pseudo art rosis

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

Docente: Dr. Oswald Avendaño TapiaPresentado por: Luis Fernando Arriola Torres

Facultad de Medicina HumanaCarrera profesional de Medicina

Humana

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIATEMA: RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN

Y PSEUDOARTROSIS

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RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS

• Proceso de consolidación • Tipos de Consolidación• Regulación del proceso de

consolidación• Injertos y sustitutivos óseos

Aspectos generales:

• Consolidación retardada y Seudoartrosis

Alteraciones del

proceso de consolidació

n

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN

La curación de las fracturas es un proceso complejo que tiene como fin la restitución del hueso y como requisitos imprescindibles que exista:• Adecuado aporte sanguíneo• Estabilidad mecánica.

Fundación SECOT; Curso básico fundación SECOT; Seudoartrosis. Madrid-España. 2008. Pág. 12-16

A diferencia de otros tejidos en los que la reparación

tisular conduce a un tejido cicatricial mal organizado, en las fracturas el hueso

se regenera y adquiere las

propiedades que tenía previamente. Sólo en el niño se

restaura la anatomía original, si bien en el adulto el

remodelado del hueso neoformado da lugar a un hueso

maduro mecánicamente

estable.


TIPOS DE CONSOLIDACIÓN

Cicatrización primaria cortical directa

• En la que no hay interface cartilaginosa.

• Esto sólo ocurre cuando hay estabilidad de la fractura con restauración anatómica de los fragmentos y fijación rígida interna, lo que crea un ambiente mecánico con mínima movilidad entre los fragmentos.


Cicatrización secundaria

• En la que están involucrados el periostio y las partes blandas y que va a conducir a la formación del callo y en la que va a existir una fase cartilaginosa o fibrocartilaginosa antes de la formación de hueso.

• Sucede cuando la estabilidad de la fractura no es perfecta. En el momento de la fractura hay disrupción vascular con anoxia, hemorragia con producción de un hematoma y necrosis celular que desencadenan una cascada de procesos inflamatorios que conducen a la cicatrización.


FASES DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN

Aunque clásicamente se distinguían una fase de 1) impacto, 2) inducción, 3)

inflamación, 4) callo blando, 5) callo duro y 6)

remodelado.

Distinguiremos tres etapas.


Durante ellas tienen lugar tres procesos fundamentales

simultáneamente: • Procesos celulares• Angiogénesis • Formación de matriz.

La fase inflamatoria y de formación de tejido de

granulación• Se pone en marcha, tras el

impacto al disiparse la energía, con la formación del hematoma. Implica además de la respuesta inflamatoria el reclutamiento y proliferación de células mesenquimales.

• Las interleuquinas 1 y 6 (liberadas por los polimorfonucleares), el TGF-s y el PDGF que estimulan a las células mesenquimales para que proliferen y se diferencien hacia osteoblastos.Fundación SECOT; Curso básico fundación SECOT; Seudoartrosis. Madrid-España. 2008.

Pág. 12-16

La fase de reparación o de formación del callo

• Comienza entre 8 y 10 horas tras la fractura. Implica la revascularización, resorción del tejido necrótico y la proliferación y diferenciación de células con potencial fibroblástico, condrogénico, osteoblástico y osteoclástico.

• La médula se reorganiza en dos zonas de baja y alta densidad celular (callo endostal)

• En la cortical la hipoxia impide la osificación intramembranosa y aparece el callo interno blando. (Posteriormente calcifica y es invadida por vasos).

• Periostio es inductor.Fundación SECOT; Curso básico fundación SECOT; Seudoartrosis. Madrid-España. 2008.

Pág. 12-16

La fase de remodelado

• Comienza entre 35 y 50 días tras la fractura e incluye la resorción gradual del callo perióstico osificado, la maduración del hueso y la restauración de la estructura ósea normal. BMPs


Durante la reparación de la fractura entran en acción una

serie de moléculas de señalización fundamentales en

el proceso, que se pueden clasificar en tres grandes

grupos: • Citoquinas proinflamatorias.

(IL-1 e IL-6)• Factores de crecimiento TGF-ß,

BMPs, PDGF, IGFs.• Metaloproteinasas y factores

angiogénicos.

Fractura es tan complejo que involucra a miles de genes

activados.

REGULACIÓN DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN


SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE FRACTURA

En el primer día se forma el hematoma y se desencadena

la inflamación. (Células inflamatorias, las plaquetas y

las células madre mesenquimales y los

mediadores, las citoquinas y BMPs).

A Partir del tercer día comienza la proliferación de células mesenquimales y su diferenciación hacia células osteoprogenitoras em las

zonas de osificación intramembranosa.



Calcificación del cartílago. Entre el día 7 y 10 se

consigue el máximo de proliferación en las zonas de

osificación intramembranosa, hacia la

mitad de la segunda semana se observa

abundante cartílago que inicia los cambios bioquímicos para

calcificarse.

Eliminación del cartílago.

En la osificación intramembranosa cesa la

proliferación aunque continúa la actividad

osteoblástica. Comienza la resorción cartilaginosa y

disminuye la expresión de TGF-s2.



Formación de hueso. A partir del día 14 se produce hueso plexiforme con la fase

osteogenética más activa hasta el día 21. Hacia el día 21 se produce un segundo pico de expresión de IL-1. Los vasos

infiltran a lo largo de las células mesenquimales.

Fase crónica de remodelado óseo. El hueso plexiforme se

remodela y transforma en laminar. Disminuye la expresión

de TGF-s1 y 3 y BMPs.


CONSOLIDACIÓN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Cuando se produce una fractura, la reparación ósea puede tomar dos caminos: seguir un proceso reparativo exitoso o sufrir algún

trastorno en el proceso normal reparativo que retarde el proceso o no lograr realizarlo en

ningún momento.

Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009


Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales de las fracturas y sus

causas principales son

• Exceso de movimiento en el lugar de la fractura (mala estabilización).

• Insuficiente vascularización de los fragmentos• Se pueden clasificar en: retardo de la consolidación

y pseudoartrosis.


DEFINICIÓN DE UNA CONSOLIDACIÓN PROBLEMÁTICA

Consolidación Lenta

El trazo se ve bien, no hay separacion entre los fragmentos, ni cavidades ni descalcificación.ni esclerosis. Las causas generales traen a esta situacion.

Consolidación retardada

Por descalcificación de los extremos fragmentarios, hay mayor separación entre ellos; hay cavidades en cada uno, no hay esclerosis. Persistencia de hiperemia. (mala inmovilización, infección local).

Seudoartrosis

Es el fracaso definitivo de la osteogenesis a nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteomia, que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel.

8 meses

Ramos Vertiz A.J. Traumatología y ortopedia; 2° Edición; Editorial Atlante; Buenos Aires Argentina 2011.

DEFINICIÓN DE UNA CONSOLIDACIÓN PROBLEMÁTICA

Retardo de consolidación

Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y localización de la fractura

No unión

Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidación

Seudoartrosis

Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial

6–8 meses


Cuando la consolidación no ha avanzado a la

velocidad media esperada para la

localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la

consolidación.

En cambio, la pseudoartrosis es la

incapacidad completa de la consolidación por

fracaso definitivo de la osteogénesis. Es un

proceso terminal, es una cicatriz fibrosa definitiva

e irreversible


EPIDEMIOLOGIA

Epidemiología

• Según Clinton y col. , se puede presentar retardo de consolidación o pseudoartrosis en el 5%-10% de las fracturas.


EPIDEMIOLOGIA

Epidemiología

• En general, aproximadamente 53% de las pseudoartrosis ocurren en los miembros inferiores, siendo la tibia la más afectada; además, la tibia es el hueso que más fracturas reporta y debido a su anatomía (ausencia de músculos en su cara anterior e interna) presenta factores de riesgo para que se produzcan dichos trastornos de la consolidación.


EPIDEMIOLOGIA

Epidemiología

• El fémur ocupa el segundo lugar en frecuencia; como lo refiere Ruiz y col. quienes encontraron que en el Hospital Cayetano Heredia representaba el 1%, y ocupaba el segundo lugar en frecuencia después de la tibia y antes que el húmero (0,5%),dichos hallazgos se correlacionan con lo reportado en la literatura. Luego, se ubican los huesos del antebrazo, descrito por Ruiz et al con una frecuencia de 0,4% y luego, la clavícula.


Causas de una consolidación problemáticaVascularización pobre (biología)

Instabilidad

Infección

Otras

Vascularización pobre (biología)

Instabilidad Infección Otros

Traumática o y iatrogénica

Causas de una consolidación problemática

muy flexible hendidura

- Estabilización inadecuada

- Resorción ósea del foco en fracturas simples



Instabilidad

Infección

Otros

Traumática o yatrogénica

Traumática o yatrogénica

- Estabilización inadecuada

- Resorción ósea del foco enfracturas simples

- Indisciplina:- Carga inapropiada, fumar, dietaimpropia, etc.

- Neuropatía- Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.



Instabilidad

Infección

Otros

CLASIFICACIÓN DE LAS SEUDOARTROSIS

Foco• Diafisario• Metafisariol:

• Extraarticular• Intraarticular

Callo• Hypertrófico• Atrófico

Infección• Aséptica• Infectada


CRITERIOS CLASIFICATORIOS

Las clasificaciones vienen determinadas por el criterio o factor que ordena y distribuye las diferentes categorías, en definitiva el punto de vista desde el que se analizan los casos clínicos y se pueden clasificar los defectos de la consolidación ósea según los siguientes criterios:• Origen• Localización• Grado de severidad y tiempo de evolución


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN

• 1. Pseudoatrosis congénitas• 2. Pseudoartrosis adquiridas• Postraumáticas• Postquirúrgicas

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

La localización de la fractura constituye un importante factor pronóstico de la falta de unión. Sin considerar otros importantes factores locales y generales sabemos que el hueso esponjoso de las epífisis consolida con más rapidez y eficacia que el cortical diafisario y según la localización las pseudoartrosis las podemos dividir:

• 1. Pseudoartrosis epifisarias (Intraarticulares/Extraarticulares)• 2. Pseudoartrosis metafisarias• 3. Pseudoartrosis diafisarias


CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL CALLO Weber y Cech (2) definieron con este criterio la

clasificación más clásica y utilizada de las pseudoartrosis.


CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DE INFECCIÓN

• La infección de una pseudoartrosis es la suma de dos importantes complicaciones de las fracturas. La infección se puede asociar a pseudoartrosis hipervasculares pero es más frecuente en las avasculares contribuyendo a la desvitalización de los fragmentos y a la detención del proceso reparativo.


CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DE INFECCIÓN


Clínicamente se manifiestan

• Dolor con la solicitación funcional dolor que tiene expresiones distintas según el tratamiento que haya recibido la fractura. Con los tratamientos ortopédicos el dolor se refiere al foco de fractura y aparece con la carga.

• En las fracturas tratadas quirúrgicamente el dolor se manifiesta en ocasiones referido a otras zonas, como en las pseudoartrosis de la diáfisis femoral tras enclavado, cuyo dolor se localiza más en la rodilla que a nivel del foco de fractura y puede llevar a diagnósticos e incluso actuaciones terapéuticas erróneas.Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev

Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009


En las pseudoartrosis infectadas, hay además

claros signos inflamatorios:

tumefacción, calor, rubor, fluctuación si se

forman abscesos y después su fistulización.La aparición de dolor se despierta a la palpación

y a los intentos de movilización pasiva interfragmentaria

forzada en las primeras fases. En las

pseudoartrosis muy antiguas al cabo de años

puede desaparecer el dolor.


Junto al dolor hay que valorar:

• Asimetría: acortamientos que tienen un significado diferente en los miembros superiores y en los inferiores.

• Deformidad: angulación, mal rotación.• Estado de las partes blandas: Cobertura

cutánea, cicatrices con retracciones.• Fístulas y exposición ósea• Exploración neuro-vascular del segmento

distal.• La movilidad anormal

Datos radiográficos:

• Persistencia de la línea fracturaría e incluso ensanchamiento de la misma más allá del tiempo considerado como normal para la consolidación. Es importante la falta de progresión del callo o la persistencia de la misma imagen fracturaría a lo largo de 3 controles radiográficos mensuales consecutivos.

• En los casos de duda junto a las proyecciones clásicas AP y L, deben hacerse además proyecciones oblicuas y radiografías forzadas.

TRATAMIENTO

La característica de una mala-union es definida por los siguientes elementos: localización, longitud, discrepancia, angulación , traslación y rotación.

Otros son: Tiempo desde la injuria, síntomas del paciente, edad, y estado de salud del paciente, evaluación de partes blandas, infección, perdida de hueso, estabilidad y curación potencial y estado neurovascular del miembro.


El tratamiento de la ausencia de consolidación suele ser quirúrgico.

En el tipo atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de la zona afectada mediante autoinjerto o algún sustitutivo óseo o factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), generalmente asociado a la estabilización rígida del foco (placa y tornillos).

• Estabilización• Mejora de la biología • Erradicación de la

infección

Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no

unión:

INJERTOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS

Aunque el tejido óseo tiene una increíble capacidad de

regeneración, existen situaciones en las que la

capacidad del hueso nativo no es suficiente para

generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria para

conseguir el objetivo terapéutico que se persigue.

Hay algunos términos que debemos conocer.

• Si posee tanto las células como los factores de crecimiento necesarios para la formación de hueso (por ejemplo, la cresta ilíaca constituye un buen ejemplo de injerto osteogénico).

Osteogénico

• Si añadido a un tejido estimula sus células para que formen hueso (por ejemplo, proteínas morfogenéticas del hueso).

Osteoinductor

• Si facilita su progresiva sustitución por el tejido óseo que lo penetra (por ejemplo, un aloinjerto).

Osteoconductor

El autoinjerto es el material ideal para tratar defectos óseos y realizar fusiones óseas: es osteogénico, osteoinductor, osteoconductor, proporciona cierto soporte estructural, no es inmunogénico y no transmite enfermedades.

En el tipo hipertrófico, la estabilización rígida del foco (por ejemplo, mediante enclavado intramedular) puede ser suficiente para conseguir la consolidación, y en muchos casos no es necesario abordar directamente el foco o añadir injerto o sustitutivos

Ciertos principios básicos deben ser respetados para lograr un tratamiento

óptimo:• a) Reducción de fragmentos• b) Injertos óseos: Pueden ser

vascularizados o no vascularizados.• c) Estabilización de fragmentos:

Es muy importante sobretodo en las de tipo hipertrófico. (Fijación interna o externa)

Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad.

Estabilización normalmente con un fijador externo

Reconstrucción tej. Blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado

Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado.

Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)

TRATAMIENTO

Clasificación de Judet y Judet la cual define dos tipos de pseudoartrosis y en función de ello tomar una decisión terapeútica adecuada.

1.Pseudoartrosis hipertrófica:

• El fondo fisiopatológico es de tipo mecánico debido a ello se debe asegurar una adecuada estabilidad de la fractura, siguiendo los principios ya expuestos.

2.Pseudoartrosis atrófica:

• La base del tratamiento radica en la eliminación del tejido fibroso y refrescamiento de los bordes de los extremos óseos; decorticar desde la altura de la fractura hasta llegar al hueso sano y colocar injertos de hueso esponjoso; todo ello asociado a una fijación adecuada.

CARACTERÍSTICAS DE DIVERSOS TIPOS DE SEUDOARTROSIS

Vascularizada

Pata de elefante

Pezuña de caballo

Atrófica Necrótica Defecto

Avascular

Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable

EM RESUMEN...

Algunos casos, tratados quirúrgicamente o con técnicas no invasivas (reducción cerrada), se benefician de la utilización de la estimulación eléctrica, electromagnética, o ultrasonidos para promover la curación de fracturas y el crecimiento óseo.

La infección requiere la extirpación quirúrgica de cualquier hueso o tejido (desbridamiento) infectado, seguido de un tratamiento intensivo con antibióticos. Tratamiento de la falta de unión puede complementarse con un injerto de hueso sintético o uno que se obtiene de la persona (autoinjerto, injerto autógeno).

Enfoques más recientes están utilizando proteína morfogenética ósea recombinante y aspirados de médula ósea.

TRATAMIENTOS COADYUVANTES

Estimulación electromagnética

Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja intensidad)

ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)

Parecen producir cierto efecto físico

GRACIAS…

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