présentée et soutenue publiquement le : / / 2020
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ANNEE : 2020 THESE N° : 172/20
Évaluation NON Invasive DE LA STEATOSE HEPATIQUE PAR
LE PARAMETRE D’Atténuation Contrôlée : ETUDE
PROSPECTIVE DE 125 CAS
Présentée et soutenue publiquement le : / / 2020 PAR
Mme. Sarra BAZIAA
Née le 10 mai 1994 à Rabat Médecin interne CHU Ibn Sina de Rabat
De l’Ecole Royale du Service de Sante Militaire – Rabat
Pour l’obtention du diplôme de :
Mots clés : Stéatose hépatique – CAP - FibroScan Membres du jury : Mr K. ENNIBI RAPPORTEUR &PRESIDENT
Professeur de médecine interne
Mr Y. SEKKACH JUGE
Professeur de médecine interne
Mme M. MAAMAR JUGE
Professeur de médecine interne
Mr. M. JIRA JUGE Professeur de médecine interne
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003: Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice- Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Secrétaire Général
Professeur Younes RAHALI
Mr. Mohamed KARRA
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :
Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Décembre 1989
Pathologie Chirurgicale
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Janvier et Novembre 1990
Neurologie
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Février Avril Juillet et Décembre 1991
Anesthésie Réanimation
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992
Chimie thérapeutique
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun
Chirurgie Générale Microbiologie
Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr BEN RAIS Nozha Biophysique PrCAOUI Malika Biophysique PrCHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Mars 1994
Dermatologie
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Mars 1995
Pédiatrie
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Décembre 1996
Réanimation Médicale
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi*
Cardiologie Directeur HMI Mohammed V
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998
Gynécologie Obstétrique
PrBENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale BENKIRANE Majid* Janvier 2000
Hématologie
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000
Médecine Interne
Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Décembre 2001
Pédiatrie
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. Univ. Cheikh Khalifa GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Décembre 2002
Pédiatrie
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Dir.-Adj. HMI Mohammed V Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Janvier 2005
Cardiologie
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia AVRIL 2006
Gynécologie Obstétrique
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Directeur Hôpital Ibn Sina Mar Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie PrMANSOURI Hamid* Radiothérapie PrOUANASS Abderrazzak Psychiatrie
TELLAL Saida* Biochimie ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007
Pneumo – Phtisiologie
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
PrSAFI Soumaya* Endocrinologie PrSOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie Pr. TOUATI Zakia Mars 2009
Cardiologie
ABOUZAHIR Ali * Médecine interne AGADR Aomar * Pédiatrie AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale
AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Octobre 2010
Pneumo-Phtisiologie
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale NAZIH Mouna* Hématologie ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique Decembre 2010
Pr. ZNATI Kaoutar Mai 2012
Anatomie Pathologique
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. RAISSOUNI Maha * Février 2013
Cardiologie
Pr. AHID Samir Pharmacologie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali * Cardiologie Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation PrEN-NOUALI Hassane * Radiologie PrERRGUIG Laila Physiologie PrFIKRI Meryem Radiologie PrGHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie Pr. RATBI Ilham Génétique Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim * Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali * AVRIL 2013
Traumatologie Orthopédie
Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM * MARS 2014
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV SEKKACH Youssef* Médecine Interne TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie Pr. SBAI IDRISSI Karim* AOUT 2015
Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHIRI Latifa PROFESSEURS AGREGES : JANVIER 2016
Rhumatologie
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L Pr. NITASSI Sophia JUIN 2017
O.R.L
Pr. ABBI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. HAFIDI Jawad Anatomie Pr. OURAINI Saloua* O.R.L Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* NOVEMBRE 2018
Immunologie
AMELLAL Mina Anatomie SOULY Karim Microbiologie TAHRI Rajae Histologie-Embryologie-Cytogénétique
NOVEMBRE 2019
Pr. AATIF Taoufiq * Néphrologie Pr. ACHBOUK Abdelhafid * Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid * Radiothérapie Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie Pr. BOUCHENTOUF Sidi Mohammed * Chirurgie Générale
Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie Pr. BOUKHRIS Jalal * Traumatologie-orthopédie Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne Pr. JNIENE Asmaa Physiologie Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale Pr. MEZIANE Mohammed * Anesthésie-réanimation Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie Pr. ZIDOUH Saad * Anesthésie-réanimation
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. YAGOUBI Maamar Environnement,Eau et Hygiène Pr. ZAHIDI Ahmed
Pharmacologie
Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines
FMPR
DEDICACE
Je dédie cette thèse à
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements Pour votre clémence et
miséricorde
À FEU
SA MAJESTE
LE ROI HASSAN II
Que Dieu ait son âme en sa Sainte Miséricorde.
À
SA MAJESTÉ
LE ROI MOHAMED VI
Chef Suprême et Chef d’Etat-Major Général des Forces Armées Royales
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale
Qu’Allah le glorifie et préserve son Royaume
A
SON ALTESSE ROYALE
Le prince héritier
MOULAY EL HASSAN
Que dieu le garde
À
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE MOULAY RACHID
Que dieu le protège
À
Toute la famille royale
.
À
Monsieur le Général de Corps d’Armée
Abdelfattah LOUARAK
Inspecteur Général des FAR et Commandant de la Zone Sud
En témoignage de notre grand respect Notre profonde considération et
sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de Brigade
Mohamed ABBAR
Professeur en urologie
Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales
En témoignage de notre grand respect, Et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin colonel major El Mehdi ZBIR
Professeur en Cardiologie
Directeur de l’HMIMV –Rabat.
En témoignage de notre grand respect Et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Mohamed EL BAAJ
Directeur de l’HMMI-Meknès En témoignant de notre grand respect et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin
Colonel Major BOULAHYA Abdellatif
Professeur de Chirurgie Cardio – Vasculaire Directeur de l’Hôpital
Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect et notre profonde
considération A
Monsieur le Médecin Colonel Taoufiq AMEZIANE
Professeur de médecine interne
Directeur de l’E.R.S.S.M
En témoignage de notre grand respect Et notre profonde considération
Je dédie cette thèse a
A
La mémoire de mon grand-père Mohamed
Puisse Dieu, le Très Haut, te bercer dans sa clémence, sa sainte
miséricorde et de t’accueillir dans son éternel paradis auprès des
prophètes et des saints.
A
Mes grands parents
Spécialement mon grand-père maternel, qui m’a toujours
soutenu avec amour et encouragement depuis mon jeune âge
et auprès duquel je me suis imprégnée de persévérance, rigueur
de travail et patience
Toujours comblée de votre amour et affection, vos prières m’étaient
d’une grande aide, que ce travail puisse être le témoignage de
l’amour éternel de votre petite fille.
Ma mère
Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense amour que
je te porte, ni la profonde gratitude que je témoigne pour tous les
efforts et les sacrifices que tu n’as jamais cessé de consentir pour
mon instruction et mon bien être.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener
à bien mes études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse
Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et
bonheur.
A mon père
A mon exemple éternel, mon soutien moral, source de joie et de
bonheur, celui qui s’est toujours sacrifié pour me voir réussir
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’estime, le dévouement
et le respect que j’ai toujours eu pour toi.
Je te dédie ce travail avec tous mes sentiments de gratitude et
de reconnaissance pour les efforts déployés pour m’élever
dignement et assurer mon éducation dans les meilleures
conditions.
Que Dieu vous procure bonne santé et longue vie.
Ma mère
Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense amour que
je te porte, ni la profonde gratitude que je témoigne pour tous les
efforts et les sacrifices que tu n’as jamais cessé de consentir pour
mon instruction et mon bien être.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener
à bien mes études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse
Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et
bonheur.
A mon frère
Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour
et de tendresse envers toi.
Puisse la fraternité nous unissent pour jamais.
Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de
réussite.
A ma sœur
Ma chère petite sœur, les mots ne suffisent guère pour exprimer
l’attachement, l’affection et l’amour que je porte pour toi
Je ne te remercierai jamais assez pour ton soutien extraordinaire, ta
tendresse, ton attention et ta patience
Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de
réussite. .
A ma chère tante FATNA
Je te dédie ce travail en témoignage de mon amour et mon
attachement. Je ne pourrais d’aucune manière exprimer ma profonde
affection et mon immense gratitude pour tous les sacrifices consentis
Je te souhaite une vie pleine de succès, de bonheur et de santé et que
dieu te protège
A
Mes oncles, tantes, cousins et cousines
Spécialement ma tante Samira, merci pour ton soutien incomparable,
tes encouragements et tes conseils. Aucune phrase, aucun mot ne
saurait exprimer a sa juste valeur le respect et l'amour que je te porte
Pourvu que mes mots soient une traduction de mes sentiments. Je
vous remercie tant pour le respect que vous me vouez.
Qu’Allah vous protège
A mes amis
Pour tous les bons moments qu’on a passés ensemble.
Je vous dédie cette thèse en témoignage de tout mon amour et
toute ma reconnaissance pour votre soutien.
Je vous souhaite une vie pleine de réussite, de santé et de
bonheur
A ma chère famille
Pourvu que mes mots soient une traduction de mes sentiments. Je
vous remercie tant pour le respect que vous me vouez.
Qu’Allah vous protège
A ma promotion 2012 de l’ERSSM
A ma promotion d’internat 2018, aux anciens et aux jeunes
A tous les internes CHU Ibn Sina Rabat-Salé
Remerciement
A
notre maître Rapporteur et président de thèse Monsieur le Médecin
colonel K ENNIBI
Professeur d’enseignement supérieur en Médecine interne Chef du
Centre de Virologie et des Maladies Infectieuses et Tropicales
HMIMV-RABAT
Vous m’avez accordé un grand honneur en me confiant la
réalisation de ce travail. Qu'il me soit permis de vous
témoigner toute ma gratitude et mon profond respect d’avoir
bien voulu assurer la direction de ce travail qui, grâce à votre
esprit didactique et rigoureux, et vos précieux conseils, a pu
être mené à bien. Je vous prie de trouver ici, le témoignage de
ma reconnaissance éternelle, de mon profond respect et ma
haute considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder bonne santé,
prospérité et bonheur.
A
notre maitre et juge de thèse Y.SEKKACH
Professeur de l’enseignement supérieur en médecine interne
Nous sommes infiniment sensibles l’honneur que vous nous faites de
siéger parmi notre jury de thèse. Nous portons une grande
considération tant pour votre extrême gentillesse que pour vos
qualités professionnelles. Veuillez trouver ici, cher Maitre,
l’expression de notre profond respect et de notre sincère
reconnaissance.
A
notre Maître et juge de thèse, Madame M. MAAMER
Professeur d’enseignement supérieur en Médecine interne au
CHU de Rabat
Je vous remercie du grand honneur que vous me faites en
acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici, l’expression
de ma gratitude, ma profonde reconnaissance, mon
admiration et ma grande considération. Puisse Dieu le tout
puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.
A
Notre maitre et juge de thèse M. JIRA
Professeur de l’enseignement supérieur en médecine interne
Vous avez accepté avec sympathie de siéger dans ce jury
afin de juger ce travail. Votre compétence et vos
qualités humaines ont suscitée nous une grande
admiration, et sont pour vos élèves un exemple suivre.
C’est un grand honneur que vous nous faites. Veuillez
recevoir cher maître l’expression de notre profond
respect et de notre sincère reconnaissance.
Liste des abréviations
ALAT : alanine aminotransférase
ASAT : aspartate Aminotransférase
AUROC : area under receiver operating caractheristiques
CAP : cotrolled attenuation parameter
CHC : carcinome hepatocellulaire
CK : cytokeratine
DT2 : diabete de type 2
FLI : fatty liver index
GGT : gamma glutamyl transferase
H MRS : spectroscopie par résonnance magnétique
HTA : hypertension artérielle
IDF : international diabetes federation
IMC : indice de masse corporelle
IF : immunofluorescence
IR : insulinoresistance
IRM : imagerie par raisonnance magnetique
IRM PDFF
ION : indice of NASH
IQR : interquartile range
LAP : lipid accumulation product
LSM : liver stifness measurment
NAFLD : non alcoholique fatty liver disease
NAFLD LFS : non alcoholique fatty liver disease liver fat score
NAS : NAFLD activity score
NASH : non alcoholique steatohepatitis
NASH CRN : NASH clinical research network
PBH : ponction biopsie hepatique
SAF : steatosis actuvity fibrosis
TDM : tomodensitometrie
TdR : taux de réussite
US : ultrasonographie
VHB : hepatite virale B
VHC : hépatite virale C
VCTE : elastogrpahie impulsionnelle a vibrations contrôlée
Liste des tableaux et
figures
Figure 1 : guide d’interprétation de l’élasticité hépatique selon étiologies
maladies hépatiques chronique (11) ................................................................. 8
Figure 2 : guide d’interprétation du paramètre d’atténuation contrôlée selon
étiologies des maladies hépatiques chronique (11) .............................................. 8
Figure 3: la répartition des patients en fonction de l’âge ................................... 11
Figure4 : la répartition des patients selon le sexe .............................................. 12
Figure 5: répartition des maladies chroniques du foie ……………………….13
Figure6 : les éléments du syndrome métabolique .............................................. 14
Figure 7 : interprétation des résultats du FLI ............ Erreur ! Signet non défini.
Figure 8 : interprétation des résultats HSI .......................................................... 15
Figure 9 : interprétation du NAFLD LFS ................. Erreur ! Signet non défini.
Figure 10 : interprétation des scores biomarqueurs ........................................... 16
Figure 11: stades de la stéatose selon le CAP .................................................... 17
Figure 12: les stades de fibroses selon l’élasticité hépatique ............................. 18
Figure 13: histoire naturelle de NAFLD(19) ...................................................... 25
Figure 14 : facteurs impliqués dans l’hypothèse « multiple hit
pathogenesis »(21) .............................................................................................. 27
Figure15 : le rôle de l’obésité dans la pathogénie de NAFLD/NASH (23) ....... 29
Figure16 : anomalies présentes au cours de l’apparition d’un surpoids androïde
ou d’obésité (22) ............................................................................................... 31
Figure 17: schéma du foie (25) .......................................................................... 33
Figure18 : architecture hépatique normale (26) ................................................ 34
Figure 19 : espace porte hépatique (25) ........................................................... 35
Figure20 : lobule hépatique (27) ....................................................................... 36
Figure 21 : foie de steatose (28) ........................................................................ 36
Figure 22 : coupe transversale d'un foie de stéatose………………………………………………………… 36
Figure 23 : stéatose hépatique mixte ……………………………………………………………………………………38
Figure24 : stéatose hépatique macro vésiculaire(28) ……………………….38
Figure25 : infiltrat d’un micro granulome de cellules mononuclées (28) ....... 40
Figure 26 : lipogranulome forme par histiocytes et lymphocytes autour d’une
vacuole lipidique (28) ......................................................................................... 40
Figure 27: groupe d’hépatocytes ballonnés (32) ................................................ 41
Figure 28 : caractéristiques histologique de la NASH (36) .............................. 42
Figure 29 :la performance diagnostic du CAP pour l’estimation de la steatose
hepatique (57) .................................................................................................... 53
Figure 30 : interpretation du CAP par rapport aux grades de la steatose .......... 56
Tableau 1 : caractéristique des patients ............................................................... 81
Tableau2 : analyse uni variée des facteurs associes à une stéatose sévère ......... 81
Tableau3 : : analyse multivariées des facteurs associes à une stéatose sévère ... 02
Tableau4 : corrélation CAP biomarqueurs .......................................................... 02
Tableau5 : biomarqueurs de la stéatose (67) ............. Erreur ! Signet non défini.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ..................................................................................................................... 1
MATERIEL ET METHODES ................................................................................................... 4
I.MATERIEL ………………………………………………..………………………………………………..……………………………………5
.I.1Présentation De L’étude ............................................................................................................. 5
I.2.Critères D’inclusion .................................................................................................................... 5
I.3.Critères D’exclusion .................................................................................................................... 5
II.METHODES………………………………………………………………………………………………………………………….………….5
II. 1.Recueil Des Données ................................................................................................................ 5
II.2.Exploitation Des Données ......................................................................................................... 9
RESULTATS ...................................................................................................................................... 11
I.Age ………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………….11
II.Sexe ………………………………………………………………………..…………………..……………………………………………….11
III.Les Maladies Chroniques Du Foie ………………………………...……………………………………………..………..………12
IV.Syndrome Métabolique ……………………………………………………………………………………………..….………………13
V.Résultat Des Marqueurs Biologiques : ………………………………………………………………………..….……..….……14
VI.Resultat De Mesure Du Fibroscan ………………..…………………………………………………………..…….……….……17
VII.Résume Des Caractéristiques Des Malades ……………………………………………………………....………..………18
VIII.Les Facteurs Associes à un CAP>300dB/m………………..………………………………………….………………….….19
IX.Corrélation CAP Biomarqueurs…………………………………………………………………………………………..……….20
DISCUSSION ................................................................................................................................... 221
I.GENERALITES SUR NAFLD …………………………………………………………………………………………………………….22
I.1. Définition ........................................................................................................................... 22
I.2. Epidémiologie ................................................................................................................... 22
I.3. Hisoire Naturelle ............................................................................................................... 24
I.4. Facteurs De Risque Et Etiologie De Stéatose Hépatique ................................................... 25
I.5. Physiopathologie .............................................................................................................. 27
I.6. Histologie Anatomie ......................................................................................................... 32
I.7. Diagnostic ......................................................................................................................... 44
I.7. 1. Clinique ..................................................................................................................... 44
I.7.2. Paraclinique .............................................................................................................. 46
7.1.a .Moyeninvasif : PBH .................................................................................................... 46
7.1.b.Moyens Non Invasifs ................................................................................................ 49
Imagerie ..................................................................................................................... 49
Echographie .................................................................................................................. 49
Scanner .......................................................................................................................... 50
Imagerie Par Résonnance Magnétique Conventionnelle .............................................. 51
Imagerie Par Résonnance Magnétique Couplée A La Spectroscopie ............................ 51
Elastograhie Impulsionnelle .......................................................................................... 52
Biologie ..................................................................................................................... 62
I.8.Traitement ................................................................................................................................ 68
II.Notre Série ………………………………………………………………………………………………………………………..…………74
Conclusion ................................................................................................................................ 80
RESUME .................................................................................................................................. 82
Annexes .................................................................................................................................... 86
Références Bibliographiques .................................................................................................... 88
1
Introduction
2
La prévalence de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) augmente dans le
monde et 25% de la population adulte mondiale est potentiellement affectée par la maladie.
La prévalence croissante de cette maladie est liée à des modes de vie malsains, en
particulier une alimentation malsaine, ce qui entraîne l'augmentation des maladies
cardiométaboliques, des cancers et des NAFLD. (1)
L’intérêt croissant pour cette pathologie vient de sa très grande fréquence, en rapport
avec l’augmentation de la fréquence de l’insulino-résistance et de l’obésité, du lien entre
syndrome métabolique et une entité de connaissance plus récente, le microbiote intestinal, et
d’arguments en faveur du fait que le foie métabolique n’est pas une simple conséquence du
syndrome métabolique mais pourrait être un facteur aggravant de la mortalité cardiovasculaire
(2)
La NAFLD se caractérise par une accumulation excessive de graisses dans le foie
associé à une insulino-résistance (IR) et est définie par la présence d’une stéatose dans > 5 %
des hépatocytes.
La NAFLD inclut deux entités pathologiquement distinctes avec des pronostics
différents : la stéatose non alcoolique (NAFL) et la stéatohépatite non alcoolique (NASH) ; la
dernière recouvrant une maladie de sévérité variable, incluant la fibrose, la cirrhose et le
carcinome hépatocellulaire (CHC ).(3)
Actuellement la PBH est le gold standard pour évaluation de stéatose hépatique et
l’activité nécrotico inflammatoire associée et pose par la suite le diagnostic définitif de la
NASH(3,4)
Cependant, les résultats peuvent être limités par les erreurs d'échantillonnage, la
variabilité intra et interobservateur et les difficultés à acquérir des données répétitives et
longitudinales en raison du caractère invasif de la procédure.
Par conséquent, un certain nombre de méthodes d'imagerie ou de biomarqueurs (par
exemple, Fatty Liver Index) ont été développées au cours des dernières années pour quantifier
la stéatose hépatique de manière non invasive. Les modalités d'imagerie comprennent
l'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).(4)
3
Récemment, un nouveau paramètre physique basé sur les propriétés des signaux
ultrasonores acquis par le FibroScan® a été développé en utilisant le postulat que la graisse
affecte la propagation des ultrasons. Ce nouveau paramètre, nommé Paramètre d'atténuation
contrôlée (CAP), mesure l'atténuation des ultrasons à la fréquence centrale de la sonde M du
FibroScan® (3,5 Mhz)
CAP peut être utilisé pour la détection de la stéatose ainsi que sa quantification et
présente plusieurs avantages: il est non invasif, facile à réaliser, fournit des résultats
immédiats et est peu coûteux par rapport à d'autres modalités de mesure(5)
CAP a montré des performances adéquates pour la détection et la semi-quantification de
la stéatose dans plusieurs études cliniques contrôlées par biopsie. (4)
La stéatose hépatique est une pathologie fréquente dans le monde associée souvent au
syndrome métabolique et aux facteurs de risque cardiovasculaires. C’est une cause de
maladies hépatiques chroniques et de cirrhose crypto génique et peut évoluer également vers
insuffisance hépatocellulaire chronique et le CHC. Suite à sa prévalence élevée son impact sur
la santé et consommations des soins, il est nécessaire de faire un diagnostic précoce et une
prise en charge adaptée de cette pathologie. La PBH reste le gold standard pour établir le
diagnostic mais ses inconvénients et le nombre important de population atteinte limitent son
utilisation. L’attention se dirige vers les moyens non invasifs qui permettent aussi un suivi des
patients et évaluer efficacité thérapeutique.
Objectif de notre thèse est de préciser ces moyens non invasifs, les biomarqueurs et les
moyens d’imagerie mais surtout l’intérêt du nouveau paramètre physique le CAP du fibroscan
qui compte plusieurs avantages, les facteurs qui sont associés à un CAP >300 dB/m et sa
corrélation avec les biomarqueurs.
4
MATERIEL ET METHODES
5
.I MATERIEL :
.I.1 Présentation de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective analytique comportant une série de 125 patients
atteints de maladies hépatiques chroniques étalée sur une durée de 18 mois, entre janvier 2017
et juin 2018.
L’étude a été réalisée au sein du Centre de Virologie et des Maladies Infectieuses et
Tropicales (CVMIT) à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat (HMIMV)
.I.2 Critères d’inclusion
Les patients inclus dans notre étude sont tous atteints de maladies chroniques du foie de
causes diverses admis au centre CVMIT pour bénéficier de mesure par fibroscan dans le
cadre du suivi et de l’évaluation du stade évolutif de leur pathologie. Les patients inclus ont
tous bénéficié d’une mesure par FibroScan au sein du CMIVT.
.I.3 Critères d’exclusion
Ont été exclue de l’étude les malades n’ayant pas un bilan biologique complet.
.II METHODES
.II.1 Recueil des données
Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers cliniques des malades à l’aide
d’une fiche d’exploitation (voir annexe).
Pour chaque patient on a précisé initialement la pathologie hépatique chronique pour
laquelle il est suivi, ensuite on a recueilli les caractéristiques du malade : son âge, le sexe,
poids et taille avec le calcul de IMC et le tour taille.
On a précisé les antécédents de chaque patient : diabète, hypertension artérielle et
dyslipidémie, on a identifié aussi les patients qui ont un syndrome métabolique.
On a réalisé un bilan biologique comportant les éléments suivants : glycémie, bilan
lipidique complet, bilan hépatique avec la mesure transaminase, ggt, albuminémie férritinemie
taux de plaquette. Ce qui nous a permis de calculer le Fatty liver index (FLI) heatic steatosic
index (HSI) et le NAFLD Liver fat score (NAFLD LFS) : des biomarqueurs de la stéatose
hépatique.
6
Chaque patient a bénéficié d’une mesure par le FibroScan du paramètre d’atténuation
contrôlée (CAP) pour évaluer la stéatose et simultanément l’élasticité hépatique pour évaluer
la fibrose hépatique.
Par ailleurs la PBH a été réalisée chez 4 patients seulement.
Pour Le diagnostic du syndrome métabolique on s’est basé sur la définition de l’IDF
(international diabetes federation ) (2005) qui requiert comme critère obligatoire l’obésité
viscérale plus au moins deux autres critères :
● obésité centrale : tour de taille supérieur ou égal à 94 cm (hommes) ou supérieur ou égal à
80 cm (femmes).
Autres critères :
● hypertriglycéridémie : triglycérides supérieurs ou égaux à 1,7 mmol/l (1,50 g/l) ou bien
traitement spécifique de cette anomalie ;
● HDL cholestérol bas : inférieure à 1,03 mmol/l (0,40 g/l) [hommes] ou inférieure à 1,29
mmol/l (0,50 g/l) [femmes], ou bien traitement spécifique de cette anomalie ;
● élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique supérieure ou égale à 130
ou diastolique supérieure ou égale à 85 mmHg ou HTA traitée ;
● glycémie à jeun supérieure ou égale à 5,6 mmol/l (1,0 g/l) ou DT2 connu.
Les biomarqueurs permettant l’évaluation de la stéatose hépatique qu’on a utilisés dans
notre étude sont : FLI, HSI et NAFLD LFS. On les a calculés à partir des formules suivantes :
Le Fatty Liver Index (FLI) : est un biomarqueur qui prend en compte l'indice de
masse
Corporelle (IMC), le tour de taille, les concentrations sériques de triglycérides et de
gamma
glutamyl transférase (GGT) pour estimer la présence d'une stéatose hépatique.
Les résultats Varient de 0 à 100 et ce marqueur peut être calculé par la formule suivant:
FLI = (e 0.953*loge (triglycerides) + 0.139*BMI + 0.718*loge (ggt) + 0.053*waist
circumference - 15.745) / (1 + e 0.953*loge (triglycerides) + 0.139*BMI + 0.718*loge (ggt) +
0.053*waist circumference - 15.745) * 100
7
Un score FLI < 30 exclut et > 60 confirme la présence d'une stéatose du foie avec une
sensibilité de 87% et une spécificité de 86% .(6)
NAFLD fat liver score : utilise les paramètres métaboliques, les concentrations
Sériques d'insuline et de transaminases pour estimer la stéatose hépatique par la formule
Suivante:
NAFLD Fat Liver Score = -2.89 + 1.18 * (syndrome métabolique - oui=1/ no=0) + 0.45
(Diabète du type 2 - oui=1/non=0) + 0.15 * (insuline à jeun, mU/L) + 0.04 * (ASAT, U/L) -
0.94 * (ASAT/ALAT)
Le seuil à - 0.640 permet de prédire l'accumulation anormale de
Graisse hépatique avec une sensibilité de 86% et une spécificité de 71%(7)
Hepatic steatosis index : prend en compte l'IMC, les concentrations sériques de
Transaminases et la présence d'un diabète pour estimer la stéatose hépatique par la
formule:
HSI = 8 x ALAT/ASAT ratio + IMC + 2 (si diabète) + 2 (si femme)
un score HSI < 30 permet de exclure et un score > 36 de confirmer la
NAFLD avec une sensibilité de 93%(8)
On a mesuré paramètre d’atténuation contrôle et l’élasticité hépatique grâce à appareil
fibroScan echosesns paris au sein du service.
FibroScan (Echosens, Paris, France) est un dispositif d'élastographie transitoire
contrôlée par vibration (VCTE) à ultrasons utilisé pour évaluer l'élasticité du foie liée à la
fibrose hépatique.
En se basant sur le fait que la graisse affecte la propagation des ultrasons, le nouveau
paramètre d'atténuation a été développé pour détecter et quantifier la stéatose.
Ce paramètre est basé sur les propriétés ultrasonores des signaux radiofréquence rétro
propagation acquis par le FibroScan. On l'appelle paramètre d'atténuation contrôlée (CAP).(9)
Le résultat du FibroScan est considéré interprétable si tous ces critères sont réunis: 10
Mesures valides; le rapport IQR/Médiane<30% et le TdR>60% (10)
8
Il est exprimé en dB/m et ses valeurs sont comprises entre 100 et 400 dB /m.(5)
Dans notre étude, on a réalisé pour chaque patient une mesure de l’élasticité hépatique
et du CAP par FibroScan (Echosens, Paris, France), toutes les mesures ont été effectuées par
la sonde M. Le résultat final du test correspond à la médiane de toutes les mesures valides.
Pour l’interprétation des résultats du CAP et élasticité hépatique par rapport au différentes
étiologies des hépatopathies chroniques on s’est basé sur le guide d’interprétation :
Figure 1 : guide d’interprétation de l’élasticité hépatique selon étiologies maladies
hépatiques chronique (11)
Figure 2 : guide d’interprétation du paramètre d’atténuation contrôlée selon étiologies
des maladies hépatiques chronique (11)
9
.II.2 Exploitation des données
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS. Les statistiques
quantitatives sont exprimées en moyenne +/- l’écart-type pour les courbes gaussiennes et en
médiane et quartiles pour les courbes non gaussiennes. Quant aux statistiques qualitatives,
elles sont exprimées en pourcentage.
10
RESULTATS
11
I- Age
La moyenne d’Age de nos patients est de 53,7 ± 14,1 années avec des extrêmes allant de
20 à 90 ans.
On note pour les différentes tranches d’âges :
20 – 39 ans : 20 patients
40 – 59 ans :63 patients
60 – 79 ans :40patients
80 – 90 ans : 2 patients
Figure 3: la répartition des patients en fonction de l’âge
II- Sexe
Les hommes représentent 52,8% des patients atteints d’hépatopathie chronique inclus
dans notre étude soit 66 malades.
Les femmes représentent 47,2% des patients soit 59 patientes.
Sexe ratio de 1,1homme/1 femme
16%
0.50%
32%
0.02% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
20-39 ans 40-59 ans 60-79ans 80-90ans
prc
12
Figure4 : la répartition des patients selon le sexe
.III Les maladies chroniques du foie :
Les maladies chroniques du foie des patients inclus dans l’étude se répartissent comme suit :
L’hépatite virale B (VHB) est la pathologie la plus fréquente dans notre série présente
chez 36% des malades soit 45 cas.
NAFLD présente chez 30% des malades soit 37 cas.
L’hépatite virale C 23% des malades soit 29 cas.
Cirrhose biliaire primitive présente chez 3%des malades soit 4 cas.
L’hépatite auto-immune 2%des malades soit 3 cas.
Cirrhose crypto génique 2% des malades soit 3 cas.
L’hépatite alcoolique 1,5%des malades soit 2 cas.
cholangite sclérosante primitive 1 cas .
Sarcoïdose hépatique 1 cas.
52.8% 47.2%
0 0
sexe masculin
sexe feminin
13
Figure 5: répartition des maladies chroniques du foie
.IV Syndrome métabolique :
Tenant compte de la définition du syndrome métabolique citée ci-dessus, dans notre série
45,3% des patients ont un syndrome métabolique :
IMC moyen est de : 27,19 kg/m2 avec des extrêmes allant de 17,1 à 41,5 kg/m2
23,2% des patients sont obèses avec IMC sup à 30 kg /m2
Tour de taille moyen est de 95,34 ± 10,98 cm
75,2% des patients soit 94 patients ont un tour de taille élevé (sup à 80 cm pour les femmes
et 94 cm pour les hommes)
25,6% des patients sont atteints d’HTA.
28% sont atteints de DT2.
20% des patients ont un taux de triglycérides supérieur à 1,5g/dl.
Et 53,6% des patients ont un taux HDL cholestérol bas.
36%
[VALEUR]
[VALEUR]
[VALEUR]
VHB
VHC
NAFLD
Autres
14
Figure6 : les éléments du syndrome métabolique
.V Résultat des marqueurs biologiques :
FLI :
Dans notre étude le FLI moyen est de 53 24,9
25,6% De patients ont un FLI < 30 soit 32 malades.
40,8% De patients ont un FLI > 60 soit 51 malades.
33,6% De patients ont un FLI entre 30 et 60 soit 42 malades.
Figure 7 : interprétation des résultats du FLI
0.23%
0.75%
0.26% 28%
20%
0.54%
0.45%
0.00%
0.10%
0.20%
0.30%
0.40%
0.50%
0.60%
0.70%
0.80%
IMC>30 TT élevé HTA DT2 TG élevé HDL ch bas Sd met
25%
41%
34%
FLI<30
FLI>30
FLI[30-60]
15
HSI :
HSI moyen est de 36,95 5,6
8% Des patients ont un HSI <30 soit 10 patients.
54,4% Des patients ont un HSI >36 soit 68 patients.
37,6 % Des patients ont HSI entre 30 et 36 soit 47 patients.
Figure 8 : interprétation des résultats HSI
NAFLD FLS :
Dans notre série le NAFLD FLS moyen est de 0,02 3,26
46,4% des patients ont un score sup à -0,640.
34,4% des patients ont un score inf. à -0,640.
19,2% des patients ont un score indéterminé.
8%
54%
38%
HSI<30
HSI>36
HSI[30-36]
16
Figure 9 : interprétation du NAFLD LFS
Figure 10 : interprétation des scores biomarqueurs
35%
46%
19%
NAFLD FLS<-0,640
NAFLD FLS >-0,640
indetremine
41%
54% 47%
25%
8%
34% 34% 38%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
FLI HSI NAFLD LFS
Titre du graphique
stéatose pas de stéatose indétrminé
17
.VI Résultat de mesure du FibroScan :
Paramètre d’atténuation contrôlée :
Dans notre étude le CAP moyen est de : 233 70,3.
41,6% des patients n’ont pas de stéatose soit 52 cas.
17,6% sont classés S1 soit 22 cas.
21,6% sont classés S2 soit 27 cas
Et 19,2% sont classés S3 soit 24 cas
Figure 11: stades de la stéatose selon le CAP
Elasticité hépatique :
L’élasticité hépatique moyenne est de 11,7 14,5 Kpa
59,2% des patients F0F1 soit 74 cas
8,8% sont classés F2 soit 11 cas
6,4% sont classés F3 soit 8 cas
25,6% sont classés F4 soit 32 cas
41%
18%
22%
19%
S0
S1
S2
S3
18
Figure 12: les stades de fibroses selon l’élasticité hépatique.
.VII Résumé des caractéristiques des malades
Tableau 1 : caractéristiques des patients
59%
9%
6%
26%
F0F1
F2
F3
F4
Age 53,7 années [20-90]
Sexe 52,8% M 47,2%F
IMC moy kg/m2 27,19 [17,1-41,5]
Obésité (imc sup a 30) 23,2%
Tour de taille moy 95,34 ± 10,98 cm
HTA 25,6%
Diabète 28%
Hypertriglycéridémie 20%
HDL ch. bas 53,6%
Syndrome métabolique 45,3%
FLI médian 53 ± 24,9
HSI médian 36,95 ± 5,6%
NAFLD LFS médian 0,02 ± 3,26
CAP médian 233 ± 70,3
Elasticité hépatique médiane 11,7 ± 14,5
19
.VIII Les facteurs associés à une stéatose sévère supérieure à S2
On a réalisé une analyse univariée et multivariée afin de préciser les facteurs associés à une
stéatose sévère et par occurrence à un CAP >300 dB/ m
Analyse uni variée :
or Signification
asymptotique P
Sexe masculin 1,07 0,85
Syndrome métabolique 0,47 0,04
IMC sup a 30
1.26 <0.0001
Tour de taille sup a 94 1.06 0.001
HTA sous traitement 0.50 0.1
DT2 sous traitement 0.70 0.38
TG sup a 1,5g/dl 1.6 0.13
HDL cholestérol inf. a
0,4g/dl
1.76 0.62
ALAT sup a 40 0.99 0.42
Tableau 2 : analyse uni variée des facteurs associes à une stéatose sévère
Un résultat P<0.05 est considéré significatif, on a trouvé que le CAP>300dB/m est corrélé au
syndrome métabolique, IMC sup a 30 et un tour de taille élevé
Analyse multivariée
20
Tableau 3 : analyse multivariées des facteurs associes à une stéatose sévère
En analyse multivariée seul IMC > 30kg/m2 est significativement associé au CAP.
.IX Corrélation CAP biomarqueurs
Tableau 4 : corrélation CAP biomarqueurs
L’étude de l’association du CAP avec les biomarqueurs de la stéatose a trouvé que seul e FLI
est fortement associe au CAP par rapport au HSI et NAFLD LFS .
OR Signification
asymptotique P
Sexe masculin 0.56 0.2
Syndrome métabolique 1.1 0.8
IMC sup a 30 1.29 0.003
Tour e taille sup a 94 cm 0.99 0.8
HTA sous traitement 0.81 0.6
DT2 sous traitement 0.68 0.4
TG sup a 1.5 G/dl 1.32 0.3
HDL Cholestérol inf. a 0.4 6.02 0.2
ALAT sup a 40 0.99 0.5
Stéatose CAP Sup a S2
P
OUI NON
FLI 40 12 <0.0001
NAFLD FLS 35 24 0.08
HSI 37 31 0.04
21
DISCUSSION
DISCUSSION
22
.I GENERALITES SUR NAFLD
.I.1 Définition :
La stéatose hépatique est définie par une accumulation excessive de triglycérides dans les
hépatocytes. Il y a 2 grandes conditions associées à la stéatose hépatique: stéatose hépatique
non alcoolique (NAFLD) et stéatose hépatique alcoolique (AFLD). En outre, des causes
variables métaboliques, nutritionnelles, médicamenteuses induite (chimiothérapie et stéroïdes)
et virus de l'hépatite C(VHC) sont répertoriés dans la pathogenèse de stéatose.
L'évolution naturelle de la stéatose hépatique varie selon l'étiologie et les conditions
associées telles que l'inflammation et la fibrose, qui ont un potentiel de progression vers la
cirrhose et l'insuffisance hépatique (13)
NAFLD désigne une condition caractérisée par une accumulation excessive de graisse
(stéatose). La NASH définit un sous-groupe de NAFLD où la stéatose coexiste avec une
lésion des cellules hépatiques et une inflammation(stéatohépatite).
La NAFLD / NASH primaire est associée à la résistance à l'insuline (IR) et ses
manifestations phénotypiques. La NAFLD / NASH secondaire rare chez l'adulte, n'est pas liée
à la résistance à l'insuline ou au syndrome métabolique et est due à certaines conditions
médicales ou chirurgicales ou à la prise de médicaments.
En raison de sa prévalence croissante et de sa forte association avec le syndrome
métabolique, il est désormais reconnu que la NAFLD / NASH peut survenir avec d'autres
maladies hépatiques chroniques et ce dans certains cas (hépatite virale C, hémochromatose,
maladie alcoolique du foie), cela peut aggraver les lésions hépatiques (14).
.I.2 Epidémiologie :
La prévalence mondiale du NAFLD est actuellement estimée à 24%.
NAFLD est très répandue sur tous les continents, mais les taux des personnes atteintes les
plus élevés sont rapportés dans l'Amérique du Sud (31%) et du Moyen-Orient (32%), suivis
par l'Asie (27%), les États-Unis (24%) et l’Europe (23%), alors que la NAFLD est moins
répandue en Afrique (14%) (15).
Une méta-analyse récente intégrant plus de 8,5 millions de personnes issues de 45
études internationales différentes, estime que NAFLD affecte environ 25% de la population
adulte mondiale. Dans la méta-analyse, la prévalence diffère selon le continent mais était
23
largement similaire aux États-Unis et en Europe (respectivement 24,1% et 23,7%), des
niveaux plus élevés reportés au Moyen-Orient, en Amérique du Sud et en Asie (31,8%, 31,5%
et 27,4%, respectivement) et un niveau inférieur signalé en Afrique (13, 5%). Des études
indiquent également que la prévalence de la NAFLD diffère considérablement selon le sexe
(42% pour les hommes blancs contre 24% pour les femmes blanches).
Les estimations de la prévalence de la NASH sont plus difficiles à établir car elles
nécessitent une biopsie hépatique et peuvent donc être soumises à une plus grande sélection et
biais de constatation. Sur la base d'une étude histologique de donneurs potentiels sains
vivants, la prévalence de la NASH a été estimée entre 3% et 16% et entre 6% et 15% dans les
populations européenne et américaine, respectivement. dans la méta-analyse décrite ci-dessus,
7% à 30% des patients NAFLD caractérisés histologiquement sans indication claire pour PBH
ont une NASH, ce qui équivaut à une prévalence globale de la NASH comprise entre 1,5% et
6,5% (16).
La prévalence de la NAFLD suit une tendance similaire et parallèle à celle continue de
l'obésité. Près des deux tiers des patients obèses ont une stéatose hépatique et la prévalence de
la NALFD peut atteindre plus de 90 % chez les patients très obèses. Les premières
estimations de la prévalence de la NASH proviennent d'études autopsiques réalisées en 1990,
dans lesquelles la NASH était observée chez 18,5 % des personnes obèses par comparaison à
2,7 % des personnes maigres. La prévalence élevée de NAFLD et NASH chez les patients
obèses a ensuite été confirmée par la chirurgie bariatrique au cours de laquelle l'histologie
hépatique confirmait NAFLD et NASH chez respectivement 61,9 % et 30,9 % des patients.
La prévalence de la NAFLD est augmentée chez les patients atteints de diabète de type
2 (DT2) et concerne 50 à 75 % des patients. La présence d'un DT2 accélère la progression de
la NAFLD vers la NASH et constitue un facteur prédictif de NASH, de fibrose avancée et de
mortalité.(17)
La prévalence de la NAFLD et de la NASH est en augmentation à l’échelle mondiale,
en raison de la fréquence croissante du syndrome métabolique. Une association causale a été
suggérée par des études longitudinales montrant une association entre la progression du
syndrome métabolique et l'apparition de NAFLD(14)
24
La prévalence du NAFLD augmente avec l'âge, le diabète de type 2, l'obésité et
l'hypertriglycéridémie. L’obésité viscérale, définie par un tour de taille élevé, est également
considéré comme un facteur de risque pour NAFLD(12)
La NAFLD est l’atteinte hépatique la plus fréquente dans les pays occidentaux,
affectant 17 % - 46 % des adultes avec des différences observées selon la méthode
diagnostique, l’âge, le sexe et l’origine ethnique(3)
Une cause de plus en plus reconnue de maladie hépatique chronique au stade terminal,
cirrhose et CHC est (NAFLD), en particulier sa forme la plus agressive, stéatohépatite non
alcoolique (NASH)
NAFLD et NASH peuvent évoluer vers une cirrhose et CHC dans 3% à 15% des cas.
La cirrhose associée à la NAFLD est un facteur de risque important pour le
développement du CHC, qui a été reporté dans 12,8% des cirrhotiques NASH avec une
incidence cumulée annuelle de 2,6% (18)
.I.3 Histoire naturelle :
Classiquement, la stéatose hépatique simple ou NAFL demeure bénigne. Cependant, la
NAFL est susceptible d’évoluer vers la NASH dans 20 à 30 % des cas. Certains facteurs de
risque de progression vers une NASH et vers la fibrose, tels que la présence d’un DT2, une
obésité ou un syndrome métabolique, ont été identifiés. Les patients atteints de NASH sont à
risque de progression vers la fibrose hépatique avec une progression moyenne d’un grade de
fibrose tous les 7 ans. Cependant, des progressions plus rapides sont possibles et environ 20%
des patients atteints de NASH progressent vers la cirrhose en environ 10 ans. À ce jour, les
facteurs conduisant à une progression rapide vers la fibrose sont encore mal compris. Le
risque de CHC augmente chez les patients atteints de cirrhose et est d’environ 3 à 5 % par an.
Cependant, environ 1/3 des CHC survient chez des patients atteints de NAFLD sans cirrhose.
Les données issues des essais cliniques thérapeutiques ont démontré qu’il est possible
d’améliorer voire de guérir la NASH mais aussi d’améliorer le stade de fibrose y compris
pour les patients atteints du stade sévère tel que la fibrose avancée ou cirrhose
D’après les données des études longitudinales, la présence d’une fibrose hépatique est le
principal facteur associé à une augmentation significative du risque de mortalité toute cause et
de mortalité hépatique. En effet, les résultats d’une méta analyse récente réalisée par Dulai et
al. Ont démontré que le risque de mortalité hépatique augmente de manière exponentielle
25
chez les patients atteints de NAFLD avec fibrose avancée. Au-delà des complications
hépatiques, la présence de fibrose avancée est également fortement associée à une
augmentation du risque d’évènements cardiovasculaires fatals et non fatals(19).
Figure 13: histoire naturelle de NAFLD(19)
.I.4 Facteurs de risque et étiologie de stéatose hépatique :
Stéatose hépatique non alcoolique NAFLD :
NAFLD est la forme la plus courante de stéatose hépatique, elle affecte 30% - 40% des
hommes et 15% - 20% des femmes de la population générale. Elle est considérée comme
manifestation hépatique du syndrome métabolique et est fortement associée avec la résistance
à l'insuline, l'athérosclérose, l'obésité, la dyslipidémie et l'hypertension.
L'un des facteurs de risque les plus importants est la preuve histologique de
l'inflammation hépatique. D'autres facteurs qui ont été associés à la progression de la maladie
ou la fibrose avancée comprennent :
Age avancé
Diabète de type 2
Taux élevés des transaminases sériques sup a 2 fois la limite sup de la normale
Présence de ballonnement d’hépatocyte, mallory hyaline ou fibrose à la PBH
26
IMC sup 28 kg/m2
Un indice d'adiposité viscérale plus élevé, qui tient compte du tour de taille, de l'IMC,
des triglycérides et du niveau de lipoprotéines de haute densité.
Forte consommation d'alcool
Une consommation d'alcool légère ou modérée peut avoir des effets bénéfiques sur le foie.
La consommation de café a été associée à un risque moindre de progression (13,20)
Stéatose hépatique alcoolique :
La consommation chronique d'alcool est une autre cause de stéatose hépatique, et
jusqu'à 90% des patients alcooliques ont AFLD. Il a été démontré que la consommation de 30
g d'éthanol / jour augmente le risque de lésions hépatiques chroniques et de cirrhose chez les
patients alcooliques.
Causes métaboliques :
Ces facteurs sont divisés en 2 catégories principales : les erreurs innées et acquises du
métabolisme. Erreurs innées du métabolisme comprennent l'abétalipoprotéinémie, la
galactosémie, maladie du stockage du glycogène, intolérance héréditaire au fructose,
homocystinurie et autres. Troubles métaboliques acquis sont une maladie inflammatoire de
l'intestin, un pontage jéjuno-iléal, Kwashiorkor et marasme, cachexie, et nutrition parentérale
totale.
Causes virales :
Le VHC, en particulier le génotype 3, est associé à la stéatose. La prévalence de la
stéatose hépatique dans le VHC chronique varie de 40% à 80%. Les mécanismes possibles de
la Stéatose hépatique dans l'infection par le VHC sont l'effet stéatogène direct ou la résistance
à l'insuline des protéines virales du VHC
Stéatose induite par médicaments :
La stéatose hépatique peut être considérée comme une réaction indésirable à certains
médicaments tels que la tétracycline, l'acide valproïque, la dexaméthasone, l'amiadarone, le
méthotrexate, le tamoxifène et l'acétylsalicylique acide. Dans la stéatose hépatique d'origine
médicamenteuse on peut observer la stéatose microvésiculaire ou macrovésiculaire(13)
27
.I.5 physiopathologie :
La pathogénèse du NAFLD est multifactorielle. Les facteurs génétiques coopèrent avec
les facteurs métaboliques et environnementaux pour favoriser l'accumulation de graisse dans
les hépatocytes.
Au cours de la dernière décennie du 20e siècle, la théorie la plus corroborée était la «
two hit pathogenesis». Il a été déclaré que la résistance à l'insuline entraîne un dépôt de TG
dans le foie, donc une stéatose, ce qui le rend plus sensible à l'action des agressions
secondaires, tels que le stress oxydatif, l'épuisement de l'ATP et les endotoxines, conduisant
finalement à une inflammation, une fibrose et un cancer.
De nos jours, cette théorie a été remplacée par la « multiple hit pathogenesis». Cela
indique que de multiples facteurs étiopathogéniques agissent de manière parallèle ou
séquentielle et en quelque sorte synergique sur un sujet génétiquement prédisposé, pour
provoquer la NAFLD et ainsi définir le spectre du phénotype de la maladie. En particulier,
certains patients développeront des NAFL et par conséquent de la NASH, mais d'autres
présenteront directement une inflammation et une fibrose, probablement en raison de
l'influence de facteurs génétiques et épigénétiques(21)
Figure 14 : facteurs impliqués dans l’hypothèse « multiple hit pathogenesis »(21)
28
Obésité et insulino-résistance :
L'une des causes principales de la NAFLD est un apport alimentaire inadapté de façon
chronique, associant un excès calorique (typiquement trop d’hydrates de carbone et/ou trop de
lipides) et des déséquilibres nutritionnels. Parmi ces derniers, les excès en acides gras saturés,
en acides gras polyinsaturés oméga 6 et en fructose industriel (issu du sirop de maïs) sont au
premier plan. Très fréquemment, un manque chronique d'activité physique et un excès de
sédentarité participent à une balance énergétique entrée/sortie excédentaire pour les apports
caloriques avec en conséquence une augmentation du stockage du surplus d'énergie sous
forme de triglycérides, dans le tissu adipeux essentiellement sous cutané.
L'augmentation du tissu adipeux s'accompagne de différentes anomalies qui peuvent
participer à l'apparition et à l'aggravation de la NAFLD. Parmi ces anomalies, on note
premièrement l'apparition d'une inflammation locale du tissu adipeux caractérisée par
l'enrichissement de cellules inflammatoires (dont des macrophages, des lymphocytes et des
cellules dendritiques), une modification de leur polarisation/activation et une inflammation
systématique de bas grade (appelée également inflammation métabolique ou méta-
flammation). En effet, la modification de facteurs produits et sécrétés par le tissu adipeux est
la 2e anomalie présente. Ces substances — les adipokines — sont plus d'une centaine et ont
des actions autocrines, paracrines et endocrines. Certaines, qui favorisent notamment
l'inflammation, l'insulino-résistance ou le tonus vasculaire, sont augmentées (leptine, IL6,
Plasminogen activator inhibitor-1 [PAI-1], résistine. . .), d'autres comme l'adiponectine, qui
est insulino-sensibilisante, sont diminuées.
Ces modifications des adipokines favoriseront aussi la fibrogénèse hépatique (leptine,
résistine et ostéopontine sont pro-fibrosantes, l'adiponectine est anti-fibosante).
Une 3e anomalie est l'apparition d'une insulino-résistance du tissu adipeux, médiée en partie
par cette inflammation chronique locale, qui est associée à une élévation relative de la
lipolyse. Celle-ci cause un relargage massif d'acides gras libres dans la circulation veineuse
systémique et dans la circulation portale. Ces acides gras inondent le foie et participent
largement à l'afflux de lipides qui entraîne l'apparition de la stéatose (stockage ectopique)
Ces acides gras vont également inonder le système musculaire squelettique et participent à
l'apparition d'une insulino-résistance de ce dernier. Cela entraîne un défaut de captation du
glucose sérique par le système musculaire. Cet excès de glucose circulant est capté par le foie
et participe à la formation de lipides intrahépatiques via la lipogenèse de novo(22)
29
L'obésité semble jouer un rôle à la fois dans le processus initial menant à la stéatose simple,
mais aussi à sa progression vers la NASH. Une fonction de type adipocyte a été attribuée aux
hépatocytes, lorsque la capacité du tissu adipeux à stocker l'excès d'énergie est diminuée, par
exemple, dans l'obésité courante ou des conditions dépourvues de tissu adipeux telles que les
lipodystrophies.
Dans ces cas, les hépatocytes stockent les lipides supplémentaires, principalement sous forme
de triglycérides, conduisant à une stéatose simple. Plus précisément, les excès d'acides gras
libres en circulation(FFA) résultant de la lipolyse accélérée et de la réduction d'absorption
d'acides gras dans le tissu adipeux sous-cutané pourrait entraîner une accumulation ectopique
de graisse (par exemple, dans le foie, le muscle squelettique) et, par la suite, à l'insulino-
résistance multi-organes.
Ainsi, le principal substrat des triglycérides intra-hépatiques, acides gras libres, est dérivé de
l'alimentation (environ 15%) et de lipolyse tissulaire (environ 60%), mais aussi de lipogenèse
de novo dans l'hépatocyte provenant d'autres sources (environ 25%), telles que sous forme de
glucides. De cette façon, la graisse est redistribuée et survient le dépôt ectopique de
graisse(23)
Figure15 : le rôle de l’obésité dans la pathogénie de NAFLD/NASH (23)
30
Génétique :
Certaines études génétiques ont identifié des polymorphismes mononucléotidiques
(SNP) associés avec NAFLD.
L’association la plus ancienne et la plus largement rapportée est le gène (PNPLA3), une
protéine contenant à la fois de la triacylglycérol lipase et activité acylglycérol transacylase. Le
polymorphisme mononucléotidique (SNP)I148M (isoleucine à méthionine en position 148) de
PNPLA3 a été associé à la fois au risque et à la gravité des NAFLD chez les adultes et les
enfants(24)
Le gène PNPLA3 est le mieux caractérisé pour être associé à la NAFLD. De façon
récente, le gène TM6SF2 a été rapporté comme un autre gène modificateur de la maladie
[15,16] et peut avoir une utilité clinique pour stratifier le risque de morbidité de cause
hépatique vs morbidité de cause cardiovasculaire.
Les porteurs des variants I148M de PNPLA3 et E167K de TM6SF2 ont une quantité de
graisses dans le foie plus élevée et un risque accru de développer une NASH. Une NAFLD
développée en présence de ces variants n’est pas systématiquement associée avec les
caractéristiques de l’insulino-résistance(3)
Le rôle du microbiote intestinal
Le déséquilibre de la flore intestinale appelé dysbiose a été impliqué dans de
nombreuses maladies parmi lesquelles l’obésité, le diabète, les hépatopathies stéatosiques non
alcooliques (2)
Le microbiote module l’extraction énergétique des aliments. Il existerait aussi une
dysbiose au cours de la NASH
La mort cellulaire des Bacteroides pourrait conduire à la libération de
lipopolysaccharides avec endotoxinémie responsable des lésions inflammatoires hépatiques,
l’inflammation étant un facteur essentiel de gravité de l’hépatopathie.
Une nouvelle hypothèse assez séduisante est évoquée pour expliquer la NASH. Le
microbiote de ces patients serait enrichi en bactéries produisant de l’alcool endogène (2)
31
Il semble qu'une barrière muqueuse perméable, notamment en présence de prolifération
bactérienne, permette une translocation bactérienne, impliquant la présence dans le sang de
produits microbiens tels que le lipopolysaccharide (LPS).
Ces substances, en particulier les motifs moléculaires associés aux agents pathogènes
(PAMP), interagissent avec des récepteurs se trouvant non seulement sur les cellules
inflammatoires mais également sur d'autres types de cellules tels que les cellules hépatiques
étoilées (CSH) et les cellules endothéliales.
Le foie est l'un des organes les plus exposés à la translocation bactérienne car il reçoit
principalement du sang de la veine porte. L'une des voies les plus étudiées est celle activée
par le récepteur 4 de type Toll (TLR4), ce qui conduit à l'activation de NF ‐ κB et à la
libération de cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL ‐ 1β, le TNF ‐ α, l'IL ‐ 6 ou le
type I interféron. Par conséquent, la translocation bactérienne favorise la mise en place d'un
milieu pro-inflammatoire et donc, en présence de NAFLD, favorise la NASH.(21)
Figure16 : anomalies présentes au cours de l’apparition d’un surpoids androïde ou
d’obésité (22)
32
.I.6 Histologie anatomie :
Histologie normale du foie :
Le foie, organe interne le plus volumineux et le plus lourd (pesant environ 1,5 kg chez
un adulte), est essentiel à la vie c’est aussi un organe vasculaire qui a des fonctions
diversifiées.
Il se trouve juste en dessous du diaphragme dans le quadrant supérieur droit de la cavité
abdominale et est complètement protégé par la cage thoracique.
Il comprend deux lobes principaux de taille presque égale – droit et gauche - séparés par
un ligament falciforme et un ligament rond. Deux lobes plus petits - caudé et carre - sont
visibles sur la surface inférieure (viscérale) mais sont mal délimités.
Sous une couverture séreuse péritonéale, une fine capsule de tissu conjonctif (Glisson)
entoure les lobes. Sur la surface viscérale se trouve l'espace porte, ou passe les canaux
hépatiques, la veine porte, l'artère hépatique, les lymphatiques et les nerfs
Le foie est une glande accessoire - à la fois exocrine et endocrine - du tube digestif qui
joue trois rôles principaux: métabolisme des glucides, des protéines et des lipides ;
modification de substances exogènes telles que les drogues et l'alcool; la formation et la
sécrétion exocrine de la bile, ce qui est essentiel pour la digestion des graisses. (25)
33
Figure 17: schéma du foie (25)
L'architecture de base comprend les espaces portes, les sinusoïdes et les vaisseaux qui
transportent le sang en dehors du foie (veinules et veines hépatiques terminales), qui sont tous
uniformément espacés dans tous les lobes du foie.
L’espace porte est formé par :
Canaux biliaires interlobulaires: généralement une et parfois deux par structure portale
Artérioles hépatiques : le plus souvent présentent individuellement et drainent le sang
vers le réseau sinusoïde
Veinules portales: généralement une structure vasculaire unique qui assure une
communication directe avec les sinusoïdes
Tissu fibro-conjonctif (collagène): fournit un support pour les principales structures
portales
Cellules inflammatoires cellulaires: Composées d'un nombre limité de lymphocytes,
qui sont rarement observés dans les foies sains(26)
34
Le tissu conjonctif du foie divise indistinctement le parenchyme hépatique en lobules
hépatiques classiques, qui sont les unités structurales du foie.
Chaque lobule hépatique classique a une forme prismatique d'environ six côtés. Des
triades portales entourées de petites quantités de tissu conjonctif interlobulaire se trouvent aux
coins de chaque lobule dans des zones appelées espaces portes. Les espaces portes marquent
également les limites de rencontre périphériques des lobules adjacents (25)
La veine porte amène du sang riche en nutriments du tractus gastro-intestinal - 75% du
sang total au foie; les artères hépatiques fournissent 25% du sang oxygéné.
Les branches terminales des veines portent, d'environ 300 µm de diamètre, se vident
dans des sinusoïdes hépatiques fenêtrées à parois minces qui sont en contact intime avec les
hépatocytes.
Les branches terminales des artères hépatiques, qui se ramifient avec des branches de la
veine porte, se terminent par des artérioles qui se drainent dans les sinusoïdes, qui reçoivent
ainsi un mélange de sang artériel et veineux.
Les sinusoïdes convergent vers une veine centrale, également appelée veinule hépatique
terminale, et s'y vident au centre de chaque lobule Les veines hépatiques fusionnent pour
rejoindre la veine cave inférieure, la principale voie de drainage du sang du foie(25)
Figure18 : architecture hépatique normale (26)
35
Figure 19 : espace porte hépatique (25)
Les hépatocytes sont des cellules parenchymateuses polyédriques, d'environ 20 µm par
30 µm, disposées en plaques irrégulières entre les sinusoïdes hépatiques.
Ils ont généralement un noyau sphérique placé au centre, mais les cellules binucléées et
les noyaux polyploïdes sont communs.
Le cytoplasme des hépatocytes est densément rempli d'organites et d’inclusions.
L'hépatocyte a trois surfaces fonctionnelles: une surface canaliculaire (sécrétoire) une
surface sinusoïdale (absorbante) et une surface entre deux cellules étroitement apposées sans
caractéristiques spéciales autres que des complexes jonctionnels.(25)
36
Figure20 : lobule hépatique (27)
Stéatose hépatique :
L'accumulation de triglycérides dans les hépatocytes provoque une expansion du
volume hépatique, le bord du foie devient rond ainsi qu'une augmentation du poids de
l’organe. La surface est brune-jaune à jaune pâle et le parenchyme a une consistance pâteuse
sans résistance. Dans les cas plus avancés associés à la fibrose, la consistance est plus
ferme.(28)
Figure21 : foie de stéatose (28) figure 22 : coupe transversale d’un foie de stéatose (29)
37
L'accumulation de gouttelettes lipidiques dans les hépatocytes est connue sous le nom
de stéatose. Les gouttelettes sont composées de triglycérides, phospholipides et Cholestérol.
Stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) présente une stéatose hépatocellulaire,
lorsque le ballonnement, dégénérescence d’hépatocytes, présence de corps Mallory – Denk et
l'inflammation sont présents le terme stéatohépatite non alcoolique (NASH) est utilisé (31)
a) Stéatose hépatique simple
On considère une stéatose hépatique comme pathologique lorsqu’elle est présente dans
plus de5% des hépatocytes.
Dans la stéatose macrovésiculaire, la vacuole lipidique occupe presque tout le
cytoplasme, repousse le noyau vers la périphérie. À la fin, ces cellules peuvent ressembler à
des adipocytes
On parle de La stéatose médiovésiculaire lorsqu’il y a une ou plusieurs vacuoles plus
petites dans le cytoplasme, elles sont peu nombreuses.
La stéatose microvésiculaire est une forme rare dans laquelle le cytoplasme des
hépatocytes est remplacé par d'innombrables petites vacuoles, donnant à la cellule un aspect
mousseux (32)
Dans la NAFLD, l'accumulation de triacylglycérols dans les gouttelettes
intracytoplasmiques peut en fait protéger les hépatocytes de l'effet néfaste des acides gras
libres saturés lipotoxiques non liés aux gouttelettes.(33)
Généralement chez l’adulte, la stéatose affecte la zone 3 péricentrale d’acinus
hépatique, mais en cas de stéatose importante elle peut toucher l’ensemble de l’acinus.
La stéatose se localise rarement dans la zone 1 périportale. A mesure que la maladie
évolue vers la cirrhose, la stéatose peut devenir plus irrégulièrement distribuée ou peut
disparaître.(32,33)
Pour l’évaluation de la stéatose, on utilise une classification a 4 grades de 0 à 3.
Un simple système de notation en 4 points (de 0 à 3) est utilisé pour stéatose. Il ne prend
en compte que la stéatose macro et / ou médiovésiculaire et évalue le pourcentage
d'hépatocytes contenant des vacuoles stéatotiques. Foie normal (grade0) contient des graisses
dans moins de 5% des hépatocytes, tandis que le grade1 stéatose se réfère à moins de 33%
38
d'hépatocytes stéatotiques. Dans la stéatose de grade 2 et 3, la graisse est présente dans au
moins 33 ou 66%des hépatocytes, respectivement (34)
Figure 23 : stéatose hépatique mixte (28)
Figure24 : stéatose hépatique macro vésiculaire(28)
b)Steatohepatite :
Certaines d'études ont indiqué que la stéatose hépatique simple est une lésion réversible
non progressive, tandis que la présence de caractéristiques de stéatohépatite indique le
potentiel évolutif de lésions hépatiques, conduisant dans certains cas à une cirrhose(35)
39
La stéatohépatite est un schéma de lésion hépatique qui nécessite un examen des tissus
hépatiques Par conséquent, une biopsie hépatique doit être effectuée pour préciser avec
certitude la présence de NASH(32)
Bien qu’il n’ait pas de critères diagnostic universellement accepte pour le diagnostic de
NASH Il est uniformément admis que deux caractéristiques cardinales: l'inflammation
lobulaire et ballonnement / clarification des hépatocytes, sont des critères obligatoires pour le
diagnostic de NASH, par conséquent le ballonnement des hépatocytes en plus de la stéatose
est une caractéristique morphologique clé requise pour le diagnostic de la NASH (28,32)
Le ballonnement hépatocytaire et l'inflammation lobulaire sont à la fois des
caractéristiques nécessaires et suffisantes pour le diagnostic de NASH dans un contexte de
foie stéatotique
Ces lésions clé sont plus importantes au niveau de la zone 3 de l’acinus hépatique
L’inflammation hépatique :
L'inflammation est plus souvent lobulaire dans la NASH, généralement plus importante
que l'inflammation portale dans la stéatose simple de l'adulte(32)
L'inflammation lobulaire dans la NASH est principalement légère, quand
l’inflammation est sévère elle doit faire chercher une autre étiologie associée telle une
intoxication alcoolique ou médicamenteuse. Les infiltrats inflammatoires sont constitués de
cellules mononucléaires, principalement des lymphocytes et parfois des granulocytes
neutrophiles. De plus, des lipogranulomes et des microgranulomes peuvent également être
présents. Les agrégats de neutrophiles sont rares et deviennent important en présence de
nombreux corps de mallory denk (32,36)
Des cellules de Kupffer, solitaires ou en groupe (microgranulomes), indiquent une
activité inflammatoire antérieure et peuvent être diffus au niveau de l’acinus. Ces cellules sont
probablement incriminées dans la pathogenèse et la progression de NAFLD par la régulation
du stockage des triglycérides hépatiques, la médiation l'inflammation, la contribution aux
lésions hépatocytes et initiation de la fibrose (33)
Les lipogranulomes, composés d'un hépatocyte stéatosique central ou d'une gouttelette
lipidique, un ensemble occasionnelle d'éosinophiles périphériques de cellules mononucléaires
et de macrophages, sont une constatation fréquente. Les lipogranulomes n'indiquent pas une
40
inflammation active dans la NAFLD et ne sont pas inclus dans l'évaluation de l'activité
necroticoinflammataoire. (33)
Une inflammation portale minime chronique ou mixte peut également être présente (33)
Figure25 : infiltrat d’un micro granulome de cellules mononuclées (28)
Figure 26 : lipogranulome forme par histiocytes et lymphocytes autour d’une vacuole
lipidique (28)
41
Ballonnement hépatocytaire :
Le ballonnement des hépatocytes représente la lésion hépatocytaire principale dans la
NASH.
Les hépatocytes ballonnés doivent présenter à la fois un cytoplasme clair, floculent et
non vacuolaire avec une forme ronde définie par la perte des angles de la cellule hépatique,
leur taille peut ou non être augmentée par rapport à la taille des hépatocytes normaux(32)
Lors de l'examen au microscope optique des coupes colorées H&E, les hépatocytes
ballonnés sont caractérisés par un cytoplasme élargi (généralement > 30 μm de diamètre),
teinté pâle et raréfié ainsi qu'une forme cellulaire arrondie. Cette morphologie contraste avec
la taille, le cytoplasme rose et la forme polygonale des hépatocytes réguliers. (36)
Les mécanismes moléculaires exacts responsables de ce changement cellulaire ne sont
pas connus. Cependant, le stress oxydatif, les altérations des microtubules et du cytosquelette
du filament intermédiaire (IF), la rétention d'eau, la modification de la graisse des petites
gouttelettes et la dilatation du réticulum endoplasmique ont été impliquées. Comme le
montrent les études immunohistochimies et d'immunofluorescence, l'IF le cytosquelette, qui
est composé de kératines (K) 8 et 18, est perdu dans les hépatocytes ballonnés (28)
Figure 27: groupe d’hépatocytes ballonnés (32)
42
Autres éléments :
D'autres caractéristiques des lésions hépatocellulaires peuvent également être observées,
telles que les corps apoptotiques, mais elles sont généralement clairsemées et inconstantes
Le corps de Mallory – Denk peut être présent, mais il est moins bien formé que dans
l'hépatite alcoolique ou la stéatohépatite alcoolique et parfois détecté uniquement à l'aide de
p62 ou d'immunohistochimie à l'ubiquitine (32)
Les corps de Mallory-Denk se trouvent fréquemment dans le cytoplasme des
hépatocytes ballonnés. Ce sont des inclusions protéiques hyalines de forme irrégulière
constituées principalement des filaments intermédiaires K8 / 18, du séquestosome induit par
le stress oxydatif 1 / p62 (p62) et de l'ubiquitine(33)
Ils peuvent être nombreux dans la NASH sévère, mais de nombreux corps de Mallory-
Denk peuvent suggérer des lésions alcoolique ou toxique associées. La présence de corps
Mallory – Denk est corrélée à la gravité histologique de stéatohepatite
D'autres caractéristiques histologiques telles que les noyaux clairs, les
microgranulomes, les lipogranulomes, les mégamitochondries, le fer dans les hépatocytes et
les cellules réticuloendothéliales peuvent être observées, mais elles n'ont pas de valeur
diagnostique ou pronostique. (32)
Figure 28 : caractéristiques histologique de la NASH (36)
43
b) Scores histologiques :
NAS (NAFLD activity score) a été proposé comme un système de classification semi-
quantitative similaire au score d'activité dans l'hépatite chronique. Mais ce score, comme tout
système de classification, il ne devrait pas être utilisé à des fins de diagnostic (37)
Le NAS a été proposé par le NASH CRN et basé sur le concept que les lésions
nécroticoinfammatoires et le stade de la fibrose doivent être évalués séparément car la
première est potentiellement plus réversible que la seconde. D'après l'analyse de plusieurs
séries de biopsies, la stéatose, l'inflammation lobulaire et le ballonnement étaient les lésions
qui correspondaient au mieux aux diagnostics de NASH. Ainsi, le NAS a été créé comme un
score non quantitatif pour la stéatose (0-3), l'inflammation lobulaire (0-3) et le ballonnement
(0-2)(32)
Initialement, le score NAFLD Activity Score (NAS), développé par le NASH Clinical
Research Network a été utilisé pour distinguer la stéatose simple de la NASH. Le score NAS
comprend plusieurs lésions hépatocytaires. La stéatose (0-3); l'inflammation lobulaire (0-2);
le ballonnement (0-2) et la fibrose (0-4) sont évalués de façon semi quantitative. De plus
d'autres caractéristiques histologiques sont enregistrées de façon dichotomique (présence ou
absence). Un score NAS ≥ 5 définit la NASH, la fibrose étant évaluée à part, depuis l'absence
de fibrose (score 0) jusqu'au stade de cirrhose (score 4)(38).
Plus récemment, le score SAF (Steatosis Activity Fibrosis) a été proposé pour une
évaluation plus simple et plus reproductible de la NAFLD. Le score SAF évalue les lésions
élémentaires hépatiques, la stéatose, l'activité inflammatoire (ballonnement et inflammation
lobullaire) et la fibrose, séparément de façon semi-quantitative
La présence d'une stéatose supérieure à 5% des hépatocytes caractérise la NAFLD
(S≥1). Les patients ayant une NAFLD sans ballonnement ou avec un ballonnement minime et
sans inflammation lobulaire (A<3) sont classés "stéatose simple". La présence d'une stéatose
hépatique (S≥1) associée à une inflammation sévère (A≥3) soit par un ballonnement ou une
inflammation lobulaire, définit la NASH.(37)
Dans SAF, le score d'activité est défini en ajoutant un score semi-quantitatif
d'inflammation lobulaire (0–2) et de ballonnement hépatocellulaire (0–2). La justification de
ce score découle directement de sa définition, et la fixation d'un seuil à 2 pour ce score
44
d'activité permet de distinguer de manière confiante la quasi-totalité des cas de NASH lorsque
score est sup à 2.
Le score SAF simplifierait la compréhension par les pathologistes et les hépatologues.
Enfin, ce score peut être utilisé pour toute association de stéatose, de fibrose et d'activité,
surtout les associations particulières qui ne peuvent pas être facilement classées comme
NAFLD ou NASH : stéatose avec inflammation lobulaire en spot, stéatose et fibrose mais sans
lésion par ballonnement ou inflammation lobulaire, cirrhose sans stéatose, etc.(32)
.I.7 Diagnostic :
Le diagnostic de NAFLD est basé sur la présence des trois critères suivants : absence de
consommation alcool, détection de la stéatose soit par imagerie ou par histologie, et exclusion
appropriée des autres maladies hépatique. La NASH est diagnostiquée par biopsie hépatique
qui confirme la présence de stéatohépatite.
Des études épidémiologiques ont montré qu’une maladie hépatique alcoolique peut
survenir lorsque la consommation quotidienne d'alcool dépasse 20 g chez la femme et 30 g
chez l’homme. NAFLD est diagnostiqué lorsque la consommation d'alcool est inférieure à
celle mentionnée ci-dessus respectivement chez les deux sexes. (39)
Une fois la présence de stéatose établie, les critères d'exclusion pour le diagnostic de
NAFLD doivent être éliminés.
Notamment la consommation quotidienne d'alcool (> 30 g pour les hommes et> 20 g
pour les femmes) et d'autres facteurs stéatogènes (par exemple, nutrition parentérale, les
médicaments tels que l'amiodarone, le méthotrexate, le lomitapide, le tamoxifène, les
corticostéroïdes, les antirétroviraux, le valproate) doivent être exclus. En outre, hépatite
virale, surcharge en fer, maladies auto immunes du foie, maladie de Wilson ou autres troubles
métaboliques innés, ainsi que la grossesse, doivent également être exclus en cas de suspicion
clinique élevée. (40)
I.7.1.Clinique :
NAFLD est généralement découverte fortuitement lors d’une imagerie qui met en
évidence un foie stéatosique ou au cours de l’investigation d’un bilan hépatique perturbé.
La plupart des patients atteints de stéatose bénigne ou de NASH sont asymptomatiques.
45
Certains patients décrivent des douleurs atypiques ou une sensation de plénitude de
gravité variable dans le quadrant supérieur droit.la distension de la capsule hépatique en est
probablement responsable.
Pour les patients qui présentent la douleur de l’hypochondre droit comme principale
symptôme, la stéatose hépatique ne peut être considère comme cause qu’après la réalisation
d’une imagerie qui puisse éliminer d’autres potentielles étiologies hépatiques ou biliaires.
Reconnaître que la douleur est due à NAFLD peut réduire le taux d'une cholécystectomie
inutile.
Parfois les patients présentent une asthénie générale ou même un malaise, ou des
manifestations de l‘insulino-résistance comme acanthosis nigricans qui se manifeste par une
pigmentation au niveau de la nuque, coudes ou autres articulations.
L’examen clinique trouve une hépatomégalie dans la plupart des cas néanmoins sa
détection peut être difficile au cours de l’examen d’un patient obèse.
Les signes de la maladie hépatique chronique tels que les télangiectasies, la fonte musculaire,
l’ictère et l'ascite suggèrent la présence d'une cirrhose.
L’augmentation des transaminases est généralement le seul indicateur biologique de la
stéatose et NASH.
On trouve fréquemment une élévation modérée du taux sérique des ASAT et ALAT (1.5
à 4 fois la normale), ces taux dépassent rarement 10 fois la limite supérieure de la normale.
Un rapport AST / ALT> 2 suggère une hépatite alcoolique, alors que les patients avec
NASH ont généralement des niveaux d'ALT qui dépassent les niveaux d'AST en l'absence de
cirrhose;AST est généralement supérieur à ALT dans NASH avec cirrhose.
Taux sérique de Phosphatase alcaline sérique et de GGT Peuvent être élevés, mais celui
des bilirubine, prothrombine, et d'albumine sérique sont généralement normaux, sauf en cas
de patients atteints de cirrhose.(41)
Certaines études ont reporté une augmentation de la ferritine sérique au cours de la
NAFLD en dehors de toute surcharge hépatique en fer. Cependant, des données récentes
indiquent que l'augmentation des niveaux de ferritine peut être associée à une résistance à
l'insuline, à un stockage hépatique du fer plus élevé, et la stéatose.
46
La ferritine pourrait donc être un paramètre utile pour identifier les patients à risque pour
développer la NASH et la fibrose.
Les auto-anticorps sériques, principalement anti nucléaires et ou contre les muscles
lisses, peuvent être trouvés généralement à des titres faibles chez 20% à 30% des individus
avec stéatose hépatique (28)
I.7.2.Paraclinique :
I.7.2.a.Moyens invasifs : PBH
Intérêt et indications de la PBH
La PBH est un outil diagnostic utile pour confirmer ou exclure NAFLD chez les patients
avec des données cliniques disconcoradantes ou des étiologies concurrentes de maladies
hépatiques
La PBH est le moyen le plus fiable pour diagnostiquer la NASH permet aussi de fournir
avec précision des informations sur la présence et l'étendue de la fibrose hépatique, ce qui est
donc utile pour évaluer le pronostic du patient.
Par conséquent, l'évaluation histologique des lésions, de l'inflammation et de la fibrose
des hépatocytes fournit des informations importantes qui peuvent guider les stratégies
thérapeutiques, stratifier le risque pour un patient donné de développer une maladie hépatique
avancée ou établir le stade de la maladie.(42)
En résumé il existe trois situations principales ou la PBH est utilisée :
Établir un diagnostic morphologique, y compris la distinction entre la stéatose simple
et la stéatohépatite.
Fournir des indications sur l'étiologie, y compris les cas dans lesquels une double
pathologie semble être présente.
Évaluation de la gravité de la maladie à l'aide d'un classement histologique et d'une
stadification(35)
La biopsie hépatique reste le gold standard pour caractériser l'histologie hépatique chez
les patients atteints de NAFLD. Cependant, c’est un examen coûteux et comporte une certaine
morbidité et risque de mortalité très rare. Ainsi, elle doit être effectuée chez les patients qui
bénéficieraient le plus du diagnostic, de l’orientation thérapeutique et perspectives
pronostiques. Les principales indications ou la PBH doit être envisagées sont :
47
D’abord chez les patients avec NAFLD qui sont à risque accru d'avoir une
stéatohépatite et une fibrose avancée.
La présence du syndrome métabolique et le NAFLD fibrose score peut être utilisé pour
identifier les patients à risque de stéatohépatite et fibrose avancée.
Mais aussi en cas de patients suspects de NAFLD chez qui d’autres étiologies de
stéatose hépatique et des pathologies chroniques du foie coexistent ne pouvant être exclus
sans PBH (43).
Technique :
La technique la plus utilisée pour réaliser une PBH est la technique transpariétale
décrite par Menghini il y a plus que 55 ans Une échographie récente (<6 mois) permet
d’apprécier la taille et la position du foie et de la vésicule biliaire et de rechercher une lésion
focale. Le malade est placé en décubitus dorsal ou en décubitus latéral gauche modéré, le bras
droit en abduction maximale. Les limites du foie sont déterminées par la percussion et la
palpation, et repérées par échographie. Le point de ponction est idéalement déterminé par
l’échographie, sinon il se situe en pleine matité hépatique sur la ligne médio-axillaire.
Après désinfection de la peau (la polyvidone iodée en l’absence d’allergie), cet espace
est infiltré plan par plan à l'aide d'un anesthésique local (lidocaïne à 1%, en l’absence
d’allergie et de porphyrie) jusqu’à la capsule de Glisson, l’aiguille passant au bord supérieur
de la côte inférieure. Une petite incision cutanée est effectuée. L'aiguille à biopsie est
introduite dans l'espace intercostal, puis le patient bloque sa respiration au cours du temps
expiratoire.
La technique varie selon le type d’aiguille. L’aiguille de Menghini modifiée est adaptée
à une seringue partiellement remplie de sérum physiologique ; la dépression est effectuée
lorsque l’aiguille est dans l’espace intercostal, puis l’aiguille est rapidement enfoncée dans le
foie sur une profondeur de 3 à 3,5 cm. L’aiguille coupante comporte un couperet qui, en
coulissant, découpe une carotte hépatique (44)
Un seul passage est suffisant pour obtenir un fragment de biopsie de qualité
satisfaisante, (taille ≥1 cm ou d'au moins 6 à 8 espaces porte dans la plupart des hépatopathies
chroniques). Le nombre de complications apparaît à partir de 2 passages et celui de
complications sévères au-delà de 3 passages(45)
48
Complications :
La plupart des complications de la biopsie surviennent dans les 24 premières heures
après le geste. Les complications majeures surviennent dans les 3 à 6 heures
Les complications les plus fréquentes sont la douleur et le malaise vagal et ne sont pas
graves, sauf en cas de choc vagal. Les complications majeures sont plus rares : l'hémorragie,
la péritonite biliaire, la perforation d'un organe intra-abdominal et le pneumothorax. Le risque
de décès est faible, lié presque exclusivement aux complications hémorragiques.
La fréquence des complications sévères augmente avec le nombre de passages (4,3 % au-delà
de 2 passages contre 0,5 % avec un seul passage dans l'étude multicentrique française. Le
risque de complications modérées augmente à partir du deuxième passage ; le risque de
complications sévères augmente significativement à partir du troisième passage.(46)
Limites :
Il y a plusieurs limitations associées à une biopsie hépatique.
La biopsie du foie est une procédure invasive stressante pour les patients et les
praticiens et associée à un risque de complications potentiellement importantes survenant dans
environs 0.5% des cas.
L’échantillon obtenu à partir de biopsie hépatique à l’aiguille représente une petite portion du
foie (1/50 000 de la masse totale du foie) et par conséquent la biopsie peut être sujette à une
variabilité d’échantillonnage importante surtout lorsqu’il s’agit de fibrose qui a souvent une
distribution hétérogène
Une série d’études suggèrent que les erreurs d’échantillonnage posent un problème important
concernant les résultats histologique d’activité nécroticoinflammataoire et ballonnement
hépatocytaire, son ampleur est moindre quand il s’agit de stéatose et de fibrose.
Enfin, une autre limitation importante de la biopsie hépatique est le fait que l'analyse
reste subjective et influencée par la compétence et l'expérience du pathologiste, d’où le risque
de variabilité d’interprétation intra et inter observateur (47,48)
49
I.7.2.b.Moyens non invasifs :
Imagerie :
Actuellement, la biopsie hépatique est l’examen de référence pour évaluer la gravité de la
stéatose hépatique
Cependant, le caractère invasif de la biopsie peut entraîner des complications potentiellement
graves, La douleur post-procédurale et le coût élevé sont d'autres sources d'insatisfaction des
patients.
La biopsie hépatique est également source d’erreurs d’échantillonnage
En somme, ces inconvénients font de la biopsie hépatique une modalité sous-optimale
pour le suivi de progression de la maladie ou réponse au traitement, elle ne présente pas un
outil tenable pour établir le diagnostic de NAFLD chez les dizaines des millions de patients
touchés par cette condition.
Par conséquent, l’attention s'est tournée vers les mesures non invasives de détection et
quantification de la graisse hépatique. Les techniques conventionnelles non invasives inclus
l'échographie transabdominale (US), tomodensitométrie (CT), imagerie par résonnance
magnétique et spectroscopie par résonnance magnétique. (49)
Imagerie conventionnelle :
Echographie :
L’échographie est le moyen d’imagerie le plus utilisé pour évaluer et diagnostiquer
initialement la stéatose hépatique dans la mesure oû cet examen est non invasif très largement
disponible et moins couteux. Dans une large méta-analyse (n = 34 études, 2815 patients avec
maladies hépatiques suspectées ou connues), les sensibilités et les spécificités de
l'échographie pour distinguer la stéatose hépatique modérée à sévère de l'absence de stéatose,
en prenant biopsie hépatique comme référence, étaient de 85% (80% -89%) et 93% (87% –
97%), respectivement (50) .
L'échogénicité des tissus dépend du degré de la diffusion du faisceau ultrasonore par le tissu.
Le dépôt de graisse dans les tissus accentue cette diffusion. Par conséquent, un foie
stéatosique disperse et reflète davantage le faisceau ultrasonore qu'un foie normal, ainsi le foie
stéatosique a un aspect hyperéchogène en effet « Foie brillant » est caractéristique de la
stéatose hépatique
50
L’évaluation échographique du contenu hépatique en graisse est basée sur une
évaluation visuelle subjective plutôt qu'une quantification objective ainsi la stéatose est
classée en légère modérée ou sévère sans pour autant distinguer les changements minimes de
la graisse hépatiques (49)
L’US a une sensibilité limitée et ne détecte pas de façon fiable une stéatose quand elle est
< 20 % ou quand les patients ont un indice de masse corporelle (IMC) élevé (> 40 kg/m2) (3).
Les tissus adipeux viscéraux et sous-cutanés atténuent le faisceau américain et
obscurcissent le foie, réduisant ainsi la sensibilité et spécificité de l'échographie pour la
stéatose hépatique chez les personnes obèses à 49% et 75%, respectivement. US est également
limité chez les patients avec de petites quantités de graisse hépatique, en effet chez les
patients ayant une stéatose hépatique < 20% sur l’histologie la sensibilité de l’échographie est
estimée à 55%.
De plus, la fibrose hépatique peut augmenter l’échogénicite du foie a un degré similaire à
celui de la stéatose et donc un foie atteints d’une fibrose sévère sans stéatose peut être
indiscernable d’une stéatose sévère sans fibrose (49).
Scanner
La TDM peut être utilisée pour l'évaluation de la stéatose hépatique. La stéatose
entraîne une diminution de l'atténuation hépatique des rayons X, qui peut être mesurée par
l'unité Hounsfield (H) et donc le parenchyme hépatique apparait hypo dense.
Les images du scanner non injectées sont utilisées pour l'évaluation qualitative et la rate
est considérée comme organe de référence pour la comparaison.
Le rapport d’atténuation rate foie ou la différence d’atténuation des rayons X entre la rate et le
foie est utilisé pour l’évaluation de la stéatose hépatique L’atténuation de la rate est environ
8–10 HU inférieure à celle du foie chez un patient normal. (51)
En TDM non injectée, le parenchyme hépatique normal est légèrement plus dense (ou
plus lumineux en apparence) que la rate ainsi que les vaisseaux intrahépatiques et les voies
biliaires, avec environs 60± 10 HU.
Suite à l’accumulation de graisse intrahépatique, la densité du parenchyme hépatique diminue
et le foie semble plus sombre par rapport à la rate et aux vaisseaux sanguins.
51
La densité hépatique < 40 HU, la différence de densité foie-rate (F - R) inférieure à -10
HU et le rapport de densité foie-rate (F / R) < 0.9 sur images TDM non injectée ont été
proposés comme seuils pour détecter une stéatose modérée ou sévère (>30%) à l'histologie
avec sensibilité 59,7- 81,7% et spécifie 88,1- 97,7%, selon les critères utilisés dans les
différentes études. (52)
Comme ultrason graphie, la limite du scanner est que la densité du tissue ne dépend pas
uniquement de la teneur en matières grasses. L'atténuation hépatique peut être affectée par
divers autres facteurs, dont certains ne sont pas mesurés par le scanner, comme le fer, le
cuivre, le glycogène ou la fibrose.(49)
Imagerie par résonnance magnétique conventionnelle :
L'IRM, semble être une méthode performante pour le diagnostic de stéatose hépatique.
Cette méthode évalue la présence de graisse dans le foie par l'évaluation des déplacements
différentiels entre la graisse et l'eau .(53)
L'IRM permet de détecter des niveaux inférieurs de stéatose par rapport à l'échographie et au
scanner. (54)
Une méta-analyse a inclus 6 articles originaux (635 patients) avec des données
suffisantes pour une enquête sur les performances diagnostiques de l'IRM-PDFF (MRI proton
density fat fraction) dans la classification de la stéatose. Dans ces études, la stéatose hépatique
de tous les patients a été évaluée par biopsie hépatique. Les valeurs AUROC des méthodes
IRM-PDFF à différents stades de la stéatose ont été évalués; les valeurs AUROC sommaires
de l'IRM-PDFF pour la classification des stéatoses de grade 0 vs 1 à 3, 0 à 1 vs 2 à 3 et 0 à 2
vs 3 étaient 0,98, 0,91 et 0,90, respectivement. Le DOR global à chaque grade de stéatose
était> 1, ce qui suggère que l'IRM-PDFF peut être utilisé pour classer avec précision la
stéatose hépatique.(55)
Imagerie par résonnance magnétique couplée à la spectroscopie :
La spectroscopie par résonnance magnétique est capable de détecter de manière fiable
des quantités de graisse minimes, aussi faibles que 0,5%, ce qui peut ne pas être discernable
avec une autre technique d'imagerie par résonance magnétique. Elle est généralement
considérée comme la méthode non invasive la plus sensible pour détecter la graisse dans le
foie et les autres tissus abdominopelviens.(53) L'IRM couplée à la spectroscopie par protons
52
permet de mesurer le taux des triglycérides intra-hépatique et ainsi de quantifier de façon
performante la stéatose hépatique.(56)
Bien que l'IRM conventionnelle ou couplée à la spectroscopie par protons puisses soit
plus précise que l'échographie ou le scanner pour détecter la stéatose, ces méthodes ne sont
disponibles que dans des centres spécialisés. En outre, ces méthodes d'imagerie ne sont pas
performantes pour distinguer avec précision la stéatose simple de la NASH.
Elastograhie impulsionnelle :
FibroScan (Echosens, Paris, France) est un dispositif d'élastographie transitoire contrôlée par
vibration (VCTE) à ultrasons utilisé pour évaluer l'élasticité du foie liée à la fibrose hépatique.
FibroScan montre de bons résultats pour la détection d'une fibrose importante et pour le
diagnostic de la cirrhose dans le virus de l'hépatite C(VHC), virus de l'hépatite B (VHB),
maladie du foie biliaire, la maladie alcoolique du foie (ALD) et NAFLD.
Sachant que la graisse affecte la propagation des ultrasons, un nouveau paramètre
d'atténuation a été développé pour détecter et quantifier la stéatose. Ce paramètre est basé
Sur les propriétés ultrasonores des signaux radiofréquence rétropropagation acquis par le
FibroScan.
On l'appelle paramètre d'atténuation contrôlé (CAP) car il est conçu pour cibler
spécifiquement le foie. Ce contrôle est effectué par un processus de guidage sophistiqué basé
sur l’élastographie impulsionnelle à vibrations contrôlée.
Par conséquent, le CAP peut être évalué par un opérateur qui n'a aucune compétence en
échographie. De plus, CAP a été conçu pour être immédiat, reproductible et indépendant de
l'opérateur et de la machine.(9)
53
Figure 29 : évaluation hépatique par paramètre d’atténuation contrôlé fibroscan (57)
Caractéristiques techniques :
Récemment, un nouveau paramètre physique basé sur les propriétés des signaux
ultrasonores acquis par le FibroScan® été développé en utilisant le postulat que la graisse
affecte la propagation des ultrasons. Ce nouveau paramètre, nommé Paramètre d'atténuation
contrôlée (CAP), mesure l'atténuation des ultrasons à la fréquence centrale de Sonde M
FibroScan® (3,5 MHz)(9). Les valeurs vont de 100 à 400 dB / m.
Ce paramètre mesure le degré d'atténuation des ultrasons dû à la présence de graisse
hépatique, à la fréquence normalisée de 3,5 MHz grâce à une technologie appelée
élastographie impulsionnelle a vibrations contrôlées (VCTE ™) implémentée sur FibroScan
(Echosens,Paris, France)
Le logiciel fournit une valeur numérique simultanément à la mesure de l’élasticité
hépatique, cette valeur est opérateur indépendante. Cet examen peut ainsi être réalisé par des
opérateurs sans expérience en imagerie médicale.
Les valeurs CAP vont de 100 à 400 dB / m, et le résultat final est la valeur médiane de 10
mesures valides. (58)
La mesure de l'atténuation des ultrasons dans les tissus biologiques a un grand intérêt
car elle est liée à la composition des tissus et, ainsi, reflète leur état pathologique.
54
L'atténuation des ultrasons est une propriété physique du milieu de propagation qui
correspond à la perte de l'énergie au fur et à mesure que les ultrasons traversent le milieu.
A cause de l'atténuation, l'intensité des ultrasons émis, I0, diminue de façon
exponentielle avec la profondeur z.
L'atténuation ultrasonore dépend principalement de la fréquence de US et les propriétés du
milieu de propagation.
A une fréquence donnée, le coefficient d'atténuation ultrasonore peut être exprimé en
dB /.m -1. Exemples de valeurs d'atténuation ultrasonore à 3,5 MHz dans les tissus humains :
graisses ∼175—630 dB.m − 1, foie ∼140—245 dB.m − 1, tissus mous ∼105—280 dB.m
La graisse est connue pour être un milieu atténuant et, par conséquent, de nombreux
chercheurs, depuis le début des années 1980, ont essayé de mettre en œuvre des paramètres
d'atténuation quantitatifs pour caractériser le foie gras in vivo En particulier, de nombreuses
études ont montré que l'atténuation des ultrasons peut être utilisée pour diagnostiquer stéatose.
(57)
L'applicabilité de cette méthode est basée sur l'évaluation de 3 critères: (i) le nombre
Total de mesures valides; (ii) le rapport entre l'intervalle interquartile ("Inter-Quartil Range" -
IQR) et la valeur médiane de l'élasticité hépatique et (iii) le taux de réussite (TdR), défini
comme nombre de mesures valides par rapport au total des mesures réalisées On considère
l'élastographie transitoire interprétable si tous ces critères sont réunis: 10 mesures valides; le
rapport IQR/Médiane < 30% et le TdR>60% (10)
Le résultat final du test correspond à la médiane de toutes les mesures valides.
Performances diagnostic :
Selon des résultats obtenus à partir des études sur différentes populations avec diverse
causes de maladies hépatiques chroniques.
La performance du CAP a été évaluée dans une étude de précepte qui comprenait 115
patients atteints de maladie hépatique chronique de causes diverses: 42 avec CHC, 17 CHB,
39 ALD et 17 NAFLD. Dans cette étude, tous les patients ont été référés pour recevoir à la
fois un biopsie hépatique percutanée et un FibroScan.
La Stéatose est, classée par évaluation visuelle, S0 = ∼0—10%, S1 = ∼11—33%, S2 =
∼34—66% et S3 = ∼67—100% des hépatocytes qui ont une accumulation de graisse.
55
Il a été démontré que la CAP était significativement corrélée au grade de stéatose (le
coefficient de corrélation de Spearman p est égal à 0,81), sa mesure n’est pas influencée par le
stade de fibrose et il détecte la stéatose de manière satisfaisante.
CAP est également capable de différencier entre les différents stades de stéatose (9)
Une performance satisfaisante a été confirmée dans une étude prospective incluant 112
patients atteints de maladie chronique du foie de causes différentes, Un AUROC égal à 0,82 a
été trouvé pour diagnostiquer S ≥ S1, 0,86 pour S ≥ S2 et 0,92 pour S = S3 (59)
Plusieurs autres études ont validé la mesure du CAP pour l'estimation de la stéatose
hépatique. Ces études ont montré que le CAP était bien corrélé à la quantité de stéatose et que
sa mesure n'était pas influencée par le stade de fibrose.
La stéatose est le seul paramètre histologique significativement lié à la CAP. Le CAP ne
semble pas être influencé par la fibrose ou l'inflammation, ce qui est cohérent avec les
résultats de certaines études ainsi que ceux trouvés par d'autres chercheurs montrant que
l'atténuation par ultrasons était similaire chez les patients sains et cirrhotiques et beaucoup
plus faible que chez les patients atteints de foie gras .(59)
56
Figure 30 : la performance diagnostic du CAP pour l’estimation de la stéatose hépatique
Une autre étude qui a évalué la performance diagnostic du CAP pour le diagnostic de la
stéatose uniquement chez les patients atteints de NAFLD avec l’exclusion des patients atteints
d’autres maladies hépatiques chroniques ou chez qui la consommation quotidienne d’alcool
est supérieur à 30g chez l’homme et 20 g chez les femmes a montré que :
Les valeurs de CAP étaient significativement associées au grade de stéatose, en
particulier la stéatose S2S3. De plus, les performances du CAP pour le diagnostic de stéatose
S2S3 étaient plus élevées chez les patients avec NASH que chez les patients sans NASH.
Ces résultats peuvent avoir des implications importantes particulièrement dans le
diagnostic non invasif de la stéatose chez les patients NASH.
Dans cette étude réalisée uniquement chez des patients NAFLD, les AUROC de CAP
pour le diagnostic de stéatose ≥S2 et S3 étaient respectivement de 0,80 et 0,66. Les autres
57
AUROC publiés chez les patients atteints d'une maladie chronique du foie (pas seulement les
patients NAFLD) étaient légèrement meilleurs. Par exemple, dans une étude prospective de
153 patients, les AUROC de PAC pour ≥5%,> 33% et> 66% de stéatose étaient
respectivement de 0,79, 0,76 et 0,708. Dans une autre étude prospective de 112 patients, les
AUROC du CAP pour 11 à 33%, 34 à 66% et> 66% de la stéatose étaient respectivement de
0,84, 0,86 et 0,93. Dans une autre étude portant sur 440 patients (mais avec seulement 113
patients NAFLD), les AUROC de CAP pour le diagnostic de stéatose> 10% et de stéatose>
33% étaient respectivement de 0,79, 0,84 et 0,84 (5)
L'avantage de l’élastographie impulsionelle par rapport à la biopsie hépatique est qu'il
mesure une plus grande région d'intérêt, à savoir un segment hépatique cylindrique de 1 cm de
large et 4 cm de long à une profondeur moyenne de 4,5 cm. Cette région représente un
volume de 3 cm3, qui est environ 100 fois plus grand que le volume du cylindre hépatique
obtenu par biopsie hépatique.
L'avantage du CAP est qu'il est calculé simultanément avec l'élasticité hépatique et à
partir du même échantillon.(60)
En comparaison avec d'autres modalités d’imagerie, le CAP présente l'avantage d'être
non ionisant, peu coûteux, indépendant de la machine et non sujet à la subjectivité de
l'interprétation de l'opérateur. En outre, le CAP s'est avéré efficace pour détecter la stéatose à
partir de 10% et plus, un seuil de détection inférieur par rapport aux autres modalités
d'imagerie. Tous ces avantages, combinés à l'évaluation simultanée de la fibrose hépatique à
l'aide de la mesure de l’élasticité hépatique, font du CAP une nouvelle méthode alternative
intéressante pour évaluer la stéatose hépatique chez les patients atteints d'une maladie
hépatique chronique.(59)
Le CAP présente plusieurs avantages, il est non invasif, facile à réaliser, donne
immédiatement résultats et est peu coûteux par rapport à d'autres modalités d'imagerie.
Sa mesure est contrôlée par la fréquence, la focalisation la diffraction des ultrasons il est
indépendant de l’opérateur et la machine.
Le CAP explore un volume hépatique 100 fois plus important que la biopsie hépatique
et présente par suite un moindre risque d’erreur d’échantillonnage.
58
Il cible spécifiquement le foie en utilisant un système processus d’orientation
sophistique basé sur l’élastographie impulsionnelle a vibrations contrôlée et donc peut être
effectuée par un opérateur sans avoir des compétences en échographie.
Il est évalué simultanément avec l’élasticité hépatique. (9)
Interprétation des résultats :
Le CAP est significativement corrélé au grade de stéatose: le coefficient de corrélation
de Spearman r est égal à 0,81.
Médiane (25 75% quantiles) des valeurs CAP pour chaque grade de stéatose est: 205
(180 227) dB/m pour S0;245 (231 -268) dB/m pour S1; 299 (268 -323) dB/m pour S2; et 321
(301- 346) dB/m pour S3 (9)
Figure 30: la distribution du CAP par rapport aux grades de stéatose (9)
Les performances du CAP sont excellentes pour la différenciation entre les grades S0 /
S2, S0 / S3 et S1 / S3; bonnes pour la différenciation entre les grades S0 / S1 et S1 / S2; et
médiocre pour la différenciation entre les grades S2 et S3.
59
Le CAP peut détecter de façon précise une stéatose sup à 10% (AUC =0,91 pour SG >
S1et AUC =0,95 pour SG >S2). Les résultats sont également bons pour la détection d'une
stéatose sup a 67% (AUC = 0,89 pour SG > S3)
Les performances en termes de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives
positives et négatives sont bonnes à excellent pour la détection d'une stéatose sup à 10% (SG
> S1 et SG > S2), à partir de la valeur seuil optimale.
Pour la détection de plus de 67% des dépôts graisseux, la sensibilité est égale à 1, ce qui
signifie que tous les patients S3 sont détectés tenant compte de la valeur seuil optimale ; la
spécificité est modeste. La valeur prédictive négative est égale à 1, ce qui signifie que tous les
patients dont la valeur CAP est inférieure à 292 dB/m ont un degré de stéatose inférieur à S3.
La valeur prédictive positive est faible, ce qui indique que les deux tiers des patients qui ont
une valeur CAP supérieure à292 dB/m ne sont pas des patients S3.
La performance du CAP est moins bonne pour la détection de S3 que pour la détection
de (S1 / S2), car le CAP différencie mal les grades S2 et S3.
Cependant, les résultats sont très prometteurs quant à la quantification de la stéatose.
Les valeurs seuils optimales pour la détection de SG > S1 (238 dB/m), SG > S2 (259 dB/m) et
SG > S3 (292 dB/m) sont proches mais vraiment séparés, selon l'intervalle de confiance
donné par la validation croisée de jack-knife Sauf entre les patients S2 / S3, les résultats sont
bons pour la différenciation d'un grade (S0 /S1, S1 / S2) et excellent pour la différenciation de
deux ou trois grades à part (S0 / S2, S1 / S3, S0 / S2). (9)
Une méta analyse effectuée sur 11 études a évalué la précision diagnostic du CAP dans
NAFLD a mis en évidence les résultats suivants :
La précision du CAP pour le diagnostic d’une stéatose sup à S1 a été évaluée dans 11
études contenant 12 cohortes. Les seuils du CAP variaient de 214 à 289 dB / m, et la médiane
était de 238 et 250 dB / m . La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 0,78
(IC à 95%: 0,71, 0,84) et de 0,79 (IC à 95%: 0,70, 0,86)
La précision du CAP pour diagnostiquer une stéatose sup à ≥ S2 a été évaluée dans 10
études contenant 12 cohortes. Les seuils du CAP variaient de 230 à 311 dB / m, et la médiane
était de 259 et 263 dB / m. La sensibilité et la spécificité étaient 0,82 (IC à 95%: 0,74, 0,88) et
0,79 (IC à 95%: 0,73, 0,85) respectivement.
60
Les parcelles forestières de sensibilité et de spécificité de la précision du CAP pour ≥ S3
n'ont pas été tracées en raison des données limitées Les valeurs limites du CAP variaient de
266 à 327 dB / m et la médiane était de 290 dB / m. La sensibilité sommaire était de 0,86 (IC
à 95%: 0,82, 0,89) et la spécificité était de 0,89 (61)
Une autre méta analyse réalisée dans le but d’évaluer le précision diagnostic du CAP
pour diagnostiquer les différents stades de stéatose a montré les résultats suivants :
La précision diagnostique du CAP pour ≥ S1 a été évaluée dans huit études avec neuf
cohortes, la sensibilité sommaire était de 0,78 (IC à 95%, 0,69–0,84) et la spécificité était de
0,79 (IC à 95%, 0,68-0,86). Le résumé DOR était de 12,63 (IC à 95%, 6,79-23,49) et le
HSROC était de 0,85 (IC à 95%, 0,81–88) . Sur la base de ces valeurs, et en supposant que
46,8% étaient ≥ S1 (comme observé dans les études incluses), la VPP et la VAN étaient
respectivement de 0,77 (IC à 95%, 0,71-0,83) et 0,76 (IC à 95%, 0,70-0,82). La valeur seuil
optimale de la PAC pour la médecine était de 232,5 dB / m, et les valeurs variaient de 214 à
289 dB / m.
La précision diagnostique de ≥ S2 a été évaluée dans sept études (neuf cohortes), avec
une sensibilité sommaire de 0,85 (IC à 95%, 0,74-0,92) et une spécification sommaire de 0,79
(IC à 95%, 0,71-0,85) Le rapport de cotes diagnostique résumé était de 21,22 (IC à 95%,
10,67–42,21) et le HSROC était de 0,88 (IC à 95%, 0,85 à 0,91) .Sur la base de ces valeurs et
en supposant que 28,8% étaient ≥ S2 (comme observé dans les études incluses), la PPV et la
VAN étaient respectivement de 0,79 (IC à 95%, 0,74–0,84) et 0,82 (IC à 95%, 0,77–0,87). La
valeur seuil optimale médiane était de 255 dB / m, avec une plage de 233–311 dB / m.
La détection de stéatose ≥ S3 a été évaluée dans sept études (neuf cohortes) avec une
sensibilité sommaire de 0,83 (IC à 95%, 0,76–0,89) et une spécificité de 0,79 (IC à 95%,
0,68–0,87) Le rapport de cotes diagnostique résumé était de 18,74 (IC à 95%, de 10,18 à
34,52), et le HSROC était de 0,87 (IC à 95%, de 0,84 à 0,90). Sur la base de ces valeurs, et en
supposant que 11,3% étaient ≥ S3 (comme observé dans les études incluses), la VPP et la
VAN étaient respectivement de 0,78 (IC à 95%, 0,72–0,84) et 0,81 (IC à 95%, 0,74–0,87). La
valeur de coupure optimale médiane était de 290 dB / m, avec une plage de 266–318 dB /
m.(62)
Les valeurs CAP, qui variaient de 131 à 395 dB / m, étaient corrélées modérément avec
le pourcentage d’hépatocytes avec des gouttelettes lipidiques (ρ = 0,53; P <0,00005) et grade
NAS (ρ = 0,51; P <0,00005)
61
Médian (IQR) CAP valeurs chez les patients avec S0, S1, S2 et La stéatose S3 était de
251 (225-277), 299 (248-330), 319 (301–338) et 320 (292–346) dB / m respectivement. Bien
que la PAC ne soit pas significativement différente entre patients avec stéatose S2 et S3 (P =
0,94), différences entre les autres catégories de stéatose étaient significatives (P <0,05).(63)
Limites, contraintes et échec de mesure :
Il existe des obstacles incontournables à l'utilisation du FibroScan, principalement
l'existence d'une ascite même minime et surtout l'épaisseur de la paroi. L'obésité n'est pas un
obstacle en soi, c'est l'épaisseur de la paroi thoracique qui est en cause et en particulier
l'épaisseur de la couche graisseuse qui amortit l'onde de choc et réfléchit les ultra-sons. Des
sondes spéciales devront être conçues pour minimiser ces facteurs qui sont responsables dans
les études françaises d'un taux d'échec d'environ 7 % à 8 %, on peut craindre un taux plus
élevé dans d'autres pays où l'obésité prévaut. L'existence d'espaces intercostaux étroits est en
revanche une difficulté qui peut être facilement contournée par l'utilisation de sondes
spécifiques. (64)
Les principales limites du fibroScan :
Ascite : les ondes ne traversent pas les milieux liquides.
Obésité : Un IMC> 30 kg / m2 est associé à un échec de TE. Avec le développement de
la sonde XL, le taux d'échec chez les patients obèses a diminué
Hépatite aigue : Les changements tissulaires dans l'hépatite aiguë peuvent augmenter
l’élasticité hépatique
Hépatite chronique avec transaminases élevés : À des niveaux d'ALT supérieurs à 5 ×
la limite normale supérieure, il existe un risque de surestimation du stade de fibrose. Les
interprétations du LSM chez les patients présentant des taux d'ALAT élevés doivent être
faites avec prudence.
Cholestase extra hépatique : augmente l’élasticité hépatique indépendamment du stade
de fibrose.
Insuffisance cardiaque congestive : peut entrainer une augmentation de l’élasticité
hépatique à cause de l’augmentation du volume sanguin hépatique.
Espace intercostale réduit : Associé à un taux de réussite inférieur ou à l'échec de
l'acquisition de LSM. Taux d'échec réduit avec le développement de la sonde S (60)
62
Les couches de tissus qui relient la peau à la capsule hépatique sont définies comme la
distance capsulaire cutanée(SCD), et ces couches sont principalement constituées de tissu
adipeux sous-cutané. Parallèlement à la stéatose hépatique, la graisse sous-cutanée peut
atténuer les signaux ultrasoniques, et donc une distance entre peau capsule hépatique élevée
peut constituer un obstacle potentiel important à l’utilisation efficace du CAP. Actuellement,
la mesure du CAP n'a été mise en œuvre qu'à l'aide d'une sonde M et peut encore produire des
résultats si l’épaisseur de la couche sous cutanée est ≥25 mm (65)
Pronostic :
Pour évaluer l’intérêt pronostic du CAP une étude observationnelle rétrospective a fait
le suivi de 193 patients atteint d’un stade avancée d’hépathopathie chronique.
Parmi les 64 patients avec élasticité hépatique supérieure ou égale à 21 kPa, 12 ont
développé des événements cliniquement significatifs. Aucun d'entre eux n'avait un CAP
inférieur à 220 dB / m sur inclusion. Lors de la régression de Cox, la probabilité de
développer des événements significatifs au fil du temps était plus élevée chez les patients avec
un CAP supérieur ou égal à 220 dB / m par rapport aux patients avec un CAP plus faible (P =
0,03) dans l'analyse multivariée, y compris LS et CAP supérieure ou égale à 220 dB / m, les
deux variables sont restées indépendamment associées au développement de l'événement
pertinent.
La principale conclusion est que le CAP, un moyen non invasif traitant de la teneur en
graisse hépatique et obtenu simultanément au LSM, ajoute de la précision à la stratification du
risque pour les évènements pertinents et la décompensation clinique obtenue par le LSM seul
chez les patients européens atteints de l’hépathopathie chronique avancée d'étiologies
différentes. Les patients avec un CAP supérieur ou égal à 220 dB / m dans notre étude avaient
un risque considérablement plus élevé de développer une décompensation clinique et des
infections bactériennes sévères, et cette valeur prédictive supplémentaire par rapport à celle
du LSM est restée vraie également lorsque l'analyse était limitée aux patients à risque,
sélectionnés par LSM supérieur ou égal à 21 kPa, indiquant une CSPH.(66)
La biologie :
Anomalies non spécifiques
En raisons de l'absence de symptômes ou signes pathognomoniques qui permettent
d’établir un diagnostic de NAFLD, et pour poser le diagnostic précocement il est essentiel que
63
les cliniciens reconnaissent les patients présentant des caractéristiques du syndrome
métabolique car ils sont à risque de NAFLD. Des élévations inexpliquées des transaminases
sériques sont une raison courante pour des investigations plus approfondies qui peuvent
conduire au diagnostic de NAFLD. En règle générale, ces anomalies biochimiques légères,
elles sont souvent inférieures à de deux fois la limite supérieure de la normale.
Bien que de nombreux cas NAFLD soient d'abord identifiés après une découverte
fortuite d'une légère augmentation des transaminases sériques, il convient de rappeler que ces
tests sont insensibles et qu’environ 80% des patients NAFLD ont un taux normal alanine
(ALT) (hommes <40 UI / L; femmes <31 UI / L), même en présence de NASH active avec
une fibrose avancée. Ainsi dans pratique clinique, il est important de comprendre que les
valeurs absolues des transaminases ne reflètent pas avec précision la gravité des lésions
histologiques. Les niveaux d'aspartate transaminase (AST) sont généralement inférieurs à
Niveaux ALT en cas de NAFLD, une fonctionnalité qui permet de distinguer NASH d'ALD.
Cependant, l'ALT diminue et l'AST augmente à mesure que le NAFLD évolue vers la
cirrhose, donc ce rapport s'inverse dans les maladies hépatiques avancées quelle que soit
l'étiologie.
En outre, une série d'autres anomalies de laboratoire non spécifiques peut être
rencontrée. Ceux-ci incluent une augmentation de la γ-glutamyltransférase(GGT), isolément
ou avec de la phosphatase alcaline légèrement élevée(ALP) niveaux; anticorps antinucléaires
positifs à faible titre (ANA), généralement à un titre ≤1: 160; et anticorps anti-muscle lisse
(ASMA) à un titre ≤1: 40, qui sont présents dans 20 à 30% des cas de NAFLD, avec un taux
d’IgG dans les normes. Niveaux élevés de ferritine sérique dans le la présence d'une
saturation normale en transferrine (<45%) reflète une phase de repose aigue plutôt qu'une
surcharge en fer.
Augmentation des niveaux de ferritine et les titres d’IgA semblent se développer à
mesure que la fibrose progresse, ils suggèrent par suite sans pour autant diagnostiquer une
pathologie avancée. (29)
Biomarqueurs sériques
Plusieurs scores de stéatose ont été rapportés dans la littérature depuis 2005
SteatoTestTM (Biopredictive, Paris, France), le premier biomarqueur sérique proposé
pour la quantification stéatose, a été développé dans une cohorte de 884 patients avec diverses
64
causes de maladie chronique du foie (hépatite C chronique, hépatite B chronique et maladie
hépatique alcoolique), utilisant la biopsie du foie comme référence. Le calcul de cet
algorithme allant de 0 à 1 est basé sur 12 paramètres dont l'alanine transaminase (ALT), l'a2-
macroglobuline(A2M), apolipoprotéine A-1 (ApoA1), haptoglobine, totalbilirubine, gamma-
glutamyl transférase (GGT), totalecholestérol, triglycérides (TG), glucose, âge, sexe et indice
de masse corporelle (IMC). Dans l'étude initiale, la valeur de l’AUROC pour le diagnostic de
stéatose (>5%) était de 0,80, avec sensibilité de 90% à un seuil de 0,3 et spécificité de 88% à
un seuil de 0,7. Dans une méta-analyse du développeur (basée sur 3 études indépendantes et
un total de 494 patients ayant une obésité morbide subissant une chirurgie bariatrique),
SteatoTestTM avait un AUROC de 0,80 pour diagnostiquer la stéatose sup à 33%
Quatre scores ont été proposés dont le fatty liver index (FLI), hepatic steatosis index
(HSI), lipid accumulation product (LAP) et indice of NASH (ION) pour les évaluer en
utilisant l’échographie comme référence pour le diagnostic de la stéatose.
FLI a été développé dans une cohorte de 496 sujets avec une maladie hépatique
suspectée. Il comprend quatre composants qui sont régulièrement effectués et largement
disponibles [IMC,tour de taille (WC), TG et GGT], et varie de 0 à 100. Un FLI < 30 exclu la
présence de stéatose avec une sensibilité de 87% tandis qu'un FLI > 60 confirme la présence
d'une stéatose avec une spécificité de 86%. FLI a surtout été associé à la mortalité hépatique,
cardiovasculaire et lié au cancer chez les patients atteints de syndrome métabolique.
HSI a été développé dans une population de 10724 sujets coréens subissant un examen
médical check-up (5362 cas avec NAFLD vs 5362 contrôles appariés selon l'âge et le sexe) et
se compose de trois variables (Rapport AST / ALT, IMC et diabète). HSI a un AUROC de
0,81 et une sensibilité de 93% pour la présence de stéatose à un seuil < 30 et une spécificité de
92% pour l'absence de stéatose à un seuil > 36. Score LAP, développé dans une cohorte de
588 patients (305 avec une maladie hépatique suspectée et 283 témoins appariés selon l'âge et
le sexe), est calculé en utilisant trois variables (WC, TG et sexe) et avait un AUROC de 0,79
pour diagnostiquer la stéatose >30%. Une étude de validation incluant 168 patients atteints de
NFLD et 186 autres patients de contrôle ont confirmé que le LAP a une précision modérée
pour stéatose <5% avec un AUROC de 0,78, une sensibilité de 99% pour exclure la stéatose
lorsque le score est sup à 20 et une spécificité de 94% pour confirmer la stéatose lorsque le
score est sup à 80.
65
ION score le plus récemment proposé, développé dans une cohorte de 4458 Patients
NAFLD du National Health and Nutrition examination survey (NHANES III) et validé dans
une deuxième cohorte indépendante de 152 patients atteints de NAFLD confirmés par la
PBH. Le modèle ION est calculé en utilisant différentes variables selon le sexe (rapport
taille/hanches, TG, ALT et HOMA chez le mâle; et TG, ALT et HOMA chez la femme). ION
avait un AUROC de 0,77 et une sensibilité de 81% pour exclusion de la stéatose à un seuil
<11 et une spécificité de 82% pour confirmer la stéatose à un seuil >22.
Enfin, en utilisant la spectroscopie par résonance magnétique comme référence, le score
de graisse hépatique NAFLD (NAFLD-LFS), basé sur cinq variables (syndrome métabolique,
diabète de type 2, niveau d'insuline à jeun, niveau d'AST à jeun et AST / ALT) a été proposé
avec un AUROC de 0,87 dans le groupe d'estimation et 0,86 dans le groupe de validation. Le
seuil de -0,640 a prédit une augmentation de la graisse hépatique avec une sensibilité de 86%
et une spécificité de 71%.
Bien que SteatoTestTM, FLI, NAFLD-LFS, LAP et HSI ont été validés
indépendamment, leurs performances diagnostiques sont difficiles à comparer car ils ont été
validés par rapport à différents standards: foie biopsie, échographie ou spectroscopie par
résonance magnétique.
Néanmoins, lorsque FLI, NAFLD-LFS, HSI ont été rétrospectivement comparés dans la
même cohorte de 324 patients suspects de NAFLD et de biopsie hépatique, leur valeurs
AUROC pour le diagnostic de stéatose >5%) n’ont pas différé (0,83, 0,80 et 0,81,
respectivement). Plus loin des études sont nécessaires, mais il faut reconnaître que ces scores
ne sont pas populaires comme ils n'ajoutent pas grand-chose aux informations fournies par les
études de laboratoire et d'imagerie effectuées en routine chez les patients suspects de
NAFLD.(67)
La principale limitation de FLI et HSI est l'utilisation d'une référence sous-optimale
standard, car le diagnostic de stéatose hépatique par échographie pourrait être dépendant de
l'opérateur et insensible à une stéatose légère.
Un étalon de référence plus sensible et quantitatif pour estimer la teneur en graisse
hépatique - magnétique à protons spectroscopies de résonance (1H-MRS) - a été utilisé pour
dériver le score NAFLD liver fat score. Cet algorithme comprend la présence du syndrome
métabolique et le diabète sucré de type 2, la concentration de l’insuline sérique à jeun, les
taux sériques d'AST et le rapport AST: ALT. Le score de graisse du foie NAFLD avait une
66
très bonne précision pour diagnostiquer la stéatose hépatique (AUROC 0,86-0,87), qui est
définie sous forme de graisse hépatique ≥5,56%. L'inclusion du taux sérique d’insuline, qui
n'est pas un test de routine, dans la formule pourrait limiter son utilisation clinique plus large.
Des panneaux avec des paramètres plus spécialisés sont également disponibles pour
prédire la stéatose hépatique. SteatoTest (Biopredictive, Paris, France) a été construit en
utilisant une combinaison des six composants de FibroTest–ActiTest (Biopredictive;
comprenant des taux sériques de bilirubine totale, GGT, α2-macroglobuline (α2m),
haptoglobine, ALT et apolipoprotéine AI) plus l'IMC et les taux sériques de cholestérol total,
de triglycérides et glucose ajusté en fonction de l'âge et du sexe. SteatoTest a une précision
modérée pour prédire la stéatose hépatique prouvée par PBH (AUROC 0,79–0,80). Mis à part
le coût de tests biochimiques, il y a une charge supplémentaire pour calculer les scores à l'aide
de la formule steatotest du propriétaire.
Pour faciliter la recherche dans le registre, le score de ridge NAFLD a été développé en
utilisant une approche d'apprentissage automatique basée uniquement sur les paramètres de
laboratoire (taux sériques d’ALT, Cholestérol HDL, triglycérides, hémoglobine A1c (HbA1c)
et le nombre de leucocytes) et les données de comorbidité (et présence d'hypertension).
Utilisant 1H-MRS comme étalon de référence, le score ridge NAFLD a une bonne précision
(AUROC 0,87) et une excellente valeur prédictive négative de 96% pour exclure NAFLD.
Toutefois, bien que ces indices peuvent être bons pour détecter ou même quantifier la stéatose
hépatique dans des études transversales, ils sont moins précis pour évaluer les changements de
la graisse hépatique (68)
67
Tableau5 : biomarqueurs de la stéatose (67)
De nombreux biomarqueurs sériques ont été étudiés pour diagnostic de NASH mais la
cytokératine (CK) est de loin de celui qui a été le plus étudié. CK-18 les fragments
proviennent de l'apoptose des hépatocytes réalisée par l'enzyme caspase 3 et peuvent être
mesurés dans le sérum par immunodosage. Le test immunosorbant lié à l'enzyme M30 mesure
les fragments K18 clivés par la caspase et détecte l'apoptose, qui est une caractéristique de la
stéatohépatite,alors que le test immunosorbant lié à l'enzyme M65 détecte la mort cellulaire
totale. Depuis l'étude initiale de Feldsteinet al, déclarant que les taux sériques de CK-18
circulants étaient prédictive de la NASH chez les patients atteints de NAFLD (avec AUROC
de 0,83 et une sensibilité de 0,75 et une spécificité de 0,81 pour une valeur CK18 d'environ
250 U / L), de nombreuses études ont confirmé ces résultats, bien que dans des populations
assez petites. Dans 2 méta-analyses ultérieures, CK-18 avaient regroupé AUROC de 0,82
(plage, 0,76–0,88) pour prédire la NASH avec une sensibilité médiane de 66% –78% et
spécificité de 82% -87%. Il y a cependant plusieurs problèmes avec CK-18: manque d’un
essai clinique disponible dans le commerce, sensibilité limitée à niveau individuel et une
variabilité considérable des seuils suggérés et leur précision diagnostique respective parmi les
études, ce qui rend le choix du seuil à utiliser très difficile.(50)
68
Néanmoins, il existe un chevauchement considérable des niveaux de CK18 entre les
patients avec et sans NASH; une méta-analyse de11 études a révélé une sensibilité et une
spécificité communes pour la NASH de 66% et 82%, respectivement, suggérant qu'il n'est pas
suffisamment précis pour une utilisation clinique. Afin d'améliorer l'utilité de diagnostic,
CK18 a été combiné avec des taux sériques d'antigène de surface médiant par l'apoptose FAS
(sFAS), qui est impliqué dans l'activation de la voie de l'apoptose extrinsèque dans les
hépatocytes. Une petite étude a démontré que la combinaison des niveaux M30 et sFAS
avaient un niveau de précision raisonnable à excellent (AUROC de 0,79-0,93); cependant, des
études de validation sont requises.
L'inflammation est l'une des caractéristiques histologiques de NASH, et donc les taux
sériques de nombreux médiateurs et marqueurs inflammatoires, y compris la protéine C-
réactive (CRP), TNF, IL-6 et IL-8, antagoniste des récepteurs de l'IL-1protéine (IL-1RA) et
CXC-chimiokine 10 (CXCL10), ont été examinés comme marqueurs diagnostiques
notamment, une étude de 648 patients avec NAFLD éprouvée par biopsie qui a testé
l'utilitaire de diagnostic de 32 biomarqueurs plasmatiques, y compris de nombreux marqueurs
inflammatoires, ont révélé que les niveaux d'IL-8, IL-1R soluble type 1 (IL-1R1), inhibiteur
total de l'activateur du plasminogène1 (PAI1) et PAI1 activé (aPAI1) ont été associés avec
NASH(68)
Une étude a comparé les performances diagnostic entre les différents moyens non
invasifs, imagerie et biologique. La comparaison entre CAP, IRM, steatotest, FLI et HSI a
montré que L'IRM-PDFF avait une précision diagnostique nettement meilleure que le CAP
pour stéatose modérée, sévère et NASH mais pas pour une stéatose légère. L'IRM-PDFF a
également fait preuve d'une meilleure performance diagnostic par rapport aux trois scores
biologiques pour les stéatoses modérées. Concernant la stéatose sévère, l'IRM-PDFF plus
performants que HSI et FLI mais pas mieux que Steatotest. Les performances du CAP ne
diffèrent pas significativement de celles des scores sériques.(69)
.I.8 Traitement
But
Le principal but du traitement est la perte du poids, l’amélioration des paramètres
métaboliques à savoir une diminution de IMC du tour de taille, avoir un contrôle glycémique
optimal, augmentation de sensibilité à l’insuline ainsi contrôler l’hyperlipidémie et
triglyceridemie.
69
Un traitement efficace de la NASH doit améliorer le pronostic, c’est-à-dire diminuer la
mortalité liée à la NASH et réduire la progression vers la cirrhose ou le CHC. La résolution
des lésions histologiques définissant la NASH est maintenant acceptée comme un critère de
jugement indirect, en particulier dans les études cliniques(3)
Moyens
a. Régime alimentaire, exercice physique et changements des habitudes de vie :
Les données épidémiologiques suggèrent une association étroite entre un mode de vie
malsain et le développement d’une NAFLD, rendant obligatoire la correction des habitudes de
vie chez tous les patients.(3)
La perte de poids est l'objectif ultime de la plupart des programmes de modification du
mode de vie, et une perte de poids soutenue a été corrélée à l’amélioration des caractéristiques
histologiques hépatiques et paramètres de laboratoire avec diminution ou normalisation des
taux sériques d'ALT, d'AST, ainsi que le taux de glycémie, insulinémie à jeun, triglycerides et
acides gras libres. Une étude randomisée prospective bien conduite de 31 NASH, les patients
ont démontré qu'une modification intensive du mode de vie, l'alimentation et l'exercice ont
entraîné une réduction de 9,3% du poids corporel par rapport à 0,2% dans le groupe témoin et
a entraîné une réduction significative de l'activation nécro inflammatoire hépatique
déterminée par le score NAS.
Une étude prospective plus large de 293 patients atteints de NASH prouvée par PBH
ayant subi 52 semaines de modification de leur mode de vie a confirmé les avantages de la
perte de poids en ce qui concerne les caractéristiques histologiques hépatiques. Chez tous les
patients qui ont perdu au moins 10% de leur poids corporel, il y a des réductions du NAS et
pour 90% de ces individus une résolution du NASH, avec 45% montrant une régression de la
fibrose. Malheureusement, seulement 30% des patients ont perdu 5% ou plus de leur poids
corporel, même si une perte de poids de 5% était associée à une réduction de 2 points du NAS
chez 82% des patients. Ceci suggère que la perte de poids modérée, bien que difficile à
réaliser, entraîne un soulagement de la NAFLD chez la plupart des individus.
L'apport de fructose a également été associé à l'activation des kinases de réponse au
stress qui conduisent à une inflammation hépatique, apoptose, fibrose et régulation négative
de la signalisation hépatique de l'insuline. Limiter la consommation de sirop de maïs riche en
fructose est considéré comme bénéfique, car de nombreuses études ont démontré une
70
association entre l'apport en fructose et la NASH, bien que manquent les essais de traitement
prospectifs.
La consommation de caféine est un complément alimentaire unique qui a été associée à
une diminution de la fibrose hépatique chez les patients NASH ainsi qu'une diminution de
40% de l'incidence du carcinome hépatocellulaire dans les NAFLD et les hépatites virales. On
ne sait pas quels composants fournissent les propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes et
antifibrotiques apparentes spécifiques au café filtre caféiné car ces avantages n'ont pas été
associés au café thé ou expresso décaféine.
La baisse globale des niveaux d'activité physique a contribué à l’augmentation des taux
d'obésité ainsi que de la NAFLD, et des interventions qui incluent l'exercice soit seul ou en
combinaison avec un régime alimentaire est une approche logique du traitement car il a été
démontré que l'exercice physique diminue l'IR et améliore les paramètres métaboliques ( test
de tolérance au glucose par voie orale, glycémie à jeun et augmentation de sensibilité à
l'insuline avec diminution de la lipogenèse intrahépatique et des concentrations lipidiques)
associés à la NAFLD (70) .
Bien que de petites réductions (perte de poids corporel de 3 à 5%) peuvent réduire la
stéatose hépatique et les paramètres métaboliques, la plus grande réduction de poids (au
moins 7%) est nécessaire pour observer amélioration ou résolution de la stéatohépatite(71)
b. Traitement médical :
Médicaments insulinosensibilasants :
Metformine : Bien que plusieurs études aient montré une amélioration de
aminotransférases sériques et résistance à l'insuline, la metformine n'améliore pas
significativement l'histologie hépatique. La metformine n'est pas recommandée pour traiter la
NASH chez les patients adultes.(72)
Les thiazolidinediones : Les thiazolidinediones sont des ligands du facteur de
transcription nucléaire PPAR-γ, ils ont de larges effets sur le métabolisme du glucose et des
lipides, ainsi que sur la biologie vasculaire et l'inflammation. Des études avec la rosiglitazone
ont rapporté une amélioration de la stéatose hépatique, mais sans effet sur nécro-inflammation
ou fibrose.
La pioglitazone améliore les lésions histologiques hépatiques chez les patients ayant une
NASH prouvée par PBH que ces patients soient atteints ou non de DT2. Elle peut être utilisée
71
par conséquent pour traiter ces patients. Les risques et les avantages devraient être discutés
avec chaque patient avant de commencer le traitement. Jusqu’à ce que d'autres données
confirment son innocuité et son efficacité, la pioglitazone ne doit pas être utilisée pour traiter
NAFLD sans NASH prouvée par biopsie. Les évènements indésirables des glitazones qui
suscitent des inquiétudes sont : le gain de poids corporel, les fractures osseuses chez les
femmes et, plus rarement, une insuffisance cardiaque congestive.(3,72)
Les analogues du peptide1glucagon : Une petite étude pilote évaluant des injections
quotidiennes de liraglutide a montré une régression histologique de la NASH sans aggravation
de la fibrose (3)
Vitamine E :
La vitamine E administrée à une dose quotidienne de 800 UI / jour améliore les lésions
histologiques chez les adultes non diabétiques atteints de NASH prouvée par biopsie et peut
donc être envisagée pour cette population de patients. Jusqu'à ce que de nouvelles données
étayant son efficacité soient disponibles, la vitamine E n'est pas recommandée pour traiter la
NASH chez les patients diabétiques, NAFLD sans biopsie hépatique, NASH cirrhose ou
cirrhose cryptogénique.(72)
Acide ursodésoxycholique :
Plusieurs essais randomisés contrôlés ont évalué un traitement par acide
ursodésoxycholique (AUDC) à des posologies différentes et pendant des durées de traitement
pouvant aller jusqu’à 2 ans et ont démontré quelques améliorations biochimiques sous ce
traitement mais sans amélioration histologique.(3)
Acide gras omega 3 :
Les acides gras oméga-3 ne doivent pas être utilisés comme traitement spécifique des
NAFLD ou NASH, mais ils peuvent être envisagés pour traiter l'hypertriglycéridémie chez les
patients atteints de NAFLD(72)
Déplétion en fer :
L’accumulation hépatique en fer est associée à une IR et la déplétion en fer améliore
l’IR. Dans la NAFLD, les taux de ferritine sont fréquemment élevés avec une saturation de la
transferrine variable, indépendamment des polymorphismes génétiques de l’hémochromatose
familiale. Chez ces patients, un programme de saignées pour réduire la quantité de fer à une
72
valeur proche de la carence en fer améliorait le score NAS sans aggravation de la fibrose,
mais il est nécessaire de disposer de données supplémentaires.(3)
c. Moyens chirurgicaux :
Chirurgie bariatrique :
Comme indiqué précédemment, une perte de poids soutenue peut être bénéfique pour
NAFLD. Dans ce contexte, la chirurgie bariatrique peut induire une perte de poids à long
terme et diminuer la mortalité à long terme liée au diabète, aux maladies cardiaques et au
cancer. Dans une étude avec plus de 10 ans de suivi, une perte de poids de 25%, 16% et 14%
a été observée chez les patients ayant subi un pontage gastrique, gastroplastie à bandes
verticales et bandes gastriques; respectivement. Il est important de noter que, quel que soit le
type d’intervention chirurgicale bariatrique pratiquée, une diminution de l'adiposité est
observée après une chirurgie bariatrique. C’est un facteur important à prendre en compte vue
qu’une adiposité importante est associée à une résistance accrue à l’insuline, facteur
indépendamment associé à une stéatose hépatique.(71)
Transplantation hépatique :
La transplantation hépatique (LT) est l'option thérapeutique standard pour la NASH et
les maladies hépatiques avancées. La cirrhose due à la NASH est désormais la deuxième
indication la plus courante pour la transplantation hépatique aux États-Unis. Les patients
transplantés pour la NASH ont une survie similaire à ceux transplantés pour d'autres
étiologies. Cependant, la NASH après LT peut récidiver ou se développer de novo chez les
patients transplantés. Alors que le risque de stéatose dépend du temps et approche 100% à 5
ans après la LT chez les patients NASH, le risque de développer une NASH histologique est
de ~ 10-30%, tandis que le risque de développer une fibrose avancée est faible (5% à 5 ans et
10% à 10 ans).(71)
Indications :
Les patients sans NASH ou fibrose doivent bénéficier uniquement de conseils sur une
alimentation saine et sur l’intérêt de la pratique d’une activité physique et ne doivent pas
recevoir un traitement médical pour la pathologie hépatique.
Le traitement médical est indiqué en cas de forme progressive de NASH (fibrose en
pont et cirrhose) mais aussi en cas de NASH à un stade précoce avec un risque accru de
73
progression de la fibrose (âge > 50 ans ; diabète, SM et, élévation des ALAT) ou en cas de
forme active de NASH avec une activité nécrotico-inflammatoire importante.
La transplantation hépatique est indiquée chez les patients avec une NASH parvenue au
stade terminal de la maladie (« endstage ») Les patients atteints d’une NASH présentant une
insuffisance hépatique et/ou un CHC sont des candidats à la transplantation hépatique(3)
9.Pronostic
La NAFLD semble être associée à une augmentation du taux de mortalité globale par
rapport à la population générale, en particulier à cause de la maladie cardiovasculaire. Une
étude de cohorte prospective a rapporté une augmentation de 34% de la mortalité globale chez
les individus ayant une NAFLD.(73)
Une autre étude a montré une augmentation de 70% du risque de mortalité globale chez
les patients ayant une NAFLD par rapport à la population générale(74)
La maladie cardiovasculaire était la cause la plus fréquente de mortalité chez 173
patients ayant une NAFLD prouvée par biopsie hépatique suivis pendant 13 ans(75)
Ces auteurs ont rapporté un taux de mortalité globale plus élevé chez les patients ayant
une NASH par rapport à ceux ayant une stéatose simple. D'autres auteurs ont confirmé ces
résultats, en rapportant un taux de mortalité cardiovasculaire doublée dans la NASH par
rapport à la stéatose simple pendant un suivi de 14 ans.(76)
La plupart des études sur le pronostic de la cirrhose NAFLD ont été rapportées il y a
plusieurs années. Le taux de survie à 5 ans de 68 patients atteints de cirrhose NASH était de
75,2%. La mort des patients atteints de cirrhose NAFLD est causée par des complications.
Une fois que la cirrhose se développe, le pronostic est négativement impacté, avec
développement potentiel de complications de la cirrhose. Le Taux de survenue à 5 ans
d'ascite, varices, encéphalopathie, et le CHC de 68 patients atteints de cirrhose NASH étaient
de 19,1%,28,2%, 16,1% et 11,3% respectivement. Taux de survenue à 10 ans d'ascite,
hémorragie variqueuse, encéphalopathie, et le CHC de 152 patients atteints de cirrhose NASH
étaient de 14%,12%, 15% et 7% respectivement.
Bhala a comparé l'histoire naturelle de la cirrhose NAFLD à la cirrhose du VHC et ont
constaté que les patients atteints de cirrhose NAFLD semblaient avoir des taux plus faibles de
complications liées au foie et des taux plus faibles de CHC que les patients infectés par le
VHC du même stade de la maladie, la mortalité cardiovasculaire était plus élevée chez les
74
patients Cirrhose liée à NAFLD, et ces deux groupes de patients avait une mortalité globale
similaire. La cirrhose NAFLD représente une plus grande cause de cirrhose cryoptogenique.
Les études sur l'histoire naturelle de la cirrhose cryogénique ont montré que l'incidence
cumulée de CHC chez les patients avec cirrhose cryptogénique était similaire à celle des
patients atteints de cirrhose du VHC, et les patients atteints de cirrhose cryptogénique ont un
risque plus élevé de développer de graves complications hépatiques. Ces données suggèrent
fortement que la cirrhose NAFLD a un mauvais pronostic.(77)
.II notre série :
Bien que la majorité des études portent sur des personnes âgées de 30 à 70 ans, la
tendance générale à l'augmentation de la prévalence est observée avec l'âge, les données
NHANES III montrant une prévalence maximale de la NAFLD à 50-60 ans chez les hommes;
avec 16,1% à 30–40 ans, 22,3% à 41–50 ans, 29,3% à 51–60 ans et 27,6% à> 60 ans. Chez les
femmes, la prévalence de la NAFLD augmentait avec l'âge, en particulier après la ménopause;
avec 12,5% à 30–40 ans, 16,1% à 41–50 ans, 21,6% à 51–60 ans et 25,4% à> 60 ans.
En général, il existe des différences entre les sexes dans la NAFLD. La prévalence
globale de la NAFLD et de la NASH s'est révélée plus élevée chez les hommes.
Cependant, il a été démontré que les femmes ont un moindre risque de NAFLD par
rapport aux hommes pendant leur période de reproduction, alors qu'après la ménopause, elles
perdent l'effet protecteur et ont ainsi une prévalence comparable de NAFLD par rapport aux
hommes.(78)
Dans notre étude, la moyenne d’âge des patients atteints de NAFLD est de 53.7 14.1
année. Ces résultats sont concordants avec ceux retrouvés dans les différentes études.
Nos résultats rejoignent encore ceux de ces études concernant le sexe des patients, en
effet le sexe masculin est dominant.
NAFLD est considéré comme complication hépatique du syndrome métabolique. Il est
démontré que la prévalence de NAFLD chez les personnes atteintes du syndrome métabolique
est élevée et vice versa La prévalence du syndrome métabolique dans les NAFLD s’avère être
entre 50% et 67% dans diverses études.(79)
Dans notre étude 59% des patients ont une stéatose hépatique objectivée par le
fibroScan, parmi ces patient 45% ont un syndrome métabolique.
75
Facteurs associés au CAP >300 dB/m
Une étude réalisée par ledinghen et al entre avril 2009 et novembre 2012 incluant 5323
patients atteints de pathologies hépatiques diverses, similaire au principe de notre étude, a
trouvé que plusieurs facteurs cliniques et biologiques sont significativement associés au CAP.
Les facteurs associés à un CAP sup à 300 dB/m en analyse univariée étaient le sexe
masculin, âge sup à 55 ans, IMC, tour de taille élevé, DT2, HTA et le syndrome métabolique.
En analyse multivariée, le sexe masculin âge sup à 55 ans, IMC et le syndrome métabolique
sont associés au CAP.
Et donc la valeur du CAP augmentait avec le nombre des paramètres du syndrome
métabolique, IMC, le tour de taille, la présence ou non du DT2 ou HTA et la cause de maladie
chronique du foie (P<0.001) (80) .
Notre étude a trouvé des résultats similaires concernant l’association significative du
CAP sup à 300 dB/m avec IMC un tour de taille élevé et le syndrome métabolique en analyse
univariée et seulement IMC sup a 300 dB/m en analyse multivariée.
Par contre nos résultats sont discordants concernant sexe masculin présence HTA ou
diabète.
En effet la valeur P résultant de l’analyse statistique de l’association entre ces facteurs et
stéatose sévère était sup à 0.05 aussi bien en analyse univariée que multivariée et donc non
significative.
Une étude réalisée par mikolasevic et al entre 2013 et 2015 incluant 648 malades, a
défini une stéatose significative quand le CAP dépasse 238 dB/m ils ont conclu aux résultats
suivants :
Dans l'analyse de régression logistique univariable, les facteurs qui étaient
significativement associés à CAP ≥ 238 dB / m étaient le sexe masculin et la présence du
syndrome métabolique et de tous ses composants. Parmi les paramètres de laboratoire, CAP ≥
238 dB / m était associé taux HDL cholestérol bas et à des valeurs élevées d'ALT, GGT,
triglycérides sériques, insuline à jeun, acide urique et HOMA Score de l’insulinorésistance
Cependant, dans l'analyse de régression logistique multi variable, les facteurs qui étaient
indépendamment associés à CAP ≥ 238 dB / m étaient le sexe masculin, le syndrome
métabolique ou ses composants. Parmi les paramètres de laboratoire, nous avons constaté que
76
le score HOMA-IR élevé, d'acide urique et ont également été indépendamment associés à
CAP ≥ 238 dB / m(81).
On note que nos résultats rejoignent ceux de cette étude concernant le syndrome
métabolique et que le tour de taille et obésité parmi ses composants. Par ailleurs nos résultats
de l’étude univariée sont en désaccord avec ceux de cette étude et n’ont pas objectivé une
association significative entre stéatose sévère et taux élevé ALAT, triglycérides ou un taux
bas d’HDL cholestérol.
Une étude réalisée par Petta a montré des résultats similaires à ceux de l’étude
précédente. Cette étude a intéressé 890 malades et a défini stéatose importante quand CAP
sup à 288 dB/m.
Dans l'analyse multivariée, l'âge ≥ 50 ans, le sexe masculin, l'obésité, des niveaux
élevés d'ALAT, l'hypertension, de faibles taux de cholestérol HDL et la présence de l'allèle
PNPLA3 G étaient significativement associés à la présence de NAFLD(82).
Encore une fois, il a été démontré que l’IMC, un taux élevé d’ALAT et présence de
dyslipidémie sont considérés comme facteurs associé et influencent CAP sup à 3OO dB/m par
Patel et al dans une étude faite sur 230 patients.
Une analyse de régression logistique multi variable a été utilisée pour déterminer les
facteurs associés à CAP≥300dB / m par rapport à CAP <300dB / m. Le modèle final a
identifié l'IMC, l'élasticité hépatique, besoin d'insuline, taux d'ALAT sérique et présence de
dyslipidémie comme facteurs importants influençant CAP ≥300 dB / m. L’IMC, et l'ALAT
sérique sont restés indépendamment associé à CAP≥300dB / m (83).
Hu et al entre juin 2016 et mai 2017 et sur un échantillon de 984 patients ont conclus
que le CAP était positivement corrélé avec le nombre de composants du syndrome
métabolique (r = 0,437,P <0,01), syndrome métabolique (r = 0,373, P <0,01), obésité (r =
0,405, P <0,01),hyperglycémie (r = 0,206, P <0,01), hypertension (r = 0,208,P <0,01),
l'hypertriglycéridémie (r = 0,385, P <0,01) et l'hyperuricémie (r = 0,453, P <0,01), et en
corrélation négative avec l'hypo cholestérolémie à lipoprotéines de haute densité (r = 0,197, P
<0,01). Ces résultats révèlent que les valeurs CAP sont étroitement corrélées au syndrome
métabolique et à ses composants chez les personnes d'âge moyen et les patients âgés atteintes
de NAFLD. Quand la valeur du CAP a augmenté, la prévalence du syndrome métabolique et
de ses composants a également augmenté dans cette population de patients. (84)
77
Yilmaz et al en 2013 ont réalisé une étude sur 102 patients dont les résultats affirment
l’association du CAP avec le syndrome métabolique. Dans les analyses de corrélation
univariées ,les valeurs CAP étaient significativement associées à l'âge(r = 0,25, P <0,05), IMC
(r = 0,47, P <0,001), tour de taille (r = 0,46, P <0,001), tour de la hanche(r = 0,40, P <0,001),
pression artérielle systolique (r = 0,27,P <0,01), pression artérielle diastolique (r = 0,21, P
<0,05),les taux sériques d'ALT (r = 0,26, P <0,01,), et le nombre de critères du syndrome
métabolique (r = 0,33, P <0,01).Dans l'analyse multivariable, le CAP était indépendamment
associé à l'IMC (b = 0,39, t = 3,5, P <0,001) et le nombre de critères du syndrome
métabolique (b = 0,24, t = 2,1,P <0,05)(85).
De ledinghen et al dans une étude qui a pour but d’évaluer la performance diagnostic du
CAP utilisant la sonde M et la sonde XL du fibroScan et de préciser également les facteurs
associés à CAP bas et élevés ont conclu à des résultats similaires aux autres études. En effet
paramètres biocliniques associés de manière significative à une valeur CAP élevée (285 dB /
m) avec la sonde XL sont : dans une analyse multivariée, une valeur CAP élevée était
positivement associée au tour de taille (p = 10-9) et les triglycérides (p = 0,04) et
négativement avec taux de phosphatases alcalines (p = 0,02). La même analyse d'une valeur
CAP élevée (285 dB / m) avec la sonde m’a donné des résultats similaires. En effet les mêmes
paramètres biocliniques sont corrélés avec un CAP élevé en analyse univariée. Dans analyse
multivariée, les paramètres liés de manière significative à une valeur CAP élevée (285 dB /
m) avec la sonde M sont : tour de taille (p < 10-7): albumine (p < 10-3) glycémie à jeûn (p =
0,01).
Les patients ont été séparés en trois groupes : les patients avec une valeur faible du CAP
<250 dB / m, patients avec une valeur intermédiaire du CAP comprise entre 250 et 300 dB /
m, et patients avec une valeur du CAP élevée >300 dB / m. La prévalence du syndrome
métabolique augmente avec les valeurs de CAP ainsi que la prévalence du diabète et de
l'hypertension. Le tour de taille augmente avec l'augmentation des valeurs de CAP et était
significativement différent entre chaque groupe deux par deux. Les patients avec une faible
valeur CAP étaient correctement classés (S0 / S1) dans 94% des cas, et les patients avec une
valeur CAP élevée ont été correctement classés (S2 / S3) dans 80% des cas(86)
Toutes ces études s’accordent sur les facteurs associés à une stéatose importante, plus
précisément sexe masculin, âge sup à 55 ans le syndrome métabolique et ses constituants :
IMC, un tour de taille élevé, présence de DT2 ou HTA. Pour les éléments biologiques un taux
élevé de triglycérides, un taux bas d’HDL cholestérol et ALAT supérieur à 40 sont également
78
corrélés au CAP. Et par conséquent chaque fois que ces facteurs augmentent il y a une
augmentation parallèle du CAP.
A partir de ces résultats on remarque que le CAP est aussi un paramètre quantitatif, on
peut également prédire l’importance et la sévérité du CAP et stéatose hépatique juste par
l’évaluation de ces paramètres.
Avec CAP, une méthode quantitative, nous pourrons suivre les patients atteints du
syndrome métabolique ou NAFLD. L'évolution des valeurs du CAP pourraient être liées à
l'évolution du syndrome métabolique(80).
Ceci suggère que le CAP peut indiquer le risque de présence du syndrome métabolique
chez patients d'âge moyen et âgés atteints NAFLD ainsi une valeur de CAP plus élevée
indique une perturbation métabolique sévère chez les patients atteints NAFLD compliqué de
syndrome métabolique. Les valeurs CAP peuvent servir d’ indicateur de gravité des
perturbations métaboliques chez les personnes d'âge moyen et les patients âgés avec NAFLD
atteints syndrome métabolique (84).
Dans notre étude on a trouvé qu’effectivement en analyse uni varie le CAP est associé à
IMC >30kg/m2 un tour de taille >94 cm et présence de syndrome métabolique. En analyse
multivarié seul l’IMC >30 kg /m2 est significativement corrélé à une stéatose sévère. Nos
résultats Concernant la présence de diabète ou HTA le sexe masculin taux élevé de
triglycérides ALAT et un taux bas d’HDL cholestérol sont différents des autres études, notre
étude n’a pas montré leur corrélation au CAP>300 dB/m.
Corrélation CAP et biomarqueurs
Il existe plusieurs moyens non invasifs permettant d’évaluer la stéatose hépatique.
Bedogni et al a proposé pour la première fois fatty liver index (FLI) en 2006,
algorithme dérivé de la population de Dionysos Nutrition &liver study l'échographie (US) a
été utilisée comme référence. L’indice varie entre 0 et 100. Il a montré une bonne précision
dans la détection des NAFLD et il a été utilisé dans plusieurs études de population(87) . Avec
une précision de AUROC=0,84 dans la détection de la stéatose hépatique chez les patients
atteints de maladies hépatiques chroniques (59).
Une étude réalisée par ledinghen et al chez 112 patients atteint hepatopathies chronique
de cause différentes a montré une corrélation entre le CAP et FLI (r = 0.319, P < 0.0001),
79
montre également que la performance du CAP est significativement meilleure que celle du
FLI pour le diagnostic d’une stéatose supérieur à S2 (59)
Dans le but de d'évaluer la précision diagnostique du CAP et du FLI par rapport à
l’échographie pour la détection et la quantification de la stéatose hépatique dans la population
générale, carvalhana et al ont trouvé que le FLI est significativement corrélé au CAP (q =
0.69)(88)
Une autre étude pilote réalisée par ferraioli et al entre mars 2012 et février 2014 a inclus
88 patients. Elle a démontré que le FLI est modérément corrélé au CAP chez les hommes, la
valeur r correspondante était de 0,44 (P = 0,0453). Chez les femmes, il y avait une corrélation
modérée de CAP avec HSI, la valeur r correspondante était de 0,42 (P = 0,0054). La
corrélation de CAP avec HSI était statistiquement significative chez les femmes mais pas chez
les hommes (89) Ces données sont en accord avec les résultats de Ciceroetal., qui a indiqué
que l'HSI pouvait être considéré comme un prédicteur significatif du syndrome métabolique
chez la femme mais pas chez l'homme (90).
Une étude réalisée par freidritch-rust et al effectuée sur 61 patients a démontré une
corrélation significative du CAP avec le FLI (0,49, p = 0,00060), NAS (0,42, p = 0,0043)
IMC (0,51, p = 0,00029) et tour de taille (0,38, p = 0,0087) (91)
Nos résultats rejoignent ceux de ces études, en effet le FLI est le test le plus associé au
CAP (P<0.001) alors que HSI est modérément corrélé au CAP (P=0.04).
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Conclusion
Conclusion
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La stéatose hépatique qui signifie accumulation anormales de lipides dans le foie peut
avoir plusieurs causes dominées par NAFLD. Cette dernière, a connu ces dernières décennies,
une augmentation importante de sa prévalence parallèlement à la propagation d’obésité et du
syndrome métabolique. Elle est par ailleurs associée au facteurs de risque cardiovasculaires et
donc à une mortalité élevée. Certains patients développent une stéatohepatite connu pour son
mauvais pronostic et son potentiel évolutif vers cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
Le diagnostic précoce et le suivi de cette pathologie devient donc crucial afin d’éviter
ces complications.
Plusieurs moyens sont utiles pour cette fin, la PBH est le gold standard permettant
d’identifier inflammation hépatique et fibrose, néanmoins ses inconvénients limites son
utilisation. Tout l’intérêt repose sur les moyens non invasifs, biologiques et les moyens
d’imageries mais surtout le FibroScan avec le nouveau paramètre d’atténuation contrôlée
(CAP). Le CAP a montré des résultats intéressants, une corrélation aux grades histologiques
avec une bonne performance diagnostic.
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RESUME :
RESUME
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Résumé
Titre : le diagnostic non invasif de stéatose hépatique par le paramètre d’atténuation
contrôlé : étude prospective de 125 cas
Auteur : Baziaa Sarra
Directeur de la thèse : Pr khalid Ennibi
Mots clés : stéatose hépatique –CAP-fibroscan
NAFLD est devenue répandue dans le monde en parallèle avec l’épidémie de l’obésité et du
diabète de type 2. CAP, un nouveau paramètre physique, permet une évaluation quantitative
de la stéatose avec une bonne performance diagnostic.
L’objectif de l’étude est de définir les moyens non invasifs du diagnostic de la stéatose
hépatique principalement CAP, évaluer la corrélation du CAP avec les biomarqueurs de la
stéatose: FLI, HSI, et NAFLD LFS, et déterminer les facteurs associés à un CAP >300 dB/m.
Cette étude prospective analytique a comporté une série de 125 patients tous inclus, suivis
pour hépatopathie chronique sur une durée de 18 mois de Janvier 2017 à Juin 2018 au sein du
Centre de Virologie et des Maladies Infectieuses et Tropicales à l’Hôpital Militaire et
d’Instructions Mohamed V de Rabat.
Il s’agit de 66 hommes (52.8%) et 59 femmes (47,2%). L’âge moyen était de 53.7 ±14,1
années et le syndrome métabolique était présent chez 45.3% des patients. CAP moyen était
de 233±70.3 dB/m, FLI moyen 53±24.9, HSI moyen 36.95±5.6 et NAFLD FLS moyen de
0.02±3.26. L’étude de la corrélation a montré que CAP était corrélé à HSI (P=0.04) et au FLI
(P<0.001).
En analyse univariée, La stéatose significative (CAP>300 dB/m) était associée au syndrome
métabolique, obésité et tour de taille supérieur à 94 cm. En analyse multivariée, seule
l’obésité était associée à une stéatose significative (p=0.003).
CAP, nouvelle technologie, a amélioré la sensibilité et spécificité de NAFLD par rapport à
l’échographie peut être utiliser pour le dépistage, diagnostic et suivi de la stéatose hépatique
des malades porteurs d’une hépatopathie chronique.
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SUMMARY:
Title: non-invasive diagnosis of fatty liver by the controlled attenuation parameter:
prospective study of 125 cases
Author: Baziaa Sarra
Director of the thesis: Prof. Khalid Ennibi
Keywords : fatty liver –CAP- fibroscan
NAFLD has become common around the world in parralel with increase of obesity and type 2
diabetes.. CAP, a new physical parameter allows a quantitative evaluation of steatosis with
good diagnostic performance.
Objective of this study is define non-invasive means of diagnosis of fatty liver mainly CAP,
evaluate the correlation of CAP compared to biomarkers of fatty liver disease: FLI, HSI,
NAFLD LFS, and determine the factors associated with a CAP >300 dB / m.
this prospective analytical study consist a serie of 125 patients all included followed
for chronic liver disease over a period of 18 months from January 2017 to June 2018 within
the Center for Virology and Infectious and Tropical Diseases (CVMIT) at the Military
Hospital of Instructions Mohamed V of Rabat (HMIMV).
Among this patients 66 (52.8%) were men and 59 (47,2%) were women. mean age was 53.7
years ±14,1 and metabolic syndrome was present 45.3% of patients. Average CAP was
233 ± 70.3 dB / m, average FLI 53 ± 24.9, average HSI 36.95 ± 5.6 and average NAFLD FLS
of 0.02 ± 3.26. study of correlation showed CAP was correlated with HSI (P = 0.04) and
FLI (P <0.001).
In univariate analysis, significant steatosis (CAP> 300 dB / m) was associated with metabolic
syndrome, obesity and waist circumference > 94 cm. In multivariate analysis, only obesity
was associated with significant steatosis (p = 0.003).
CAP, new technology, has improved sensivity and specifity of diagnosis NAFLD copared to
utrasound and can be used for screening, diagnosis and monitoring fatty liver in patients
with chronic liver disease
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يهخص
CAP ي بقياس معيار التوىين المراقبتياحي لمرض الكبد الدىنج: التشخيص الغير الاالعنوان(controlled attenuation paramèter). مريض. 521دراسة استشرافية لـ
الدكتور خالد النيبي الدكتور المشرف: سارة بزيعة الكاتبة:
FibroScanفبروسكان -وىين المراقبمعيار الت -ىنيدمرض الكبد ال الكممات المفتاح:السمنة وداء السكري وباء انتشار العالم موازاة مع في NAFLDمرض الكبد الدىني الغير الكحولي انتشر
يمكن من تقييم كمي لمرض الكبد الدىني بأداء تشخيصي جيد. جديد, يمعيار فيزيائ CAP. 2من النوع اليدف من ىذه الدراسة ىو التعريف بالطرق الغير الاجتياحية لتشخيص مرض الكبد الدىني خاصة
CAP تحديد علاقة ،CAP :بالبيو واسمات لمرض الكبد الدىنيFLI ((Fatty liver index ،HSI (Hepatic steatosis index،) NAFLD LFS (NAFLD liver fat score)، وتحديد العوامل المرتبطة بـCAP>300dB/m.
تم تتبعيم لإصابتيم .كميم مشمولون ،مصابا 521شممت الدراسة الاستشرافية التحميمية المنجزة سمسمة من بمركز عمم 2151إلى شير يونيو 2152شيرا من شير يناير 51وذلك خلال مدة ،المزمنبمرض الكبد
بالرباط. Vالفيروسات والامراض التعفنية والاستوائية بالمستشفى العسكري والدراسي محمد ، 53,7 14,1 سنة نمتوسط العمر كا, (%47,2) امرأة 15و) (%52,8رجلا 66 المصابون تضمن
.%45,3وسجمت لدييم متلازمة الاستقلاب بنسبة CAP 70,3 233المتوسط كان dB/m ،FLI 24,9 53 المتوسط، HSI المتوسط
.3,26 0,02المتوسط NAFLD FLS و 5,6 36,95 .FLI (p )(، وp=0,04) HSIكان مرتبطا بـ CAPبينت دراسة تحديد العلاقة ان
( مرتبطا CAPالمتغير كان مرض الكبد الدىني الشديد ) من خلال التحميل الوحيد السمنةمن خلال التحميل المتعدد المتغيرات كانت 94cm. أكبر منبمتلازمة الاستقلاب، السمنة ومحيط القامة .(p=0,003ىي الوحيدة المرتبطة بمرض الكبد المزمن )
CAP تكنولوجيا حديثة حسنت من حساسية ونوعية تشخيص مرض الكبد الدىني الغير الكحوليNAFLD الحالات المصابة، تشخيص ومتابعة المصابين لتقصيمقارنة مع التصوير بالصدى؛ ويمكن استعمالو
بمرض الكبد الدىني الحاممين لمرض الكبد المزمن.
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Annexes
Annexes
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Fiche d’exploitation Critères d’inclusions : Maladies chroniques du foie : VHB VHC NAFLD HAI CSP CBP autres : Caractéristiques des patients : Sexe : âge : IMC : tour de taille : Antécédents : HTA sous traitement oui : non : Diabète de type 2 oui : non : Dyslipidemie oui : non : Syndrome metabolique : oui : non : Bilan biologique TA : Glycemie : TG : HDL ch : ALAT : ASAT : GGT : Albumine : Plaquettes : Ferritinemie : HOMA : Calcul des biomarqueurs de steatose : FLI : NAFLD FLS : HSI : Meusures du fibroscan : CAP en Db / m : Elasticite en Kpa : Ponction biopsie hepatique :
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Références bibliographiques
Références bibliographiques
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Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l'humanité.
Je m'y engage librement et sur mon die
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انت انطبت أتعذ علات عضة فف ز انهحظت انت تى فا لبن
بأ أكشط حات نخذيت الإغات.
أ أحتشو أعاتزت أعتشف نى بانجم انزي غتحم.
يشض ذف الأل تجاعهت صحباصع ي ضشي ششف أياسط يتأ.
أفش الأعشاس انعدة إن ألا.
أ أحافظ بكم يا نذي ي عائم عهى انششف انتمانذ انبهت نت انطب.
أ أعتبش عائش الأطباء إخة ن.
أ ألو باجب ح يشضاي بذ أي اعتباس د أ ط أ عشل أ عاع أ
.اجتاع
ى احتشاو انحاة الإغات يز شأتاأ أحافظ بكم حضو عه.
أعتعم يعهيات انطبت بطشك ضش بحمق الإغا يا لالت ي تذذ ألا.
الله.ا أتعذ ع كايم اختاس يمغت بز بكم
عهى يا ألل شذ الله
91
271 سلى:أطشحت 1212عت:
هني بقياس معيار انخىهين انمزاقبانخشخيص انغيز الاجخياحي نمزض انكبذ انذ
مزيض 801دراست اسخشزافيت ل :(CAP)
أطزوحت
.يىو: .........علانيت ونقشتقذمت و
من طزف
انسيذة: سارة بزيعت
بانشباط 2991ياي 22 ف:انضدادة
طببت داخهت بانغتشفى انجايع اب عا بانشباط
انعغكشت ـانشباطي انذسعت انهكت نصهحت انصحت
ننيم شهادة
دكخىر في انطب انكهماث الاساسيت: يشض انكبذ انذ ـ يعاس انت انشالب ـ فبشعكا
ححج اشزاف انهجنت انمكىنت من الأساحذة
يششفسئظ خانذ انب انغذ:
اعتار ف انطب انباط
عض انغكاػ انغذ: عف
اعتار ف انطب انباط
عض يعش انغذة: يى
اعتارة ف انطب انباط
عض انغذ يحذ جشا
أعتار ف انطب انباط