síndrome paraneoplásico vs incidentaloma
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A PROPÓSITO DE UN CASO…
Síndrome Paraneoplásico Vs Incidentaloma
Celia Pérez Vallejo. MFyC
Motivo de consulta: Varón de 69 años que acude a su centro de
salud por molestias inespecíficas en ojo izquierdo.Antecedentes personales: -NAMC -Hábitos tóxicos: 30 cigarrillos/día. Ex enolismo. -FRCV: Dislipemia. HTA. -Estenosis aórtica. EPOC. -Tratamientos: Bromuro Ipatropio. Enalapril
10mg x1. -No IQ. -Profesión: Ex Agricultor. -Calidad de vida buena.
Enfermedad actual: Refiere molestias inespecíficas en ojo
izquierdo desde hace tres días: fotofobia, no disminución de agudeza visual sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y dolor periorbitario sin otra sintomatología añadida.
No introducción de CE. No traumatismo ocular.
En la exploración física: No se aprecian hallazgos significativos en
cámara anterior. Únicamente se objetiva hiperemia conjuntival periférica. No se aprecian signos de blefaritis. Reflejo rojo conservado. PINLA y MOEC. Vía lagrimal permeable.
Test de fluoresceína negativo. Se diagnostica conjuntivitis simple y se
indica tratamiento antibiótico con colirio de Gentamicina 2 gotas cada 8h.
Una semana después…. Acude asociando a lo anterior: cefalea
frontal moderada , diplopía homolateral, oftalmoplejia dolorosa y exoftalmos. Por otro lado insomnio, cifras tensionales elevadas y sensación de palpitaciones.
No presenta alteración de otros pares
craneales. El resto de exploración neurológica es normal. En cuanto a la ACR es normal salvando sibilancias y roncus dispersos. El abdomen :anodino.
A priori y tras pruebas complementarias
sencillas: Se descartan alteraciones de la refracción,
córnea, cristalino, iris o vítreo. Así mismo: Se descarta sinusitis aguda y
Enfermedad de Graves. Sospecha: Síndrome de Tolosa Hunt.
Pruebas complementarias: -Exámen radiológico (Rx) de Warters: Senos frontales y maxilares neumatizados. -Analítica: Hemoglobina 15
g/dl,Leucocitos:8.600.Plaquetas 298.000,DímeroD:650.Hormonas tiroideas y restantes parámetros sin alteraciones.
Tomografía axial computorizada (TAC) craneal:
Engrosamiento de músculos rectos superior e interno izquierdos y complejo nervio óptico-vaina con compromiso del vértice orbitario.
Es valorado por Medicina Interna y se
realiza: Angio RMN donde se objetiva trombosis en vena oftálmica.
Síndrome de Tolosa Hunt Vs Tumor Pseudorbitario:
- Síndrome de Tolosa Hunt: Cuadro idiopático de dolor orbital unilateral
con afectación de nervios oculomotores con buena respuesta al tratamiento esteroideo. Se produce por la inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso o del ápex orbitario.
Ante una oftalmoplejia dolorosa debe sospecharse la existencia de un Síndrome de Tolosa Hunt.
Pseudotumor orbitario: -Cualquier edad (5ª década) -Presentación aguda, subaguda, crónica -Dolor, exoftalmos, alteraciones visuales unilateral,
bilateral (25%) -Respuesta a los corticoides 80% -Afectación de una o varias estructuras orbitarias,
difusa (grasa y músculos extraoculares) -Proceso inflamatorio no granulomatoso sin causa
local o general. -Histología variada en función de la proporción de
celularidad inflamatoria y fibrosis. Diagnóstico AP de exclusión.
EvoluciónEn cualquier caso, en nuestro paciente se
indica pauta descendente de Prednisona 60mg.
Durante su seguimiento completa tratamiento con HBPM y en cinco días presenta notable mejoría del cuadro orbitario aunque debuta con cuadro de tos irritativa y aumento de su disnea basal (grado III NYHA) así como dolor abdominal difuso y limitante en flanco izquierdo, distensión y hepatomegalia.
Nuevas pruebas complementarias realizadas:
-RX TÓRAX :Masa 4 cm limitada en lóbulo
superior derecho.ICT en límite. No áreas de condesación ni derrame.
-TAC TÓRAX : Masa pulmonar 4 cm en lóbulo superior derecho (segmento posterior). Adenopatías mediastínicas.
Nuevas pruebas complementarias realizadas:
-TAC ABDOMINAL: Lesiones metastásicas esplénicas y hepáticas múltiples. Masa de 88 mm en epigastrio.
-Fibrobroncoscopia no concluyente para
malignidad. -PAAF de masa abdominal y hepática no
diagnóstica.
Nuevo plan de actuación y evolución
Inclusión del paciente en cuidados paliativos, y junto a atención primaria /especializada: control sintomático y continuar estudio.
Éxitus del paciente en 40 días.
Juicio clínico y conclusiones
Masa pulmonar en lóbulo superior derecho sin filiación histológica.
Hígado metastásico (probable origen
pulmonar) y masa abdominal sin filiación histológica.
Tumor orbitario izquierdo resuelto
(probable síndrome paraneoplásico o posible síndrome de Tolosa Hunt (incidentaloma)).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS PÓSTER SÍNDROME PARANEOPLÁSICO VERSUS INCIDENTALOMA: Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the
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Guía terapéutica en atención primaria.Basada en la selección razonada de medicamentos.4ºedición.semFYC.
Medimecum 2012.Guía de terapia farmacológica.Editorial Adis. Urgencias médicas. Cabrera & dominguez 2ª edición. Editorial Marbán.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN