protocolo de nÓdulo / incidentaloma adrenal (no
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PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO ADULTO)
METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estratégia de busca com os termos “Adrenal nodule ou adrenal incidentaloma” e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 10 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia.
INTRODUÇÃO1,2:
Incidentalomas adrenais constituem massas adrenais de 1 cm ou mais de diâmetro descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de distúrbios não relacionados com patologias adrenais. A frequência tem aumentado devido à maior utilização de diferentes exames de imagem, assim tornando-se um problema clínico comum, sendo detectados em até cerca de 4% das tomografias computadorizadas (TC) adbominais. A prevalência é maior em obesos, diabéticos e hipertensos (12% em hipertensos) e em idosos (10%). São mais frequentes no lado direito e em mulheres. A maioria são lesões benignas e não funcionantes, mas é importante a preocupação de se afastar malignidade e lesão funcionante, as quais requerem terapia.
Podem ser uni (maioria) ou bilaterais (10 a 15%). As principais causas são
benignas (80%)3,4:
• Adenomas não funcionantes (43 -75%) • Adenomas secretores de cortisol (incluso Cushing subclínico, mais frequente
dos adenomas secretores de cortisol) (10-15%) • Feocromocitomas (7-10%) • Mielolipomas (6-8%) e cistos (5%) • Carcinomas adrenais (4-11%), tuberculose (3,8%) e linfomas (3,8%) • Lesões metastáticas (3-10%) • Aldosteronomas (2-6%) • Entre as massas adrenais bilaterais funcionantes: hiperplasia adrenal
congênita por deficiência da 21-hidroxilase, hiperplasia adrenal macronodular (síndrome de Cushing ACTH-dependente), hiperaldosteronismo primário e feocromocitomas. Entre as massas bilaterais não funcionantes: metástases, infecções (micoses, tuberculose), linfomas, hemorragia, amiloidose, adenomas, raros: carcinomas, mielolipomas.
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE: Engloba as classificações de CID 10: D35.0 - Neoplasia benigna da adrenal.
C74 - Neoplasia maligna da adrenal.
C74.0 - Neoplasia maligna do córtex adrenal.
C74.1 - Neoplasia maligna da medula adrenal.
C74.9 - Neoplasia maligna da adrenal, não especificada.
RASTREAMENTO DE PACIENTES:
• Características malignas? • Tem atividade hormonal?
DINÂMICA DE ATENDIMENTO:
Nome: _______________________________________________________________
Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raça: _____________
Abordagem clínica1-8: Anamnese / exame físico geral: (Registrar sintomas / sinais)
Avaliar sintomas / sinais de hipercortisolismo (como: obesidade, HAS, dislipidemia, diabetes mellitus-2 / intolerância à glicose, osteopenia/osteoporose); crises adrenérgicas paroxísticas, HAS, retinopatia hipertensiva... Avaliar presença de doença maligna metastática (história, sintomas, sinais de doença maligna: pulmão, mama, rim, melanoma e linfoma). Na suspeita de doença maligna metastática avaliar com exames complementares específicos para a determinada suspeita (solicitar Rx tórax, exames das mamas, toque retal, pesquisa sangue oculto nas fezes,...).
Abordagem bioquímica (Avaliação endócrina)1-8:
• Todos serão investigados p/ feocromocitoma e hipercortisolismo.
Hiperaldosteronismo primário será investigado apenas se houver HAS, com ou
sem hipocalemia.
• Avaliar (Figura 1):
1- Dosagem do cortisol matinal (8h) após 1 mg de dexametasona (DMS) noturna –
às 23h (teste de supressão do cortisol com 1 mg de DMS) – ponto de corte de 1,8
ug/dL. Teste mais sensível;
2- Testes menos sensíveis: Cortisol urinário 24h (aumentado mais tardiamente,
dependendo da secreção mais alta de cortisol pelo tumor funcionante); cortisol
salivar noturno (entre 23h e meia-noite);
• Se algum dos testes acima anormais, prosseguir com outros testes: Teste de
supressão com 2 mg de DMS (0,5 mg de 6/6h) por 48h (vide protocolo de
síndrome de Cushing); dosagem de DHEA-S e do ACTH plasmático (baixos nos
adenomas secretores de cortisol).
• Diagnóstico de Cushing subclínico: pelo menos, duas alterações no eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, na ausência de sinais clássicos da síndrome de
Cushing.
3- Dosagem de metanefrinas plasmáticas (melhor: mais alta sensibilidade) – NÃO
TEMOS NO HU/UFSC – Substitui-se por metanefrinas e/ou catecolaminas livres
urinárias de 24h (solicita-se no HU/UFSC por serviço terceirizado). Em casos de
resultados equívocos ou não conclusivos, solicita-se: cintilografia com 131I - MIBG
(metaiodobenzilguanidina) e dosar catecolaminas plasmáticas (valores > de 2.000
pg/mL são quase patognomônicos dos feocromocitomas) ou, após, o teste de
supressão com clonidina – ver protocolo de feocromocitoma;
4- Se houver HAS, solicitar: aldosterona plasmática em ng/dL (AP) e a atividade
plasmática da renina (APR) em ng/ml/h. Relação AP/APR (RAR) < 27 (varia entre
20 a 30): exclui-se adenoma produtor de aldosterona. Se APR > 12 e a RAR > 27,
dosar aldosterona urinária (AU) após 3 dias de dieta sem restrição de sal. Uma AU
> 14 ug/24h é consistente com diagnóstico de hiperaldosteronismo primário – ver
protocolo de hiperaldosteronismo;
OBS.: Se usa espironolactona: suspender por 6 semanas; Se usa inibidor da enzima de conversão de angiotensina, bloqueador dos receptores de angiotensina 2, antagonistas dos canais de cálcio di-idropiridínicos, beta e alfa-bloqueadores, anti-inflamtório não-hormonal, amilorida e diuréticos perdedores de potássio: suspender por 4 semanas. Controlar HAS com: verapamil ou doxazosina.
5- Dosagem de DHEA-S: aumento dos níveis plasmáticos pode ser encontrado nos
carcinomas adrenais (baixa sensibilidade e alta especificidade). Ocorre redução dos
níveis nos adenomas produtores de cortisol.
6- Hormônios androgênio ou estrogênio podem ser solicitados dependendo da
expressão clínica (especialmente em carcinomas adrenais).
7- Na suspeita de hiperplasia adrenal congênita (HAC) – vide protocolo específico;
solicita-se dosagem plasmática de 17alfa-OH progesterona pós 45 min de aplicação
EV de cortrosina (ACTH sintético - 0,25 mg). Valores >10 ng/mL ou 1.000 ng/ml são
diagnósticos (este teste NÃO É REALIZADO NO HU/UFSC, por não dispormos da
dosagem da 17alfa-OH progesterona; quando necessário, as dosagens são
terceirizadas).
Figura 1- Fluxograma para avaliação hormonal de pacientes com um
incidentaloma adrenal1 (DMS= dexametasona; AP=aldosterona plasmática; 2mg-
DST= teste de supressão com 2mg de DMS por 48h; APR= atividade plasmática de
renina. *Melhor opção, devido a sua maior sensibilidade. **Após 3 dias de dieta
sem restrição de sal.
Abordagem por exames complementares (Achados dos exames de imagem)1-9:
A avaliação por imagem [tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM)] é o ponto-chave para diferenciar lesões malignas das benignas. Avaliar:
Tamanho das lesões: lesão benigna x maligna = em geral, < 3 cm = benigna e > 6 cm = maligna).
Aspecto da lesão à TC (método de escolha) – Diagnóstico baseado na densidade ou washout. Contraindicado: alergia ao contraste e insuficiência renal (quando o contraste é necessário p/ o diagnóstico) e radiação em jovens. Vide quadro 1A e 1B e figura 2.
Aspecto da lesão à RNM. Indicado: jovens e na presença de insuficiência renal. Contraindicado: pacientes com marca-passo. Vide quadro 1A e 1B.
Cintilografia com 131I ou 123I MIBG (metaiodobenzilguanidina); OctreoScan e SPECT (TC por emissão de fóton único) = NÃO DISPOMOS NO HU/UFSC, solicita-se por terceirização: para investigação do feocromocitoma.
FDG-PET-TC (tomografia por emissão de pósitron com fluordesoxiglicose) (NÃO DISPOMOS NO HU/UFSC, solicita-se por serviços terceirizados) = acurácia de 95% na distinção entre lesão benigna x maligna, bem como na diferenciação entre massas adrenais primárias e metastáticas e doença unilateral daquela bilateral; detecta feocromocitoma não visto à cintilografia com MIBG. (Podem ocorrer falso-positivos até 5% e falso-negativos). Indicação: pacientes com neoplasia maligna conhecida.
Quadro 1A- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.
Variável Adenoma Carcinoma
Tamanho <4cm >4m, em geral > 6cm
Forma Redondo ou oval, com
margens bem definidas
Irregular, com margens mal
definidas
Textura Homogênea Heterogênea, com
densidades mistas
Lateralidade Em geral, solitário Em geral, solitário
Atenuação
(densidade na TC s/
contraste)
< 10 HU
(HU= unidades de Hounsfield)
> 10 HU (em geral > 25)
Velocidade do
Washout
(clareamento do
contraste na TC)
> 50% após 10 min < 50% após 10 min
Vascularização na
TC c/ contraste
Pouco vascularizado Usualmente vascularizado
Aspecto à RNM Isointenso em relação ao
fígado em T2
Hiperintenso em T2
Necrose, hemorragia
ou calcificações
Raras Comuns
Taxa de crescimento Em geral estável (< 1cm/ano) Em geral rápido (>2cm/ano)
Quadro 1B- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.
Variável Feocromocitoma Metástase
Tamanho Grande (>3 cm) Variável (geral > 3 cm)
Forma Redondo ou oval, com margens
bem definidas
Oval ou irregular, com
margens mal definidas
Textura Heterogênea, c/ áreas císticas Heterogênea, com
densidades mistas
Lateralidade Em geral, solitário Em geral, bilateral
Atenuação
(densidade na TC s/
contraste)
> 10 HU (em geral, > 25 HU
(HU= unidades de Hounsfield)
> 10 HU (em geral, > 25
HU)
Velocidade do
Washout
(clareamento do
contraste na TC)
< 50% após 10 min < 50% após 10 min
Vascularização na
TC c/ contraste
Usualmente vascularizado Usualmente vascularizado
Aspecto à RNM Intensamente hiperintenso em
relação ao fígado em T2
Hiperintenso em T2
Necrose, hemorragia
ou calcificações
Hemorragia e áreas císticas são
comuns
Ocasionais hemorragia e
áreas císticas
Taxa de crescimento Em geral lento (0,5 a 1cm/ano) Variável (lento a rápido)
Figura 2- Estratégia diagnóstica de acordo com os achados da tomografia computadorizada (TC) sem contraste1.
Abordagem citohistopatológica: BAAF (Biópsia de aspiração percutânea por agulha fina – guiada por ultrassonografia ou TC)1-8: Raramente indicada, mais para diagnóstico em imagens que sugiram infecção, metástase, linfoma ou tumor raro. Não diferencia adenoma de carcinoma adrenal primário. Antes do procedimento deve-se descartar a possibilidade de feocromocitoma. Complicações raras, mas graves.
DINÂMICA DE TRATAMENTO/CONDUTA (Figuras 3, 4 e 5 e tabela 1)1-8: A maioria dos adenomas não funcionantes não serão cirúrgicos e permanecerão assintomáticos ao longo da vida. Controvérsias existem entre o tipo de manuseio de pacientes com hipercortisolismo subclínico, se conservador ou cirúrgico. Adrenalectomia deve ser considerada para pacientes com adenoma com ou sem hipercortisolismo subclínico que apresentam sinais clínicos de excesso hormonal ou piora clínica durante o seguimento, apesar de terapêutica adequada. Critérios para indicação cirúrgica em incidentalomas adrenais:
Tamanho ≥ 4 cm ou crescimento significativo de lesões menores durante seguimento (pelo menos 0,8 cm em período de 3 a 12 meses).
Incidentaloma adrenal na TC s/ contraste
< -20 HU
Mielolipoma
> -10 HU e < 10 HU
S/ realce intralesional
Cisto adrenal
C/ realce intralesional
Adenoma rico em lipídios
> 20 HU
Clareamento do contraste> 50%
Sim: Adenoma pobre em
lipídios
Não:
Carcinoma
Metástase
FEO
Sinais de malignidade à TC (necrose e hemorragia intratumorais; margens irregulares ou com infiltração), independentemente do tamanho da massa.
Lesões císticas com aspirado hemorrágico à BAAF (biópsia aspirativa com agulha fina).
Incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldosteronomas e adenomas secretores de cortisol (sobretudo, pacientes < 50 anos).
Recomendação: reposição com corticoide para presumidos adenomas corticais, pacientes com Cushing subclínico e não testados previamente. Avaliar presença de insuficiência adrenal em 1-2 meses após cirurgia.
Seguimento:
Avaliação hormonal anual: supressão noturna com 1mg de dexametasona e
metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas livres urinárias. NÃO TEMOS NO
HU/UFSC ambas as medidas das metanefrinas, apenas as metanefrinas
urinárias são disponíveis por meio de terceirização.
Avaliação radiológica anual se características benignas e se houver imagem suspeita, avaliação com 3, 6 e 12 meses. Se tamanho estável, não precisa repetir exame.
Duração do seguimento: 4 a 5 anos.
Figura 3 – Fluxograma para o manuseio do incidentaloma adrenal1 (TC=
tomografia computadorizada; RNM= ressonância nuclear magnética; BAAF=
biópsia de aspiração percutânea com agulha fina). *Particularmente, em indivíduos
< 50 anos. **Diante da suspeita de metástase, apenas considerar BAAF se a
eventual confirmação do diagnóstico for modificar a evolução ou prognóstico da
neoplasia primária após a adrenalectomia. ***No caso de massas que pareçam ser
benignas (tamanho < 3 cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir
a TC uma única vez, após 12 meses. ****Pelo menos 0,8 cm, em período de 3 a 12
meses.
CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA:
Todos os pacientes com incidentaloma adrenal.
Figura 4 - Protocolo de imagens sugerido para manuseio de paciente com incidentaloma adrenal 9.
Sistema de estratificação de risco para incidentalomas adrenais a ser analisado pelo Serviço10:
Tabela 1– Escore para estratificação de risco dos incidentalomas adrenais10.
Parâmetros Pontuação
Tamanho do tumor (cm) < 4 1 4-6 2 > 6 3
Densidade HU na TC sem contraste < 10 1 10-20 2 > 20 3
HU: Unidades Hounsfield; TC: Tomografia computadorizada.
Figura 5- Algoritmo sugerido do manuseio dos incidentalomas adrenais conforme estratificação de risco (tabela 1)10.
Incidentaloma adrenal
Ativo
Adrenalectomia
Inativo
Estratificação de risco
Escore 2-3
TC: bordos irregulares, heterogeneidade, invasão
Sim
Adrenalectomia
Não
TC em 3m
Escore 4
TC: bordos irregulares, heterogeneidade, invasão
Sim
Adrenalectomia
Não
TC em 3m
Escore 5-6
Adrenalectomia
Avaliação hormonal
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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