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ACTITUD ACTUAL EN EL
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
DR PABLO MORENO
UNIDAD DE CIRUGIA ENDOCRINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE
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Planteamiento inicialPaciente 50 años, asintomática, no HTA. En
estudio de pancreatitis hallazgo accidental masa suprarrenal izquierda de 1,5 cm
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• Tumor adrenal ≥ 1 cm descubierto casualmente durante una
exploracion radiológica por otro motivo
• Excluye: Casos con sd. adrenal sintomático no reconocido
Pacientes en estudio y seguimiento de cáncer
• Prevalencia 6% (87.065 autopsias)
4% TAC
Edad: 0.2% (<30 a.) - 7% (>70a.)
• “Enfermedades tecnología moderna” : importantes
consecuencias económicas (estudios coste-eficacia).
Concepto
1. Bovio S. J Endocrinol Invest 2006; 29:298
2. Nieman, JCEM 2010; 95: 4106
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Nieman, JCEM 2010; 95: 4106
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1. ¿ Es hormonalmente activo?
2. ¿ Es maligno?
METÁSTASIS - CARCINOMA ADRENAL
Problemas Clínicos del Incidentaloma
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15 % adenomas hiperfuncionantes
• 5-8% S. Cushing clínico o subclínico
• 5% Feocromocitoma
• 2% Hiperaldosteronismo
¿Es hormonalmente activo?
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HISTORIA CLINICA
•2/3 Benignos si no hay Hª de cáncer
• 3/4 Metástasis en contexto de cáncer
TAMAÑO
Carcinoma Corticoadrenal
• 2% [<4 cm]
• 6% [4.1 - 6 cm]
• 25% [>6 cm]
ASPECTO RADIOLOGICO
¿Es maligno?
Carcinoma Adrenal 4.5% y Mx 2% / 2005 autopsias
1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424
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1. ¿Precisa estudios endocrinológicos? ¿Cuales?
2.¿Precisa mas estudios de imagen y/o PAAF?
3.¿Criterios de Tratamiento Médico o Quirúrgico?
4.¿Hay que hacer seguimiento posterior? /
¿Durante cuanto tiempo?
1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424
NIH Conference
Management of the clinically Inapparent Adrenal Mass
(“Incidentaloma”)
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1.- Evaluación Endocrinológica
Young W. N Engl J Med 2007; 356:601
Sd. Cushing
Cushing subclínico
Supresión 1mg DXM
Feocromocitoma Catecolaminas/Metanefrinas orina 24h
Alta sospecha: Metanefrinas en plasma
Aldosteronoma Sólo si HTA
Aldosterona/Renina
Producción de
Andrógenos
Sólo si virilización
Testosterona, AD, DHEA
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Síndrome Cushing subclínico
Anomalía hormonal más común
Síntomas:
• No suelen tener cuadro tipico
• más frecuente HTA, hiperlipemia y DM-2
Diagnóstico:
• Falta supresión 1 mg dexametasona (73%)
• Cortisol urinario límite alto normal (75%)
• Alteración ritmo circadiano (43%)
• ACTH baja (79%), sin respuesta CRH (55%)
• DHEA baja
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• Imágenes específicas en la adrenal
• Criterios radiológicos típicos de adenoma
suprarrenal
2.- Diagnóstico Imagen Incidentaloma
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Hemorragia suprarrenal: alta densidad por sangre fresca
Imágenes específicas
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Quiste suprarrenal: bien definido, pared fina, densidad agua
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Hemorragia 80UH + Quiste Suprarrenal 22 UH
Imágenes específicas
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Mielolipoma: presencia de grasa
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Contenido lipídico
– Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH) TC
– 36% de los adenomas
Criterios radiológicos ADENOMA
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1,5 cm. Regular y homogéneo. Densidad < 10 UH
Contenido lipídico
89% sensibilidad, 100% especificidad
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Criterios radiológicos típicos de ADENOMA
• Contenido lipídico
– Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH)
– RM en fase y fuera de fase (caída señal)
– 60% de los addenomas restantes
Benigno vs maligno a TC y RM
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RMN de masa adrenal utilizando desplazamiento químico.
Adenomas hay pérdida marcada intensidad señal
Contenido lipídico
Hussain HK. Imaging Clin N Am 2004; 1:515
Adrenal en fase Adrenal fuera de fase
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Criterios radiológicos típicos de ADENOMA
• Contenido lipídico
– TC densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH)
– RM en fase y fuera de fase (caída señal)
• Lavado contraste TC:
– rápido (> 50% en 10 minutos) típico adenoma
– Sensibilidad 100%, especificidad 96%
Benigno vs Maligno a TC y RM
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TC contraste
Korobkin M, AM J Roentgenol 1998; 170:747
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CARACTERIZAR UNA MASA SUPRARRENAL
Caolli. Radiology 02
<10 UH
Adenoma rico en lípidos
RM Biopsia Radionúclidos
Lavado absoluto < 50% 10´
Masa indeterminada
Probable malignidad
Lavado absoluto > 50% 10´
Benigna
Adenoma (pobre en lípidos)
Tc con contraste iv
-realce solapado
-calculamos lavado 10'
>10 UH
Masa indeterminada
Tc sin contraste
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Young W. N Engl J Med 2007; 356:601
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Gammagrafía nuclear NC
• 16 -iodometil-norcolesterol (NC) captado células corticales tanto normo o hiperfuncionantes.
• No captado en lesiones malignas o destructivas
• Muy difícil de conseguir en la actualidad
Captación NC Ausencia captación NC
•Adenomas
hiperfuncionantes
•Adenomas no
hiperfuncionantes
•Metástasis
•T. malignas primaria
• Otras lesiones adrenales
(no adenomas)
Marazuela M et al. Rev Clin Esp 2005: 205:316
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Tomografía Emisión Positrones (PET)
1. Young W. N Eng J Med 2007; 356:601
2. Tenenbaum F , Bertagna X, EJE 2004: 150:789
• Muy sensible detectar malignidad, pero no
especfíco hasta 16% lesiones benignas
captación leve.
• Uso Rutinario no es coste-efectivo 1
• Recomendada en > 4 cm con imagen
radiológica sospechosa2
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PAAF: ¿Cambia el manejo?
• No distingue adenoma de carcinoma
• Distingue entre tumor adrenal y Mx
• Está indicada en imágenes sospechosassi:– Historia de cáncer sin otros datos de metástasis a
distancia.
– PET captante
– Gammagrafía adrenal NC no captante
– Posibilidad de Infección
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PAAF: ¿Cambia el manejo?
• Efectos adversos
– Hematoma adrenal
– Neumotorax
– Dolor
• En ningún caso modificó el tratamiento
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Nieman, JCEM 2010; 95: 4106
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HISTORIA NATURAL DEL INCIDENTALOMA
• 5-25% aumentan de tamaño > 1 cm
– FEO crece 0.5-1 cm/ año
– CA > 2cm/año.
– RIESGO DE MALIGNIZACIÓN 1/1000
» Aumento 0.8cm valor absoluto
0.64 cm/año
25% de tamaño/año
• Hasta un 20% desarrollan hiperfunción
– fundamentalmente si > 3 cm
– S. Cushing subclínico
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SEGUIMIENTO
• LESIONES BENIGNAS
(Si <10 HU, lavado >50%, < 3 cm y no funcionante)
– IMAGEN Y FUNCION A 1 o 2 años
– Incrementar la frecuencia si hay cambios
– Riesgo de malignización o hiperfunción es casi NULO
• LESIONES INDETERMINADAS
– Repetir estudios entre 3-12 meses
– No se han detectado HAP
– Riesgo de FEO muy bajo: estudios BQ sólo si crece vs anual
Cortisol : anual durante 4 años.
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Young W. N Eng J Med 2007; 356:601
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