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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTECON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIAPresidente

Dr. Mario CamargoVicepresidente

Dr. Alejandro PeraltaTesorero

Dr. Walter AriasSecretario

Dr. Carlos MercadoVocales

Dra. Yanet LagunaDr. Jose Cuellar

Comisión de Redacción

Dr. Mario CamargoDr. Alejandro PeraltaDr. Walter AriasDr. Carlos MercadoDra. Yanet LagunaDr. Jose CuellarDr. Carlos LaforcadaDr. Gunter PazDr. Juan Carlos DuranDr. Marcelo AramayoDr. Federico FortúnDr. Henry Nuñez

INDICE

• Protocolo diagnóstico del paciente con sospecha de enfermedad desmielinizantes• Criterios de derivación de la medicina primaria a la especializada de los

pacientes con enfermedad desmielinizantes• Criterio de ingreso hospitalario

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTECON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC)comprenden las siguientes entidades: encefalomielitis aguda diseminada (EMAD),leucoencefalitis aguda hemorragica (LEAH), esclerosis multiple (EM) y sus variantes,mielitis aguda transversa, neuritis óptica aguda o recidivante, neuromielitis óptica.Todas ellas tienen una patogenia en común, esto es, una afectación inflamatoriaselectiva de la mielina del SNC de probable mecanismo autoinmune. La etiología esdesconocida e el caso de a EM y en un importante numero de casos de las otrasentidades, por lo que hay que plantear un amplio diagnostico diferencial (tabla I).También hay que tener en cuenta la posibilidad de que cualquiera de ellas (exceptoEMAD y LEAH, por definición) puede ser una manifestación inicial de la EM.

El manejo diagnostico del paciente comienza siempre con una anamnesisdetallada seguida de una exploración física general y neurológica lo mas completaposible. En caso de tratarse de una enfermedad monofasica (EMAD, LEAH), unepisodio aislado (neuritis, óptica, mielitis) o inicial de EM no deben existir antecedentesde disfunción neurológica previa, si no hay que sospechar la posibilidad de una EM, asícomo cuando exista antecedente familiar de EM. La edad del paciente y el antecedentede vacunación o infección previa tienen un valor diagnostico. La exploración físicageneral suele ser anodina y la neurológica mostrara las alteraciones típicas del sistemafuncional lesionada, existiendo predisposición por síntomas y signos específicos. Elperfil temporal del déficit puede ayudar al diagnostico ya que suelen comenzar de formaaguda, habitualmente en horas o dias, seguir una fase de estabilización que puede durardias o semanas y revertir, de forma lentamente progresiva, en semanas o mesespudiendo dejar secuelas.

Las pruebas complementarias se dirigen a confirmar la sospecha clinica deenfermedad inflamatoria desmielinizante, descartar otros procesos similares, establecerun pronostico e, incluso, sentar la indicacion de un tratamiento sintomatico opatogenico. En primer lugar, se slicita una analitica general y una prueba deneuroimagen (resonancia magnetica, si es posible). Posteriormente se realiza puncionlumbar, potenciales evocados multimodales y un estudio oftalmologico. Los esudiosurodinamico o neuropsicologico se solicitaran según la sintomatología del paciente(tabla 2). Los criterios disgnosticos dela EM han ido cambiando a lo largo de los años,aunque básicamente siuen exigiendo lo mismo: dispersión temporal y espacial desíntomas y signos, habiendo descartado previamente otros procesos neurologicos. Unreto diagnostico importante lo constituye el paciente que comienza con un cuadro deparaparesia espastica progresiva, forma mas frecuente de presentacion de la EMprogresiva primaria (Tabla 3).

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TABLA IDiagnostico diferencial de la enfermedad desmielizante

Infecciones Leucoencefalopatia multifocal progresiva (JC virus) Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión) Encefalopatia asociada a VIH Mielopatia vacuolar asociada a VIH Paraparesia espastica tropical (mielopatia asociada a HTLV) Neurosifilis Borreliosis de Lyme Tuberculosis Enfermedad de WhippelVasculitis y enfermedades sistemicas Lupus eritematoso sistemico Síndrome antifosfolipido Síndrome seco Enfermedad de Behcet Sarcoidosis Esclerodermia Angelitos granulomatosa primaria del SNCGenetica Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatia Leucodistrofias metacromaticas Leucodistrofia celulas globoides (enfermedad de Krade) Enfermedad de Pelizaues – Merzbacher Leucodistrofia espongiforme (enfermedad de Canavan) Enfermedad de Alexander Enfermedad de Nasu Fenilcetonuria Encefalomiopatia mitocondrial Cadasil Ataxias y paraplejias hereditariasNutricional/metabolica Marchiafava-Bignami (alcoholismo) Degeneracion combinada subaguda (déficit B12) Mielinolisis central pontina (trastornos hidroelectrolitcos severos) Hiperglucemia con cetoacidosis Déficit de metilene tetrahidrofolatoToxicos Monóxido de carbono Hexaclorofeno Leucoencefalopatia perivascular asociada combinación de citostaticos y radioterapia Oxido nitroso Solventes Clioquinol PlomoVascular Leucoencefalopatia anoxica-isquemica Embolismos cerebrales de repetición Malformaciones vasculares con episodios repetidos de isquemia y/o sangrado Vasculopatia Moya-Moya Vasculopatia etino-coclear de Susac Vasculitis por fármacos o toxicosNeplasias y síndromes paraneoplasicos Gliomatosis cerebro Linfoma cerebral primario Linforma intravascular (angioendoteliomatosis) Encefalitis limbica Encefalitis del tronco encefalico Espasticidad progresiva con demencia asociada a anticuerpos antifisinaLesiones medulares Mielitis Infarto medular arterial o venoso Espondilosis cervical Anomalias craneovertebrales (Chiari) Siringomielia Quistes aracnoideos Tumores Malformaciones vascularesPerdida de vision Neuropatía optica isquemica Neuropatía optica hereditaria de Leber Coroidoretinopatia central serosa Neurorretinitis MaculopatiasTrastornos psiquiatricos Trastorno de conversión Neurosis hipocondriaca Neurosis de renta SimuladorOtras Edema cerebral prolongado Intercambio de LCR

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TABLA IIProtocolo de estudio de la esclerosis multiple

Pruebas para apoyar el diagnostico de EM (estudios que deben ser compatibles) RM craneo y columna sin y con gadolinio, estudio estandar y tecnicas especiales Analisis del LCR: citologia, albumina y/o proteinas totales , IgG, síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales Potenciales evocados multimodales: visuales, auditivos de tronco y somatosensoriales de miembros superiores e inferiores. Estudiourodinamico Estudio oftalmologico Estudio neuropsicologico

Pruebas para descartar otras enfermedades (estudios que deben ser normales) Hemograma con velocidad de sedimentación globular Coagulación basica, anticuerpos antifosfolipido y anticoagulante lupico Bioquímica estandar Pruebas inmunologicas: Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, panel de autoanticuerpos Rx torax, enzima convertidota de angiotensina Electrocardiograma Orina estandar Serologia infecciosa: lues, borrelia burgdorferi, VIH HLV-1 Determinaciones metabolicas: vitamina B12, acido grasos de cadena muy larga, lactato, esteroides suprarrenales Autoanticuerpos paraneoplasicos Electromiografia y electroneurografia Estudio genetico: HLA, pedigree, ADN mitocondrial, heredoataxias,etc.

TABLA IIICriterios diagnósticos de esclerosis múltiple

Esclerosis múltiple en fase remitente recurrente

- Si ha tenido dos o mas brotes y se detectan signos de dos o mas lesiones objetivables en la exploraciónneurológica: En este caso los hallazgos clínicos pueden ser suficientes, aunque es deseable obtener evidenciasadicionales que deben ser consistentes con EM.

- Si ha tenido dos o mas brotes y se detecta un signo objetivable en la exploración neurológica. Además serequiere demostrar Diseminación espacial mediante RM (lesiones en diferentes localizaciones del SNC); o bienun examen del LCR positivo con bandas oligocionales o indice de IgG elevado y dos o mas RM consistentescon EM, por tanto, que cumplan tres de los 4 criterios siguientes: una lesion con captación de Gd o 9 lesionesadyacentes a la corteza cerebral, tres o mas lesiones periventriculares (pudiendo sustituir una lesión de lamedula espinal por una lesiona cerebral); o bien un brote nuevo que afecte otra localización distinta del SNC.

- Si ha tenido un brote y se detectan signos de dos mas lesiones en la exploración neurológica. Es necesariodemostrar además Diseminación temporal mediante RM: una lesión que capte contraste en un estudio realizadodespués de un intervalo de tiempo de mas de tres meses tras el brote en una localización distinta o bien laaparición de una lesión con captación de contraste o nueva en T2 en otra RM a realizar a los 6 meses, o bienun segundo brote.

- Si ha tenido un brote y se detectan signos de una lesión en la exploración neurológica. Es necesario demostrarademás. Diseminación espacial mediante RM o un LCR positivo o dos o mas RM compatibles con EM yademás diseminación temporal mediante RM o la aparición de un segundo brote.

Esclerosis múltiple progresiva primaria

- No haber presentado ningún brote y detectar signos de una lesión del SNC en la exploración neurológica. Esimprescindibles además LCR positivo; y además Diseminación en el espacio mediante RM que detecte 9 o maslesiones cerebrales en T2 o 2 o mas lesiones de la medula espinal o 4-8 lesiones cerebrales y 1 medular opotenciales evocados visuales positivos (con latencia retrasada pero morfología de la onda preservada) + 4-8lesiones cerebrales o menos de 4 lesiones cerebrales y una medular y además.

- Diseminación temporal mediante RM o progresión clínica mantenida durante un año.

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CRITERIOS DE DERIVACION DE LA MEDICINA PRIMARIAA LA ESPECIALIZADA DE LOS PACIENTES

CON ENFERMEDAD DESMIELIZANTE. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Las enfermedades desmielizantes del sistema nervioso central (SNC) comprenden un grupo heterogeneo deentidades con una patogenia común que consiste en inflamación y destrucción selectiva de la melina del encefalo,medula espinal y nervios ópticos. Los síntomas y signos que presentan los pacientes dependen de las estructurasanatómicas y sistemas funcionales afectados por estas lesiones.

El encéfalo puede dividirse en dos compartimientos o niveles con sistemas funcionales distintos, que ,según estén por encima o debajo de la tienda del cerebelo, se denominan supratentorial e infratentorial. El nivelsupratentorial incluye: nervios (fascículos) opticos, hemiferios cerebrales con sus diferentes lóbulos (frontal, parietal,temporal y occipital) y diencefalo (region de ganglios basales y capsula interna, talamo e hipotalamo). El nivelinfratentorial esta constituido por el tronco o tallo cerebral (mesencefalo, protuberancia y bulbo raquideo) y elcerebelo.

Los nervios ópticos forman parte del SNC, puesto que son una prolongación del diencefalo embrionario yestán recubiertos por las meninges, llegando el espacio subaracnoideo hasta la papila optica. La afectacióndesmielizante de este sistema es la neuritis optica, cuya manifestación inicial es la vision borrosa, acompañada confrecuencia de alteración de la percepción del color, de instauración aguda en horas o dias y de forma habitualmenteunilateral. Suele acompañarse de dolor orbitario, que tipicamente amenta con los movimientos del globo ocular. Laexploración pone de manifiesto una perdida de la audeza visual (explorable en la consulta de Atención Primaria conuna carta de Snellen), cambios en la visión cromatica y alteraciones en el examen funduscopico (papilitis), aunquetambién puede ser normal (neuritis retrobulbar).

La afectación desmielizante de otras estructuras y sistemas supra e infratentoriales produce unaconstelación de síntomas y signos que tienden a agruparse de forma tipica en estos pacientes, de manera que lainstauración aguda en hora o dias y frecuentemente asimetrica (dependiendo de la localizacion de las lesiones) puedeorientar el diagnostico. Esta afectación anatomica preferente de las placas de desmielinizacion esta a su vezcondicionada por la proporcion de sustancia blanca/sustancia gris y la proximidad al sistema ventricular (tabla I).

La medula espinal es una región anatómica donde se compactan todas las vias ascendentes y descendentesque conectan al encefalo con el resto del organismo; debido a esta estructura de cuello de botella pequeñas lesionespueden tener una expresión clínica desproporcionada respecto a su extensión anatómica. Las alteraciones medularespueden producir una semiologia que permite localizar la lesión con un alto grado de precisión (tabla II).

Ante la sospecha clínica de lesión en el SNC los pacientes deben ser derivados urgentemente al neurologo.En ocasiones es posible que se planteen dudas diagnosticas, por lo que estos enfermos pueden ser atendidos tambienpor oftalmologos, otorrinolaringologos (ORL), urologos, trumatologos, neurocirujanos, rehabilitadotes, etc., pero unavez descartados problemas de su especialidad, los remitiran posteriormente al neurologo.

En pacientes con enfermedad desmilizante ya conocida tipo esclerosis multiple (EM) hay que descartar laposibilidad de un pseudobrote o falsa exacerbación de la enfermedad. Para ello hay que aplicar los siguientescriterios que definen el brote como:

1. Síntomas neurologicos nuevos con respecto a la situación basal del paciente.2. Que duren mas de 24 horas3. No asociados con fiebre o hipertermia (fenómeno de Uthoff)4. Que puedan tener una relacion patogenica con inflamación activa del SNC5. Que la exploración neurologica ponga de manifiesto alteraciones objetivas adicinales al cotejar la historia

clínica.

De todas forma, antes de decidir si estamos ante un brote o no, hay que considerar que la proporcion de brotesclinicos/lesiones activas es de 1 a 5 o 10 (Tal como has puesto de manifiesto los estudios de resonancia magneticaRM con contraste intravenoso mensuales); es decir, que por cada placa que se forma el cerebro de los pacientessomos capaces de reconocer como brote clinico tan solo un 10% o 20% de los casos; esta situación se debe a quemuchas lesiones se localizan en zonas “clínicamente silentes”.

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TABLA ISemiología de las lesiones desmielizantes encefálicas

Hemisferios cerebrales (supratentoriales) Corona radiata y capsula interna: trastornos motores (paresia, toreza motora) y sensitivos (hipoestesia, parestesias) contralaterales. Múltiples lesiones de sustancia blanca hemisferica: alteración de memoria, deterioro cognitivo y demencia sbcortical, trastornos de conducta y emocionales, depresion, psicosis. Vias ópticas retroquiasmaticas: hemianopsia o cuadrantanopsia homonima. Región de ganglios basales: trastornos de movimiento Áreas del lenguaje (hemisferio dominante): afasia Lesiones desmielinizantes corticales: crisis epilepticas

Fosa posterior (infratentorial) Mesencefalo: motilidad ocular III par, alteración pupilas Protuberancia: oftalmoplejia internuclear, diplopia, sensibilidad y motilidad facial, neuralgia del trigemino, audición y equilibrio, vertigo, nistagmo. Bulbo raquideo: sensibilidad y motilidad de faringe y laringe, disartria y disfagia Todo el tronco cerebral: síndrome piramidal y alteración sensitiva Cerebelo: ataxia de miembros y temblor cerebeloso ipsilaeral, ataxia de tronco con alteración del ortostatismo y sedestacion, ataxia de la marcha.

TABLA IISemiología de las lesiones desmielinizantes medulares

Medula cervical Fenómeno del Lhermitte Tetraparesia con hiperreflexia generalizada Barbinski bilateral Nivel sensitivo cervical Alteraciones esfinterianas supranucleares Alteraciones autonomicas, HornerMedula dorsal, lumbar y sacra superior Paraparesia con hiperreflexia en miembros inferiores Babinski bilateral Nivel sensitivo toracico o lumbar Alteraciones esfinterianas supranucleares Alteraciones autonomicasMedula sacra inferior y cono No déficit motor ni hiperreflexia No Babinski Nivel sensitivo sacro Alteraciones esfinterianas intranucleares Alteraciones autonomicasSíndromes medulares especificos

- Shock medular (melitis transversa aguda); perdida de todas las funciones medulares por debajo d la lesion(paresia, hiporreflexia, no Babinski, nivel sensitivo, alteraciones esfinterianas y autonomicas).

- Síndrome e hemiseccion medular (Brown-Secquard), perdida de sensibilidad alesica y termica contralateral ala lesión, perdida de sensibilidad propiceptiva ipsilateral y debilidad de miembros ipsilareral por debajo de lalesión.

- Síndrome cordonal posterior: altercion de sensibilidad propioceptiva con ataxia sensitiva y signo de Rombergpor debajo de la lesion.

Criterios de ingreso hospitalario

El ingreso hospitalario esta condicionado en gran parte por la organización y estructura sanitaria donde seencuentre el facultativo de Atención Primaria. En aquellos centros donde existan hospitales de dia se puede tratar debrote de EM ya conocida con pulso de netilprednisolona via intravenosa sin necesidad de ingresar al paciente. Obien, ante un paciente nuevo, si las consultas externas disponen de agilidad y eficiencia en la solicitud y posteriorevaluacion de pruebas complementarias, se podria plantear hacer un estudio diagnostico completo sin necesidad dehospitalizacion. Sin embargo, en todas las demas situaciones, lo mas recomendable es el ingreso en una sala deneurologia para un diagnostico y tratamiento lo mas precoz posible. Lo mismo ocurre en el resto de las enfermedadesdesmielinizanres (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorragica, etc.