1(3)

Protokoll från Läkemedelskommittén Hallands möte 160203 Närvarande: ordf. Claes Lagerstedt, Ina Dagis, Kent Åke Henricson, Linda Landelius, Katarina Möller Fornander, John-Anders Ohlsson, Patrik Olsson, Ann-Kristin Ottersgård Brorsson, Eva Otterström, Per Rabe, Görel Sundbeck, Otto Überbacher Adjungerade: Halina Arvidsson, Magnus Bengtsson t.f. sekr., Johan Bergström, Elisabeth Elbel

§ 1. Mötets öppnande och godkännande av dagordning

Ordförande Claes Lagerstedt förklarar mötet öppnat och hälsar alla välkomna. Dagordning-en godkänns.

§ 2. Justerare av protokollet till dagens möte

Linda Landelius och Görel Sundbeck väljs till justerare.

§ 3. Uppföljning av protokoll

Protokoll från det föregående LkH-mötet 151209 har ej färdigställts men ska göras så snar-ast. Minnesanteckningar från AU-mötena 151209 samt 160120 är dock tillgängliga på LkH:s samarbetsplats på intranätet.

§ 4. Val av angiogeneshämmare vid våt makuladegenartion

Claes presenterar historik runt behandlingen av AMD och resultat av studierna CATT och IVAN samt Cochranerapport av angiogeneshämmare vid maculadegeneration (se bilaga 1 för presentation).

Prisbildningen för Lucentis och Eylea står stilla och båda preparaten är ungefär lika dyra.

Kommittén diskuterar utifrån underlaget och ser inga medicinska hinder att använda Avastin vid våt makuladegeneration.

§ 5. Praluent och Repatha för behandling av hyperkolesterolemi

Repatha är en monoklonal antikropp som hindrar nedbrytning av LDL-receptorer vilket ökar antalet tillgängliga LDL-receptorer.

Claes redovisar den korta pivotalstudien, som visar på effektiv LDL-kolesterolsänkning men ej på överlevnadsvinster, samt material från de överläggningar som har skett i TLV och NT-rådet.

NT-rådets rekommendation är att generell användning ska undvikas. Sammantaget har det gjorts en bedömning att det finns ca 100 personer i Sverige som kan vara aktuella för be-handling men dessa bör hanteras inom ramen för individuell läkemedelssubvention.

LkH har inget att invända mot en sådan hantering.

§ 6. Rapport från byte av dosleverantör

Ann-Kristin rapporterar att övergången skedde 15 januari med första produktionsdatum 18 januari. Bytet har gått relativt smärtfritt och så här långt har problemen begränsat sig till att några patienter har fått byta utlämningsställen och det har varit en hel del registervård som Apoteket AB har fått sköta. Inga avvikelser har rapporterats från vården men leverantören

2(3)

har fått ett större antal frågor kring betalningar och fakturering. Dosleverantörens kundser-vice har varit extrabemannad och haft extra öppethållande.

§ 7. Informationsläkarnas rapport

Johan och Elisabeth berättar att vårens uppföljningsbesök inte har kommit igång än men att programmet nu är fastslaget.

Johan redovisar dessutom utvecklingen för de tidigare skarpa kvoterna den senaste måna-den. Generellt sett är det ganska god måluppfyllelse. För tidigt att se eventuella effekter av att de skarpa kvoterna har avvecklats. Rapport har skickats till samtliga vårdvalsenheter (se bilaga 2).

§ 8. Lansering av Terapirekommendationerna 2016

Utkastet till de 2016 års Terapirekommendationer förevisas och diskuteras.

Claes redovisar det fastslagna programmet för lanseringsföreläsningarna. Detta kommer att skilja sig något mellan orterna beroende på vilka terapigruppsrepresentanter som finns till-gängliga men anemi, läkemedelsgenomgångar och inhalatorval vid behandling av KOL kommer att tas upp vid samtliga tillfällen. Utöver dessa ämnen så kommer det att handla om osteoporoskedjan och om blodtrycksmätning i tår vid sårbehandling.

Föredragen kommer att gå av stapeln i Halmstad 10/2, Varberg 11/2 och Kungsbacka 12/2.

§ 9. Vårens seminarier

LkH diskuterar kort detaljer runt vårens planerade seminarier. Föreläsare är kontak-tade och förberedelserna pågår.

TB hos barn och ungdomar / Hälsoundersökningar / Skabb. Seminarier hålls 11 mars i Varberg, 15 mars i Kungsbacka och 18 mars i Halmstad. I diskussionen framkommer att det är önskvärt att för infestationerna (skabb / vägglöss) få veta mer om biologin runt djuren och inte bara diagnostik/behandling. Hur länge lever de utanför/på människokroppen, sensitisering med mera. Detta är frågor som ofta dyker upp under behandlingen.

Akut och kronisk njursvikt, läkemedelsbehandling vid njursvikt / nedsatt njur-funktion. Seminarier hålls 8 april i Varberg, 15 april i Halmstad och 19 april i Kungs-backa.

Barnhälsa i fokus. Samlingssalen i Varberg är bokad till 20 maj men programmet är ännu ej fastslaget.

§ 10. Förslag på seminarier till hösten

LkH diskuterar utbildningsbehov inför hösten.

Akut sjukdom hos barn. En problematik som man inom vårdvalet relativt ofta brottas med. Borde finnas ST-läkare på barnkliniken som är intresserade av att sätta samman ett program. Josefin Roswall bör kontaktas för bedömning.

Onkologiska läkemedel hos långtidsöverlevare. Vilka biverkningar kan man förväntas möta och hur påverkar behandlingen andra läkemedel. Strålbehandling. Gärna i kombi-nation med allmän information om interaktioner och allmän farmakologi. Katarina Eng-ström, Mats Perman och Ylva Bostedt är potentiella föreläsare och bör kontaktas.

3(3)

Sedan tidigare möten har LkH konstaterat att det kan finnas anledning att repetera den missbruksutbildning som hölls 2015 under hösten.

Till våren 2017 då en terapigrupp är etablerad kan det vara aktuellt med seminarier om pal-liativ medicin.

§ 11. Nationella läkemedelsstrategin

Claes presenterar den Nationella läkemedelsstrategin i 2016 års utformning. Den innehåller tre långsiktiga målområden som var och en innefattar ett antal aktiviteter. Målområdena är:

Effektiv och säker läkemedelsanvändning

Tillgängliga läkemedel och jämlik användning

Samhällsekonomiskt/miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning

Strategin finns tillgänglig på exempelvis Läkemedelsverkets hemsida och Claes uppmanar kommitténs ledamöter att läsa den.

§ 12. Nya ledamöter till Läkemedelskommittén

Ledamöter i LkH tillsätts av Hälso- och sjukvårdsdirektören efter förarbete av kommittén själv lett av ordförande. Claes berättar att Mats Neuman som är baserad i Varberg har blivit nominerad. Mats har ställt sig positiv till att delta i kommitténs arbete.

Otto har dessutom aviserat att han ska vara tjänstledig under en längre tid och önskar ställa sin plats i kommittén till förfogande. Lars Rödjer ligger som förslag till ersättare och har blivit kontaktad. Här finns ännu inget definitivt svar.

§ 13. Övrigt

Inga övriga frågor föreligger.

§14. Mötets avslutning

Otto tackas för sina insatser i kommittén och önskas god lycka i Stockholm.

Ordförande tackar därefter kommitténs ledamöter för mötet och avslutar det samma.

Nästa möte hålls på Laxbutiken i Falkenberg, 16 mars 2016, kl. 08.30 - 12.00.

Vid protokollet Vidi: Magnus Bengtsson, t.f. sekr. Claes Lagerstedt, ordf. Justeras: Linda Landelius Görel Sundbeck

Lucentis/Avastin vid intraokulära injektioner?“Off-label” enligt reglementet eller “label-off off-label”? Diskussion kring en aktuell fråga

NLT 111221

Angiogeneshämmare vid våt maculadegeneration(AMD) – historik

• Avastin godkändes av FDA –för behandling av koloncancer I februari 2004 och kom sedan att användas för att AMD “off‐label”  och  är fortfarande förstahandsmedel  hos ca hälften av amerikanska ögonläkare 

• Lucentis (ranibizumab) godkändes 2007 i EU  på indikationen AMD• I USA kostar Avastin ca $50 per behandling  mot ~$1,800 för Eylea och ~$2,000  för Lucentis).• 2011 presenterades den amerikanska CATT‐studien som visade att Avastin och Lucentis hade 

jämförbara effekter på synskärpan.  Detta ledde till att en del landsting ( bl a Blekinge och Norrbotten) valde att använda Avastin istället för Lucentis. 

• Läkemedelsverket bedömde i en rapport mars 2012 att: "Vad gäller användning av Avastin för ögonbruk är kunskapsläget avseende effekt och säkerhet långt ifrån tillfredsställande. Tillgängliga säkerhetsdata är bristfälliga men tyder på att en ökad risk för ögoninflammationer och möjligen också för vissa systemiska biverkningar. Givet detta förordar Läkemedelsverket användning av Lucentis.”  

• En kompletterande engelsk studie (IVAN) publicerades 2013 och visade att Lucentis och Avastinär jämbördiga när det gäller effekt och bieffekter. De poolade resultaten från CATT och IVAN visade att kontinuerlig behandling varje månad gav ett lite bättre utfall men av tveksam klinisk signifikans. 

CATT‐studienComparison of Age‐related Macular Degeneration Treatments Trials

Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388‐98.

• 1107 patienter med våt makuladegeneration följdes under 2 år i en mulitcenter, randomiserad studie • Patienterna randomiserades till fyra grupper definierade som behandling (ranibizumab eller  bevacizumab

) och dosering ( varje månade eller vid behov). Efter ett år randomiserades patienter som initialt fått månatlig behandling till fortsatt behandling varje månad eller vid behov. 

• Primära utfallet var förändring I synskärpa• Resultat:

– För patienter som följde samma regim I två år var förändringen I synskärpan lika för bägge  läkemedlen, (skillnad bevacizumab‐ranibizumab : −1.4 bokstäver; 95% konfidens  intervall (CI): [−3.7, 0.8]; p=0.21). 

– Regelbunden behandling varje månad var bättre än behandling “vid behov” g, genomsnittlig förbä ring var större för månatlig än för vidbehovsbehandling (skillnad : −2.4 bokstäver ; CI: [−4.8, −0.1]; p=0.046).  

– Byte från månatlig till intermittent behandling  medförde  större genomsnittlig minskning I synskärpan och lägre andel patienter utan vätskeutträde I retina. 

– Död och  ischemisk sjukdom var lika för bägge läkemedlen – Andelen patienter med  ≥1  systemisk  “ serious adverse events “ var högre med bevacizumab än 

med ranibizumab (39.9% vs. 31.7%; RR 1.30; CI [1.07, 1.57]; p=0.009). Majoriteten av dessa  hade inte tidigare associerats med systemis behandling med angiogeneshämmare

• Författarnas slutsatser:– Ranibizumab och bevacizumab har livvärdig effekt på synskärpan under en 2‐årsperiod. – Behandling “vid behov” gav sämre resultat oavsett om det påbörjades initialt eller efter 1 år– Ingen skillnad I dödlighet eller ischemisk sjukdom. Något fler biverkningar I gruppen med 

bevicazumab svårtolkat  pga att de inte tycktes relaterade till behandlingen

IVAN‐studienLancet 2013; 382: 1258–67

• 610 patienter med tidigare obehandlad neovaskulär makuladegeneration– Ranibizumab 314– Bevicazumab 296– Hälften i varje grupp fick kontinuerlig behandling (varje månad) och 

hälften intermittent (paus – best corrected distance visual acuity (BCVA) mättes– Ingen placebogrupp– Behandlingen gavs med förfyllda sprutor

• Ingen skillnad mellan grupperna i effekt mellan preparaten men något sämre effekt och säkerhet vid intermittent behandling än med kontinuerlig

Anti‐vascular endothelial growth factor for neovascular age‐related macular degeneration

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 29;8:CD005139. doi: 10.1002/14651858.CD005139.pub3

• Man granskade 12 randomiserade studier med totalt 5496 patienter med neovaskulär AMD

• Sex studier jämförde aktiv behandling med kontroll för pegaptanib, ranibizumab och bevicazumab, sex studier jämförde bevicazumab med ranibizumab

• Aktiv behandling gav bättre synskärpa och minskad tjocklek av retina

• Det var ingen skillnad i effekt på synskärpan mellan bevicazumab och  ranibizumab

• Ingen av studierna på bevacazumab drevs av industrin• Endoftalmit uppträdde hos < 1% av aktivt behandlade patienter, 

inget fall I kontrollgrupperna• Allvarliga biverkningar förekom lika ofta i behandlingsgrupperna 

som bland kontroller.

Behandling av AMD i Halland • Vid våra diskussioner 2012 framkom att man vid ögonkliniken i Halmstad hade en relativt låg 

användning av angiogeneshämmare vid maculadegenaration i jämförelse med resten av landet. 

• Ögonkliniken valde man att inte använda Avastin off‐label utan istället Lucentis som har den formella indikationen.   

• Under 2013 kom den nya angiogeneshämmaren aflibercept på markanden under namnet Elyea för vår makuladegeneration (och Zaltrap för behandling av metastaserande coloncancer!).  Man har i Halmstad valt att använda Elyea i stor utsträckning eftersom det har en längre duration och efter de tre första månatliga injektionerna kan ges varannan månad i motsats till Lucentis där behandling ges en gång per månad men kan glesas ut om den kliniska bilden är stabil.  

• Det pågår f.n. ett utvecklingsarbete med intentionen att lära upp ögonsköterskor att ge de intravitreala injektionerna  och att även lära sig mäta effekten av behandling med särskild metodik.  

• Ur det nationella makularegistrets årsrapport för 2013 framgår att 12 av de 35 ansluta klinikerna i landet använde bara eller nästan bara Avastin nämligen Kalmar, Skellefteå, Norrköping, Umeå, Sunderby, Linköping, Lycksele, Karlskrona, Östersund, Örebro, Västervik och Växjö. Siffrorna för 2014 har jag inte tillgång till

• Min bedömning är att det inte finns några medicinska hinder att använda Avastin istället för Lucentis/Elya, men att man får ta hänsyn till andra kostnader för kliniken och patienterna i form av fler besök och bristande personella resurser för närvarande.

Statiner

index

(recept)

Svaga

opioider

förpackn.

storlek

(DDD/

recept)

Sömn-

medel

förpackn.

storlek

(DDD/

recept)

NPH-

insulin

index

(DDD)

Antidep-

ressiva

index

(DDD)

Per-

orala

opioider

(mot

Fentanyl)

index

(DDD)

NSAID

index

(DDD)

PcV

Barn

0-6 år

index

(recept)

UVI-

anti-

biotika

Kvinnor

>=18 år

index

(recept)

>=95% <25 <30 >=70% >=80% >=80% >=80% >=80% >=85%

Amadeuskliniken 94 20 ↑ 31 ↓ 26 ↓ 83 ↓ 61 ↑ 71 ↓ 67 ↓ 85 ↑

Capio Citykliniken 95 20 31 16 ↓ 87 75 ↓ 81 ↑ 69 ↑ 88 ↓

Capio Familjeläkarna Söderbro/Skrea 98 25 40 ↓ 36 ↑ 73 ↓ 88 ↓ 53 ↓ 62 ↓ 87

Capio Husläkarna Kungsbacka 97 16 ↓ 29 58 78 62 ↑ 77 ↑ 66 93 ↑

Capio Husläkarna Vallda 98 ↓ 18 ↓ 27 40 ↓ 73 ↓ 73 ↓ 85 ↓ 67 93 ↑

Familjeläkarna vid Torget 96 ↓ 16 26 ↑ 42 ↑ 92 ↓ 100 62 ↑ 70 ↓ 89 ↑

Husläkarna Varmbadhuset 97 ↑ 18 ↓ 27 ↓ 27 ↓ 77 98 ↑ 64 ↓ 72 ↑ 90

Hälsoringen Glänninge 93 ↓ 14 28 24 80 ↓ 69 ↑ 43 ↓ 77 ↓ 88

Hälsoringen Knäred 96 20 ↑ 29 16 ↓ 89 ↑ 59 ↑ 79 ↑ 0 73 ↓

Lagaholmskliniken 98 22 ↓ 29 34 ↓ 76 ↓ 59 ↓ 67 ↓ 100 89 ↓

Laholmshälsan 95 ↓ 18 ↑ 26 ↓ 50 ↑ 89 ↓ 100 70 ↑ 100 100 ↑

Laurentiuskliniken 97 ↑ 17 ↓ 30 ↓ 43 86 95 ↑ 75 ↑ 95 ↓ 95

Läjeskliniken 96 25 ↑ 28 58 ↑ 89 83 ↑ 85 ↓ 56 ↑ 96 ↓

Läkargruppen Tre Hjärtan 94 ↑ 28 ↑ 31 66 ↑ 95 ↓ - 83 - 44 ↓

Neptunuskliniken 98 26 32 ↓ 63 ↑ 76 ↓ 61 64 ↑ 73 ↑ 86 ↓

Stenblommans VC 96 22 ↓ 27 ↓ 25 ↓ 75 ↑ 70 ↓ 75 ↑ 73 ↑ 92 ↑

Strandängshälsan 100 15 ↑ 25 ↑ 50 87 ↓ 100 89 ↑ 100 100

Säröledens Familjeläkare 90 ↓ 23 ↑ 32 34 ↑ 83 ↑ 94 82 ↓ 72 ↑ 94 ↓

Söndrumskliniken 92 ↓ 25 ↑ 34 ↑ 62 ↓ 75 ↓ 65 ↓ 49 ↓ 20 ↑ 98 ↑

Tudorkliniken 96 17 20 38 ↓ 82 99 66 ↓ 73 ↑ 93

VC Andersberg 96 19 29 ↓ 50 ↑ 84 ↓ 58 ↓ 79 ↑ 65 ↑ 100 ↑

VC Bäckagård 94 29 28 12 ↓ 90 ↑ 45 ↓ 68 ↑ 100 90 ↑

VC Centrum Laholm 93 ↓ 17 29 ↓ 13 76 44 ↓ 61 ↑ 94 ↑ 95 ↑

VC Falkenberg 98 23 ↓ 29 ↓ 41 ↑ 81 65 ↑ 74 ↓ 78 ↑ 89 ↓

VC Fjärås 98 ↓ 21 32 64 85 ↓ 61 ↑ 64 ↓ 83 ↓ 90 ↑

VC Getinge 97 ↓ 24 ↑ 27 ↑ 33 ↑ 86 ↓ 76 ↑ 78 77 ↑ 94

VC Hertig Knut 97 ↑ 12 26 ↓ 61 ↓ 89 ↑ 57 ↑ 87 89 95

VC Hyltebruk 96 ↓ 21 ↓ 32 ↑ 54 89 ↑ 67 ↑ 77 ↓ 96 ↑ 93

VC Håsten 98 15 28 ↓ 50 ↓ 79 75 ↓ 47 ↑ 72 ↑ 92

VC Kolla 96 ↑ 20 ↓ 28 0 86 ↓ 83 ↓ 72 ↓ 91 ↑ 97 ↓

VC Kungsbacka 98 ↓ 22 ↑ 30 35 ↑ 83 ↑ 49 ↓ 72 ↓ 78 ↓ 90 ↑

VC Nyhem 95 27 ↓ 28 44 85 ↓ 78 81 ↑ 71 ↓ 95 ↑

VC Onsala 96 19 28 23 ↑ 82 ↑ 76 ↓ 68 ↓ 78 ↑ 84 ↑

VC Oskarström 97 ↑ 19 ↑ 29 ↑ 22 ↓ 81 ↓ 60 ↑ 62 ↓ 73 ↓ 88 ↑

VC Slöinge 96 ↑ 27 29 67 ↑ 78 ↓ 60 ↓ 68 ↓ 60 ↑ 83 ↓

VC Särö 96 21 ↓ 29 ↓ 48 ↓ 77 ↓ 60 ↑ 65 ↑ 67 ↑ 90 ↑

VC Torup 98 ↑ 12 ↓ 24 64 ↑ 89 98 ↑ 58 ↓ 86 ↑ 91 ↑

VC Tvååker/Himledalen 99 16 27 ↑ 43 87 ↓ 49 ↓ 76 ↑ 78 ↓ 90 ↓

VC Ullared 99 ↑ 23 ↑ 27 76 83 ↓ 68 ↓ 82 ↑ 64 ↑ 86 ↑

VC Vallås 98 18 28 ↓ 33 88 ↑ 58 ↑ 58 ↓ 59 ↑ 96 ↓

VC Veddige 98 17 28 56 ↑ 82 66 ↓ 76 ↓ 97 ↑ 91 ↑

VC Vessigebro 98 20 ↓ 27 ↓ 38 ↑ 85 85 ↓ 78 ↓ 82 ↑ 88 ↑

VC Västra Vall 98 16 25 43 ↓ 81 48 82 ↑ 71 ↑ 89

VC Åsa 98 23 28 60 ↑ 91 69 ↓ 69 ↓ 79 ↑ 93 ↓

Viktoriakliniken Eldsberga 97 26 33 47 ↑ 85 59 ↑ 62 ↓ 60 ↓ 94 ↑

Viktoriakliniken Kungsgatan 97 ↓ 22 ↑ 27 48 ↓ 84 ↓ 72 ↑ 76 ↓ 76 ↑ 93 ↑

VÅRDVAL HALLAND TOTALT 97 21 29 ↓ 41 83 67 71 74 ↑ 90

Terapeutiska kvoter

December 2015

(2015-09 – 2015-12)