provincia di foggia sismica... · costruttore, dal progettista architettonico, dal progettista...

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Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici

Servizio Edilizia Sismica

Via Paolo Telesforo n.2571122 - FOGGIA

Adesivo Protocollo Generaledella Provincia

Aggiornamento Marzo 2012

Marca da Bolloper l' ISTANZA DEL COMMITTENTE

€14,62(solo sull'originale)

COMUNE

Il Sottoscritto in qualità di Committente RICHIEDE L'AUTORIZZAZIONE SISMICA per l'esecuzione dei lavori ai sensi del

1) DATI DELL’INTERVENTO

COMUNE DOVE SI ESEGUONO LE OPERE

INTERVENTO EDILIZIO (DGR 1626/09 ex DGR 2481/86)CLASSE D'USO (Punto 2.4.2 NTC 2008)

in Cemento Armato, Acciaio o C.A.P. Interventi di Adeguamento (Punto 8.4.1. NTC)

Interventi di Migioramento (Punto 8.4.2. NTC)

Interventi Locali (Punto 8.4.3. NTC)

in Muratura (Semplice o Armata)

in Legno (Naturale o Lamellare)

VARIANTE SOSTANZIALE AL PROGETTO GIA'DEPOSITATO (B.U.R.P. n.104 del 16/06/2010)

Prot. N. del

2) DATI DEL COMMITTENTE

1 COGNOME E NOME (Persona Fisica o Legale Rappresentante)

DOMICILIO LEGALE

RECAPITO TELEFONICO

CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A. (solo in caso di Società o Ente Pubblico)

PROPRIETARIO LEGALE RAPPRESENTANTE

C.A.P. PROV.

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE (Persona Fisica o Legale Rappresentante)

P.E.C. o E-MAIL

INTERVENTO SU STRUTTURA ESISTENTENUOVA COSTRUZIONE

VITA NOMINALE OPERA

CATEGORIA SOTTOSUOLOCLASSE DI DUTTILITA'

Autor. N. del

CATEGORIA TOPOGRAFICA

D.P.R. 380/01 artt. 65, 93 e 94 e s.m.i.(opere in C.A. e/o in Metallo)

D.P.R. 380/01 artt. 93 e 94 e s.m.i.(opere diverse da C.A. e Metallo)

DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO:

Timbro data di Arrivo alla Provincia Spazio riservato alla Provincia

Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.

DENOMINAZIONE SOCIALE (solo in caso di Società o Ente Pubblico)

COMUNE

2 COGNOME E NOME (Persona Fisica o Legale Rappresentante)

DOMICILIO LEGALE

RECAPITO TELEFONICO

CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A. (solo in caso di Società o Ente Pubblico)

PROPRIETARIO LEGALE RAPPRESENTANTE

C.A.P. PROV.

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE (Persona Fisica o Legale Rappresentante)

P.E.C. o E-MAIL

DENOMINAZIONE SOCIALE (solo in caso di Società o Ente Pubblico)

3) ALLEGATI TECNICI

ELABORATI ARCHITETTONICI

Relazione tecnico-illustrativa descrittiva dell'intervento

N. Planimetrie dei luoghi

N. Tavole grafiche (piante, prospetti, sezioni, profili e piano quotato)

ELABORATI STRUTTURALI

Relazione di calcolo (illustrativa generale, tipo di analisi, affidabilità e validazione dei codici utilizzati, valutazione di sicurezza e di prestazione)

Fascicolo dei calcoli (delle strutture principali e delle strutture secondarie, con elaborati grafici sintetici dell'INPUT e dei risultati)

N. Tavole grafiche e particolari costruttivi

Piano di manutenzione della parte strutturale dell'opera

Relazione geologica (ad opera del geologo)

Relazione geotecnica (ad opera dello strutturista)

ELABORATI STRUTTURALI AGGIUNTIVI PER INTERVENTI SU COSTRUZIONI ESISTENTI (8. NTC e C8. Circolare - Adeguamento, Miglioramento e Intervento locale)

Relazione sulla valutazione della sicurezza (8.3. , 8.5. , 8.7. con indicazione dei livelli di sicurezza attuali e raggiunti con l'intervento) comprendente:

Livelli di conoscenza raggiunto e fattori di confidenza adottati (8.5.4)

Altro (specificare)



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ANNOTAZIONI

Firma del Committente o del Legale Rappresentante Firma del Committente o del Legale Rappresentante

Il Sottoscritto in qualità di Committente dichiara sotto la propria personale responsabilità di aver allegato la seguente documentazionein duplice esemplare, unitamente ad una copia su supporto informatico conforme alle copie cartacee, firmata dal Committente, dalCostruttore, dal Progettista Architettonico, dal Progettista Strutturale, dal Geologo e dal Direttore dei Lavori delle Strutture:

Relazione sui materiali

Analisi storico-critica ed esame della documentazione disponibile (8.5.1)

Caratterizzazione meccanica dei materiali (8.5.3)

Azioni di calcolo (8.5.5)

Elaborati grafici del rilievo geometrico-strutturale (8.5.2)

Relazione sulle fondazioni


Riliefo fotografico (tutti i prospetti, la copertura, i particolari dei saggi, ecc.)

Il Sottoscritto Committente DICHIARAche è stata affidata, all'Impresa Appaltatrice sotto generalizzata, l'esecuzione delle opere in oggetto.

Il sottoscritto, Legale Rappresentate dell'Impresa di Costruzioni,incaricato dal Committente per l'esecuzione dei lavori in oggetto, conla sottoscrizione della presente istanza:- ACCETTA l'incarico;- DICHIARA di aver preso visione del progetto;- CHIEDE che la presente denuncia sia valida anche ai sensidell'art. 65 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. (solo per strutture in C.A. e/o inacciaio).



4) NOMINA DEL COSTRUTTORE

1

DENOMINAZIONE SOCIALE

COGNOME E NOME (Legale Rappresentante)

DOMICILIO LEGALE

RECAPITO TELEFONICO

CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A.

COMUNE C.A.P. PROV.

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE (Legale Rappresentante)

TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE

4.1 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE IN OPERA

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Firma del Committente o del Legale RappresentanteFirma del Committente o del Legale Rappresentante

Marca da Bolloper la DENINCIA del COSTRUTTORE

solo se valido ai sensi dell'art.65D.P.R. 308/01 e s.m.i.


2



DOMICILIO LEGALE

RECAPITO TELEFONICO


COMUNE C.A.P. PROV.

DATA DI NASCITA



4.2 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE (C.A.P. - ACCIAIO - LEGNO)

3



DOMICILIO LEGALE

RECAPITO TELEFONICO


COMUNE C.A.P. PROV.

DATA DI NASCITA



4.3 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE (specificare) :

Il Sottoscritto Committente DICHIARAdi aver incaricato i professionisti di seguito elencati, e ciascuno per le proprie competenze, per l'esecuzione delleindagini geognostiche, la redazione delle relazioni gologica e geotecnica, la progettazione architettonica, strutturale,la direzione dei lavori ed il collaudo delle opere in oggetto.

Firma del Committente o del Legale Rappresentante

5) NOMINA DELLE FIGURE PROFESSIONALI

Firma del Committente o del Legale Rappresentante




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I sottoscritti professionisti, incaricati dal Committente delle opere, con l'apposizione della firma e del timbro dell'Albo,dell'Ordine o del Collegio Professionale di appartenenza negli appositi spazi della presente "Istanza":- ACCETTANO espressamente l'incarico ricevuto;- CERTIFICANO, ai sensi di quanto disposto dall'art. 46 del DPR 445/2000 lettere i),l),m),n) di essere in possesso deirequisiti professionali e delle competenze abilitanti alla firma degli elaborati tecnici a corredo della presente "Istanza";

Marca da Bolloper l'ASSEVERAZIONE del

PROGETTISTA ARCHITETTONICO


5.1 - PROGETTISTA ARCHITETTONICO

DATA DI NASCITA

1

TITOLO, COGNOME E NOME

DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.


ALBO, ORDINE O COLLEGIO

NUMERO D'ISCRIZIONE

Il sottoscritto Progettista Architettonico, inoltre,ASSEVERAche il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I.06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09, edATTESTAla rispondenza degli elaborati architettonici allegati alla presente "Istanza" conquelli presentati al Comune per il rilascio dei titoli abilitativi, ai sensi della L.R.n.13/01 art. 27 (ex art. 62 della L.R. n.27/85).

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE


PROGETTISTA STRUTTURALE

€14,62(solo sull'originale e solo se diverso

dal Progettista Architettonico)

5.2 - PROGETTISTA STRUTTURALE

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

Il sottoscritto Progettista Strutturale, inoltre,ASSEVERA- che il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I. 06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09;- che gli oneri istruttori a carico del Committente in materia di Edilizia Sismica ammonta ad (Calcolati in base alla Delibera di Giunta Provinciale di Foggia N.8 del 20/01/2012; in riferimento alle tipologie d'intervento ed al volume a partire dal piano fondazioni).

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE


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GEOLOGO


5.3 - GEOLOGO

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

Il sottoscritto Geologo, inoltre,ASSEVERAche il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I.06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

5.4 - COLLAUDATORE

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

Il sottoscritto Collaudatore delle stutture, inoltre,DICHIARA :- di non prendere parte alla progettazione, alla direzione ed alla esecuzione dei lavori;- di essere iscritto da oltre 10 anni all'Albo, all'Ordine o al Collegio;- di espletare il proprio compito entro 60 giorni dalla comunicazione del Direttore dei Lavori che attesti l'ultimazione dellestrutture.

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE


Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco. Pag. 6 di 6



5.5 - DIRETTORE DEI LAVORI DELLE STRUTTURE IN OPERA

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

5.6 - DIRETTORE DEI LAVORI DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE (C.A.P. - ACCIAIO - LEGNO)

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

5.7 - ALTRE FIGURE PROFESSIONALI (specificare) :

DATA DI NASCITA

1


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

DATA DI NASCITA

2


DOMICILIO

CODICE FISCALE

P.E.C. o E-MAIL

COMUNE C.A.P. PROV.



NUMERO D'ISCRIZIONE

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