. 000 )

1 34 500 500500 0 %2 35 500 475500 5 %3 36 518 492518 5 %4 37 539 512539 5 %5 38 560 532560 5 %6 39 580 545580 6 %7 40 601 559601 7 %8 41 627 577627 8 %9 42 665 605665 9 %10 43 702 632702 10 %15 48 1.016 9141.016 10 %20 53 1.621 1.4591.621 10 %25 58 2.513 2.2612.513 10 %30 63 3.894 3.5043.894 10 %35 68 6.064 5.4586.064 10 %36 69 6.617 5.9556.617 10 %

Catatan :*) - Tarif premi diatas adalah yang berlaku saat ini. Tarif premi dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan kepada Pemegang Polis 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo. - Tarif premi renewal akan berlaku pada saat perpanjangan Polis berlangsung. - Premi Tahunan akan meningkat sesuai dengan usia Tertanggung

Jakarta, 3 Des 2014PT. AXA Financial Indonesia, Versi 8.42 Hal 1 dari 2

0003

34 Rp. 97.656.250Usia Uang Pertanggungan Pemeriksaan Medis

PENJELASAN

Non Medis- Ketentuan pemeriksaan medis ini berlaku jika Calon Tertanggung belum memiliki polis pada PT. AXA Financial Indonesia.- Atas hasil pemeriksaan medis yang dilakukan, jika diperlukan Penanggung berhak meminta Calon Tertanggung untuk melakukan pemeriksaan tambahan.

- Proposal yang telah disetujui oleh Calon Pemegang Polis akan dilampirkan dengan Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan menjadi bagian dari Polis Asuransi Jiwa.- Ketentuan Pemeriksaan Medis untuk Calon Tertanggung :

Manfaat MaestroTermJenis Manfaat Keterangan Nilai Manfaat

Perlindungan Kematian 100% Uang Pertanggungan jika Tertanggung Meninggal Dunia di dalam Masa Asuransi Rp. 97.656.250

- Apabila Calon Tertanggung pernah melakukan pemeriksaan medis sesuai dengan ketentuan underwriting yang ada belum lebih dari 6 bulan, laporan pemeriksaan medis tersebut dapat dipergunakan.

Disajikan olehKode AgenGroupKantor Pemasaran :

::: JUNIO

94633DIAMOND3

TANDA TANGAN CALON PEMEGANG POLIS

Catatan :- Bila Tertanggung hidup mencapai akhir Masa Asuransi, maka PT. AXA Financial Indonesia tidak mempunyai kewajiban apapun kepada Tertanggung dan Kontrak Asuransi berakhir.- Proposal ini hanya sebagai ilustrasi dari manfaat yang diberikan Program Asuransi ini. Apabila aplikasi Anda disetujui, Anda akan menerima kontrak Polis yang berisi informasi yang lebih lengkap mengenai persyaratan, kondisi dan pengecualian.Jakarta, 3 Des 2014PT. AXA Financial Indonesia, Versi 8.42

0003Halaman 2 dari 2

Financial Requirement

Jakarta, 3 Des 2014PT. AXA Financial Indonesia, Versi 8.42

0003